中國急性缺血性腦卒中診治指南-2010課件

中國急性缺血性腦卒中診治指南

2010

急性缺血性腦卒中(腦梗死)是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%。其急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應強調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復和早期預防再發(fā)。院前處理

1院前腦卒中的識別若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應考慮腦卒中的可能:(1)一側肢體(伴或不伴面部)無力或麻木;(2)一側面部麻木或口角歪斜;(3)說話不清或理解語言困難;(4)雙眼向一側凝視;(5)一側或雙眼視力喪失或模糊;(6)眩暈伴嘔吐;(7)既往少見的嚴重頭痛、嘔吐;(8)意識障礙或抽搐。急診室診斷及處理

1病史采集和體格檢查2診斷和評估步驟1)是否為腦卒中?

2)是缺血性還是出血性腦卒中?3)是否適合溶栓治療?發(fā)病時間是否在4.5h或6h內(nèi)，有無溶栓適應證處理應密切監(jiān)護基本生命功能:1如氣道和呼吸;2心臟監(jiān)測和心臟病變處理;3血壓和體溫調(diào)控。4需緊急處理的情況:顱內(nèi)壓增高，嚴重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等卒中單元(strokeunit)是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。推薦意見:收治腦卒中患者的醫(yī)院應盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))或神經(jīng)內(nèi)科病房(Ⅱ級推薦)接受治療。急性期診斷與治療

評估和診斷腦卒中的評估和診斷包括:病史和體征、影像學檢查、實驗室檢查、疾病診斷和病因分型等。1病史和體征病史采集詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征、心腦血管病危險因素、用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。可用腦卒中量表評估病情嚴重程度常用量表有:(1)中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995)(2)美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(nationalinstitutesofhealthstrokescale，NIHSS)(3)斯堪的那維亞腦卒中量表(Scandinavianstrokescale血管病變檢查顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機制及病因，指導選擇治療方案。常用檢查包括頸動脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等。頸動脈雙功超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助;TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測治療效果，但其受操作技術水平和骨窗影響較大。MRA和CTA可提供有關血管閉塞或狹窄的信息。診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應包括如下5個步驟:1)是否為腦卒中?排除非血管性疾病。2)是否為缺血性腦卒中?進行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。3)腦卒中嚴重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估4)能否進行溶栓治療?核對適應證和禁忌證(見溶栓中相關內(nèi)容)。5)病因分型?參考TOAST標準，結合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。一般處理1吸氧與呼吸支持(1)合并低氧血癥患者(血氧飽和度低于92%或血氣分析提示缺氧)應給予吸氧，氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。(2)無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。2心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應常規(guī)進行心電圖檢查，必要時進行心電監(jiān)護，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進行相應處理;避免或慎用增加心臟負擔的藥物。3體溫控制(1)對體溫升高的患者應明確發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。(2)對體溫＞38℃的患者應給予退熱措施。血壓控制高血壓

約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，主要包括:疼痛、惡心、嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、腦卒中后應激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關于腦卒中后早期是否應該立即降壓、降壓目標值、腦卒中后何時開始恢復原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)。國內(nèi)研究顯示，入院后約14%的患者收縮壓≥220mmHg,56%的患者舒張壓≥120mmHg。低血壓腦卒中患者低血壓可能的原因有主動脈夾層、血容量減少及心搏出量減少等。應積極查明原因，給予相應處理。推薦意見:

1)準備溶栓者，應使收縮壓≤180mmHg、舒張壓≤100mmHg。2)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，最好應用微量輸液泵，避免血壓降得過低。3)有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復使用降壓藥物。4)腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。血糖控制

低血糖可直接導致腦缺血損傷和水腫加重，對預后不利，故應盡快糾正低血糖。推薦意見:

1)血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療。2)血糖低于2.8mmol/L時給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。營養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導致神經(jīng)功能恢復減慢。應重視腦卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估，必要時給予補液和營養(yǎng)支持。推薦意見:1)正常經(jīng)口進食者無需額外補充營養(yǎng)。2)不能正常經(jīng)口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補充營養(yǎng)。改善腦血循環(huán)

靜脈溶栓的適應證:A年齡18～80歲;B發(fā)病4.5h以內(nèi)(rt－PA)或6h內(nèi)(尿激酶);C腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴重;D腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變;E患者或家屬簽署知情同意書。禁忌證:A既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血;近3個月有顱腦創(chuàng)傷史;近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近2周內(nèi)進行過大的外科手術;近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。B近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊性小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。D體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或創(chuàng)傷(如骨折)的證據(jù)。E已口服抗凝藥，且INR＞15;48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)。F血小板計數(shù)低于10×109/L，血糖＜27mmol/L。G血壓:收縮壓＞180mmHg，或舒張壓＞100mmHg。H妊娠。I不合作。推薦意見:(1)對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))和3～4.5h(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))的患者，應根據(jù)適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rt－PA溶栓治療。使用方法:rt－PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應如前述嚴密監(jiān)護患者(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。(2)發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rt－PA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據(jù)適應證嚴格選擇患者。使用方法:尿激酶100萬～150萬IU，溶于0.9%氯化鈉溶液100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應如前述嚴密監(jiān)護患者(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(3)可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。(4)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(5)發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。(6)溶栓患者的抗血小板治療或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))?？鼓?/p>

Meta分析顯示:抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率;隨訪期末的殘疾率亦無明顯下降;抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。推薦意見:1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。2)關于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。降纖很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。

1)降纖酶2)巴曲酶3)安克洛酶4)其他降纖制劑:如蚓激酶、蘄蛇酶等。推薦意見:

對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。擴容

對一般缺血性腦卒中患者，目前尚無充分RCT支持擴容升壓可改善預后。推薦意見:

(1)對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(2)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴血管治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。神經(jīng)保護鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂和NXY～059等在動物實驗中的療效都未得到臨床試驗證實。依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內(nèi)外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結局且安全;胞二磷膽堿是一種細胞膜穩(wěn)定劑，幾項隨機雙盲安慰劑對照試驗對其在腦卒中急性期的療效進行了評價，單個試驗都顯示差異無統(tǒng)計學意義，但Meta分析(4個試驗共1372例患者)提示:腦卒中后24h內(nèi)口服胞二磷膽堿的患者3個月全面功能恢復的可能性顯著高于安慰劑組.推薦意見:神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。急性期并發(fā)癥的處理

腦水腫與顱內(nèi)壓增高推薦意見:1)臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(Ⅰ級推薦)。2)可使用甘露醇靜脈滴注(Ⅰ級推薦，C級證據(jù));必要時也可用甘油果糖或呋塞米等(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。3)對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。4)對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。出血轉化腦梗死出血轉化發(fā)生率為8.5%～30.0%，其中有癥狀的為1.5%～5.0%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應、早期低密度征、年齡大于70歲、應用抗栓藥物(尤其是抗凝藥物)或溶栓藥物等會增加出血轉化的風險。推薦意見:1)癥狀性出血轉化:停用抗栓治療等致出血藥物(Ⅰ級推薦，C級證據(jù));與抗凝和溶栓相關的出血處理參見腦出血指南。2)何時開始抗凝和抗血小板治療:對需要抗栓治療的患者，可于出血轉化病情穩(wěn)定后7～10d開始抗栓治療;對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。癲癇推薦意見:1)不推薦預防性應用抗癲癇藥物(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。2)孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。3)腦卒中后2～3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進行長期藥物治療(Ⅰ級推薦)。4)腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理(Ⅰ級推薦)。吞咽困難約50%的腦卒中患者入院時存在吞咽困難，3個月時降為15%左右。為防治腦卒中后肺炎與營養(yǎng)不良，應重視吞咽困難的評估與處理。推薦意見:1)建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。2)吞咽困難短期內(nèi)不能恢復者早期可插鼻胃管進食(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))，吞咽困難長期不能恢復者可行PEG進食(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。肺炎肺炎約56%腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。意識障礙、吞咽困難是導致誤吸的主要危險因素，其他包括嘔吐、不活動等。肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%腦卒中患者死于細菌性肺炎。推薦意見:l)早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。2)