2012-冠狀動(dòng)脈造影定量和定性分析課件

冠狀動(dòng)脈造影定性和定量分析

高質(zhì)量的造影圖像冠狀動(dòng)脈定量分析冠狀動(dòng)脈定性分析冠狀動(dòng)脈造影提供了關(guān)于病變形態(tài)的基線水平和嚴(yán)重程度、前向灌注的量化評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度，對(duì)估計(jì)早期和晚期治療的風(fēng)險(xiǎn)意義重大管腔病變形態(tài)學(xué)的總體評(píng)價(jià)能為預(yù)期結(jié)果提供非常有預(yù)見性的信息高質(zhì)量的造影圖像冠狀動(dòng)脈造影的投照體位能清楚地顯示冠狀動(dòng)脈主支、分支血管的全貌及血管開口處的情況左冠造影投照體位左前斜+頭（左肩位）、左前斜+足（蜘蛛位）正位+頭、正位+足、左側(cè)位90°右前斜+頭（右肩位）、右前斜+足（肝位）右冠造影投照體位左前斜、左前斜+頭、右前斜、側(cè)位90°高質(zhì)量的造影圖像左主干及前三叉部位顯示體位左前斜+頭（左肩位）LAO+CRA≥30°正位+頭AP+CRA右前斜+頭（右肩位）RAO+CRA右前斜+足（肝位）RAO+CAU≥30°左前斜+足（蜘蛛位）LAO+CAU≥30°正位+足AP+CRA高質(zhì)量的造影圖像前降支顯示體位左前斜+足（蜘蛛位）LAO+CAU≥30°右前斜+足（肝位）RAO+CAU≥30°正位+足AP+CRA右前斜+頭（右肩位）RAO+CRA正位+頭AP+CRA左前斜+頭（左肩位）LAO+CRA≥30°高質(zhì)量的造影圖像造影技巧造影導(dǎo)管操作，保證導(dǎo)管和血管同軸性好、無壓力衰減開始推注造影劑和停止推注的時(shí)機(jī)、推注的力量，冠狀動(dòng)脈造影定量分析

QCA（quantitifyingcoranaryangiography）目測(cè)的結(jié)果和計(jì)算機(jī)輔助的定量冠狀動(dòng)脈造影分析比較，定量分析得到的結(jié)果在估測(cè)直徑狹窄百分比上存在明顯差別使用自動(dòng)動(dòng)脈輪廓檢測(cè)的冠狀動(dòng)脈定量分析是最常用的方法冠狀動(dòng)脈定量分析QCA步驟選擇序列中的一幀進(jìn)行校準(zhǔn)分析得出報(bào)告幀的選擇最佳體位：清晰、盡可能切線位展示靶病變可以校準(zhǔn)舒張末期：ECG或手動(dòng)校準(zhǔn)QCA的基礎(chǔ)目的：得到pixelsize(mm/pixel)方法導(dǎo)管直徑校準(zhǔn)距離校準(zhǔn)球狀校準(zhǔn)自定義導(dǎo)管直徑校準(zhǔn)圖像中包含具有清晰邊界并充盈造影劑的導(dǎo)管明確導(dǎo)管的尺寸選擇大約1cm的直段盡量不選擇模糊部分及導(dǎo)管頂端測(cè)量定量冠狀動(dòng)脈測(cè)量參考血管直徑（RVD）最小管腔直徑（MLD）直徑狹窄%(DS)即刻管腔獲得晚期管腔丟失界定再狹窄直徑狹窄率%(DS)是使用MLD和RVD（靶病變近端和遠(yuǎn)端5mm處參考血管段的平均值），計(jì)算公式：DS=(1-MLD/RVD)×100術(shù)前QCA分析即刻管腔獲得即刻管腔獲得=術(shù)后MLD-術(shù)前MLD界定再狹窄界定再狹窄是指在造影隨訪時(shí)原PCI后靶病變直徑狹窄≥50%，可為局限性（長(zhǎng)度〈10mm）或彌漫性（長(zhǎng)度≥10mm）階段內(nèi)晚期管腔丟失階段內(nèi)晚期管腔丟失=支架術(shù)后階段內(nèi)即刻MLD-隨訪時(shí)支架階段內(nèi)MLD影響QCA分析的因素管腔直徑之間的生物學(xué)差異（如參考血管尺寸、血管緊張度、血栓等）X線攝像時(shí)的圖像采集參數(shù)不一致（如顆粒斑點(diǎn)、平面放大、短縮現(xiàn)象）血管造影測(cè)量的差異（如幀的選擇、影響邊界檢測(cè)算法的因素）定量冠狀動(dòng)脈造影的局限性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的早期會(huì)發(fā)生代償性的動(dòng)脈血管擴(kuò)張，所以雖然出現(xiàn)了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，但冠狀動(dòng)脈管腔基本不變冠狀動(dòng)脈造影可以較準(zhǔn)確的測(cè)量冠脈血管腔，但對(duì)彌漫性動(dòng)脈壁粥樣硬化、環(huán)狀分布的斑塊、血管壁鈣化及支架置入后管腔的測(cè)量不敏感或不準(zhǔn)確大多數(shù)測(cè)量分析系統(tǒng)難以識(shí)別1.0mm以下的值相對(duì)較復(fù)雜，不方便鈣化病變鈣化分級(jí)無/輕度鈣化：造影時(shí)不可見中度鈣化：造影劑注射前動(dòng)態(tài)可見重度鈣化：造影劑注射前靜態(tài)可見球囊成形時(shí)常容易造成鈣化斑塊和正常血管壁間的夾層撕裂降低CTO病變PCI的成功率嚴(yán)重鈣化增加PCI難度血栓造影對(duì)血栓的敏感性較低不連續(xù)的動(dòng)脈管腔充盈缺損與PCI術(shù)后出現(xiàn)缺血并發(fā)癥相關(guān)性高主要危害為遠(yuǎn)端栓塞和血栓性阻塞迂曲病變由器械需要到達(dá)的靶病變部位通過的彎曲個(gè)數(shù)和角度決定迂曲分級(jí)無/輕度迂曲：少于2個(gè)彎曲中度迂曲：2個(gè)大于75°的彎曲或1個(gè)大于90°的彎曲重度迂曲：2個(gè)大于90°的彎曲長(zhǎng)病變和開口病變長(zhǎng)病變：冠狀動(dòng)脈狹窄程度超過20%的“肩部倒肩部”的長(zhǎng)度長(zhǎng)度小于10mm為局限病變長(zhǎng)度10-20mm為管狀病變長(zhǎng)度大于20mm為彌漫性病變即長(zhǎng)病變開口病變：定義為冠狀動(dòng)脈發(fā)出3mm內(nèi)的病變分為主干開口病變和非主干開口病變分叉病變分支血管直徑大于1.5mmPCI策略有單支架技術(shù)和雙支架技術(shù)：雙支架技術(shù)可采用Crush,coulotte和T支架技術(shù)及改良技術(shù)雙支架技術(shù)最終的對(duì)吻球囊擴(kuò)張可減少血栓事件和再狹窄率分型方式較多完全閉塞病變即閉塞部位以遠(yuǎn)的冠狀動(dòng)脈無前向血流，分急性和慢性閉塞病變，一般說的閉塞病變都是指慢性閉塞病變。其PCI的成功取決于閉塞時(shí)間的長(zhǎng)短及閉塞段病變的長(zhǎng)度、形態(tài)和病理特征閉塞病變以遠(yuǎn)的血管常常存在對(duì)側(cè)血管、相鄰血管或自身血管的側(cè)枝循環(huán)；根據(jù)提供血流的情況分級(jí)在供體和受體動(dòng)脈之間沒有連續(xù)的連接有小于等于0.3mm的細(xì)小連接有管腔大于0.4mm的連續(xù)側(cè)枝循環(huán)冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)分級(jí)0級(jí)：閉塞以遠(yuǎn)血管區(qū)域無造影劑填充1級(jí)：閉塞以遠(yuǎn)血管旁有側(cè)支顯影，但心外膜血管段不可見2級(jí)：心外膜血管段部分可見3級(jí)：心外膜血管段全部可見潰瘍和瘤樣擴(kuò)張潰瘍病變：病變處在注射造影劑后呈現(xiàn)龕影或管腔內(nèi)膜片，其局部管腔的面積較正常參考血管管腔要大瘤樣擴(kuò)張：冠狀動(dòng)脈的3層結(jié)構(gòu)變?。▋?nèi)、中、外膜），并呈類球樣擴(kuò)張心肌橋冠狀動(dòng)脈正常行走于心外膜下，不受心肌收縮的擠壓。如果冠狀動(dòng)脈或其分支的一段行走于心室壁心肌纖維內(nèi)，在心臟收縮時(shí)，該段冠狀動(dòng)脈受到心肌的擠壓導(dǎo)致相應(yīng)的管腔出現(xiàn)狹窄甚至閉塞，稱為心肌橋，亦有稱壁內(nèi)冠狀動(dòng)脈多發(fā)生于LAD（98.08%），尤其是LAD中段（86.27%），也有在LCX（1.92%），RCA較少，心肌橋一般長(zhǎng)10-30mm厚2-4mm冠狀動(dòng)脈血流速度TIMI分級(jí)TIMI0級(jí)：閉塞段后無前向血流TIMI1級(jí)：阻塞段后有少量血流，但不能到達(dá)血管遠(yuǎn)端TIMI2級(jí)：可以到達(dá)遠(yuǎn)端，但超過三個(gè)心動(dòng)周期TIMI3級(jí)：三個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)到達(dá)遠(yuǎn)端，為正常血流PCI術(shù)后并發(fā)癥急性或亞急性血栓形成：造影可見充盈缺損或血栓來回在血管內(nèi)活動(dòng)，或堵塞相應(yīng)血管或分支急性閉塞：冠狀動(dòng)脈突然降低為TIMI0或1級(jí)，可能為冠脈內(nèi)膜撕裂、冠脈痙攣、栓塞、血栓形成。PCI術(shù)后并發(fā)癥冠脈痙攣在無顯著狹窄的血管段內(nèi)發(fā)生一過性或持續(xù)性大于50%的直徑縮窄，發(fā)生率約5%在迂曲嚴(yán)重的血管導(dǎo)絲將血管拉直可造成假性冠脈痙攣PCI術(shù)后并發(fā)癥撕裂夾層分型：A型：撕裂片位于冠脈腔內(nèi)，面積小，少量或無造影劑滯留B型：可見真假腔存在，平行于管腔，少量或無造影劑滯留C型：管腔呈帽樣改變，造影劑持續(xù)外滲至假腔，并有造影劑滯留D型：管腔呈螺旋型撕裂，遠(yuǎn)端血流減慢E型：持續(xù)充盈缺損存在，伴遠(yuǎn)端血流減慢F型：充盈缺損，伴遠(yuǎn)端血流嚴(yán)重減慢，瀕臨閉塞冠脈穿孔分型Ⅰ型：造影劑突出血管腔之外形成龕影，但無外漏。Ⅱ型：心外膜或者心肌造影劑染色，但并無造影劑噴射樣外泄，破孔直徑<1mm。Ⅲ型：造影劑經(jīng)破口噴射樣外泄，進(jìn)入心包腔或者冠狀靜脈竇，破孔直徑>1mm。預(yù)后Ⅰ型：一般不會(huì)造成死亡，約有8%的病人會(huì)發(fā)生心包填塞Ⅱ型：一般也不會(huì)造成死亡，但有13%的病人發(fā)生心包填塞Ⅲ型：可引起19%的病人死亡，有63%的病人發(fā)生心包填塞處理原則快速識(shí)別穿孔；迅速球囊壓迫受損的部位