風(fēng)濕病合并結(jié)核感染診治的進(jìn)展與共識(shí)課件

風(fēng)濕病合并結(jié)核感染診治的進(jìn)展與共識(shí)21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結(jié)廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠(yuǎn)地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。風(fēng)濕病合并結(jié)核感染診治的進(jìn)展與共識(shí)風(fēng)濕病合并結(jié)核感染診治的進(jìn)展與共識(shí)21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結(jié)廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠(yuǎn)地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。風(fēng)濕病合并結(jié)核感染診治的進(jìn)展與共識(shí)匯報(bào)人：陳俊養(yǎng)潛伏結(jié)核感染的發(fā)現(xiàn)一具車禍?zhǔn)w肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)活的結(jié)核桿菌美國康奈爾大學(xué)做了一個(gè)潛伏結(jié)核動(dòng)物模型風(fēng)濕科醫(yī)生為潛伏結(jié)核感染提供了臨床證據(jù)抗TNF-α生物制劑上市以后：爭論：潛伏結(jié)核復(fù)發(fā)or使用生物制劑后的感染隨著計(jì)算機(jī)的應(yīng)用和普及，利用多媒體技術(shù)輔助課堂教學(xué)已逐漸被廣泛地應(yīng)用。筆者就多媒體技術(shù)在地理學(xué)科中的應(yīng)用談幾點(diǎn)看法：一、多媒體技術(shù)在地理課堂教學(xué)中的優(yōu)勢1、可創(chuàng)建情景、渲染氣氛，增強(qiáng)學(xué)生求知的興趣多媒體可以創(chuàng)設(shè)出一個(gè)生動(dòng)有趣的教學(xué)情境，化無聲為有聲、化靜為動(dòng)，使學(xué)生進(jìn)入一種喜聞樂見的、生動(dòng)活潑的學(xué)習(xí)氛圍，引起學(xué)生的注意力，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。它能變靜為動(dòng),克服了傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)生面對(duì)靜態(tài)呆板的課文和板書的缺陷。例如：在介紹《長江》一課的課前2分鐘，可以播放長江的一段影視片段，悅耳的音樂、美麗的畫面、優(yōu)美動(dòng)聽的解說，使學(xué)生猶如親臨其境，一方面給學(xué)生以美的享受，另一方面有可以把學(xué)生分散的心一下子集中到課堂來。用一段影視來導(dǎo)入新課，讓學(xué)生覺得既輕松又新穎。這樣，讓學(xué)生處于一種親切的情境中，可以取得較好的教學(xué)效果。多媒體創(chuàng)設(shè)情境，有助于學(xué)生提高學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)求知欲，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性。2、可以突出重點(diǎn)、淡化難點(diǎn)，提高課堂教學(xué)的質(zhì)量地理課中有許多重點(diǎn)、難點(diǎn)，有時(shí)單靠老師講解，學(xué)生理解起來很費(fèi)力，而多媒體地理教學(xué)形象、直觀、效果好。它可將抽象的知識(shí)形象化、具體化，易于學(xué)生掌握。既可增加生動(dòng)感，又利于知識(shí)的獲取，從而突出重點(diǎn)、淡化難點(diǎn)，收到事半功倍的效果，提高了課堂教學(xué)的質(zhì)量。例如：我國長江中游和下游發(fā)洪水的原因，既是這一課的重點(diǎn)，又是這一課的難點(diǎn)。我們可以用多媒體展示出長江水系圖，用閃爍的方法顯示洪水的三個(gè)主要來源，即宜昌以上的干支流以及南面的洞庭湖、鄱陽湖兩大水系、北面的漢江。教師很容易給學(xué)生介紹清楚，在有些年份，流域內(nèi)普降暴雨，三股主要洪水來自同一時(shí)期，河水猛漲，就會(huì)使長江干流出現(xiàn)特大洪水。另外，再插入一些近年來上中游山區(qū)森林遭到破壞、水土流失嚴(yán)重等影視片段去啟發(fā)學(xué)生，它是使洪澇等自然災(zāi)害不斷加劇的另一主要原因。3、運(yùn)用多媒體技術(shù)，可以培養(yǎng)和提高學(xué)生讀圖能力地理教學(xué)中，讀圖能力的培養(yǎng)是學(xué)生貫穿始終的基本技能。不僅能幫助學(xué)生理解、記憶地理知識(shí)，而且能幫助學(xué)生建立形象思維，提高解決問題的能力，同時(shí)教會(huì)學(xué)生通過閱讀地圖進(jìn)行分析、綜合、概括、判斷、推理，也是對(duì)學(xué)生能力的培養(yǎng)。在多媒體地理教學(xué)中，它可幫助學(xué)生形成正確、全面地讀圖、用圖乃至制圖的重要本領(lǐng)。例如：在介紹京杭運(yùn)河時(shí)，用重新著色、閃亮來突出京杭運(yùn)河北起通縣，南至杭州，經(jīng)北京、天津兩市及河北、山東、江蘇、浙江四省，溝通了海河、黃河、淮河、長江、錢塘江五大水系。這樣，就可以克服傳統(tǒng)教學(xué)中地圖內(nèi)容繁多、重點(diǎn)不突出的弊病。二、多媒體技術(shù)在地理課堂教學(xué)中應(yīng)用的原則1、屏幕不能濫用多媒體的優(yōu)勢毋庸置疑，它的趣味性、直觀性、拓展性、創(chuàng)新性等強(qiáng)大的視聽效果是傳統(tǒng)教學(xué)模式無法比擬的。但并不是說，所有的教學(xué)內(nèi)容都需要做成課件。一上課就忙著點(diǎn)擊鼠標(biāo)，屏幕影像、文字等接踵而至，信息對(duì)學(xué)生的作用時(shí)間短暫，印象不深刻，很多學(xué)生來不及思考問題，也難以理解老師講述的內(nèi)容。從開始到結(jié)束，黑板上沒有留下任何痕跡，導(dǎo)致學(xué)生只能聽和看，不能作筆記，缺少了動(dòng)手參與的意識(shí)，學(xué)生的自學(xué)能力也沒有得到很好的訓(xùn)練。一節(jié)課下來，學(xué)生猶如看了一遍電影，一晃而過，抓不住問題的實(shí)質(zhì)。2、黑板不能禁用傳統(tǒng)教學(xué)模式的“五個(gè)一”，確實(shí)有它的不足之處，但它也不能退出歷史舞臺(tái)。黑板是板書的重要場所，板書作為一種傳統(tǒng)的教學(xué)方式，仍有它存在的必要性。它的特點(diǎn)在于：結(jié)合需要，內(nèi)容靈活；書講同步，形象生動(dòng)；加深印象，突出重點(diǎn)。教師可以根據(jù)講授的需要，隨時(shí)確定內(nèi)容并板書，這既能反映教師的講課特色，又不需要像制作課件那樣必須事先做好準(zhǔn)備，比較靈活。教師邊講邊寫，邊講邊畫，既有言傳，又有身教，對(duì)提高學(xué)生的綜合素質(zhì)會(huì)產(chǎn)生潛移默化的影響。板書不但能體現(xiàn)教師的書寫、邏輯思維、整體把握能力，甚至可以體現(xiàn)教師的形象以及治學(xué)態(tài)度，因此黑板的優(yōu)勢不能忽視。總之，教學(xué)過程中教師不管用什么方法手段，課堂教學(xué)最終目的都是使學(xué)生獲得知識(shí)，發(fā)展能力、培養(yǎng)品質(zhì)。多媒體技術(shù)在地理教學(xué)中應(yīng)用也應(yīng)注意這個(gè)問題，備課時(shí)教師要根據(jù)教學(xué)內(nèi)容、學(xué)生特點(diǎn)來選擇，不能忽略傳統(tǒng)教學(xué)中教師“言傳身教”的情感教學(xué)優(yōu)點(diǎn)，只有它們之間有機(jī)結(jié)合、取長補(bǔ)短，才能使課堂教學(xué)取得優(yōu)化效果。初中信息技術(shù)課程擔(dān)負(fù)著“使學(xué)生具有獲取信息、傳輸信息、處理信息和應(yīng)用信息的能力，正確認(rèn)識(shí)和理解與信息技術(shù)相關(guān)的文化、倫理和社會(huì)等問題，負(fù)責(zé)任地使用信息技術(shù)；培養(yǎng)學(xué)生良好的信息素養(yǎng)，把信息技術(shù)作為支持終身學(xué)習(xí)和合作學(xué)習(xí)的手段，為適應(yīng)信息社會(huì)的學(xué)習(xí)、工作和生活打下必要的基礎(chǔ)”等重要責(zé)任。如何使課堂教學(xué)更有效，如何通過信息技術(shù)課堂使學(xué)生掌握一定的技能，使他們?cè)趧?chuàng)新精神、實(shí)踐能力、合作意識(shí)諸方面得到一定的培養(yǎng)？筆者深入自己的課堂，研究學(xué)生的認(rèn)知特點(diǎn)，對(duì)課堂教學(xué)的有效性進(jìn)行著積極的探索，現(xiàn)就如何在新課標(biāo)理念下，提高信息技術(shù)課堂教學(xué)的有效性，談?wù)劚救说目捶āＲ?、增?qiáng)導(dǎo)課的有效性課題能否成功地引入，直接決定了一節(jié)課效果。在目的明確、簡潔明了、新穎有趣的原則指引下，我采取了許多導(dǎo)課的方法，比如學(xué)習(xí)從網(wǎng)絡(luò)上下載軟件，教材上只說明了下載的方法，我認(rèn)為，這些內(nèi)容并不能引起同學(xué)們的注意，更不要說產(chǎn)生好奇心了，我進(jìn)行了以下設(shè)計(jì)：學(xué)生通常對(duì)音樂、歌曲感興趣，對(duì)用計(jì)算機(jī)欣賞歌曲更是有巨大的好奇和興奮，所以當(dāng)他們走進(jìn)教室時(shí)，我就用REALPLAYER播放一首很流行、很受他們歡迎的歌曲，這一著立竿見影，他們馬上被吸引過來，簇?fù)碓谟?jì)算機(jī)前，一邊聽，一邊竊竊私語，我趁機(jī)向他們簡單講述用REALPLAYER聽歌的方法，但是學(xué)生機(jī)上沒有歌曲，也沒有播放器，怎么辦呢，我們到網(wǎng)上下載一個(gè)！課題就這樣悄悄引入了，同學(xué)們聽得全神貫注，做得專心致志，他們不僅學(xué)會(huì)了下載軟件，還學(xué)會(huì)了安裝軟件，興趣也大大提高。在《信息與信息的特征》一課中我用“你來比劃我來猜”游戲?qū)дn，立即吸引住了學(xué)生的興趣，實(shí)現(xiàn)了“課伊始而趣亦生”的境界。二、通過學(xué)習(xí)結(jié)果激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，實(shí)現(xiàn)課堂有效性。學(xué)生通過學(xué)習(xí)活動(dòng)，在不斷獲得新知識(shí)的過程中，能夠不斷地看到自己的成果時(shí)，就會(huì)爆發(fā)出強(qiáng)烈的繼續(xù)學(xué)習(xí)的愿望，學(xué)習(xí)興趣也就越來越濃厚。我想這是學(xué)生們癡迷網(wǎng)絡(luò)知識(shí)的主要原因：學(xué)會(huì)使用瀏覽器，就能瀏覽各種自己感興趣的信息；學(xué)會(huì)發(fā)送電子郵件，就能和朋友們相互聯(lián)絡(luò)；會(huì)發(fā)帖子，就可以和許多志趣相投的網(wǎng)友相互切磋、相互交流，學(xué)習(xí)結(jié)果立竿見影。學(xué)以致用是任何一門學(xué)科所追求的一個(gè)目標(biāo)。計(jì)算機(jī)由于可操作性和應(yīng)用性的特點(diǎn)，在即學(xué)即用方面獨(dú)具優(yōu)勢。在教學(xué)過程中，采用邊學(xué)邊用的方法，學(xué)一點(diǎn)就讓學(xué)生應(yīng)用起來，不但可以滿足學(xué)生的好奇心，而且在應(yīng)用的過程中，可以充分肯定學(xué)生自身的能力，增強(qiáng)學(xué)生的自信心，使學(xué)生總感覺到有新的挑戰(zhàn)，新的興奮點(diǎn)，這樣既保持和促進(jìn)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，又可以進(jìn)一步激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)信息技術(shù)的興趣，形成一個(gè)良性循環(huán)。作為教師，還可以有意識(shí)的擴(kuò)大、增強(qiáng)這一效果，當(dāng)某個(gè)同學(xué)的作品比較完美時(shí)，借助多媒體網(wǎng)的優(yōu)勢，我通常會(huì)給全班同學(xué)展示一下，并提出表揚(yáng)和鼓勵(lì)。三、重視小組合作的有效性作為新課程倡導(dǎo)的三大學(xué)習(xí)方式之一的小組合作學(xué)習(xí)，已經(jīng)受到越來越多老師的青睞，并且有意識(shí)地運(yùn)用到自己的課堂教學(xué)中去。怎樣在有限的45分鐘時(shí)間里，提高小組合作學(xué)習(xí)的有效性？這是擺在每位教師面前的事實(shí)。如果是隨波逐流，小組合作學(xué)習(xí)只會(huì)走向形式化和泛濫化，這種學(xué)習(xí)形式將成為空洞的“鏡中花、水中月”。我結(jié)合信息技術(shù)的教學(xué)實(shí)踐，我認(rèn)為科學(xué)組建學(xué)習(xí)小組，嚴(yán)抓課堂紀(jì)律是合作學(xué)習(xí)的有效基本條件，注重內(nèi)容設(shè)計(jì)、關(guān)注合作過程是合作學(xué)習(xí)有效的必要條件。在學(xué)生合作時(shí)，教師要適時(shí)環(huán)視課堂，了解合作情況，及時(shí)進(jìn)行調(diào)控，避免合作的盲目和隨意性，要有目的地深入小組指導(dǎo)有效合作。除此之外，教師還應(yīng)從不同角度發(fā)現(xiàn)各組優(yōu)點(diǎn)，多一些激勵(lì)性的語言，讓每個(gè)成員感受到自身的價(jià)值，合作的興趣會(huì)越來越濃厚，進(jìn)一步促進(jìn)小組合作有效性。四、關(guān)注師生情感交流，提高教學(xué)有效性?！爸?，不如好之者；好之者，不如樂之者?！痹谡麄€(gè)課堂教學(xué)活動(dòng)中，師生間不僅僅以知識(shí)傳遞為主要表現(xiàn)形式，同時(shí)還應(yīng)該是師生間思想、情感交流的信息場，是一種共享信息的人際溝通活動(dòng)。因此，在課堂教學(xué)中，不僅要著眼于師生間信息的交流，還要注重師生間情感交流的互動(dòng)效應(yīng)，以這種情感上的互動(dòng)來推動(dòng)認(rèn)知活動(dòng)，達(dá)到較好的課堂效果。初中信息技術(shù)課每周只有一節(jié)課，每位老師要帶十幾個(gè)班。與其他科目相比，師生之間的接觸較少。如果不注重師生之間的情感交流，學(xué)生和老師的關(guān)系會(huì)越來越疏遠(yuǎn)，不利于信息技術(shù)課的開展，從而影響信息技術(shù)課的課堂教學(xué)效果。五、利用多元評(píng)價(jià)促進(jìn)教學(xué)有效性作為一名信息技術(shù)教學(xué)教師，為了提高課堂教學(xué)的有效性，在信息技術(shù)課教學(xué)中應(yīng)讓教學(xué)評(píng)價(jià)立于多元的層面上。第一，教學(xué)評(píng)價(jià)要關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)過程，而不只是最終的作品質(zhì)量。新時(shí)代的信息技術(shù)教師應(yīng)把課堂教學(xué)的評(píng)價(jià)當(dāng)成促進(jìn)學(xué)生發(fā)展和提高的過程，重在評(píng)價(jià)學(xué)生發(fā)展的過程，而不僅僅是結(jié)果。要讓每一個(gè)學(xué)生在評(píng)價(jià)過程中都能獲得最大的成功體驗(yàn)。第二，課堂教學(xué)的評(píng)價(jià)應(yīng)發(fā)揮學(xué)生能動(dòng)性，不要局限于單一的評(píng)價(jià)主體。要想發(fā)揮學(xué)生的主體地位的作用，我們應(yīng)讓孩子們參與評(píng)價(jià)，并尊重孩子們的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。教師鼓勵(lì)學(xué)生自我評(píng)價(jià)、相互評(píng)價(jià)、小組評(píng)價(jià)，促使他們對(duì)自己的學(xué)習(xí)進(jìn)行回顧與反思。第三，課堂教學(xué)評(píng)價(jià)要發(fā)展分層式的標(biāo)準(zhǔn)，不要用統(tǒng)一的眼光來看待所有學(xué)生。通過多元評(píng)價(jià)傳遞給學(xué)生這樣的信息：老師在時(shí)刻關(guān)注著自己的學(xué)習(xí)情況，必須要不斷進(jìn)步不斷提高，才能應(yīng)對(duì)老師多元的評(píng)價(jià)，這樣的評(píng)價(jià)就能很好的促進(jìn)教學(xué)的有效性?？傊呗允嵌鄻拥模繕?biāo)終是課堂有效。讓我們更新觀念，從學(xué)生的發(fā)展出發(fā)，合理運(yùn)用和安排各種教學(xué)手段與環(huán)節(jié)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，讓學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)的過程，獲取大量真正理解的有效知識(shí)，同時(shí)充分培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生的創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力，形成良好的情感、正確的態(tài)度和價(jià)值觀，讓高效的初中信息技術(shù)課堂促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展。風(fēng)濕病合并結(jié)核感染診治的進(jìn)展與共識(shí)21、靜念園林好，人間良可1風(fēng)濕病合并結(jié)核感染診治的進(jìn)展與共識(shí)課件2風(fēng)濕病合并結(jié)核感染診治的進(jìn)展與共識(shí)課件3風(fēng)濕病合并結(jié)核感染診治的進(jìn)展與共識(shí)課件4風(fēng)濕病合并結(jié)核感染診治的進(jìn)展與共識(shí)課件5潛伏結(jié)核感染的定義根據(jù)TST（結(jié)核菌素試驗(yàn)）應(yīng)答，WHO估計(jì)全球1/3的人口感染了結(jié)核。TST試驗(yàn)和IGRA（干擾素釋放試驗(yàn)）所檢測的潛伏期是指缺乏結(jié)核病臨床表現(xiàn)而出現(xiàn)分支桿菌特異性T細(xì)胞持續(xù)應(yīng)答的一種狀態(tài)。潛伏結(jié)核感染的定義根據(jù)TST（結(jié)核菌素試驗(yàn)）應(yīng)答，WHO估6LTBI在結(jié)核病控制中的地位流行病學(xué)調(diào)查顯示,有85%～90%新診斷的活動(dòng)性肺結(jié)核由結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性的LTBI演變而來。HorsburghCRJr.PrioritiesforthetreatmentoflatenttuberculosisinfectionintheUnitedStates.NEnglJMed,2004,350:2060～2067LTBI在結(jié)核病控制中的地位流行病學(xué)調(diào)查顯示,有85%7LTBI在結(jié)核病控制中的地位中低收入國家LTBI發(fā)病率：其中中國為45%！通過系統(tǒng)性綜述結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中低收入國家衛(wèi)生工作者中LTBI發(fā)生率平均為54%（33~79%），每年的新發(fā)病率為0.5~24.3%；發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生工作者中LTBI的發(fā)生率為5~55%。LTBI在結(jié)核病控制中的地位中低收入國家LTBI發(fā)病率：其8原有的結(jié)核檢查手段——PPD試驗(yàn)48~72h后測定皮膚硬結(jié)直徑（橫徑+縱徑）/2原有的結(jié)核檢查手段——PPD試驗(yàn)48~72h后測定皮膚硬結(jié)直9在BCG接種地區(qū)如何應(yīng)用PPD試驗(yàn)診斷結(jié)核感染？臨床意義1、5IU陰性：排除意義大；5IU陰性，一周后重復(fù)（增強(qiáng)）試驗(yàn)仍陰性或高濃度100IU陰性，大多可排除結(jié)核感染2、高稀釋度（1IU）強(qiáng)陽性（+++），診斷意義大。在BCG接種地區(qū)如何應(yīng)用PPD試驗(yàn)診斷結(jié)核感染？臨床意義10PPD試驗(yàn)假陰性的原因：疾病本身導(dǎo)致的免疫紊亂使用免疫抑制劑藥物激素顯著抑制PPD反應(yīng)PPD試驗(yàn)假陽性的原因：既往接種過卡介苗其他非結(jié)核分枝桿菌感染PPD試驗(yàn)假陰性的原因：疾病本身導(dǎo)致的免疫紊亂PPD試驗(yàn)假陽11γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)（IGRAs)試劑盒中采用的兩個(gè)抗原(ESAT-6&CFP10)均來自結(jié)核分枝桿菌基因組RD1區(qū)域所有的卡介苗均缺失RD1區(qū)基因因此，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試劑盒不會(huì)受卡介苗接種影響大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌也缺失RD1區(qū)基因（僅結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群存在RD1區(qū)）γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)（IGRAs)試劑盒中采用的兩個(gè)抗原(ES12γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)（IGRAs)采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）或酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)（ELISPOT）法定量檢出受檢者全血或外周血單個(gè)核細(xì)胞對(duì)結(jié)核分枝桿菌特異性抗原的IFN-γ檢測釋放反應(yīng)，用于結(jié)核菌潛伏感染的診斷。美國：基于ELISA的QuantiFERON-TB（GIT-G），應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)全血中的致敏T細(xì)胞再次受到特異性抗原刺激后所釋放的IFN-γ進(jìn)行檢測。歐洲：基于ELISPOT的T-Spot.TB，采用高靈敏度的酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)(enzyme-linkedimmunospotassay,ELISPOT)技術(shù),在結(jié)核桿菌特異性抗原刺激下,測定外周血單個(gè)核細(xì)胞(peripheralbloodmononuclearcell,PBMC)中能夠釋放IFN-γ的T細(xì)胞數(shù)量。γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)（IGRAs)采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELI13Menzies等對(duì)1966～2006年的相關(guān)文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)進(jìn)行的Meta分析顯示,QFT和T-SPOT的總體特異度分別為97.7%和92.5%,2種試驗(yàn)的特異度在BCG接種人群中均明顯高于結(jié)核菌素試驗(yàn)(約為56%)。盡管在正常的健康人群中,三者的敏感性沒有明顯差別,但有實(shí)驗(yàn)表明全血IFN-γ測定在免疫抑制特別是HIV感染的人群中,敏感性要高于結(jié)核菌素試驗(yàn)。MenziesD,PaiM.ComstockG.Meta-analysis:newtestsforthediagnosisoflatenttuberculosisinfection:areasofuncertaintyandrecommendationsforresearch.AnnIntMed,2007,146:340～354Menzies等對(duì)1966～2006年的相關(guān)文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)14IGRAs對(duì)于接種BCG人群篩查特異度更高IGRAs對(duì)于接種BCG人群篩查特異度更高15風(fēng)濕病合并結(jié)核感染診治的進(jìn)展與共識(shí)課件16中國高危因素人群中LTBI的發(fā)病率TSPOT檢測結(jié)果在接受調(diào)查的高危人群中LTBI發(fā)病率是33.6%，發(fā)病率是最高的實(shí)驗(yàn)室的工作人員(43.4%)

中國高危因素人群中LTBI的發(fā)病率TSPOT檢測結(jié)果在接受調(diào)17T-SPOT·TB檢測的實(shí)驗(yàn)過程用BDCPT管或Ficoll提取液收集外周血單個(gè)核細(xì)胞結(jié)核特異抗原（ESAT-6/CFP10）刺激結(jié)核特異的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞使其分泌γ-干擾素效應(yīng)T淋巴細(xì)胞分泌的γ-干擾素與膜板預(yù)包被的抗γ-干擾素抗體結(jié)合并固定在細(xì)胞周圍過夜孵育，洗板，加入酶標(biāo)二抗加入底物工作液，用肉眼或放大鏡計(jì)算斑點(diǎn)數(shù)1個(gè)斑點(diǎn)=1個(gè)效應(yīng)T細(xì)胞T-SPOT·TB檢測的實(shí)驗(yàn)過程用BDCPT管或Fico18實(shí)驗(yàn)結(jié)果實(shí)驗(yàn)結(jié)果19T-SPOT.TB技術(shù)適用范圍：1、結(jié)核病輔助診斷/療效評(píng)價(jià)“菌陰”結(jié)核病患者的輔助診斷肺外結(jié)核的鑒別診斷抗癆治療的療效評(píng)價(jià)2、免疫力低下/受抑制患者的結(jié)核診斷/感染篩查使用生物制劑/免疫抑制劑患者的結(jié)核感染篩查HIV感染者/腎透析患者/器官移植患者3、兒童結(jié)核病的輔助診斷4、結(jié)核密切接觸者/高危人群的結(jié)核感染篩查結(jié)核病患者的家屬/醫(yī)務(wù)工作者/監(jiān)獄囚犯5、接觸追蹤T-SPOT.TB技術(shù)適用范圍：1、結(jié)核病輔助診斷/療效評(píng)價(jià)20T-SPOT.TB檢測的臨床意義與缺點(diǎn)T-SPOT.TB檢測的臨床意義與缺點(diǎn)21TheJournalofRheumatology2008;35:7

酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)和結(jié)核菌素試驗(yàn)在用抗腫瘤壞死因子治療的風(fēng)濕疾病患者中篩選潛在性結(jié)核病的對(duì)比TheJournalofRheumatology2022研究方法將研究對(duì)象分為三組：接種過，不明確和沒有接種過的。記錄免疫抑制劑使用情況包括類固醇和緩解病情抗風(fēng)濕藥。對(duì)每位患者進(jìn)行胸部照片，以此評(píng)估患者是活動(dòng)性結(jié)核或者是既往患過結(jié)核病。對(duì)于可疑活動(dòng)性肺結(jié)核的患者應(yīng)該由呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)生評(píng)估并進(jìn)行進(jìn)一步檢查（包括痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌，肺部CT檢查等）。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性（結(jié)節(jié)>5mm）或者ELISA試驗(yàn)陽性而無活動(dòng)性結(jié)核病證據(jù)的患者應(yīng)在使用抗腫瘤壞死因子藥物前口服異煙肼（300inclusion/d,服用一個(gè)月）進(jìn)行預(yù)防性治療。研究方法將研究對(duì)象分為三組：接種過，不明確和沒有接種過的。記23研究對(duì)象的特征特征例數(shù)70性別，男/女33/37年齡50.9±16.9所患風(fēng)濕疾病及所占比例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎32（45.7）強(qiáng)直性脊柱炎18（25.7）銀屑病關(guān)節(jié)炎12（17.1）克羅恩脊柱關(guān)節(jié)病2（2.9）未分化的脊柱關(guān)節(jié)病6（8.6）免疫抑制藥物的使用（DMARDS和／或激素）43（61.4）使用DMARDS藥物39（55.7）使用類固醇激素藥物29（41.4）每天使用激素的劑量mg±SD6.8±5.2激素治療的時(shí)間月±SD26.4±29.1合并癥15（21.4）慢性肝臟疾?。℉BV或HCV）9糖尿病3慢性阻塞性肺疾病2淀粉樣變性1卡介苗接種史無接種史16（22.9）明確的接種史28（40）不明確26(37.1)結(jié)核病暴露史或胸部照片顯示既往有結(jié)核病8（11）研究對(duì)象的特征特征例數(shù)70性別，男/女33/37年齡50.924結(jié)果結(jié)果25結(jié)果研究對(duì)象中有27位結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，占38.6%，16位酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)陽性，占22.8%。這兩種檢驗(yàn)方法的符合率為72.8%。結(jié)核菌素試驗(yàn)的陰性符合率為90.6%（39／43）比陽性符合率高很多（44.4%12／27）。兩種檢測方法不一致的為19例（占27.1%）。多變量分析顯示影響兩種方法結(jié)果不一致的原因與既往卡介苗接種史有關(guān)聯(lián)（P=0.01）結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性的43例當(dāng)中有4例為斑點(diǎn)試驗(yàn)陽性，即TST-／Elispot+與類固醇激素的使用有關(guān)聯(lián)（P=0.04）?？梢园l(fā)現(xiàn)在結(jié)核菌素試驗(yàn)27例陽性中有15例為斑點(diǎn)試驗(yàn)陰性（占55.6%）。TST+/Elispot-，提示病人不需要接受異煙肼治療。結(jié)果研究對(duì)象中有27位結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，占38.6%，126方法：用TSPOT—TB試劑盒對(duì)126例明確診斷的風(fēng)濕性疾病患者血液標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌(Mtb)特異性T細(xì)胞應(yīng)答的檢測，同時(shí)對(duì)所有病例做結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)進(jìn)行聯(lián)合分析。風(fēng)濕病合并結(jié)核感染診治的進(jìn)展與共識(shí)課件27結(jié)果：TSPOT檢測陽性率23．8％，PPD試驗(yàn)陽性率為34．9％，兩者一致率為71．4％。其中PPD(-)者中11例TSPOT(+)，占13．4％；PPD(+)中有25例TSPOT(-)，占56．8％。有卡介苗接種史的患者PPD試驗(yàn)的陽性率顯著高于無卡介苗接種史的患者(41％與19％，P<0．05)，但有無卡介苗接種史的兩組患者在TSPOT檢測的陽性率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(22％與27％，P>0．05）結(jié)論：介苗接種影響風(fēng)濕性疾病患者PPD試驗(yàn)的結(jié)果，但對(duì)TSPOT檢測結(jié)果未造成影響。TSPOT技術(shù)檢測顯示本研究風(fēng)濕性疾病患者中的結(jié)核潛伏感染率為23．8％。結(jié)果：28風(fēng)濕病患者的結(jié)核病篩查標(biāo)準(zhǔn)1、各國對(duì)于評(píng)價(jià)PPD在風(fēng)濕病患者LTBI篩檢中的意義尚無統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)-BCG接種以及非結(jié)核分支桿菌（NTM）的感染可增加PPD的假陽性率-免疫治療可增加PPD的假陽性率2、γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)（IGRAs)可避免BCG和NTM感染帶來的假陽性-其采用的抗原與BCG及絕大多數(shù)BTM無交叉-IGRAs受免疫抑制劑藥物的影像比TST小風(fēng)濕病患者的結(jié)核病篩查標(biāo)準(zhǔn)1、各國對(duì)于評(píng)價(jià)PPD在風(fēng)濕病患者29輔助檢查胸部X線片、TST和(或)IGRAs，必要時(shí)可補(bǔ)充胸部CT檢查有條件者建議優(yōu)選IGRAs檢測；尤其對(duì)于下列患者群，采用IGRAs檢測相對(duì)必要：1.結(jié)核病及非結(jié)核分支桿菌感染的高發(fā)區(qū)人群2.卡介苗接種者3.曾接受過免疫抑制治療的患者4.合并糖尿病的患者5.TST硬結(jié)≥10mm的患者胸部CT較胸部x線片更可靠，病情需要時(shí)，可檢查胸部CT輔助檢查胸部X線片、TST和(或)IGRAs，必要時(shí)可補(bǔ)充胸30類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者（RA）結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群比較RA患者與普通人群TB發(fā)生情況普通人群發(fā)病率（每100，000例患者）RA患者發(fā)病率（每100，000例患者）RR*85%Cl加拿大4.245.810.97.9-15日本25.81-8.55韓國652578.94.6-17.2西班牙231344.132.59-6.83RR:與普通人群的相對(duì)比率RA患者結(jié)核病發(fā)生率約為普通人群的3~10倍類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者（RA）結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群比較RA患31TSPOT和TST在RA患者中的陽性率TSPOT和TST在RA患者中的陽性率32結(jié)核結(jié)節(jié)：上皮樣細(xì)胞+郎漢斯巨細(xì)胞+少量反應(yīng)性增生的成纖維細(xì)胞+淋巴細(xì)胞左下角：放大的郎漢斯巨細(xì)胞“walloff”theinfectedpathogen結(jié)核肉芽腫結(jié)核結(jié)節(jié)：能限制結(jié)核分枝桿菌擴(kuò)散并殺死結(jié)核分枝桿菌

結(jié)核結(jié)節(jié)：上皮樣細(xì)胞+郎漢斯巨細(xì)胞+少量反應(yīng)性增生的成纖維細(xì)33抗TNF-α拮抗劑增加TB發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的原因TNF-α是一種前炎癥因子，在慢性炎癥性疾病過程中起關(guān)鍵性作用，如RA；TNF-α主要的生物作用之一即在宿主體內(nèi)防護(hù)細(xì)菌、病毒和寄生蟲的感染；對(duì)于TB病人，TNF-α激活T-細(xì)胞，促進(jìn)肉芽腫形成，對(duì)急性結(jié)核分枝桿菌有防護(hù)作用。生物制劑治療能增加結(jié)核感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性治療可以預(yù)防患者發(fā)生結(jié)核潛伏感染再活動(dòng)的發(fā)生抗TNF-α拮抗劑增加TB發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的原因TNF-α是一種前炎34預(yù)防性治療降低結(jié)核發(fā)?。簛碜訰CT（）研究的數(shù)據(jù)預(yù)防性治療降低結(jié)核發(fā)病：來自RCT（）研究的數(shù)據(jù)35研究對(duì)象及研究方法Golimumab(戈利木單抗)III期臨床試驗(yàn)排除/納入標(biāo)準(zhǔn)：-隨機(jī)納入全球5項(xiàng)研究中心接受Golimumab治療的炎癥性關(guān)節(jié)炎患者-篩查前無活動(dòng)性結(jié)核或結(jié)核潛伏感染（或者3年內(nèi)有結(jié)核潛伏感染但已接受治療）-結(jié)核患者密切接觸史，推薦接受?？浦委熃Y(jié)核篩查手段：-TST、IGRAs和胸片研究對(duì)象及研究方法Golimumab(戈利木單抗)III期臨36結(jié)果有2303名隨機(jī)接受Golimumab和安慰劑的患者，其中2210名患者接受Golimumab治療根據(jù)研究標(biāo)準(zhǔn)，317名患者接受異煙肼預(yù)防治療接受預(yù)防性結(jié)核治療組：-沒有患者發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核未接受預(yù)防性治療組：-5名患者發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核-包括肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、脊柱結(jié)核-均接受Golimumab治療，治療開始后6個(gè)月發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核者2人，6個(gè)月后發(fā)生者4人結(jié)果有2303名隨機(jī)接受Golimumab和安慰劑的患者，其37預(yù)防治療可以預(yù)防抗TNF-α治療引起的結(jié)核發(fā)病5名接受戈利木單抗治療的炎癥性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核-均未接受結(jié)核預(yù)防性治療-均來自結(jié)核高發(fā)地區(qū)（菲律賓、臺(tái)灣、韓國、烏克蘭）-2例疑似潛伏結(jié)核發(fā)生再活動(dòng)，剩余3例疑似新的感染在結(jié)核高發(fā)地區(qū)，無論是考慮再活動(dòng)還是新的感染，都有必要在開始抗TNF-α治療后檢測結(jié)核預(yù)防治療可以預(yù)防抗TNF-α治療引起的結(jié)核發(fā)病5名接受戈利木38中國指南預(yù)防性抗結(jié)核治療方案：有待進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)1)異煙肼0．3g/d，利福平0．45g/d，連續(xù)治療6個(gè)月2)異煙肼0．6g，每周2次，利福噴丁0．6g，每周2次，連續(xù)治療6個(gè)月3)在接受預(yù)防性抗結(jié)核治療至少4周后，可開始使用TNF拮抗劑由于我國結(jié)核病發(fā)生率高的同時(shí)耐藥結(jié)核病的比率依然較高，因此，我國不推薦單藥預(yù)防性治療，推薦采用聯(lián)合治療預(yù)防性抗結(jié)核的治療方案建議和?？漆t(yī)師討論后決定，可參考下面的方案：中國指南預(yù)防性抗結(jié)核治療方案：有待進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)1)異煙39總結(jié)我國依舊是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，風(fēng)濕病患者是相對(duì)特殊的結(jié)核病高風(fēng)險(xiǎn)人群；免疫抑制治療，特別是抗TNF-α拮抗劑的應(yīng)用可能增加RA患者TB發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，在用藥前和治療中需予以排查和檢測；通過治療前的篩查和預(yù)防性治療，可以降低和控制結(jié)核病的發(fā)生；當(dāng)前適合我國患者的最佳預(yù)防性治療方案和療程還有待進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以形成優(yōu)化治療方案。總結(jié)我國依舊是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，風(fēng)濕病患者是相對(duì)特殊的結(jié)4026、要使整個(gè)人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因?yàn)槿祟惐仨毦邆湟环N能應(yīng)付逆境的態(tài)度?！R梭

27、只有把抱怨環(huán)境的心情，化為上進(jìn)的力量，才是成功的保證?！_曼·羅蘭

28、知之者不如好之者，好之者不如樂之者?！鬃?/p>

29、勇猛、大膽和堅(jiān)定的決心能夠抵得上武器的精良。——達(dá)·芬奇

30、意志是一個(gè)強(qiáng)壯的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上?！灞救A謝謝！4126、要使整個(gè)人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因?yàn)槿祟惐仫L(fēng)濕病合并結(jié)核感染診治的進(jìn)展與共識(shí)21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結(jié)廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠(yuǎn)地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。風(fēng)濕病合并結(jié)核感染診治的進(jìn)展與共識(shí)風(fēng)濕病合并結(jié)核感染診治的進(jìn)展與共識(shí)21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結(jié)廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠(yuǎn)地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。風(fēng)濕病合并結(jié)核感染診治的進(jìn)展與共識(shí)匯報(bào)人：陳俊養(yǎng)潛伏結(jié)核感染的發(fā)現(xiàn)一具車禍?zhǔn)w肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)活的結(jié)核桿菌美國康奈爾大學(xué)做了一個(gè)潛伏結(jié)核動(dòng)物模型風(fēng)濕科醫(yī)生為潛伏結(jié)核感染提供了臨床證據(jù)抗TNF-α生物制劑上市以后：爭論：潛伏結(jié)核復(fù)發(fā)or使用生物制劑后的感染隨著計(jì)算機(jī)的應(yīng)用和普及，利用多媒體技術(shù)輔助課堂教學(xué)已逐漸被廣泛地應(yīng)用。筆者就多媒體技術(shù)在地理學(xué)科中的應(yīng)用談幾點(diǎn)看法：一、多媒體技術(shù)在地理課堂教學(xué)中的優(yōu)勢1、可創(chuàng)建情景、渲染氣氛，增強(qiáng)學(xué)生求知的興趣多媒體可以創(chuàng)設(shè)出一個(gè)生動(dòng)有趣的教學(xué)情境，化無聲為有聲、化靜為動(dòng)，使學(xué)生進(jìn)入一種喜聞樂見的、生動(dòng)活潑的學(xué)習(xí)氛圍，引起學(xué)生的注意力，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。它能變靜為動(dòng),克服了傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)生面對(duì)靜態(tài)呆板的課文和板書的缺陷。例如：在介紹《長江》一課的課前2分鐘，可以播放長江的一段影視片段，悅耳的音樂、美麗的畫面、優(yōu)美動(dòng)聽的解說，使學(xué)生猶如親臨其境，一方面給學(xué)生以美的享受，另一方面有可以把學(xué)生分散的心一下子集中到課堂來。用一段影視來導(dǎo)入新課，讓學(xué)生覺得既輕松又新穎。這樣，讓學(xué)生處于一種親切的情境中，可以取得較好的教學(xué)效果。多媒體創(chuàng)設(shè)情境，有助于學(xué)生提高學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)求知欲，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性。2、可以突出重點(diǎn)、淡化難點(diǎn)，提高課堂教學(xué)的質(zhì)量地理課中有許多重點(diǎn)、難點(diǎn)，有時(shí)單靠老師講解，學(xué)生理解起來很費(fèi)力，而多媒體地理教學(xué)形象、直觀、效果好。它可將抽象的知識(shí)形象化、具體化，易于學(xué)生掌握。既可增加生動(dòng)感，又利于知識(shí)的獲取，從而突出重點(diǎn)、淡化難點(diǎn)，收到事半功倍的效果，提高了課堂教學(xué)的質(zhì)量。例如：我國長江中游和下游發(fā)洪水的原因，既是這一課的重點(diǎn)，又是這一課的難點(diǎn)。我們可以用多媒體展示出長江水系圖，用閃爍的方法顯示洪水的三個(gè)主要來源，即宜昌以上的干支流以及南面的洞庭湖、鄱陽湖兩大水系、北面的漢江。教師很容易給學(xué)生介紹清楚，在有些年份，流域內(nèi)普降暴雨，三股主要洪水來自同一時(shí)期，河水猛漲，就會(huì)使長江干流出現(xiàn)特大洪水。另外，再插入一些近年來上中游山區(qū)森林遭到破壞、水土流失嚴(yán)重等影視片段去啟發(fā)學(xué)生，它是使洪澇等自然災(zāi)害不斷加劇的另一主要原因。3、運(yùn)用多媒體技術(shù)，可以培養(yǎng)和提高學(xué)生讀圖能力地理教學(xué)中，讀圖能力的培養(yǎng)是學(xué)生貫穿始終的基本技能。不僅能幫助學(xué)生理解、記憶地理知識(shí)，而且能幫助學(xué)生建立形象思維，提高解決問題的能力，同時(shí)教會(huì)學(xué)生通過閱讀地圖進(jìn)行分析、綜合、概括、判斷、推理，也是對(duì)學(xué)生能力的培養(yǎng)。在多媒體地理教學(xué)中，它可幫助學(xué)生形成正確、全面地讀圖、用圖乃至制圖的重要本領(lǐng)。例如：在介紹京杭運(yùn)河時(shí)，用重新著色、閃亮來突出京杭運(yùn)河北起通縣，南至杭州，經(jīng)北京、天津兩市及河北、山東、江蘇、浙江四省，溝通了海河、黃河、淮河、長江、錢塘江五大水系。這樣，就可以克服傳統(tǒng)教學(xué)中地圖內(nèi)容繁多、重點(diǎn)不突出的弊病。二、多媒體技術(shù)在地理課堂教學(xué)中應(yīng)用的原則1、屏幕不能濫用多媒體的優(yōu)勢毋庸置疑，它的趣味性、直觀性、拓展性、創(chuàng)新性等強(qiáng)大的視聽效果是傳統(tǒng)教學(xué)模式無法比擬的。但并不是說，所有的教學(xué)內(nèi)容都需要做成課件。一上課就忙著點(diǎn)擊鼠標(biāo)，屏幕影像、文字等接踵而至，信息對(duì)學(xué)生的作用時(shí)間短暫，印象不深刻，很多學(xué)生來不及思考問題，也難以理解老師講述的內(nèi)容。從開始到結(jié)束，黑板上沒有留下任何痕跡，導(dǎo)致學(xué)生只能聽和看，不能作筆記，缺少了動(dòng)手參與的意識(shí)，學(xué)生的自學(xué)能力也沒有得到很好的訓(xùn)練。一節(jié)課下來，學(xué)生猶如看了一遍電影，一晃而過，抓不住問題的實(shí)質(zhì)。2、黑板不能禁用傳統(tǒng)教學(xué)模式的“五個(gè)一”，確實(shí)有它的不足之處，但它也不能退出歷史舞臺(tái)。黑板是板書的重要場所，板書作為一種傳統(tǒng)的教學(xué)方式，仍有它存在的必要性。它的特點(diǎn)在于：結(jié)合需要，內(nèi)容靈活；書講同步，形象生動(dòng)；加深印象，突出重點(diǎn)。教師可以根據(jù)講授的需要，隨時(shí)確定內(nèi)容并板書，這既能反映教師的講課特色，又不需要像制作課件那樣必須事先做好準(zhǔn)備，比較靈活。教師邊講邊寫，邊講邊畫，既有言傳，又有身教，對(duì)提高學(xué)生的綜合素質(zhì)會(huì)產(chǎn)生潛移默化的影響。板書不但能體現(xiàn)教師的書寫、邏輯思維、整體把握能力，甚至可以體現(xiàn)教師的形象以及治學(xué)態(tài)度，因此黑板的優(yōu)勢不能忽視?？傊虒W(xué)過程中教師不管用什么方法手段，課堂教學(xué)最終目的都是使學(xué)生獲得知識(shí)，發(fā)展能力、培養(yǎng)品質(zhì)。多媒體技術(shù)在地理教學(xué)中應(yīng)用也應(yīng)注意這個(gè)問題，備課時(shí)教師要根據(jù)教學(xué)內(nèi)容、學(xué)生特點(diǎn)來選擇，不能忽略傳統(tǒng)教學(xué)中教師“言傳身教”的情感教學(xué)優(yōu)點(diǎn)，只有它們之間有機(jī)結(jié)合、取長補(bǔ)短，才能使課堂教學(xué)取得優(yōu)化效果。初中信息技術(shù)課程擔(dān)負(fù)著“使學(xué)生具有獲取信息、傳輸信息、處理信息和應(yīng)用信息的能力，正確認(rèn)識(shí)和理解與信息技術(shù)相關(guān)的文化、倫理和社會(huì)等問題，負(fù)責(zé)任地使用信息技術(shù)；培養(yǎng)學(xué)生良好的信息素養(yǎng)，把信息技術(shù)作為支持終身學(xué)習(xí)和合作學(xué)習(xí)的手段，為適應(yīng)信息社會(huì)的學(xué)習(xí)、工作和生活打下必要的基礎(chǔ)”等重要責(zé)任。如何使課堂教學(xué)更有效，如何通過信息技術(shù)課堂使學(xué)生掌握一定的技能，使他們?cè)趧?chuàng)新精神、實(shí)踐能力、合作意識(shí)諸方面得到一定的培養(yǎng)？筆者深入自己的課堂，研究學(xué)生的認(rèn)知特點(diǎn)，對(duì)課堂教學(xué)的有效性進(jìn)行著積極的探索，現(xiàn)就如何在新課標(biāo)理念下，提高信息技術(shù)課堂教學(xué)的有效性，談?wù)劚救说目捶?。一、增?qiáng)導(dǎo)課的有效性課題能否成功地引入，直接決定了一節(jié)課效果。在目的明確、簡潔明了、新穎有趣的原則指引下，我采取了許多導(dǎo)課的方法，比如學(xué)習(xí)從網(wǎng)絡(luò)上下載軟件，教材上只說明了下載的方法，我認(rèn)為，這些內(nèi)容并不能引起同學(xué)們的注意，更不要說產(chǎn)生好奇心了，我進(jìn)行了以下設(shè)計(jì)：學(xué)生通常對(duì)音樂、歌曲感興趣，對(duì)用計(jì)算機(jī)欣賞歌曲更是有巨大的好奇和興奮，所以當(dāng)他們走進(jìn)教室時(shí)，我就用REALPLAYER播放一首很流行、很受他們歡迎的歌曲，這一著立竿見影，他們馬上被吸引過來，簇?fù)碓谟?jì)算機(jī)前，一邊聽，一邊竊竊私語，我趁機(jī)向他們簡單講述用REALPLAYER聽歌的方法，但是學(xué)生機(jī)上沒有歌曲，也沒有播放器，怎么辦呢，我們到網(wǎng)上下載一個(gè)！課題就這樣悄悄引入了，同學(xué)們聽得全神貫注，做得專心致志，他們不僅學(xué)會(huì)了下載軟件，還學(xué)會(huì)了安裝軟件，興趣也大大提高。在《信息與信息的特征》一課中我用“你來比劃我來猜”游戲?qū)дn，立即吸引住了學(xué)生的興趣，實(shí)現(xiàn)了“課伊始而趣亦生”的境界。二、通過學(xué)習(xí)結(jié)果激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，實(shí)現(xiàn)課堂有效性。學(xué)生通過學(xué)習(xí)活動(dòng)，在不斷獲得新知識(shí)的過程中，能夠不斷地看到自己的成果時(shí)，就會(huì)爆發(fā)出強(qiáng)烈的繼續(xù)學(xué)習(xí)的愿望，學(xué)習(xí)興趣也就越來越濃厚。我想這是學(xué)生們癡迷網(wǎng)絡(luò)知識(shí)的主要原因：學(xué)會(huì)使用瀏覽器，就能瀏覽各種自己感興趣的信息；學(xué)會(huì)發(fā)送電子郵件，就能和朋友們相互聯(lián)絡(luò)；會(huì)發(fā)帖子，就可以和許多志趣相投的網(wǎng)友相互切磋、相互交流，學(xué)習(xí)結(jié)果立竿見影。學(xué)以致用是任何一門學(xué)科所追求的一個(gè)目標(biāo)。計(jì)算機(jī)由于可操作性和應(yīng)用性的特點(diǎn)，在即學(xué)即用方面獨(dú)具優(yōu)勢。在教學(xué)過程中，采用邊學(xué)邊用的方法，學(xué)一點(diǎn)就讓學(xué)生應(yīng)用起來，不但可以滿足學(xué)生的好奇心，而且在應(yīng)用的過程中，可以充分肯定學(xué)生自身的能力，增強(qiáng)學(xué)生的自信心，使學(xué)生總感覺到有新的挑戰(zhàn)，新的興奮點(diǎn)，這樣既保持和促進(jìn)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，又可以進(jìn)一步激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)信息技術(shù)的興趣，形成一個(gè)良性循環(huán)。作為教師，還可以有意識(shí)的擴(kuò)大、增強(qiáng)這一效果，當(dāng)某個(gè)同學(xué)的作品比較完美時(shí)，借助多媒體網(wǎng)的優(yōu)勢，我通常會(huì)給全班同學(xué)展示一下，并提出表揚(yáng)和鼓勵(lì)。三、重視小組合作的有效性作為新課程倡導(dǎo)的三大學(xué)習(xí)方式之一的小組合作學(xué)習(xí)，已經(jīng)受到越來越多老師的青睞，并且有意識(shí)地運(yùn)用到自己的課堂教學(xué)中去。怎樣在有限的45分鐘時(shí)間里，提高小組合作學(xué)習(xí)的有效性？這是擺在每位教師面前的事實(shí)。如果是隨波逐流，小組合作學(xué)習(xí)只會(huì)走向形式化和泛濫化，這種學(xué)習(xí)形式將成為空洞的“鏡中花、水中月”。我結(jié)合信息技術(shù)的教學(xué)實(shí)踐，我認(rèn)為科學(xué)組建學(xué)習(xí)小組，嚴(yán)抓課堂紀(jì)律是合作學(xué)習(xí)的有效基本條件，注重內(nèi)容設(shè)計(jì)、關(guān)注合作過程是合作學(xué)習(xí)有效的必要條件。在學(xué)生合作時(shí)，教師要適時(shí)環(huán)視課堂，了解合作情況，及時(shí)進(jìn)行調(diào)控，避免合作的盲目和隨意性，要有目的地深入小組指導(dǎo)有效合作。除此之外，教師還應(yīng)從不同角度發(fā)現(xiàn)各組優(yōu)點(diǎn)，多一些激勵(lì)性的語言，讓每個(gè)成員感受到自身的價(jià)值，合作的興趣會(huì)越來越濃厚，進(jìn)一步促進(jìn)小組合作有效性。四、關(guān)注師生情感交流，提高教學(xué)有效性?！爸?，不如好之者；好之者，不如樂之者。”在整個(gè)課堂教學(xué)活動(dòng)中，師生間不僅僅以知識(shí)傳遞為主要表現(xiàn)形式，同時(shí)還應(yīng)該是師生間思想、情感交流的信息場，是一種共享信息的人際溝通活動(dòng)。因此，在課堂教學(xué)中，不僅要著眼于師生間信息的交流，還要注重師生間情感交流的互動(dòng)效應(yīng)，以這種情感上的互動(dòng)來推動(dòng)認(rèn)知活動(dòng)，達(dá)到較好的課堂效果。初中信息技術(shù)課每周只有一節(jié)課，每位老師要帶十幾個(gè)班。與其他科目相比，師生之間的接觸較少。如果不注重師生之間的情感交流，學(xué)生和老師的關(guān)系會(huì)越來越疏遠(yuǎn)，不利于信息技術(shù)課的開展，從而影響信息技術(shù)課的課堂教學(xué)效果。五、利用多元評(píng)價(jià)促進(jìn)教學(xué)有效性作為一名信息技術(shù)教學(xué)教師，為了提高課堂教學(xué)的有效性，在信息技術(shù)課教學(xué)中應(yīng)讓教學(xué)評(píng)價(jià)立于多元的層面上。第一，教學(xué)評(píng)價(jià)要關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)過程，而不只是最終的作品質(zhì)量。新時(shí)代的信息技術(shù)教師應(yīng)把課堂教學(xué)的評(píng)價(jià)當(dāng)成促進(jìn)學(xué)生發(fā)展和提高的過程，重在評(píng)價(jià)學(xué)生發(fā)展的過程，而不僅僅是結(jié)果。要讓每一個(gè)學(xué)生在評(píng)價(jià)過程中都能獲得最大的成功體驗(yàn)。第二，課堂教學(xué)的評(píng)價(jià)應(yīng)發(fā)揮學(xué)生能動(dòng)性，不要局限于單一的評(píng)價(jià)主體。要想發(fā)揮學(xué)生的主體地位的作用，我們應(yīng)讓孩子們參與評(píng)價(jià)，并尊重孩子們的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。教師鼓勵(lì)學(xué)生自我評(píng)價(jià)、相互評(píng)價(jià)、小組評(píng)價(jià)，促使他們對(duì)自己的學(xué)習(xí)進(jìn)行回顧與反思。第三，課堂教學(xué)評(píng)價(jià)要發(fā)展分層式的標(biāo)準(zhǔn)，不要用統(tǒng)一的眼光來看待所有學(xué)生。通過多元評(píng)價(jià)傳遞給學(xué)生這樣的信息：老師在時(shí)刻關(guān)注著自己的學(xué)習(xí)情況，必須要不斷進(jìn)步不斷提高，才能應(yīng)對(duì)老師多元的評(píng)價(jià)，這樣的評(píng)價(jià)就能很好的促進(jìn)教學(xué)的有效性?？傊呗允嵌鄻拥模繕?biāo)終是課堂有效。讓我們更新觀念，從學(xué)生的發(fā)展出發(fā)，合理運(yùn)用和安排各種教學(xué)手段與環(huán)節(jié)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，讓學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)的過程，獲取大量真正理解的有效知識(shí)，同時(shí)充分培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生的創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力，形成良好的情感、正確的態(tài)度和價(jià)值觀，讓高效的初中信息技術(shù)課堂促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展。風(fēng)濕病合并結(jié)核感染診治的進(jìn)展與共識(shí)21、靜念園林好，人間良可42風(fēng)濕病合并結(jié)核感染診治的進(jìn)展與共識(shí)課件43風(fēng)濕病合并結(jié)核感染診治的進(jìn)展與共識(shí)課件44風(fēng)濕病合并結(jié)核感染診治的進(jìn)展與共識(shí)課件45風(fēng)濕病合并結(jié)核感染診治的進(jìn)展與共識(shí)課件46潛伏結(jié)核感染的定義根據(jù)TST（結(jié)核菌素試驗(yàn)）應(yīng)答，WHO估計(jì)全球1/3的人口感染了結(jié)核。TST試驗(yàn)和IGRA（干擾素釋放試驗(yàn)）所檢測的潛伏期是指缺乏結(jié)核病臨床表現(xiàn)而出現(xiàn)分支桿菌特異性T細(xì)胞持續(xù)應(yīng)答的一種狀態(tài)。潛伏結(jié)核感染的定義根據(jù)TST（結(jié)核菌素試驗(yàn)）應(yīng)答，WHO估47LTBI在結(jié)核病控制中的地位流行病學(xué)調(diào)查顯示,有85%～90%新診斷的活動(dòng)性肺結(jié)核由結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性的LTBI演變而來。HorsburghCRJr.PrioritiesforthetreatmentoflatenttuberculosisinfectionintheUnitedStates.NEnglJMed,2004,350:2060～2067LTBI在結(jié)核病控制中的地位流行病學(xué)調(diào)查顯示,有85%48LTBI在結(jié)核病控制中的地位中低收入國家LTBI發(fā)病率：其中中國為45%！通過系統(tǒng)性綜述結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中低收入國家衛(wèi)生工作者中LTBI發(fā)生率平均為54%（33~79%），每年的新發(fā)病率為0.5~24.3%；發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生工作者中LTBI的發(fā)生率為5~55%。LTBI在結(jié)核病控制中的地位中低收入國家LTBI發(fā)病率：其49原有的結(jié)核檢查手段——PPD試驗(yàn)48~72h后測定皮膚硬結(jié)直徑（橫徑+縱徑）/2原有的結(jié)核檢查手段——PPD試驗(yàn)48~72h后測定皮膚硬結(jié)直50在BCG接種地區(qū)如何應(yīng)用PPD試驗(yàn)診斷結(jié)核感染？臨床意義1、5IU陰性：排除意義大；5IU陰性，一周后重復(fù)（增強(qiáng)）試驗(yàn)仍陰性或高濃度100IU陰性，大多可排除結(jié)核感染2、高稀釋度（1IU）強(qiáng)陽性（+++），診斷意義大。在BCG接種地區(qū)如何應(yīng)用PPD試驗(yàn)診斷結(jié)核感染？臨床意義51PPD試驗(yàn)假陰性的原因：疾病本身導(dǎo)致的免疫紊亂使用免疫抑制劑藥物激素顯著抑制PPD反應(yīng)PPD試驗(yàn)假陽性的原因：既往接種過卡介苗其他非結(jié)核分枝桿菌感染PPD試驗(yàn)假陰性的原因：疾病本身導(dǎo)致的免疫紊亂PPD試驗(yàn)假陽52γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)（IGRAs)試劑盒中采用的兩個(gè)抗原(ESAT-6&CFP10)均來自結(jié)核分枝桿菌基因組RD1區(qū)域所有的卡介苗均缺失RD1區(qū)基因因此，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試劑盒不會(huì)受卡介苗接種影響大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌也缺失RD1區(qū)基因（僅結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群存在RD1區(qū)）γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)（IGRAs)試劑盒中采用的兩個(gè)抗原(ES53γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)（IGRAs)采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）或酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)（ELISPOT）法定量檢出受檢者全血或外周血單個(gè)核細(xì)胞對(duì)結(jié)核分枝桿菌特異性抗原的IFN-γ檢測釋放反應(yīng)，用于結(jié)核菌潛伏感染的診斷。美國：基于ELISA的QuantiFERON-TB（GIT-G），應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)全血中的致敏T細(xì)胞再次受到特異性抗原刺激后所釋放的IFN-γ進(jìn)行檢測。歐洲：基于ELISPOT的T-Spot.TB，采用高靈敏度的酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)(enzyme-linkedimmunospotassay,ELISPOT)技術(shù),在結(jié)核桿菌特異性抗原刺激下,測定外周血單個(gè)核細(xì)胞(peripheralbloodmononuclearcell,PBMC)中能夠釋放IFN-γ的T細(xì)胞數(shù)量。γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)（IGRAs)采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELI54Menzies等對(duì)1966～2006年的相關(guān)文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)進(jìn)行的Meta分析顯示,QFT和T-SPOT的總體特異度分別為97.7%和92.5%,2種試驗(yàn)的特異度在BCG接種人群中均明顯高于結(jié)核菌素試驗(yàn)(約為56%)。盡管在正常的健康人群中,三者的敏感性沒有明顯差別,但有實(shí)驗(yàn)表明全血IFN-γ測定在免疫抑制特別是HIV感染的人群中,敏感性要高于結(jié)核菌素試驗(yàn)。MenziesD,PaiM.ComstockG.Meta-analysis:newtestsforthediagnosisoflatenttuberculosisinfection:areasofuncertaintyandrecommendationsforresearch.AnnIntMed,2007,146:340～354Menzies等對(duì)1966～2006年的相關(guān)文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)55IGRAs對(duì)于接種BCG人群篩查特異度更高IGRAs對(duì)于接種BCG人群篩查特異度更高56風(fēng)濕病合并結(jié)核感染診治的進(jìn)展與共識(shí)課件57中國高危因素人群中LTBI的發(fā)病率TSPOT檢測結(jié)果在接受調(diào)查的高危人群中LTBI發(fā)病率是33.6%，發(fā)病率是最高的實(shí)驗(yàn)室的工作人員(43.4%)

中國高危因素人群中LTBI的發(fā)病率TSPOT檢測結(jié)果在接受調(diào)58T-SPOT·TB檢測的實(shí)驗(yàn)過程用BDCPT管或Ficoll提取液收集外周血單個(gè)核細(xì)胞結(jié)核特異抗原（ESAT-6/CFP10）刺激結(jié)核特異的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞使其分泌γ-干擾素效應(yīng)T淋巴細(xì)胞分泌的γ-干擾素與膜板預(yù)包被的抗γ-干擾素抗體結(jié)合并固定在細(xì)胞周圍過夜孵育，洗板，加入酶標(biāo)二抗加入底物工作液，用肉眼或放大鏡計(jì)算斑點(diǎn)數(shù)1個(gè)斑點(diǎn)=1個(gè)效應(yīng)T細(xì)胞T-SPOT·TB檢測的實(shí)驗(yàn)過程用BDCPT管或Fico59實(shí)驗(yàn)結(jié)果實(shí)驗(yàn)結(jié)果60T-SPOT.TB技術(shù)適用范圍：1、結(jié)核病輔助診斷/療效評(píng)價(jià)“菌陰”結(jié)核病患者的輔助診斷肺外結(jié)核的鑒別診斷抗癆治療的療效評(píng)價(jià)2、免疫力低下/受抑制患者的結(jié)核診斷/感染篩查使用生物制劑/免疫抑制劑患者的結(jié)核感染篩查HIV感染者/腎透析患者/器官移植患者3、兒童結(jié)核病的輔助診斷4、結(jié)核密切接觸者/高危人群的結(jié)核感染篩查結(jié)核病患者的家屬/醫(yī)務(wù)工作者/監(jiān)獄囚犯5、接觸追蹤T-SPOT.TB技術(shù)適用范圍：1、結(jié)核病輔助診斷/療效評(píng)價(jià)61T-SPOT.TB檢測的臨床意義與缺點(diǎn)T-SPOT.TB檢測的臨床意義與缺點(diǎn)62TheJournalofRheumatology2008;35:7

酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)和結(jié)核菌素試驗(yàn)在用抗腫瘤壞死因子治療的風(fēng)濕疾病患者中篩選潛在性結(jié)核病的對(duì)比TheJournalofRheumatology2063研究方法將研究對(duì)象分為三組：接種過，不明確和沒有接種過的。記錄免疫抑制劑使用情況包括類固醇和緩解病情抗風(fēng)濕藥。對(duì)每位患者進(jìn)行胸部照片，以此評(píng)估患者是活動(dòng)性結(jié)核或者是既往患過結(jié)核病。對(duì)于可疑活動(dòng)性肺結(jié)核的患者應(yīng)該由呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)生評(píng)估并進(jìn)行進(jìn)一步檢查（包括痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌，肺部CT檢查等）。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性（結(jié)節(jié)>5mm）或者ELISA試驗(yàn)陽性而無活動(dòng)性結(jié)核病證據(jù)的患者應(yīng)在使用抗腫瘤壞死因子藥物前口服異煙肼（300inclusion/d,服用一個(gè)月）進(jìn)行預(yù)防性治療。研究方法將研究對(duì)象分為三組：接種過，不明確和沒有接種過的。記64研究對(duì)象的特征特征例數(shù)70性別，男/女33/37年齡50.9±16.9所患風(fēng)濕疾病及所占比例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎32（45.7）強(qiáng)直性脊柱炎18（25.7）銀屑病關(guān)節(jié)炎12（17.1）克羅恩脊柱關(guān)節(jié)病2（2.9）未分化的脊柱關(guān)節(jié)病6（8.6）免疫抑制藥物的使用（DMARDS和／或激素）43（61.4）使用DMARDS藥物39（55.7）使用類固醇激素藥物29（41.4）每天使用激素的劑量mg±SD6.8±5.2激素治療的時(shí)間月±SD26.4±29.1合并癥15（21.4）慢性肝臟疾?。℉BV或HCV）9糖尿病3慢性阻塞性肺疾病2淀粉樣變性1卡介苗接種史無接種史16（22.9）明確的接種史28（40）不明確26(37.1)結(jié)核病暴露史或胸部照片顯示既往有結(jié)核病8（11）研究對(duì)象的特征特征例數(shù)70性別，男/女33/37年齡50.965結(jié)果結(jié)果66結(jié)果研究對(duì)象中有27位結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，占38.6%，16位酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)陽性，占22.8%。這兩種檢驗(yàn)方法的符合率為72.8%。結(jié)核菌素試驗(yàn)的陰性符合率為90.6%（39／43）比陽性符合率高很多（44.4%12／27）。兩種檢測方法不一致的為19例（占27.1%）。多變量分析顯示影響兩種方法結(jié)果不一致的原因與既往卡介苗接種史有關(guān)聯(lián)（P=0.01）結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性的43例當(dāng)中有4例為斑點(diǎn)試驗(yàn)陽性，即TST-／Elispot+與類固醇激素的使用有關(guān)聯(lián)（P=0.04）?？梢园l(fā)現(xiàn)在結(jié)核菌素試驗(yàn)27例陽性中有15例為斑點(diǎn)試驗(yàn)陰性（占55.6%）。TST+/Elispot-，提示病人不需要接受異煙肼治療。結(jié)果研究對(duì)象中有27位結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，占38.6%，167方法：用TSPOT—TB試劑盒對(duì)126例明確診斷的風(fēng)濕性疾病患者血液標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌(Mtb)特異性T細(xì)胞應(yīng)答的檢測，同時(shí)對(duì)所有病例做結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)進(jìn)行聯(lián)合分析。風(fēng)濕病合并結(jié)核感染診治的進(jìn)展與共識(shí)課件68結(jié)果：TSPOT檢測陽性率23．8％，PPD試驗(yàn)陽性率為34．9％，兩者一致率為71．4％。其中PPD(-)者中11例TSPOT(+)，占13．4％；PPD(+)中有25例TSPOT(-)，占56．8％。有卡介苗接種史的患者PPD試驗(yàn)的陽性率顯著高于無卡介苗接種史的患者(41％與19％，P<0．05)，但有無卡介苗接種史的兩組患者在TSPOT檢測的陽性率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(22％與27％，P>0．05）結(jié)論：介苗接種影響風(fēng)濕性疾病患者PPD試驗(yàn)的結(jié)果，但對(duì)TSPOT檢測結(jié)果未造成影響。TSPOT技術(shù)檢測顯示本研究風(fēng)濕性疾病患者中的結(jié)核潛伏感染率為23．8％。結(jié)果：69風(fēng)濕病患者的結(jié)核病篩查標(biāo)準(zhǔn)1、各國對(duì)于評(píng)價(jià)PPD在風(fēng)濕病患者LTBI篩檢中的意義尚無統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)-BCG接種以及非結(jié)核分支桿菌（NTM）的感染可增加PPD的假陽性率-免疫治療可增加PPD的假陽性率2、γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)（IGRAs)可避免BCG和NTM感染帶來的假陽性-其采用的抗原與BCG及絕大多數(shù)BTM無交叉-IGRAs受免疫抑制劑藥物的影像比TST小風(fēng)濕病患者的結(jié)核病篩查標(biāo)準(zhǔn)1、各國對(duì)于評(píng)價(jià)PPD在風(fēng)濕病患者70輔助檢查胸部X線片、TST和(或)IGRAs，必要時(shí)可補(bǔ)充