風濕病合并結核感染診治的進展與共識課件

風濕病合并結核感染診治的進展與共識21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。風濕病合并結核感染診治的進展與共識風濕病合并結核感染診治的進展與共識21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。風濕病合并結核感染診治的進展與共識匯報人：陳俊養(yǎng)潛伏結核感染的發(fā)現(xiàn)一具車禍尸體肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)活的結核桿菌美國康奈爾大學做了一個潛伏結核動物模型風濕科醫(yī)生為潛伏結核感染提供了臨床證據(jù)抗TNF-α生物制劑上市以后：爭論：潛伏結核復發(fā)or使用生物制劑后的感染隨著計算機的應用和普及，利用多媒體技術輔助課堂教學已逐漸被廣泛地應用。筆者就多媒體技術在地理學科中的應用談幾點看法：一、多媒體技術在地理課堂教學中的優(yōu)勢1、可創(chuàng)建情景、渲染氣氛，增強學生求知的興趣多媒體可以創(chuàng)設出一個生動有趣的教學情境，化無聲為有聲、化靜為動，使學生進入一種喜聞樂見的、生動活潑的學習氛圍，引起學生的注意力，提高學生的學習興趣。它能變靜為動,克服了傳統(tǒng)教學中學生面對靜態(tài)呆板的課文和板書的缺陷。例如：在介紹《長江》一課的課前2分鐘，可以播放長江的一段影視片段，悅耳的音樂、美麗的畫面、優(yōu)美動聽的解說，使學生猶如親臨其境，一方面給學生以美的享受，另一方面有可以把學生分散的心一下子集中到課堂來。用一段影視來導入新課，讓學生覺得既輕松又新穎。這樣，讓學生處于一種親切的情境中，可以取得較好的教學效果。多媒體創(chuàng)設情境，有助于學生提高學習興趣，激發(fā)求知欲，調(diào)動學習積極性。2、可以突出重點、淡化難點，提高課堂教學的質(zhì)量地理課中有許多重點、難點，有時單靠老師講解，學生理解起來很費力，而多媒體地理教學形象、直觀、效果好。它可將抽象的知識形象化、具體化，易于學生掌握。既可增加生動感，又利于知識的獲取，從而突出重點、淡化難點，收到事半功倍的效果，提高了課堂教學的質(zhì)量。例如：我國長江中游和下游發(fā)洪水的原因，既是這一課的重點，又是這一課的難點。我們可以用多媒體展示出長江水系圖，用閃爍的方法顯示洪水的三個主要來源，即宜昌以上的干支流以及南面的洞庭湖、鄱陽湖兩大水系、北面的漢江。教師很容易給學生介紹清楚，在有些年份，流域內(nèi)普降暴雨，三股主要洪水來自同一時期，河水猛漲，就會使長江干流出現(xiàn)特大洪水。另外，再插入一些近年來上中游山區(qū)森林遭到破壞、水土流失嚴重等影視片段去啟發(fā)學生，它是使洪澇等自然災害不斷加劇的另一主要原因。3、運用多媒體技術，可以培養(yǎng)和提高學生讀圖能力地理教學中，讀圖能力的培養(yǎng)是學生貫穿始終的基本技能。不僅能幫助學生理解、記憶地理知識，而且能幫助學生建立形象思維，提高解決問題的能力，同時教會學生通過閱讀地圖進行分析、綜合、概括、判斷、推理，也是對學生能力的培養(yǎng)。在多媒體地理教學中，它可幫助學生形成正確、全面地讀圖、用圖乃至制圖的重要本領。例如：在介紹京杭運河時，用重新著色、閃亮來突出京杭運河北起通縣，南至杭州，經(jīng)北京、天津兩市及河北、山東、江蘇、浙江四省，溝通了海河、黃河、淮河、長江、錢塘江五大水系。這樣，就可以克服傳統(tǒng)教學中地圖內(nèi)容繁多、重點不突出的弊病。二、多媒體技術在地理課堂教學中應用的原則1、屏幕不能濫用多媒體的優(yōu)勢毋庸置疑，它的趣味性、直觀性、拓展性、創(chuàng)新性等強大的視聽效果是傳統(tǒng)教學模式無法比擬的。但并不是說，所有的教學內(nèi)容都需要做成課件。一上課就忙著點擊鼠標，屏幕影像、文字等接踵而至，信息對學生的作用時間短暫，印象不深刻，很多學生來不及思考問題，也難以理解老師講述的內(nèi)容。從開始到結束，黑板上沒有留下任何痕跡，導致學生只能聽和看，不能作筆記，缺少了動手參與的意識，學生的自學能力也沒有得到很好的訓練。一節(jié)課下來，學生猶如看了一遍電影，一晃而過，抓不住問題的實質(zhì)。2、黑板不能禁用傳統(tǒng)教學模式的“五個一”，確實有它的不足之處，但它也不能退出歷史舞臺。黑板是板書的重要場所，板書作為一種傳統(tǒng)的教學方式，仍有它存在的必要性。它的特點在于：結合需要，內(nèi)容靈活；書講同步，形象生動；加深印象，突出重點。教師可以根據(jù)講授的需要，隨時確定內(nèi)容并板書，這既能反映教師的講課特色，又不需要像制作課件那樣必須事先做好準備，比較靈活。教師邊講邊寫，邊講邊畫，既有言傳，又有身教，對提高學生的綜合素質(zhì)會產(chǎn)生潛移默化的影響。板書不但能體現(xiàn)教師的書寫、邏輯思維、整體把握能力，甚至可以體現(xiàn)教師的形象以及治學態(tài)度，因此黑板的優(yōu)勢不能忽視。總之，教學過程中教師不管用什么方法手段，課堂教學最終目的都是使學生獲得知識，發(fā)展能力、培養(yǎng)品質(zhì)。多媒體技術在地理教學中應用也應注意這個問題，備課時教師要根據(jù)教學內(nèi)容、學生特點來選擇，不能忽略傳統(tǒng)教學中教師“言傳身教”的情感教學優(yōu)點，只有它們之間有機結合、取長補短，才能使課堂教學取得優(yōu)化效果。初中信息技術課程擔負著“使學生具有獲取信息、傳輸信息、處理信息和應用信息的能力，正確認識和理解與信息技術相關的文化、倫理和社會等問題，負責任地使用信息技術；培養(yǎng)學生良好的信息素養(yǎng)，把信息技術作為支持終身學習和合作學習的手段，為適應信息社會的學習、工作和生活打下必要的基礎”等重要責任。如何使課堂教學更有效，如何通過信息技術課堂使學生掌握一定的技能，使他們在創(chuàng)新精神、實踐能力、合作意識諸方面得到一定的培養(yǎng)？筆者深入自己的課堂，研究學生的認知特點，對課堂教學的有效性進行著積極的探索，現(xiàn)就如何在新課標理念下，提高信息技術課堂教學的有效性，談談本人的看法。一、增強導課的有效性課題能否成功地引入，直接決定了一節(jié)課效果。在目的明確、簡潔明了、新穎有趣的原則指引下，我采取了許多導課的方法，比如學習從網(wǎng)絡上下載軟件，教材上只說明了下載的方法，我認為，這些內(nèi)容并不能引起同學們的注意，更不要說產(chǎn)生好奇心了，我進行了以下設計：學生通常對音樂、歌曲感興趣，對用計算機欣賞歌曲更是有巨大的好奇和興奮，所以當他們走進教室時，我就用REALPLAYER播放一首很流行、很受他們歡迎的歌曲，這一著立竿見影，他們馬上被吸引過來，簇擁在計算機前，一邊聽，一邊竊竊私語，我趁機向他們簡單講述用REALPLAYER聽歌的方法，但是學生機上沒有歌曲，也沒有播放器，怎么辦呢，我們到網(wǎng)上下載一個！課題就這樣悄悄引入了，同學們聽得全神貫注，做得專心致志，他們不僅學會了下載軟件，還學會了安裝軟件，興趣也大大提高。在《信息與信息的特征》一課中我用“你來比劃我來猜”游戲?qū)дn，立即吸引住了學生的興趣，實現(xiàn)了“課伊始而趣亦生”的境界。二、通過學習結果激發(fā)學習興趣，實現(xiàn)課堂有效性。學生通過學習活動，在不斷獲得新知識的過程中，能夠不斷地看到自己的成果時，就會爆發(fā)出強烈的繼續(xù)學習的愿望，學習興趣也就越來越濃厚。我想這是學生們癡迷網(wǎng)絡知識的主要原因：學會使用瀏覽器，就能瀏覽各種自己感興趣的信息；學會發(fā)送電子郵件，就能和朋友們相互聯(lián)絡；會發(fā)帖子，就可以和許多志趣相投的網(wǎng)友相互切磋、相互交流，學習結果立竿見影。學以致用是任何一門學科所追求的一個目標。計算機由于可操作性和應用性的特點，在即學即用方面獨具優(yōu)勢。在教學過程中，采用邊學邊用的方法，學一點就讓學生應用起來，不但可以滿足學生的好奇心，而且在應用的過程中，可以充分肯定學生自身的能力，增強學生的自信心，使學生總感覺到有新的挑戰(zhàn)，新的興奮點，這樣既保持和促進了學生的學習積極性，又可以進一步激發(fā)學生學習信息技術的興趣，形成一個良性循環(huán)。作為教師，還可以有意識的擴大、增強這一效果，當某個同學的作品比較完美時，借助多媒體網(wǎng)的優(yōu)勢，我通常會給全班同學展示一下，并提出表揚和鼓勵。三、重視小組合作的有效性作為新課程倡導的三大學習方式之一的小組合作學習，已經(jīng)受到越來越多老師的青睞，并且有意識地運用到自己的課堂教學中去。怎樣在有限的45分鐘時間里，提高小組合作學習的有效性？這是擺在每位教師面前的事實。如果是隨波逐流，小組合作學習只會走向形式化和泛濫化，這種學習形式將成為空洞的“鏡中花、水中月”。我結合信息技術的教學實踐，我認為科學組建學習小組，嚴抓課堂紀律是合作學習的有效基本條件，注重內(nèi)容設計、關注合作過程是合作學習有效的必要條件。在學生合作時，教師要適時環(huán)視課堂，了解合作情況，及時進行調(diào)控，避免合作的盲目和隨意性，要有目的地深入小組指導有效合作。除此之外，教師還應從不同角度發(fā)現(xiàn)各組優(yōu)點，多一些激勵性的語言，讓每個成員感受到自身的價值，合作的興趣會越來越濃厚，進一步促進小組合作有效性。四、關注師生情感交流，提高教學有效性?！爸撸蝗绾弥?；好之者，不如樂之者?！痹谡麄€課堂教學活動中，師生間不僅僅以知識傳遞為主要表現(xiàn)形式，同時還應該是師生間思想、情感交流的信息場，是一種共享信息的人際溝通活動。因此，在課堂教學中，不僅要著眼于師生間信息的交流，還要注重師生間情感交流的互動效應，以這種情感上的互動來推動認知活動，達到較好的課堂效果。初中信息技術課每周只有一節(jié)課，每位老師要帶十幾個班。與其他科目相比，師生之間的接觸較少。如果不注重師生之間的情感交流，學生和老師的關系會越來越疏遠，不利于信息技術課的開展，從而影響信息技術課的課堂教學效果。五、利用多元評價促進教學有效性作為一名信息技術教學教師，為了提高課堂教學的有效性，在信息技術課教學中應讓教學評價立于多元的層面上。第一，教學評價要關注學生的學習過程，而不只是最終的作品質(zhì)量。新時代的信息技術教師應把課堂教學的評價當成促進學生發(fā)展和提高的過程，重在評價學生發(fā)展的過程，而不僅僅是結果。要讓每一個學生在評價過程中都能獲得最大的成功體驗。第二，課堂教學的評價應發(fā)揮學生能動性，不要局限于單一的評價主體。要想發(fā)揮學生的主體地位的作用，我們應讓孩子們參與評價，并尊重孩子們的評價標準。教師鼓勵學生自我評價、相互評價、小組評價，促使他們對自己的學習進行回顧與反思。第三，課堂教學評價要發(fā)展分層式的標準，不要用統(tǒng)一的眼光來看待所有學生。通過多元評價傳遞給學生這樣的信息：老師在時刻關注著自己的學習情況，必須要不斷進步不斷提高，才能應對老師多元的評價，這樣的評價就能很好的促進教學的有效性?？傊呗允嵌鄻拥模繕私K是課堂有效。讓我們更新觀念，從學生的發(fā)展出發(fā)，合理運用和安排各種教學手段與環(huán)節(jié)，激發(fā)學生學習的積極性，讓學生主動參與學習的過程，獲取大量真正理解的有效知識，同時充分培養(yǎng)和鍛煉學生的創(chuàng)新精神和實踐能力，形成良好的情感、正確的態(tài)度和價值觀，讓高效的初中信息技術課堂促進學生全面發(fā)展。風濕病合并結核感染診治的進展與共識21、靜念園林好，人間良可1風濕病合并結核感染診治的進展與共識課件2風濕病合并結核感染診治的進展與共識課件3風濕病合并結核感染診治的進展與共識課件4風濕病合并結核感染診治的進展與共識課件5潛伏結核感染的定義根據(jù)TST（結核菌素試驗）應答，WHO估計全球1/3的人口感染了結核。TST試驗和IGRA（干擾素釋放試驗）所檢測的潛伏期是指缺乏結核病臨床表現(xiàn)而出現(xiàn)分支桿菌特異性T細胞持續(xù)應答的一種狀態(tài)。潛伏結核感染的定義根據(jù)TST（結核菌素試驗）應答，WHO估6LTBI在結核病控制中的地位流行病學調(diào)查顯示,有85%～90%新診斷的活動性肺結核由結核菌素試驗陽性的LTBI演變而來。HorsburghCRJr.PrioritiesforthetreatmentoflatenttuberculosisinfectionintheUnitedStates.NEnglJMed,2004,350:2060～2067LTBI在結核病控制中的地位流行病學調(diào)查顯示,有85%7LTBI在結核病控制中的地位中低收入國家LTBI發(fā)病率：其中中國為45%！通過系統(tǒng)性綜述結果發(fā)現(xiàn)，中低收入國家衛(wèi)生工作者中LTBI發(fā)生率平均為54%（33~79%），每年的新發(fā)病率為0.5~24.3%；發(fā)達國家衛(wèi)生工作者中LTBI的發(fā)生率為5~55%。LTBI在結核病控制中的地位中低收入國家LTBI發(fā)病率：其8原有的結核檢查手段——PPD試驗48~72h后測定皮膚硬結直徑（橫徑+縱徑）/2原有的結核檢查手段——PPD試驗48~72h后測定皮膚硬結直9在BCG接種地區(qū)如何應用PPD試驗診斷結核感染？臨床意義1、5IU陰性：排除意義大；5IU陰性，一周后重復（增強）試驗仍陰性或高濃度100IU陰性，大多可排除結核感染2、高稀釋度（1IU）強陽性（+++），診斷意義大。在BCG接種地區(qū)如何應用PPD試驗診斷結核感染？臨床意義10PPD試驗假陰性的原因：疾病本身導致的免疫紊亂使用免疫抑制劑藥物激素顯著抑制PPD反應PPD試驗假陽性的原因：既往接種過卡介苗其他非結核分枝桿菌感染PPD試驗假陰性的原因：疾病本身導致的免疫紊亂PPD試驗假陽11γ-干擾素釋放實驗（IGRAs)試劑盒中采用的兩個抗原(ESAT-6&CFP10)均來自結核分枝桿菌基因組RD1區(qū)域所有的卡介苗均缺失RD1區(qū)基因因此，結核感染T細胞斑點試劑盒不會受卡介苗接種影響大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌也缺失RD1區(qū)基因（僅結核分枝桿菌復合群存在RD1區(qū)）γ-干擾素釋放實驗（IGRAs)試劑盒中采用的兩個抗原(ES12γ-干擾素釋放實驗（IGRAs)采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）或酶聯(lián)免疫斑點（ELISPOT）法定量檢出受檢者全血或外周血單個核細胞對結核分枝桿菌特異性抗原的IFN-γ檢測釋放反應，用于結核菌潛伏感染的診斷。美國：基于ELISA的QuantiFERON-TB（GIT-G），應用酶聯(lián)免疫吸附試驗對全血中的致敏T細胞再次受到特異性抗原刺激后所釋放的IFN-γ進行檢測。歐洲：基于ELISPOT的T-Spot.TB，采用高靈敏度的酶聯(lián)免疫斑點(enzyme-linkedimmunospotassay,ELISPOT)技術,在結核桿菌特異性抗原刺激下,測定外周血單個核細胞(peripheralbloodmononuclearcell,PBMC)中能夠釋放IFN-γ的T細胞數(shù)量。γ-干擾素釋放實驗（IGRAs)采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELI13Menzies等對1966～2006年的相關文獻和數(shù)據(jù)進行的Meta分析顯示,QFT和T-SPOT的總體特異度分別為97.7%和92.5%,2種試驗的特異度在BCG接種人群中均明顯高于結核菌素試驗(約為56%)。盡管在正常的健康人群中,三者的敏感性沒有明顯差別,但有實驗表明全血IFN-γ測定在免疫抑制特別是HIV感染的人群中,敏感性要高于結核菌素試驗。MenziesD,PaiM.ComstockG.Meta-analysis:newtestsforthediagnosisoflatenttuberculosisinfection:areasofuncertaintyandrecommendationsforresearch.AnnIntMed,2007,146:340～354Menzies等對1966～2006年的相關文獻和數(shù)據(jù)14IGRAs對于接種BCG人群篩查特異度更高IGRAs對于接種BCG人群篩查特異度更高15風濕病合并結核感染診治的進展與共識課件16中國高危因素人群中LTBI的發(fā)病率TSPOT檢測結果在接受調(diào)查的高危人群中LTBI發(fā)病率是33.6%，發(fā)病率是最高的實驗室的工作人員(43.4%)

中國高危因素人群中LTBI的發(fā)病率TSPOT檢測結果在接受調(diào)17T-SPOT·TB檢測的實驗過程用BDCPT管或Ficoll提取液收集外周血單個核細胞結核特異抗原（ESAT-6/CFP10）刺激結核特異的效應T淋巴細胞使其分泌γ-干擾素效應T淋巴細胞分泌的γ-干擾素與膜板預包被的抗γ-干擾素抗體結合并固定在細胞周圍過夜孵育，洗板，加入酶標二抗加入底物工作液，用肉眼或放大鏡計算斑點數(shù)1個斑點=1個效應T細胞T-SPOT·TB檢測的實驗過程用BDCPT管或Fico18實驗結果實驗結果19T-SPOT.TB技術適用范圍：1、結核病輔助診斷/療效評價“菌陰”結核病患者的輔助診斷肺外結核的鑒別診斷抗癆治療的療效評價2、免疫力低下/受抑制患者的結核診斷/感染篩查使用生物制劑/免疫抑制劑患者的結核感染篩查HIV感染者/腎透析患者/器官移植患者3、兒童結核病的輔助診斷4、結核密切接觸者/高危人群的結核感染篩查結核病患者的家屬/醫(yī)務工作者/監(jiān)獄囚犯5、接觸追蹤T-SPOT.TB技術適用范圍：1、結核病輔助診斷/療效評價20T-SPOT.TB檢測的臨床意義與缺點T-SPOT.TB檢測的臨床意義與缺點21TheJournalofRheumatology2008;35:7

酶聯(lián)免疫斑點試驗和結核菌素試驗在用抗腫瘤壞死因子治療的風濕疾病患者中篩選潛在性結核病的對比TheJournalofRheumatology2022研究方法將研究對象分為三組：接種過，不明確和沒有接種過的。記錄免疫抑制劑使用情況包括類固醇和緩解病情抗風濕藥。對每位患者進行胸部照片，以此評估患者是活動性結核或者是既往患過結核病。對于可疑活動性肺結核的患者應該由呼吸內(nèi)科專科醫(yī)生評估并進行進一步檢查（包括痰培養(yǎng)結核分枝桿菌，肺部CT檢查等）。結核菌素試驗陽性（結節(jié)>5mm）或者ELISA試驗陽性而無活動性結核病證據(jù)的患者應在使用抗腫瘤壞死因子藥物前口服異煙肼（300inclusion/d,服用一個月）進行預防性治療。研究方法將研究對象分為三組：接種過，不明確和沒有接種過的。記23研究對象的特征特征例數(shù)70性別，男/女33/37年齡50.9±16.9所患風濕疾病及所占比例類風濕性關節(jié)炎32（45.7）強直性脊柱炎18（25.7）銀屑病關節(jié)炎12（17.1）克羅恩脊柱關節(jié)病2（2.9）未分化的脊柱關節(jié)病6（8.6）免疫抑制藥物的使用（DMARDS和／或激素）43（61.4）使用DMARDS藥物39（55.7）使用類固醇激素藥物29（41.4）每天使用激素的劑量mg±SD6.8±5.2激素治療的時間月±SD26.4±29.1合并癥15（21.4）慢性肝臟疾?。℉BV或HCV）9糖尿病3慢性阻塞性肺疾病2淀粉樣變性1卡介苗接種史無接種史16（22.9）明確的接種史28（40）不明確26(37.1)結核病暴露史或胸部照片顯示既往有結核病8（11）研究對象的特征特征例數(shù)70性別，男/女33/37年齡50.924結果結果25結果研究對象中有27位結核菌素試驗陽性，占38.6%，16位酶聯(lián)免疫斑點試驗陽性，占22.8%。這兩種檢驗方法的符合率為72.8%。結核菌素試驗的陰性符合率為90.6%（39／43）比陽性符合率高很多（44.4%12／27）。兩種檢測方法不一致的為19例（占27.1%）。多變量分析顯示影響兩種方法結果不一致的原因與既往卡介苗接種史有關聯(lián)（P=0.01）結核菌素試驗陰性的43例當中有4例為斑點試驗陽性，即TST-／Elispot+與類固醇激素的使用有關聯(lián)（P=0.04）。可以發(fā)現(xiàn)在結核菌素試驗27例陽性中有15例為斑點試驗陰性（占55.6%）。TST+/Elispot-，提示病人不需要接受異煙肼治療。結果研究對象中有27位結核菌素試驗陽性，占38.6%，126方法：用TSPOT—TB試劑盒對126例明確診斷的風濕性疾病患者血液標本進行結核分枝桿菌(Mtb)特異性T細胞應答的檢測，同時對所有病例做結核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗進行聯(lián)合分析。風濕病合并結核感染診治的進展與共識課件27結果：TSPOT檢測陽性率23．8％，PPD試驗陽性率為34．9％，兩者一致率為71．4％。其中PPD(-)者中11例TSPOT(+)，占13．4％；PPD(+)中有25例TSPOT(-)，占56．8％。有卡介苗接種史的患者PPD試驗的陽性率顯著高于無卡介苗接種史的患者(41％與19％，P<0．05)，但有無卡介苗接種史的兩組患者在TSPOT檢測的陽性率上差異無統(tǒng)計學意義(22％與27％，P>0．05）結論：介苗接種影響風濕性疾病患者PPD試驗的結果，但對TSPOT檢測結果未造成影響。TSPOT技術檢測顯示本研究風濕性疾病患者中的結核潛伏感染率為23．8％。結果：28風濕病患者的結核病篩查標準1、各國對于評價PPD在風濕病患者LTBI篩檢中的意義尚無統(tǒng)一的判定標準-BCG接種以及非結核分支桿菌（NTM）的感染可增加PPD的假陽性率-免疫治療可增加PPD的假陽性率2、γ-干擾素釋放實驗（IGRAs)可避免BCG和NTM感染帶來的假陽性-其采用的抗原與BCG及絕大多數(shù)BTM無交叉-IGRAs受免疫抑制劑藥物的影像比TST小風濕病患者的結核病篩查標準1、各國對于評價PPD在風濕病患者29輔助檢查胸部X線片、TST和(或)IGRAs，必要時可補充胸部CT檢查有條件者建議優(yōu)選IGRAs檢測；尤其對于下列患者群，采用IGRAs檢測相對必要：1.結核病及非結核分支桿菌感染的高發(fā)區(qū)人群2.卡介苗接種者3.曾接受過免疫抑制治療的患者4.合并糖尿病的患者5.TST硬結≥10mm的患者胸部CT較胸部x線片更可靠，病情需要時，可檢查胸部CT輔助檢查胸部X線片、TST和(或)IGRAs，必要時可補充胸30類風濕關節(jié)炎患者（RA）結核病發(fā)病風險高于普通人群比較RA患者與普通人群TB發(fā)生情況普通人群發(fā)病率（每100，000例患者）RA患者發(fā)病率（每100，000例患者）RR*85%Cl加拿大4.245.810.97.9-15日本25.81-8.55韓國652578.94.6-17.2西班牙231344.132.59-6.83RR:與普通人群的相對比率RA患者結核病發(fā)生率約為普通人群的3~10倍類風濕關節(jié)炎患者（RA）結核病發(fā)病風險高于普通人群比較RA患31TSPOT和TST在RA患者中的陽性率TSPOT和TST在RA患者中的陽性率32結核結節(jié)：上皮樣細胞+郎漢斯巨細胞+少量反應性增生的成纖維細胞+淋巴細胞左下角：放大的郎漢斯巨細胞“walloff”theinfectedpathogen結核肉芽腫結核結節(jié)：能限制結核分枝桿菌擴散并殺死結核分枝桿菌

結核結節(jié)：上皮樣細胞+郎漢斯巨細胞+少量反應性增生的成纖維細33抗TNF-α拮抗劑增加TB發(fā)病風險的原因TNF-α是一種前炎癥因子，在慢性炎癥性疾病過程中起關鍵性作用，如RA；TNF-α主要的生物作用之一即在宿主體內(nèi)防護細菌、病毒和寄生蟲的感染；對于TB病人，TNF-α激活T-細胞，促進肉芽腫形成，對急性結核分枝桿菌有防護作用。生物制劑治療能增加結核感染的發(fā)生風險預防性治療可以預防患者發(fā)生結核潛伏感染再活動的發(fā)生抗TNF-α拮抗劑增加TB發(fā)病風險的原因TNF-α是一種前炎34預防性治療降低結核發(fā)?。簛碜訰CT（）研究的數(shù)據(jù)預防性治療降低結核發(fā)?。簛碜訰CT（）研究的數(shù)據(jù)35研究對象及研究方法Golimumab(戈利木單抗)III期臨床試驗排除/納入標準：-隨機納入全球5項研究中心接受Golimumab治療的炎癥性關節(jié)炎患者-篩查前無活動性結核或結核潛伏感染（或者3年內(nèi)有結核潛伏感染但已接受治療）-結核患者密切接觸史，推薦接受?？浦委熃Y核篩查手段：-TST、IGRAs和胸片研究對象及研究方法Golimumab(戈利木單抗)III期臨36結果有2303名隨機接受Golimumab和安慰劑的患者，其中2210名患者接受Golimumab治療根據(jù)研究標準，317名患者接受異煙肼預防治療接受預防性結核治療組：-沒有患者發(fā)展為活動性結核未接受預防性治療組：-5名患者發(fā)展為活動性結核-包括肺結核、結核性胸膜炎、脊柱結核-均接受Golimumab治療，治療開始后6個月發(fā)展為活動性結核者2人，6個月后發(fā)生者4人結果有2303名隨機接受Golimumab和安慰劑的患者，其37預防治療可以預防抗TNF-α治療引起的結核發(fā)病5名接受戈利木單抗治療的炎癥性關節(jié)炎患者發(fā)生活動性結核-均未接受結核預防性治療-均來自結核高發(fā)地區(qū)（菲律賓、臺灣、韓國、烏克蘭）-2例疑似潛伏結核發(fā)生再活動，剩余3例疑似新的感染在結核高發(fā)地區(qū)，無論是考慮再活動還是新的感染，都有必要在開始抗TNF-α治療后檢測結核預防治療可以預防抗TNF-α治療引起的結核發(fā)病5名接受戈利木38中國指南預防性抗結核治療方案：有待進一步循證醫(yī)學證據(jù)1)異煙肼0．3g/d，利福平0．45g/d，連續(xù)治療6個月2)異煙肼0．6g，每周2次，利福噴丁0．6g，每周2次，連續(xù)治療6個月3)在接受預防性抗結核治療至少4周后，可開始使用TNF拮抗劑由于我國結核病發(fā)生率高的同時耐藥結核病的比率依然較高，因此，我國不推薦單藥預防性治療，推薦采用聯(lián)合治療預防性抗結核的治療方案建議和專科醫(yī)師討論后決定，可參考下面的方案：中國指南預防性抗結核治療方案：有待進一步循證醫(yī)學證據(jù)1)異煙39總結我國依舊是結核病高負擔國家之一，風濕病患者是相對特殊的結核病高風險人群；免疫抑制治療，特別是抗TNF-α拮抗劑的應用可能增加RA患者TB發(fā)生的風險，在用藥前和治療中需予以排查和檢測；通過治療前的篩查和預防性治療，可以降低和控制結核病的發(fā)生；當前適合我國患者的最佳預防性治療方案和療程還有待進一步的循證醫(yī)學證據(jù)以形成優(yōu)化治療方案?？偨Y我國依舊是結核病高負擔國家之一，風濕病患者是相對特殊的結4026、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必須具備一種能應付逆境的態(tài)度?！R梭

27、只有把抱怨環(huán)境的心情，化為上進的力量，才是成功的保證?！_曼·羅蘭

28、知之者不如好之者，好之者不如樂之者?！鬃?/p>

29、勇猛、大膽和堅定的決心能夠抵得上武器的精良?！_·芬奇

30、意志是一個強壯的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本華謝謝！4126、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必風濕病合并結核感染診治的進展與共識21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。風濕病合并結核感染診治的進展與共識風濕病合并結核感染診治的進展與共識21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。風濕病合并結核感染診治的進展與共識匯報人：陳俊養(yǎng)潛伏結核感染的發(fā)現(xiàn)一具車禍尸體肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)活的結核桿菌美國康奈爾大學做了一個潛伏結核動物模型風濕科醫(yī)生為潛伏結核感染提供了臨床證據(jù)抗TNF-α生物制劑上市以后：爭論：潛伏結核復發(fā)or使用生物制劑后的感染隨著計算機的應用和普及，利用多媒體技術輔助課堂教學已逐漸被廣泛地應用。筆者就多媒體技術在地理學科中的應用談幾點看法：一、多媒體技術在地理課堂教學中的優(yōu)勢1、可創(chuàng)建情景、渲染氣氛，增強學生求知的興趣多媒體可以創(chuàng)設出一個生動有趣的教學情境，化無聲為有聲、化靜為動，使學生進入一種喜聞樂見的、生動活潑的學習氛圍，引起學生的注意力，提高學生的學習興趣。它能變靜為動,克服了傳統(tǒng)教學中學生面對靜態(tài)呆板的課文和板書的缺陷。例如：在介紹《長江》一課的課前2分鐘，可以播放長江的一段影視片段，悅耳的音樂、美麗的畫面、優(yōu)美動聽的解說，使學生猶如親臨其境，一方面給學生以美的享受，另一方面有可以把學生分散的心一下子集中到課堂來。用一段影視來導入新課，讓學生覺得既輕松又新穎。這樣，讓學生處于一種親切的情境中，可以取得較好的教學效果。多媒體創(chuàng)設情境，有助于學生提高學習興趣，激發(fā)求知欲，調(diào)動學習積極性。2、可以突出重點、淡化難點，提高課堂教學的質(zhì)量地理課中有許多重點、難點，有時單靠老師講解，學生理解起來很費力，而多媒體地理教學形象、直觀、效果好。它可將抽象的知識形象化、具體化，易于學生掌握。既可增加生動感，又利于知識的獲取，從而突出重點、淡化難點，收到事半功倍的效果，提高了課堂教學的質(zhì)量。例如：我國長江中游和下游發(fā)洪水的原因，既是這一課的重點，又是這一課的難點。我們可以用多媒體展示出長江水系圖，用閃爍的方法顯示洪水的三個主要來源，即宜昌以上的干支流以及南面的洞庭湖、鄱陽湖兩大水系、北面的漢江。教師很容易給學生介紹清楚，在有些年份，流域內(nèi)普降暴雨，三股主要洪水來自同一時期，河水猛漲，就會使長江干流出現(xiàn)特大洪水。另外，再插入一些近年來上中游山區(qū)森林遭到破壞、水土流失嚴重等影視片段去啟發(fā)學生，它是使洪澇等自然災害不斷加劇的另一主要原因。3、運用多媒體技術，可以培養(yǎng)和提高學生讀圖能力地理教學中，讀圖能力的培養(yǎng)是學生貫穿始終的基本技能。不僅能幫助學生理解、記憶地理知識，而且能幫助學生建立形象思維，提高解決問題的能力，同時教會學生通過閱讀地圖進行分析、綜合、概括、判斷、推理，也是對學生能力的培養(yǎng)。在多媒體地理教學中，它可幫助學生形成正確、全面地讀圖、用圖乃至制圖的重要本領。例如：在介紹京杭運河時，用重新著色、閃亮來突出京杭運河北起通縣，南至杭州，經(jīng)北京、天津兩市及河北、山東、江蘇、浙江四省，溝通了海河、黃河、淮河、長江、錢塘江五大水系。這樣，就可以克服傳統(tǒng)教學中地圖內(nèi)容繁多、重點不突出的弊病。二、多媒體技術在地理課堂教學中應用的原則1、屏幕不能濫用多媒體的優(yōu)勢毋庸置疑，它的趣味性、直觀性、拓展性、創(chuàng)新性等強大的視聽效果是傳統(tǒng)教學模式無法比擬的。但并不是說，所有的教學內(nèi)容都需要做成課件。一上課就忙著點擊鼠標，屏幕影像、文字等接踵而至，信息對學生的作用時間短暫，印象不深刻，很多學生來不及思考問題，也難以理解老師講述的內(nèi)容。從開始到結束，黑板上沒有留下任何痕跡，導致學生只能聽和看，不能作筆記，缺少了動手參與的意識，學生的自學能力也沒有得到很好的訓練。一節(jié)課下來，學生猶如看了一遍電影，一晃而過，抓不住問題的實質(zhì)。2、黑板不能禁用傳統(tǒng)教學模式的“五個一”，確實有它的不足之處，但它也不能退出歷史舞臺。黑板是板書的重要場所，板書作為一種傳統(tǒng)的教學方式，仍有它存在的必要性。它的特點在于：結合需要，內(nèi)容靈活；書講同步，形象生動；加深印象，突出重點。教師可以根據(jù)講授的需要，隨時確定內(nèi)容并板書，這既能反映教師的講課特色，又不需要像制作課件那樣必須事先做好準備，比較靈活。教師邊講邊寫，邊講邊畫，既有言傳，又有身教，對提高學生的綜合素質(zhì)會產(chǎn)生潛移默化的影響。板書不但能體現(xiàn)教師的書寫、邏輯思維、整體把握能力，甚至可以體現(xiàn)教師的形象以及治學態(tài)度，因此黑板的優(yōu)勢不能忽視?？傊?，教學過程中教師不管用什么方法手段，課堂教學最終目的都是使學生獲得知識，發(fā)展能力、培養(yǎng)品質(zhì)。多媒體技術在地理教學中應用也應注意這個問題，備課時教師要根據(jù)教學內(nèi)容、學生特點來選擇，不能忽略傳統(tǒng)教學中教師“言傳身教”的情感教學優(yōu)點，只有它們之間有機結合、取長補短，才能使課堂教學取得優(yōu)化效果。初中信息技術課程擔負著“使學生具有獲取信息、傳輸信息、處理信息和應用信息的能力，正確認識和理解與信息技術相關的文化、倫理和社會等問題，負責任地使用信息技術；培養(yǎng)學生良好的信息素養(yǎng)，把信息技術作為支持終身學習和合作學習的手段，為適應信息社會的學習、工作和生活打下必要的基礎”等重要責任。如何使課堂教學更有效，如何通過信息技術課堂使學生掌握一定的技能，使他們在創(chuàng)新精神、實踐能力、合作意識諸方面得到一定的培養(yǎng)？筆者深入自己的課堂，研究學生的認知特點，對課堂教學的有效性進行著積極的探索，現(xiàn)就如何在新課標理念下，提高信息技術課堂教學的有效性，談談本人的看法。一、增強導課的有效性課題能否成功地引入，直接決定了一節(jié)課效果。在目的明確、簡潔明了、新穎有趣的原則指引下，我采取了許多導課的方法，比如學習從網(wǎng)絡上下載軟件，教材上只說明了下載的方法，我認為，這些內(nèi)容并不能引起同學們的注意，更不要說產(chǎn)生好奇心了，我進行了以下設計：學生通常對音樂、歌曲感興趣，對用計算機欣賞歌曲更是有巨大的好奇和興奮，所以當他們走進教室時，我就用REALPLAYER播放一首很流行、很受他們歡迎的歌曲，這一著立竿見影，他們馬上被吸引過來，簇擁在計算機前，一邊聽，一邊竊竊私語，我趁機向他們簡單講述用REALPLAYER聽歌的方法，但是學生機上沒有歌曲，也沒有播放器，怎么辦呢，我們到網(wǎng)上下載一個！課題就這樣悄悄引入了，同學們聽得全神貫注，做得專心致志，他們不僅學會了下載軟件，還學會了安裝軟件，興趣也大大提高。在《信息與信息的特征》一課中我用“你來比劃我來猜”游戲?qū)дn，立即吸引住了學生的興趣，實現(xiàn)了“課伊始而趣亦生”的境界。二、通過學習結果激發(fā)學習興趣，實現(xiàn)課堂有效性。學生通過學習活動，在不斷獲得新知識的過程中，能夠不斷地看到自己的成果時，就會爆發(fā)出強烈的繼續(xù)學習的愿望，學習興趣也就越來越濃厚。我想這是學生們癡迷網(wǎng)絡知識的主要原因：學會使用瀏覽器，就能瀏覽各種自己感興趣的信息；學會發(fā)送電子郵件，就能和朋友們相互聯(lián)絡；會發(fā)帖子，就可以和許多志趣相投的網(wǎng)友相互切磋、相互交流，學習結果立竿見影。學以致用是任何一門學科所追求的一個目標。計算機由于可操作性和應用性的特點，在即學即用方面獨具優(yōu)勢。在教學過程中，采用邊學邊用的方法，學一點就讓學生應用起來，不但可以滿足學生的好奇心，而且在應用的過程中，可以充分肯定學生自身的能力，增強學生的自信心，使學生總感覺到有新的挑戰(zhàn)，新的興奮點，這樣既保持和促進了學生的學習積極性，又可以進一步激發(fā)學生學習信息技術的興趣，形成一個良性循環(huán)。作為教師，還可以有意識的擴大、增強這一效果，當某個同學的作品比較完美時，借助多媒體網(wǎng)的優(yōu)勢，我通常會給全班同學展示一下，并提出表揚和鼓勵。三、重視小組合作的有效性作為新課程倡導的三大學習方式之一的小組合作學習，已經(jīng)受到越來越多老師的青睞，并且有意識地運用到自己的課堂教學中去。怎樣在有限的45分鐘時間里，提高小組合作學習的有效性？這是擺在每位教師面前的事實。如果是隨波逐流，小組合作學習只會走向形式化和泛濫化，這種學習形式將成為空洞的“鏡中花、水中月”。我結合信息技術的教學實踐，我認為科學組建學習小組，嚴抓課堂紀律是合作學習的有效基本條件，注重內(nèi)容設計、關注合作過程是合作學習有效的必要條件。在學生合作時，教師要適時環(huán)視課堂，了解合作情況，及時進行調(diào)控，避免合作的盲目和隨意性，要有目的地深入小組指導有效合作。除此之外，教師還應從不同角度發(fā)現(xiàn)各組優(yōu)點，多一些激勵性的語言，讓每個成員感受到自身的價值，合作的興趣會越來越濃厚，進一步促進小組合作有效性。四、關注師生情感交流，提高教學有效性?！爸?，不如好之者；好之者，不如樂之者?！痹谡麄€課堂教學活動中，師生間不僅僅以知識傳遞為主要表現(xiàn)形式，同時還應該是師生間思想、情感交流的信息場，是一種共享信息的人際溝通活動。因此，在課堂教學中，不僅要著眼于師生間信息的交流，還要注重師生間情感交流的互動效應，以這種情感上的互動來推動認知活動，達到較好的課堂效果。初中信息技術課每周只有一節(jié)課，每位老師要帶十幾個班。與其他科目相比，師生之間的接觸較少。如果不注重師生之間的情感交流，學生和老師的關系會越來越疏遠，不利于信息技術課的開展，從而影響信息技術課的課堂教學效果。五、利用多元評價促進教學有效性作為一名信息技術教學教師，為了提高課堂教學的有效性，在信息技術課教學中應讓教學評價立于多元的層面上。第一，教學評價要關注學生的學習過程，而不只是最終的作品質(zhì)量。新時代的信息技術教師應把課堂教學的評價當成促進學生發(fā)展和提高的過程，重在評價學生發(fā)展的過程，而不僅僅是結果。要讓每一個學生在評價過程中都能獲得最大的成功體驗。第二，課堂教學的評價應發(fā)揮學生能動性，不要局限于單一的評價主體。要想發(fā)揮學生的主體地位的作用，我們應讓孩子們參與評價，并尊重孩子們的評價標準。教師鼓勵學生自我評價、相互評價、小組評價，促使他們對自己的學習進行回顧與反思。第三，課堂教學評價要發(fā)展分層式的標準，不要用統(tǒng)一的眼光來看待所有學生。通過多元評價傳遞給學生這樣的信息：老師在時刻關注著自己的學習情況，必須要不斷進步不斷提高，才能應對老師多元的評價，這樣的評價就能很好的促進教學的有效性?？傊呗允嵌鄻拥?，但目標終是課堂有效。讓我們更新觀念，從學生的發(fā)展出發(fā)，合理運用和安排各種教學手段與環(huán)節(jié)，激發(fā)學生學習的積極性，讓學生主動參與學習的過程，獲取大量真正理解的有效知識，同時充分培養(yǎng)和鍛煉學生的創(chuàng)新精神和實踐能力，形成良好的情感、正確的態(tài)度和價值觀，讓高效的初中信息技術課堂促進學生全面發(fā)展。風濕病合并結核感染診治的進展與共識21、靜念園林好，人間良可42風濕病合并結核感染診治的進展與共識課件43風濕病合并結核感染診治的進展與共識課件44風濕病合并結核感染診治的進展與共識課件45風濕病合并結核感染診治的進展與共識課件46潛伏結核感染的定義根據(jù)TST（結核菌素試驗）應答，WHO估計全球1/3的人口感染了結核。TST試驗和IGRA（干擾素釋放試驗）所檢測的潛伏期是指缺乏結核病臨床表現(xiàn)而出現(xiàn)分支桿菌特異性T細胞持續(xù)應答的一種狀態(tài)。潛伏結核感染的定義根據(jù)TST（結核菌素試驗）應答，WHO估47LTBI在結核病控制中的地位流行病學調(diào)查顯示,有85%～90%新診斷的活動性肺結核由結核菌素試驗陽性的LTBI演變而來。HorsburghCRJr.PrioritiesforthetreatmentoflatenttuberculosisinfectionintheUnitedStates.NEnglJMed,2004,350:2060～2067LTBI在結核病控制中的地位流行病學調(diào)查顯示,有85%48LTBI在結核病控制中的地位中低收入國家LTBI發(fā)病率：其中中國為45%！通過系統(tǒng)性綜述結果發(fā)現(xiàn)，中低收入國家衛(wèi)生工作者中LTBI發(fā)生率平均為54%（33~79%），每年的新發(fā)病率為0.5~24.3%；發(fā)達國家衛(wèi)生工作者中LTBI的發(fā)生率為5~55%。LTBI在結核病控制中的地位中低收入國家LTBI發(fā)病率：其49原有的結核檢查手段——PPD試驗48~72h后測定皮膚硬結直徑（橫徑+縱徑）/2原有的結核檢查手段——PPD試驗48~72h后測定皮膚硬結直50在BCG接種地區(qū)如何應用PPD試驗診斷結核感染？臨床意義1、5IU陰性：排除意義大；5IU陰性，一周后重復（增強）試驗仍陰性或高濃度100IU陰性，大多可排除結核感染2、高稀釋度（1IU）強陽性（+++），診斷意義大。在BCG接種地區(qū)如何應用PPD試驗診斷結核感染？臨床意義51PPD試驗假陰性的原因：疾病本身導致的免疫紊亂使用免疫抑制劑藥物激素顯著抑制PPD反應PPD試驗假陽性的原因：既往接種過卡介苗其他非結核分枝桿菌感染PPD試驗假陰性的原因：疾病本身導致的免疫紊亂PPD試驗假陽52γ-干擾素釋放實驗（IGRAs)試劑盒中采用的兩個抗原(ESAT-6&CFP10)均來自結核分枝桿菌基因組RD1區(qū)域所有的卡介苗均缺失RD1區(qū)基因因此，結核感染T細胞斑點試劑盒不會受卡介苗接種影響大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌也缺失RD1區(qū)基因（僅結核分枝桿菌復合群存在RD1區(qū)）γ-干擾素釋放實驗（IGRAs)試劑盒中采用的兩個抗原(ES53γ-干擾素釋放實驗（IGRAs)采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）或酶聯(lián)免疫斑點（ELISPOT）法定量檢出受檢者全血或外周血單個核細胞對結核分枝桿菌特異性抗原的IFN-γ檢測釋放反應，用于結核菌潛伏感染的診斷。美國：基于ELISA的QuantiFERON-TB（GIT-G），應用酶聯(lián)免疫吸附試驗對全血中的致敏T細胞再次受到特異性抗原刺激后所釋放的IFN-γ進行檢測。歐洲：基于ELISPOT的T-Spot.TB，采用高靈敏度的酶聯(lián)免疫斑點(enzyme-linkedimmunospotassay,ELISPOT)技術,在結核桿菌特異性抗原刺激下,測定外周血單個核細胞(peripheralbloodmononuclearcell,PBMC)中能夠釋放IFN-γ的T細胞數(shù)量。γ-干擾素釋放實驗（IGRAs)采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELI54Menzies等對1966～2006年的相關文獻和數(shù)據(jù)進行的Meta分析顯示,QFT和T-SPOT的總體特異度分別為97.7%和92.5%,2種試驗的特異度在BCG接種人群中均明顯高于結核菌素試驗(約為56%)。盡管在正常的健康人群中,三者的敏感性沒有明顯差別,但有實驗表明全血IFN-γ測定在免疫抑制特別是HIV感染的人群中,敏感性要高于結核菌素試驗。MenziesD,PaiM.ComstockG.Meta-analysis:newtestsforthediagnosisoflatenttuberculosisinfection:areasofuncertaintyandrecommendationsforresearch.AnnIntMed,2007,146:340～354Menzies等對1966～2006年的相關文獻和數(shù)據(jù)55IGRAs對于接種BCG人群篩查特異度更高IGRAs對于接種BCG人群篩查特異度更高56風濕病合并結核感染診治的進展與共識課件57中國高危因素人群中LTBI的發(fā)病率TSPOT檢測結果在接受調(diào)查的高危人群中LTBI發(fā)病率是33.6%，發(fā)病率是最高的實驗室的工作人員(43.4%)

中國高危因素人群中LTBI的發(fā)病率TSPOT檢測結果在接受調(diào)58T-SPOT·TB檢測的實驗過程用BDCPT管或Ficoll提取液收集外周血單個核細胞結核特異抗原（ESAT-6/CFP10）刺激結核特異的效應T淋巴細胞使其分泌γ-干擾素效應T淋巴細胞分泌的γ-干擾素與膜板預包被的抗γ-干擾素抗體結合并固定在細胞周圍過夜孵育，洗板，加入酶標二抗加入底物工作液，用肉眼或放大鏡計算斑點數(shù)1個斑點=1個效應T細胞T-SPOT·TB檢測的實驗過程用BDCPT管或Fico59實驗結果實驗結果60T-SPOT.TB技術適用范圍：1、結核病輔助診斷/療效評價“菌陰”結核病患者的輔助診斷肺外結核的鑒別診斷抗癆治療的療效評價2、免疫力低下/受抑制患者的結核診斷/感染篩查使用生物制劑/免疫抑制劑患者的結核感染篩查HIV感染者/腎透析患者/器官移植患者3、兒童結核病的輔助診斷4、結核密切接觸者/高危人群的結核感染篩查結核病患者的家屬/醫(yī)務工作者/監(jiān)獄囚犯5、接觸追蹤T-SPOT.TB技術適用范圍：1、結核病輔助診斷/療效評價61T-SPOT.TB檢測的臨床意義與缺點T-SPOT.TB檢測的臨床意義與缺點62TheJournalofRheumatology2008;35:7

酶聯(lián)免疫斑點試驗和結核菌素試驗在用抗腫瘤壞死因子治療的風濕疾病患者中篩選潛在性結核病的對比TheJournalofRheumatology2063研究方法將研究對象分為三組：接種過，不明確和沒有接種過的。記錄免疫抑制劑使用情況包括類固醇和緩解病情抗風濕藥。對每位患者進行胸部照片，以此評估患者是活動性結核或者是既往患過結核病。對于可疑活動性肺結核的患者應該由呼吸內(nèi)科專科醫(yī)生評估并進行進一步檢查（包括痰培養(yǎng)結核分枝桿菌，肺部CT檢查等）。結核菌素試驗陽性（結節(jié)>5mm）或者ELISA試驗陽性而無活動性結核病證據(jù)的患者應在使用抗腫瘤壞死因子藥物前口服異煙肼（300inclusion/d,服用一個月）進行預防性治療。研究方法將研究對象分為三組：接種過，不明確和沒有接種過的。記64研究對象的特征特征例數(shù)70性別，男/女33/37年齡50.9±16.9所患風濕疾病及所占比例類風濕性關節(jié)炎32（45.7）強直性脊柱炎18（25.7）銀屑病關節(jié)炎12（17.1）克羅恩脊柱關節(jié)病2（2.9）未分化的脊柱關節(jié)病6（8.6）免疫抑制藥物的使用（DMARDS和／或激素）43（61.4）使用DMARDS藥物39（55.7）使用類固醇激素藥物29（41.4）每天使用激素的劑量mg±SD6.8±5.2激素治療的時間月±SD26.4±29.1合并癥15（21.4）慢性肝臟疾?。℉BV或HCV）9糖尿病3慢性阻塞性肺疾病2淀粉樣變性1卡介苗接種史無接種史16（22.9）明確的接種史28（40）不明確26(37.1)結核病暴露史或胸部照片顯示既往有結核病8（11）研究對象的特征特征例數(shù)70性別，男/女33/37年齡50.965結果結果66結果研究對象中有27位結核菌素試驗陽性，占38.6%，16位酶聯(lián)免疫斑點試驗陽性，占22.8%。這兩種檢驗方法的符合率為72.8%。結核菌素試驗的陰性符合率為90.6%（39／43）比陽性符合率高很多（44.4%12／27）。兩種檢測方法不一致的為19例（占27.1%）。多變量分析顯示影響兩種方法結果不一致的原因與既往卡介苗接種史有關聯(lián)（P=0.01）結核菌素試驗陰性的43例當中有4例為斑點試驗陽性，即TST-／Elispot+與類固醇激素的使用有關聯(lián)（P=0.04）?？梢园l(fā)現(xiàn)在結核菌素試驗27例陽性中有15例為斑點試驗陰性（占55.6%）。TST+/Elispot-，提示病人不需要接受異煙肼治療。結果研究對象中有27位結核菌素試驗陽性，占38.6%，167方法：用TSPOT—TB試劑盒對126例明確診斷的風濕性疾病患者血液標本進行結核分枝桿菌(Mtb)特異性T細胞應答的檢測，同時對所有病例做結核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗進行聯(lián)合分析。風濕病合并結核感染診治的進展與共識課件68結果：TSPOT檢測陽性率23．8％，PPD試驗陽性率為34．9％，兩者一致率為71．4％。其中PPD(-)者中11例TSPOT(+)，占13．4％；PPD(+)中有25例TSPOT(-)，占56．8％。有卡介苗接種史的患者PPD試驗的陽性率顯著高于無卡介苗接種史的患者(41％與19％，P<0．05)，但有無卡介苗接種史的兩組患者在TSPOT檢測的陽性率上差異無統(tǒng)計學意義(22％與27％，P>0．05）結論：介苗接種影響風濕性疾病患者PPD試驗的結果，但對TSPOT檢測結果未造成影響。TSPOT技術檢測顯示本研究風濕性疾病患者中的結核潛伏感染率為23．8％。結果：69風濕病患者的結核病篩查標準1、各國對于評價PPD在風濕病患者LTBI篩檢中的意義尚無統(tǒng)一的判定標準-BCG接種以及非結核分支桿菌（NTM）的感染可增加PPD的假陽性率-免疫治療可增加PPD的假陽性率2、γ-干擾素釋放實驗（IGRAs)可避免BCG和NTM感染帶來的假陽性-其采用的抗原與BCG及絕大多數(shù)BTM無交叉-IGRAs受免疫抑制劑藥物的影像比TST小風濕病患者的結核病篩查標準1、各國對于評價PPD在風濕病患者70輔助檢查胸部X線片、TST和(或)IGRAs，必要時可補充