頸椎骨折脫位診斷與治療副本課件

頸椎解剖：1、生理性前屈2、6個(gè)椎間盤(pán)，7個(gè)頸椎，8對(duì)脊神經(jīng)3、C1神經(jīng)根從寰椎上方發(fā)出，C2神經(jīng)根從C1-2椎間孔發(fā)出；C8神經(jīng)根從C8-T1椎間孔發(fā)出4、橫突有孔，內(nèi)有椎動(dòng)脈通過(guò)5、椎骨間靠3種關(guān)節(jié)連接：椎間盤(pán)；鉤椎關(guān)節(jié)（Luschka關(guān)節(jié)）；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)6、主要韌帶：前縱韌帶；后縱韌帶；黃韌帶頸椎解剖：1、生理性前屈1頸椎骨折脫位診斷與治療副本課件2常見(jiàn)損傷部位（全脊柱）：

絕大多數(shù)的脊柱骨折和脫位均發(fā)生在脊柱活動(dòng)范圍大與活動(dòng)度小的變動(dòng)處,此處也正是生理性前凸的后凸的轉(zhuǎn)換處,如頸1～2,頸5～6,胸11～12,腰1～2和腰4～5處的骨折脫位最為常見(jiàn),約占脊柱骨折的90％以上,而胸腰段(胸11～腰1、2)的骨折,又約占脊柱骨折的2／3～3／4。常見(jiàn)損傷部位（全脊柱）：絕大多數(shù)的脊柱骨折和脫3頸椎骨折上頸椎骨折枕頸脫位寰椎骨折（Jefferson骨折）寰樞脫位齒狀突骨折單純齒狀突骨折少見(jiàn)，多合并寰樞關(guān)節(jié)脫位Hangman骨折（創(chuàng)傷性樞椎前滑脫）下頸椎骨折屈曲壓縮型（淚滴樣）骨折伸展壓縮型骨折伸展?fàn)恳凸钦蹅?cè)方屈曲型骨折垂直壓縮（爆散）型骨折屈曲牽引型（脫位）骨折頸椎骨折上頸椎骨折枕頸脫位寰椎骨折（Jefferson骨折4分類(lèi)－屈曲壓縮型（淚滴樣）骨折I度：椎體前緣變鈍，上終板損傷，后方（－）II度：椎體前方高度丟失，上、下終板損傷III度：椎體壓縮骨折伴縱裂IV度：椎體壓縮骨折并向后移位<3mmV度：椎體壓縮骨折并向后移位>3mm，后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷AllenClassification分類(lèi)－屈曲壓縮型（淚滴樣）骨折I度：椎體前緣變鈍，上終板損傷5分類(lèi)－垂直壓縮（爆散）型骨折I度：上或下終板骨折II度：上、下終板均骨折伴縱裂，無(wú)移位III度：爆散骨折，向椎管內(nèi)移位分類(lèi)－垂直壓縮（爆散）型骨折I度：上或下終板骨折6分類(lèi)－伸展壓縮型骨折I度：?jiǎn)蝹?cè)椎弓骨折II度：雙側(cè)椎板骨折，無(wú)其他結(jié)構(gòu)損傷III度：雙側(cè)椎弓骨折伴單側(cè)或雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突骨折，椎體無(wú)移位IV度：III＋椎體部分前脫位V度：III＋椎體完全脫位分類(lèi)－伸展壓縮型骨折I度：?jiǎn)蝹?cè)椎弓骨折7分類(lèi)－屈曲牽引型（脫位）骨折I度：小關(guān)節(jié)半脫位，后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷II度：?jiǎn)蝹?cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體脫位<50％III度：雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)對(duì)頂，椎體脫位≈50％VI度：雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體完全脫位分類(lèi)－屈曲牽引型（脫位）骨折I度：小關(guān)節(jié)半脫位，后方韌帶結(jié)構(gòu)8分類(lèi)－側(cè)方屈曲型骨折I度：?jiǎn)蝹?cè)椎體壓縮骨折伴同側(cè)椎弓骨折無(wú)移位II度：?jiǎn)蝹?cè)椎體壓縮骨折伴同側(cè)椎弓骨折有移位，或?qū)?cè)韌帶斷裂及關(guān)節(jié)突分離分類(lèi)－側(cè)方屈曲型骨折I度：?jiǎn)蝹?cè)椎體壓縮骨折伴同側(cè)椎弓骨折無(wú)移9分類(lèi)－伸展?fàn)恳凸钦跧度：前方韌帶結(jié)構(gòu)損傷或椎體橫骨折，椎間隙增寬II度：后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷，椎體向后脫位分類(lèi)－伸展?fàn)恳凸钦跧度：前方韌帶結(jié)構(gòu)損傷或椎體橫骨折，椎間10

頸椎1～2半脫位頸環(huán)樞椎半脫位頸椎1～2半脫位頸環(huán)樞椎半脫位11神經(jīng)根損傷1分II度：?jiǎn)蝹?cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體脫位<50％4、后髓損傷，深感覺(jué)消失，運(yùn)動(dòng)及淺感覺(jué)存在，殘留行走困難，拍擊步態(tài)。I度：小關(guān)節(jié)半脫位，后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷防治方法:①保持床墊平軟,避免尿糞污染,定期清潔保持皮膚干燥。3）、必要的輔助檢查。Ⅱ度:表皮發(fā)紅、糜爛,有水泡,組織缺損未及真皮,創(chuàng)面濕潤(rùn)呈粉紅色,伴有疼痛,無(wú)壞死組織。每日作蒸氣吸入2～3次。4、牽引復(fù)位而下肢肌力評(píng)估的關(guān)鍵肌包括：L2，髖關(guān)節(jié)屈曲；頸椎損傷評(píng)分（參Wolter）甲強(qiáng)龍的應(yīng)用方法和時(shí)限8、患者的神經(jīng)功能無(wú)明顯受損跡象，無(wú)論患者頸椎脊柱排列是否紊亂，在手術(shù)前行牽引治療的意義都不是太大E感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。4、服用酒精、毒麻藥品2）、床旁復(fù)位：重量5kg＋2.05﹪呋喃西林液沖洗。20％甘露醇，每次250ml（1～2g/kg）,15～30分鐘靜滴，4～6小時(shí)一次，應(yīng)用7～10天。72歲老年女性，被汽車(chē)撞傷后至多處損傷，該圖為損傷的MRI和CT圖像。Ⅳ度:深達(dá)肌腱及骨,有滲出液和感染,有壞死組織,如有神經(jīng)損傷則伴有劇烈疼痛。

C5伸展壓縮型骨折伴脫位

神經(jīng)根損傷1分

C5伸展壓縮型骨折12頸椎骨折急性致命性創(chuàng)傷其他外傷頸椎骨折急性致命性創(chuàng)傷其他外傷13急性致命性創(chuàng)傷：1、致命性氣道損傷1、氣道阻塞2、頸椎骨折3、頸部鈍性創(chuàng)傷4、頸部穿透?jìng)?、致命性呼吸系統(tǒng)創(chuàng)傷1、連枷胸2、肺挫傷3、張力性氣胸4、血胸3、致命性循環(huán)系統(tǒng)損傷1、休克2、主動(dòng)脈撕裂傷3、心包填塞4、腹內(nèi)出血急性致命性創(chuàng)傷：1、致命性氣道損傷1、氣道阻塞2、頸椎骨折314急性致命性創(chuàng)傷搶救流程一、緊急評(píng)估、緊急處理（不超1分鐘）：2、立即解除危及生命的情況：開(kāi)放氣道、保持氣道通暢、進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)建立人工通氣和人工循環(huán)、立即對(duì)外表能控制的大出血進(jìn)行止血。注意：1、對(duì)外傷患者都需固定頭部及使用頸椎固定器，尤其是意識(shí)不清或者有鎖骨以上鈍傷的患者。只有當(dāng)頸椎傷害完全被排除時(shí)，才可以移除頸托。2、高度重視一些隱蔽情況：氣道異物、下頜或顏面骨折、氣管喉部斷裂、潛在的內(nèi)出血。1、緊急評(píng)估有無(wú)危及生命的情況（5-20s）：A、氣道是否通暢，B、是否有呼吸，B、是否有體表可見(jiàn)大量出血，C、是否有脈搏，S、神志是否清楚。頸椎骨折的病人如果需要?dú)獾拦芾碓趺崔k？急性致命性創(chuàng)傷搶救流程一、緊急評(píng)估、緊急處理（不超1分鐘）：15二、次級(jí)評(píng)估與救治：1、二次評(píng)估：完整、簡(jiǎn)要、系統(tǒng)。1）、病史詢(xún)問(wèn)獲得重要信息：A：過(guò)敏史；M：詢(xún)問(wèn)長(zhǎng)期或者目前使用的藥物；P：過(guò)去史及懷孕史（原則上育齡期婦女必須做懷孕試驗(yàn)）；L：上一餐何時(shí)進(jìn)食，何種食物；E：之前發(fā)生何事或者處于何環(huán)境。2）、詳盡的體格檢查（應(yīng)與詢(xún)問(wèn)病史同時(shí)進(jìn)行）：心臟、呼吸、腹部、脊髓、頭顱、骨盆、四肢、動(dòng)脈、神經(jīng)。3）、必要的輔助檢查。2、初步出血情況及出血量評(píng)估：堿剩余：是評(píng)估及監(jiān)測(cè)出血及休克程度的敏感指標(biāo)。輕度（-3~-5）、中度（-6~-9）、重度（＜-10）。避免過(guò)多檢查耽誤治療時(shí)機(jī)！1、有神經(jīng)損害癥狀及體征2、頸部疼痛3、其他部位嚴(yán)重外傷4、服用酒精、毒麻藥品5、精神病人6、意識(shí)喪失什么樣的外傷病人需要拍片？二、次級(jí)評(píng)估與救治：1、二次評(píng)估：完整、簡(jiǎn)要、系統(tǒng)。1）、病16入科后的早期處理：

1、神經(jīng)功能評(píng)價(jià)

2、影像學(xué)評(píng)估

3、藥物治療

4、牽引復(fù)位入科后的早期處理：171、神經(jīng)功能評(píng)價(jià)1）、運(yùn)動(dòng)功能檢查運(yùn)動(dòng)檢查包括對(duì)5對(duì)個(gè)關(guān)鍵上肢肌肉和5對(duì)關(guān)鍵下肢肌肉的肌力評(píng)估，肌力評(píng)估分級(jí)依據(jù)MedicalResearchCouncil標(biāo)準(zhǔn)。在上肢肌力評(píng)估中包括：C5，肘關(guān)節(jié)屈曲；C6，腕關(guān)節(jié)伸展；C7，肘關(guān)節(jié)伸展；C8，中指屈曲；T1，指端外展。而下肢肌力評(píng)估的關(guān)鍵肌包括：L2，髖關(guān)節(jié)屈曲；L3，膝關(guān)節(jié)伸展；L4，踝關(guān)節(jié)背伸；L5，大踇趾伸展；S1，踝關(guān)節(jié)跖屈。最后一個(gè)需要檢查并且也是最重要的運(yùn)動(dòng)功能是肛門(mén)括約肌的自主收縮功能，檢查結(jié)果可以用存在或者不存在來(lái)表示。2）、感覺(jué)功能檢查感覺(jué)功能檢查包括全身28個(gè)節(jié)段皮神經(jīng)的輕觸覺(jué)和針刺覺(jué)檢查。感覺(jué)功能檢查的結(jié)果可以表示為：消失，受損，正常，評(píng)分分別為0，1，2分。和前述運(yùn)動(dòng)功能相同，在評(píng)估感覺(jué)功能時(shí)不能遺漏骶尾部這個(gè)節(jié)段，可以通過(guò)肛門(mén)指檢確定肛門(mén)感覺(jué)功能是否存在?？梢栽诟亻T(mén)部位粘膜和表皮交接處評(píng)估S4-S5節(jié)段的皮神經(jīng)感覺(jué)功能。在感覺(jué)檢查過(guò)程中最容易犯的錯(cuò)誤是在檢查上胸部感覺(jué)時(shí)將感覺(jué)平面和皮神經(jīng)對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤。C4感覺(jué)皮神經(jīng)類(lèi)似一披肩樣分布于上胸部，肩部，延伸止于乳頭上線(xiàn)邊緣。因?yàn)榇蟛糠轴t(yī)生將乳頭連線(xiàn)定義為T(mén)4感覺(jué)區(qū)域，所以沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在在觀察到皮膚感覺(jué)異常時(shí)容易將C4誤認(rèn)為T(mén)4。3）、反射在損傷急性期，深部腱反射活動(dòng)通常消失，肢體表現(xiàn)為弛緩性癱瘓；在脊髓休克恢復(fù)過(guò)程中，深部腱反射呈亢進(jìn)狀態(tài)。病理征如Babiskin征等通常在此時(shí)可以引出。通常脊髓休克恢復(fù)在傷后24-48H內(nèi)。原則上，診斷完全脊髓損傷需要等到脊髓損傷休克期過(guò)后才能成立。1、神經(jīng)功能評(píng)價(jià)3）、反射18A骶段（S4、S5）無(wú)任何運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能保留B神經(jīng)損傷平面以下，包括骶段（S4、S5）存在感覺(jué)功能，但無(wú)任何運(yùn)動(dòng)功能C神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)；D神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)；E感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。ASIA脊髓損傷分級(jí)A骶段（S4、S5）無(wú)任何運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能保留ASIA脊髓192、影像學(xué)評(píng)估：1）、完整的影像檢查，如X片、CT、MR。2）、體征、影像學(xué)檢查需結(jié)合起來(lái)。2、影像學(xué)評(píng)估：1）、完整的影像檢查，如X片、CT、MR。22072歲老年女性，被汽車(chē)撞傷后至多處損傷，該圖為損傷的MRI和CT圖像。A：CT矢狀位重建提示在T6/7部位的螺旋形骨折脫位；B：頸部矢狀位CT重建未提示頸椎脫位。尺突和枕骨大孔邊緣凹陷的間隙小于12mm，因患者意識(shí)不清，不能評(píng)估神經(jīng)功能，對(duì)患者進(jìn)行MRI檢查；C：正中矢狀位T2相提示在上頸椎部位有一高信號(hào)區(qū)域，提示齒狀突韌帶損傷；D旁矢狀位T2圖像和E（shorttauinvertedrecovery）圖像在枕骨和寰椎之間有高信號(hào)影，提示存在骨折脫位可能72歲老年女性，被汽車(chē)撞傷后至多處損傷，該圖為損傷的MRI和21圖4：圖3所示病人的手術(shù)圖像。病人行Halo頭架固定頸椎，進(jìn)手術(shù)室接受胸椎后路內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)中通過(guò)對(duì)頭部頸椎的透視（A，B）發(fā)現(xiàn)在施加輕微的牽引力時(shí)，枕骨和C1的距離加大，證實(shí)有枕頸脫位。行后路枕頸融合術(shù)（C）。圖4：圖3所示病人的手術(shù)圖像。病人行Halo頭架固定頸椎，進(jìn)22L：上一餐何時(shí)進(jìn)食，何種食物；IV度：椎體壓縮骨折并向后移位<3mmE感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。④若已發(fā)生褥瘡可行理療、紫外線(xiàn)照射,換藥時(shí)剪去壞死組織,并應(yīng)用一些化腐生機(jī)類(lèi)藥物。h)，連續(xù)23h靜脈滴入。VI度：雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體完全脫位傷后24小時(shí)內(nèi)如有神經(jīng)功能（至少是感覺(jué)）部分恢復(fù)者預(yù)后較好，否則預(yù)后差。具體方法：首次MP30mg/kg作為沖擊量15分鐘內(nèi)靜脈輸入，其配制濃度是25mg/ml注射水，間隔45分鐘，然后以5.A：CT矢狀位重建提示在T6/7部位的螺旋形骨折脫位；4、服用酒精、毒麻藥品2、致命性呼吸系統(tǒng)創(chuàng)傷用法：8mg/kg,連續(xù)18～30天。分類(lèi)－屈曲壓縮型（淚滴樣）骨折在損傷急性期，深部腱反射活動(dòng)通常消失，肢體表現(xiàn)為弛緩性癱瘓；32117例創(chuàng)傷/740例頸椎外傷/34例漏診/10例不可逆性脊髓損害，最常見(jiàn)原因是X線(xiàn)檢查不充分及讀片錯(cuò)誤3）、截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血者圖4：圖3所示病人的手術(shù)圖像。感覺(jué)功能檢查的結(jié)果可以表示為：消失，受損，正常，評(píng)分分別為0，1，2分。8、患者的神經(jīng)功能無(wú)明顯受損跡象，無(wú)論患者頸椎脊柱排列是否紊亂，在手術(shù)前行牽引治療的意義都不是太大避免過(guò)多檢查耽誤治療時(shí)機(jī)！3、藥物治療：1）激素：穩(wěn)定細(xì)胞膜、維持創(chuàng)傷后溶酶體的完整性、阻止蛋白溶解酶的釋放，從而防止水腫。甲強(qiáng)龍的應(yīng)用（見(jiàn)后）。2）滲透性利尿劑：減輕脊髓水腫；20％甘露醇，每次250ml（1～2g/kg）,15～30分鐘靜滴，4～6小時(shí)一次，應(yīng)用7～10天。3）增進(jìn)脊髓血流量的藥物：尼莫地平，2mg/h，靜脈用藥；7～14天后改口服60mg/4h。納酪酮，10mg/kg，2小時(shí)一次。

4）神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF):是神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子大家族中的一員。神經(jīng)生長(zhǎng)因子即可以在手術(shù)中脊髓損傷區(qū)局部一次應(yīng)用（1000～2000pg），也可術(shù)后肌肉注射(1000pg/d,連續(xù)30天)。尤其適合不全癱患者。5）單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂（GML）：體外實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，外源性神經(jīng)節(jié)苷脂與神經(jīng)細(xì)胞膜結(jié)合后能明顯增強(qiáng)神經(jīng)生長(zhǎng)因子功能，促進(jìn)神經(jīng)再生。初步實(shí)驗(yàn)研究顯示，在急性期應(yīng)用有助于脊髓功能恢復(fù)，特別是對(duì)白質(zhì)中長(zhǎng)束傳導(dǎo)功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用。臨床研究顯示后期應(yīng)用仍有助于脊髓功能損傷的恢復(fù)。用法：8mg/kg,連續(xù)18～30天。L：上一餐何時(shí)進(jìn)食，何種食物；3、藥物治療：1）激素：穩(wěn)定細(xì)23應(yīng)明白：脊髓損傷后的繼發(fā)性損傷，應(yīng)用大劑量MP，具有明顯的保護(hù)損傷后神經(jīng)細(xì)胞和其它細(xì)胞膜作用，早期應(yīng)用能減輕脊髓損傷缺血的發(fā)展，但不能轉(zhuǎn)變其進(jìn)展，早期應(yīng)用MP足以產(chǎn)生抗氧化作用。時(shí)限：實(shí)驗(yàn)和臨床觀察證實(shí)MP在傷后8h以?xún)?nèi)應(yīng)用，超過(guò)8h應(yīng)用無(wú)效。具體方法：首次MP30mg/kg作為沖擊量15分鐘內(nèi)靜脈輸入，其配制濃度是25mg/ml注射水，間隔45分鐘，然后以5.4mg/(kg.h)，連續(xù)23h靜脈滴入。甲強(qiáng)龍的應(yīng)用方法和時(shí)限應(yīng)明白：脊髓損傷后的繼發(fā)性損傷，應(yīng)用大劑量MP，具有明顯的保24其他治療：1、低溫治療：低溫可降低氧耗和組織代謝，同時(shí)可減輕水腫和炎癥反應(yīng)。局部低溫治療在幫助神經(jīng)功能恢復(fù)方面有效率為87％左右；但Albin研究顯示傷后8小時(shí)再施以低溫?zé)o效；Hansebout研究發(fā)現(xiàn)對(duì)脊髓損傷完全截癱的患者在傷后1～4小時(shí)實(shí)施冷療，54％獲得神經(jīng)功能改善；冷療的主要適應(yīng)癥是嚴(yán)重的不全脊髓損傷，通常采用兩條管子置于硬膜外，連續(xù)用4°C生理鹽水灌注6小時(shí)或更久。2、高壓氧治療：2個(gè)大氣壓，2小時(shí)/每日2次，傷后用三天。其他治療：251）、復(fù)位時(shí)機(jī)：

A、脊髓完全損傷或無(wú)損傷－可以延遲復(fù)位

B、不全損傷－6小時(shí)內(nèi)復(fù)位。2）、床旁復(fù)位：重量5kg＋2.5kgx脫位節(jié)段,每次增加2.5kg,間隔半小時(shí)拍片至完全復(fù)位，總重量20-25kg。3）、全麻下復(fù)位：起始重量5kg，每次增加2.5kg，間隔5分鐘透視至完全復(fù)位，重量5－16kg。4、牽引及復(fù)位：1）、復(fù)位時(shí)機(jī)：4、牽引及復(fù)位：26頸椎骨折脫位診斷與治療副本課件27頸椎損傷中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題：1、避免將神經(jīng)源性休克當(dāng)成低血容量性休克神經(jīng)原性休克低血容量休克交感性分性降低血管舒張丟失體液低血壓低血壓心率過(guò)緩心率過(guò)速肢體溫暖肢體寒冷正常尿量尿量減少阿托品、多巴胺輸血、輸液頸椎損傷中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題：1、避免將神經(jīng)源性休克當(dāng)成低血容282、避免因做MR及CT而未能快速?gòu)?fù)位3、鞍區(qū)感覺(jué)及括約肌功能未檢查4、X線(xiàn)檢查不充分、范圍不夠以及醫(yī)生閱片不仔細(xì)易誤診。32117例創(chuàng)傷/740例頸椎外傷/34例漏診/10例不可逆性脊髓損害，最常見(jiàn)原因是X線(xiàn)檢查不充分及讀片錯(cuò)誤5、注意兒童、老人及強(qiáng)直性脊柱炎病人的特殊性。1）、因?yàn)閮和^部通常較身體體積大，將身體放置在平板上時(shí)容易導(dǎo)致頸椎前屈，從而加重可能存在的頸椎損傷。因此，在該類(lèi)病人脊柱發(fā)生損傷時(shí)，須將頸椎放置在神經(jīng)功能位，如在轉(zhuǎn)運(yùn)板上的枕骨部位預(yù)先設(shè)置一凹陷，或者在軀干部位放置一墊子，保持頸部略微后伸。2）、若強(qiáng)直性脊柱炎的病人若有脊柱骨折，對(duì)病人固定時(shí)要考慮到已經(jīng)存在的脊柱畸形，脊柱僵直的病人必要時(shí)可以在頭部墊一襯墊保持脊柱的弧度。若過(guò)度矯正頸椎的后伸弧度有可能造成已經(jīng)存在的伸展-牽張型脫位進(jìn)一步加劇而造成嚴(yán)重后果。2、避免因做MR及CT而未能快速?gòu)?fù)位3、鞍區(qū)感覺(jué)及括約肌功能296、避免顱骨牽引用于顱骨骨折的病人7、顱骨牽引用于伸展?fàn)恳蛽p傷8、患者的神經(jīng)功能無(wú)明顯受損跡象，無(wú)論患者頸椎脊柱排列是否紊亂，在手術(shù)前行牽引治療的意義都不是太大Spine教程：脊柱損傷的早期評(píng)估和急診處理6、避免顱骨牽引用于顱骨骨折的病人Spine教程：脊柱損傷的301、指征：

1）、脊椎骨折，脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者

2）、影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者

3）、截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血者

4）、脊柱不穩(wěn)定因素存在者手術(shù)：2、時(shí)機(jī)：6～8小時(shí)是治療的黃金時(shí)間3、手術(shù)入路：

1）、椎體或椎間盤(pán)損傷選擇前方入路。

2）、關(guān)節(jié)突、椎板、韌帶損傷選擇后方入路。

3）、必要時(shí)前后聯(lián)合入路。如何判斷？1、指征：手術(shù)：2、時(shí)機(jī)：6～8小時(shí)是治療的黃金時(shí)間3、手31

頸椎損傷評(píng)分（參Wolter）前結(jié)構(gòu)破壞或功能喪失2分后結(jié)構(gòu)破壞或功能喪失2分矢狀面相對(duì)水平移位＞3.5mm

2分矢狀面相對(duì)旋轉(zhuǎn)移位＞11度2分牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性2分脊髓損傷2分神經(jīng)根損傷1分椎間隙異常變窄1分估計(jì)負(fù)重?fù)p害1分總分大于5為不穩(wěn)定，小于5為穩(wěn)定

頸椎損傷評(píng)分（參Wolter）前結(jié)構(gòu)破壞或功能喪失32并發(fā)癥：并發(fā)癥：33褥瘡

截癱病人長(zhǎng)期臥床,皮膚知覺(jué)喪失,骨隆起部位的皮膚長(zhǎng)期受壓于床褥與骨隆突之間而發(fā)生神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改變,皮膚出現(xiàn)壞死,稱(chēng)為褥瘡。引起感染和炎性滲出,并可向深部發(fā)展達(dá)到骨骼引起骨髓炎,褥瘡不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。

褥瘡截癱病人長(zhǎng)期臥床,皮膚知覺(jué)喪失,骨隆起部位的皮膚長(zhǎng)34褥瘡分度Ⅰ度:表皮無(wú)損傷,只是皮膚發(fā)紅,但解除壓迫30分鐘以上發(fā)紅尚無(wú)改善者,此期為急性炎癥反應(yīng)期。Ⅱ度:表皮發(fā)紅、糜爛,有水泡,組織缺損未及真皮,創(chuàng)面濕潤(rùn)呈粉紅色,伴有疼痛,無(wú)壞死組織。Ⅲ度:由真皮達(dá)皮下,為噴火口狀的組織缺損,伴有滲出液和感染,但幾乎無(wú)疼痛,有壞死組織。Ⅳ度:深達(dá)肌腱及骨,有滲出液和感染,有壞死組織,如有神經(jīng)損傷則伴有劇烈疼痛。褥瘡分度Ⅰ度:表皮無(wú)損傷,只是皮膚發(fā)紅,但解除壓迫30分鐘以35褥瘡防治防治方法:①保持床墊平軟,避免尿糞污染,定期清潔保持皮膚干燥。②每?jī)尚r(shí)翻身一次,日夜堅(jiān)持。③對(duì)骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處,用軟墊或氣墊保護(hù)。局部每日用25～50﹪酒精擦洗,滑石粉按摩。④若已發(fā)生褥瘡可行理療、紫外線(xiàn)照射,換藥時(shí)剪去壞死組織,并應(yīng)用一些化腐生機(jī)類(lèi)藥物。待炎癥控制,肉芽新鮮時(shí)作轉(zhuǎn)移皮瓣閉合傷口褥瘡防治防治方法:①保持床墊平軟,避免尿糞污染,定期清潔保持361、有神經(jīng)損害癥狀及體征IV度：III＋椎體部分前脫位分泌物粘稠量多,無(wú)力排出者必要時(shí)作氣管切開(kāi)。20％甘露醇，每次250ml（1～2g/kg）,15～30分鐘靜滴，4～6小時(shí)一次，應(yīng)用7～10天。3、前髓損傷－脊髓丘腦束及皮質(zhì)脊髓束損傷，損傷平面以下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)完全消失，本體感覺(jué)存在；原則上，診斷完全脊髓損傷需要等到脊髓損傷休克期過(guò)后才能成立。II度：?jiǎn)蝹?cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體脫位<50％頸椎損傷評(píng)分（參Wolter）Hansebout研究發(fā)現(xiàn)對(duì)脊髓損傷完全截癱的患者在傷后1～4小時(shí)實(shí)施冷療，54％獲得神經(jīng)功能改善；但Albin研究顯示傷后8小時(shí)再施以低溫?zé)o效；局部低溫治療在幫助神經(jīng)功能恢復(fù)方面有效率為87％左右；Hansebout研究發(fā)現(xiàn)對(duì)脊髓損傷完全截癱的患者在傷后1～4小時(shí)實(shí)施冷療，54％獲得神經(jīng)功能改善；感覺(jué)功能檢查的結(jié)果可以表示為：消失，受損，正常，評(píng)分分別為0，1，2分。在上肢肌力評(píng)估中包括：C5，肘關(guān)節(jié)屈曲；E感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。Spine教程：脊柱損傷的早期評(píng)估和急診處理病理征如Babiskin征等通常在此時(shí)可以引出。II度：?jiǎn)蝹?cè)椎體壓縮骨折伴同側(cè)椎弓骨折有移位，或?qū)?cè)韌帶斷裂及關(guān)節(jié)突分離神經(jīng)根損傷1分圖4：圖3所示病人的手術(shù)圖像。泌尿系統(tǒng)感染

由于括約肌功能的喪失,傷員因尿潴留需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管,易發(fā)生泌尿道感染和結(jié)石,男性病員還會(huì)發(fā)生副睪丸炎。1、有神經(jīng)損害癥狀及體征泌尿系統(tǒng)感染由于括約肌37防止方法①插導(dǎo)尿管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù),導(dǎo)尿管每周更換一次。②沖洗膀胱每日1～2次,可用生理鹽水,3﹪硼酸液或0.1～0.05﹪呋喃西林液沖洗。③導(dǎo)尿管每4小時(shí)開(kāi)放一次,以訓(xùn)練形成自動(dòng)膀胱,避免膀胱長(zhǎng)期空虛而攣縮使膀胱容量減小。④鼓勵(lì)病人多飲水,每日3000毫升以上。⑤膀胱殘余尿量小于100毫升時(shí)即可拔除導(dǎo)尿管。⑥有感染時(shí)使用抗菌素治療。目前認(rèn)為預(yù)防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導(dǎo)尿管,采用第4小時(shí)一次的間歇性導(dǎo)尿。防止方法①插導(dǎo)尿管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù),導(dǎo)尿管每周更換一次。38呼吸道感染的防治

高位截癱患者肋間肌麻痹,肺活量小,呼吸道分泌物不易排出,易發(fā)生肺部感染。防治辦法是鼓勵(lì)翻身、咳嗽,協(xié)助咳痰,必要時(shí)用吸引器吸出。每日作蒸氣吸入2～3次。分泌物粘稠量多,無(wú)力排出者必要時(shí)作氣管切開(kāi)。呼吸道感染的防治高位截癱患者肋間肌麻痹,肺活量39體溫失調(diào)

頸髓損傷時(shí)常發(fā)生高燒(40℃以上),主要是植物神經(jīng)系功能紊亂,對(duì)周?chē)h(huán)境溫度的變化喪失調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力所致。加上癱瘓平面以下無(wú)汗不能排熱。防治辦法是物理降溫如冰敷、酒精擦澡、冰水灌腸、冬眠療法。其次是輸液,應(yīng)用抗菌素等。體溫失調(diào)頸髓損傷時(shí)常發(fā)生高燒(40℃以上),40預(yù)后1、完全性損傷脊髓功能基本無(wú)恢復(fù)2、脊髓壓迫>50％者預(yù)后差3、傷后一周內(nèi)有部分運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)者預(yù)后好，可恢復(fù)到3/44、兒童不完全脊髓損傷恢復(fù)較好預(yù)后1、完全性損傷脊髓功能基本無(wú)恢復(fù)41預(yù)后－不完全脊髓損傷1、脊髓中央型損傷：最常見(jiàn)－上肢無(wú)力下肢痙攣，預(yù)后差，半數(shù)病人恢復(fù)括約肌功能，大部分明顯恢復(fù)下肢功能，手的使用功能很少恢復(fù)，多發(fā)在老年人。預(yù)后－不完全脊髓損傷1、脊髓中央型損傷：最常見(jiàn)－上肢無(wú)力下肢42預(yù)后－不完全脊髓損傷2、半切損傷－預(yù)后最好，90％恢復(fù)括約肌功能及行走功能，單側(cè)絞鎖多見(jiàn)

預(yù)后－不完全脊髓損傷2、半切損傷－預(yù)后最好，90％恢復(fù)括約肌43預(yù)后－不完全脊髓損傷3、前髓損傷－脊髓丘腦束及皮質(zhì)脊髓束損傷，損傷平面以下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)完全消失，本體感覺(jué)存在；傷后24小時(shí)內(nèi)如有神經(jīng)功能（至少是感覺(jué)）部分恢復(fù)者預(yù)后較好，否則預(yù)后差。預(yù)后－不完全脊髓損傷3、前髓損傷－脊髓丘腦束及皮質(zhì)脊髓束損傷44預(yù)后－不完全脊髓損傷4、后髓損傷，深感覺(jué)消失，運(yùn)動(dòng)及淺感覺(jué)存在，殘留行走困難，拍擊步態(tài)。傷后48小時(shí)無(wú)恢復(fù)者，預(yù)后差。預(yù)后－不完全脊髓損傷4、后髓損傷，深感覺(jué)消失，運(yùn)動(dòng)及淺感覺(jué)存45分類(lèi)－伸展壓縮型骨折I度：?jiǎn)蝹?cè)椎弓骨折II度：雙側(cè)椎板骨折，無(wú)其他結(jié)構(gòu)損傷III度：雙側(cè)椎弓骨折伴單側(cè)或雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突骨折，椎體無(wú)移位IV度：III＋椎體部分前脫位V度：III＋椎體完全脫位分類(lèi)－伸展壓縮型骨折I度：?jiǎn)蝹?cè)椎弓骨折46具體方法：首次MP30mg/kg作為沖擊量15分鐘內(nèi)靜脈輸入，其配制濃度是25mg/ml注射水，間隔45分鐘，然后以5.病理征如Babiskin征等通常在此時(shí)可以引出。具體方法：首次MP30mg/kg作為沖擊量15分鐘內(nèi)靜脈輸入，其配制濃度是25mg/ml注射水，間隔45分鐘，然后以5.避免過(guò)多檢查耽誤治療時(shí)機(jī)！3）、必要的輔助檢查。在上肢肌力評(píng)估中包括：C5，肘關(guān)節(jié)屈曲；4、后髓損傷，深感覺(jué)消失，運(yùn)動(dòng)及淺感覺(jué)存在，殘留行走困難，拍擊步態(tài)。E感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。后結(jié)構(gòu)破壞或功能喪失2分在感覺(jué)檢查過(guò)程中最容易犯的錯(cuò)誤是在檢查上胸部感覺(jué)時(shí)將感覺(jué)平面和皮神經(jīng)對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤。5、椎骨間靠3種關(guān)節(jié)連接：椎間盤(pán)；高位截癱患者肋間肌麻痹,肺活量小,呼吸道分泌物不易排出,易發(fā)生肺部感染。6、主要韌帶：前縱韌帶；神經(jīng)根損傷1分II度：椎體前方高度丟失，上、下終板損傷④若已發(fā)生褥瘡可行理療、紫外線(xiàn)照射,換藥時(shí)剪去壞死組織,并應(yīng)用一些化腐生機(jī)類(lèi)藥物。6、主要韌帶：前縱韌帶；D神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)；局部每日用25～50﹪酒精擦洗,滑石粉按摩。VI度：雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體完全脫位引起感染和炎性滲出,并可向深部發(fā)展達(dá)到骨骼引起骨髓炎,褥瘡不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。每日作蒸氣吸入2～3次。分類(lèi)－屈曲牽引型（脫位）骨折I度：小關(guān)節(jié)半脫位，后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷II度：?jiǎn)蝹?cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體脫位<50％III度：雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)對(duì)頂，椎體脫位≈50％VI度：雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體完全脫位具體方法：首次MP30mg/kg作為沖擊量15分鐘內(nèi)靜脈輸入47頸椎骨折急性致命性創(chuàng)傷其他外傷頸椎骨折急性致命性創(chuàng)傷其他外傷481、神經(jīng)功能評(píng)價(jià)1）、運(yùn)動(dòng)功能檢查運(yùn)動(dòng)檢查包括對(duì)5對(duì)個(gè)關(guān)鍵上肢肌肉和5對(duì)關(guān)鍵下肢肌肉的肌力評(píng)估，肌力評(píng)估分級(jí)依據(jù)MedicalResearchCouncil標(biāo)準(zhǔn)。在上肢肌力評(píng)估中包括：C5，肘關(guān)節(jié)屈曲；C6，腕關(guān)節(jié)伸展；C7，肘關(guān)節(jié)伸展；C8，中指屈曲；T1，指端外展。而下肢肌力評(píng)估的關(guān)鍵肌包括：L2，髖關(guān)節(jié)屈曲；L3，膝關(guān)節(jié)伸展；L4，踝關(guān)節(jié)背伸；L5，大踇趾伸展；S1，踝關(guān)節(jié)跖屈。最后一個(gè)需要檢查并且也是最重要的運(yùn)動(dòng)功能是肛門(mén)括約肌的自主收縮功能，檢查結(jié)果可以用存在或者不存在來(lái)表示。2）、感覺(jué)功能檢查感覺(jué)功能檢查包括全身28個(gè)節(jié)段皮神經(jīng)的輕觸覺(jué)和針刺覺(jué)檢查。感覺(jué)功能檢查的結(jié)果可以表示為：消失，受損，正常，評(píng)分分別為0，1，2分。和前述運(yùn)動(dòng)功能相同，在評(píng)估感覺(jué)功能時(shí)不能遺漏骶尾部這個(gè)節(jié)段，可以通過(guò)肛門(mén)指檢確定肛門(mén)感覺(jué)功能是否存在?？梢栽诟亻T(mén)部位粘膜和表皮交接處評(píng)估S4-S5節(jié)段的皮神經(jīng)感覺(jué)功能。在感覺(jué)檢查過(guò)程中最容易犯的錯(cuò)誤是在檢查上胸部感覺(jué)時(shí)將感覺(jué)平面和皮神經(jīng)對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤。C4感覺(jué)皮神經(jīng)類(lèi)似一披肩樣分布于上胸部，肩部，延伸止于乳頭上線(xiàn)邊緣。因?yàn)榇蟛糠轴t(yī)生將乳頭連線(xiàn)定義為T(mén)4感覺(jué)區(qū)域，所以沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在在觀察到皮膚感覺(jué)異常時(shí)容易將C4誤認(rèn)為T(mén)4。3）、反射在損傷急性期，深部腱反射活動(dòng)通常消失，肢體表現(xiàn)為弛緩性癱瘓；在脊髓休克恢復(fù)過(guò)程中，深部腱反射呈亢進(jìn)狀態(tài)。病理征如Babiskin征等通常在此時(shí)可以引出。通常脊髓休克恢復(fù)在傷后24-48H內(nèi)。原則上，診斷完全脊髓損傷需要等到脊髓損傷休克期過(guò)后才能成立。1、神經(jīng)功能評(píng)價(jià)3）、反射49A骶段（S4、S5）無(wú)任何運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能保留B神經(jīng)損傷平面以下，包括骶段（S4、S5）存在感覺(jué)功能，但無(wú)任何運(yùn)動(dòng)功能C神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)；D神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)；E感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。ASIA脊髓損傷分級(jí)A骶段（S4、S5）無(wú)任何運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能保留ASIA脊髓50褥瘡分度Ⅰ度:表皮無(wú)損傷,只是皮膚發(fā)紅,但解除壓迫30分鐘以上發(fā)紅尚無(wú)改善者,此期為急性炎癥反應(yīng)期。Ⅱ度:表皮發(fā)紅、糜爛,有水泡,組織缺損未及真皮,創(chuàng)面濕潤(rùn)呈粉紅色,伴有疼痛,無(wú)壞死組織。Ⅲ度:由真皮達(dá)皮下,為噴火口狀的組織缺損,伴有滲出液和感染,但幾乎無(wú)疼痛,有壞死組織。Ⅳ度:深達(dá)肌腱及骨,有滲出液和感染,有壞死組織,如有神經(jīng)損傷則伴有劇烈疼痛。褥瘡分度Ⅰ度:表皮無(wú)損傷,只是皮膚發(fā)紅,但解除壓迫30分鐘以51體溫失調(diào)

頸髓損傷時(shí)常發(fā)生高燒(40℃以上),主要是植物神經(jīng)系功能紊亂,對(duì)周?chē)h(huán)境溫度的變化喪失調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力所致。加上癱瘓平面以下無(wú)汗不能排熱。防治辦法是物理降溫如冰敷、酒精擦澡、冰水灌腸、冬眠療法。其次是輸液,應(yīng)用抗菌素等。體溫失調(diào)頸髓損傷時(shí)常發(fā)生高燒(40℃以上),52常見(jiàn)損傷部位（全脊柱）：Ⅳ度:深達(dá)肌腱及骨,有滲出液和感染,有壞死組織,如有神經(jīng)損傷則伴有劇烈疼痛。2、致命性呼吸系統(tǒng)創(chuàng)傷甲強(qiáng)龍的應(yīng)用方法和時(shí)限感覺(jué)功能檢查的結(jié)果可以表示為：消失，受損，正常，評(píng)分分別為0，1，2分。5、椎骨間靠3種關(guān)節(jié)連接：椎間盤(pán)；8、患者的神經(jīng)功能無(wú)明顯受損跡象，無(wú)論患者頸椎脊柱排列是否紊亂，在手術(shù)前行牽引治療的意義都不是太大防治方法:①保持床墊平軟,避免尿糞污染,定期清潔保持皮膚干燥。④若已發(fā)生褥瘡可行理療、紫外線(xiàn)照射,換藥時(shí)剪去壞死組織,并應(yīng)用一些化腐生機(jī)類(lèi)藥物。I度：椎體前緣變鈍，上終板損傷，后方（－）因?yàn)榇蟛糠轴t(yī)生將乳頭連線(xiàn)定義為T(mén)4感覺(jué)區(qū)域，所以沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在在觀察到皮膚感覺(jué)異常時(shí)容易將C4誤認(rèn)為T(mén)4。05﹪呋喃西林液沖洗。5kg,間隔半小時(shí)拍片至完全復(fù)位，總重量20-25kg。行后路枕頸融合術(shù)（C）。在感覺(jué)檢查過(guò)程中最容易犯的錯(cuò)誤是在檢查上胸部感覺(jué)時(shí)將感覺(jué)平面和皮神經(jīng)對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤。Ⅳ度:深達(dá)肌腱及骨,有滲出液和感染,有壞死組織,如有神經(jīng)損傷則伴有劇烈疼痛。Hansebout研究發(fā)現(xiàn)對(duì)脊髓損傷完全截癱的患者在傷后1～4小時(shí)實(shí)施冷療，54％獲得神經(jīng)功能改善；輕度（-3~-5）、中度（-6~-9）、重度（＜-10）。在上肢肌力評(píng)估中包括：C5，肘關(guān)節(jié)屈曲；II度：?jiǎn)蝹?cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體脫位<50％6、主要韌帶：前縱韌帶；E感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。估計(jì)負(fù)重?fù)p害1分E感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。其次是輸液,應(yīng)用抗菌素等。1、對(duì)外傷患者都需固定頭部及使用頸椎固定器，尤其是意識(shí)不清或者有鎖骨以上鈍傷的患者。前結(jié)構(gòu)破壞或功能喪失2分圖4：圖3所示病人的手術(shù)圖像。防治辦法是物理降溫如冰敷、酒精擦澡、冰水灌腸、冬眠療法。8、患者的神經(jīng)功能無(wú)明顯受損跡象，無(wú)論患者頸椎脊柱排列是否紊亂，在手術(shù)前行牽引治療的意義都不是太大但Albin研究顯示傷后8小時(shí)再施以低溫?zé)o效；I度：小關(guān)節(jié)半脫位，后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷最后一個(gè)需要檢查并且也是最重要的運(yùn)動(dòng)功能是肛門(mén)括約肌的自主收縮功能，檢查結(jié)果可以用存在或者不存在來(lái)表示。急性致命性創(chuàng)傷搶救流程2）、體征、影像學(xué)檢查需結(jié)合起來(lái)。用法：8mg/kg,連續(xù)18～30天。1）、完整的影像檢查，如X片、CT、MR。72歲老年女性，被汽車(chē)撞傷后至多處損傷，該圖為損傷的MRI和CT圖像。④鼓勵(lì)病人多飲水,每日3000毫升以上。1、緊急評(píng)估有無(wú)危及生命的情況（5-20s）：A、氣道是否通暢，B、是否有呼吸，B、是否有體表可見(jiàn)大量出血，C、是否有脈搏，S、神志是否清楚。而下肢肌力評(píng)估的關(guān)鍵肌包括：L2，髖關(guān)節(jié)屈曲；E感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。頸椎損傷中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題：頸髓損傷時(shí)常發(fā)生高燒(40℃以上),主要是植物神經(jīng)系功能紊亂,對(duì)周?chē)h(huán)境溫度的變化喪失調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力所致。6、主要韌帶：前縱韌帶；行后路枕頸融合術(shù)（C）。VI度：雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體完全脫位Ⅰ度:表皮無(wú)損傷,只是皮膚發(fā)紅,但解除壓迫30分鐘以上發(fā)紅尚無(wú)改善者,此期為急性炎癥反應(yīng)期。6、主要韌帶：前縱韌帶；時(shí)限：實(shí)驗(yàn)和臨床觀察證實(shí)MP在傷后8h以?xún)?nèi)應(yīng)用，超過(guò)8h應(yīng)用無(wú)效。1、二次評(píng)估：完整、簡(jiǎn)要、系統(tǒng)。E感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。Ⅲ度:由真皮達(dá)皮下,為噴火口狀的組織缺損,伴有滲出液和感染,但幾乎無(wú)疼痛,有壞死組織。72歲老年女性，被汽車(chē)撞傷后至多處損傷，該圖為損傷的MRI和CT圖像。B：頸部矢狀位CT重建未提示頸椎脫位。加上癱瘓平面以下無(wú)汗不能排熱。4、后髓損傷，深感覺(jué)消失，運(yùn)動(dòng)及淺感覺(jué)存在，殘留行走困難，拍擊步態(tài)。D神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)；由于括約肌功能的喪失,傷員因尿潴留需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管,易發(fā)生泌尿道感染和結(jié)石,男性病員還會(huì)發(fā)生副睪丸炎。初步實(shí)驗(yàn)研究顯示，在急性期應(yīng)用有助于脊髓功能恢復(fù)，特別是對(duì)白質(zhì)中長(zhǎng)束傳導(dǎo)功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用。I度：?jiǎn)蝹?cè)椎體壓縮骨折伴同側(cè)椎弓骨折無(wú)移位預(yù)后－不完全脊髓損傷3、前髓損傷－脊髓丘腦束及皮質(zhì)脊髓束損傷，損傷平面以下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)完全消失，本體感覺(jué)存在；傷后24小時(shí)內(nèi)如有神經(jīng)功能（至少是感覺(jué)）部分恢復(fù)者預(yù)后較好，否則預(yù)后差。常見(jiàn)損傷部位（全脊柱）：II度：?jiǎn)蝹?cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體脫位<553頸椎解剖：1、生理性前屈2、6個(gè)椎間盤(pán)，7個(gè)頸椎，8對(duì)脊神經(jīng)3、C1神經(jīng)根從寰椎上方發(fā)出，C2神經(jīng)根從C1-2椎間孔發(fā)出；C8神經(jīng)根從C8-T1椎間孔發(fā)出4、橫突有孔，內(nèi)有椎動(dòng)脈通過(guò)5、椎骨間靠3種關(guān)節(jié)連接：椎間盤(pán)；鉤椎關(guān)節(jié)（Luschka關(guān)節(jié)）；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)6、主要韌帶：前縱韌帶；后縱韌帶；黃韌帶頸椎解剖：1、生理性前屈54頸椎骨折脫位診斷與治療副本課件55常見(jiàn)損傷部位（全脊柱）：

絕大多數(shù)的脊柱骨折和脫位均發(fā)生在脊柱活動(dòng)范圍大與活動(dòng)度小的變動(dòng)處,此處也正是生理性前凸的后凸的轉(zhuǎn)換處,如頸1～2,頸5～6,胸11～12,腰1～2和腰4～5處的骨折脫位最為常見(jiàn),約占脊柱骨折的90％以上,而胸腰段(胸11～腰1、2)的骨折,又約占脊柱骨折的2／3～3／4。常見(jiàn)損傷部位（全脊柱）：絕大多數(shù)的脊柱骨折和脫56頸椎骨折上頸椎骨折枕頸脫位寰椎骨折（Jefferson骨折）寰樞脫位齒狀突骨折單純齒狀突骨折少見(jiàn)，多合并寰樞關(guān)節(jié)脫位Hangman骨折（創(chuàng)傷性樞椎前滑脫）下頸椎骨折屈曲壓縮型（淚滴樣）骨折伸展壓縮型骨折伸展?fàn)恳凸钦蹅?cè)方屈曲型骨折垂直壓縮（爆散）型骨折屈曲牽引型（脫位）骨折頸椎骨折上頸椎骨折枕頸脫位寰椎骨折（Jefferson骨折57分類(lèi)－屈曲壓縮型（淚滴樣）骨折I度：椎體前緣變鈍，上終板損傷，后方（－）II度：椎體前方高度丟失，上、下終板損傷III度：椎體壓縮骨折伴縱裂IV度：椎體壓縮骨折并向后移位<3mmV度：椎體壓縮骨折并向后移位>3mm，后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷AllenClassification分類(lèi)－屈曲壓縮型（淚滴樣）骨折I度：椎體前緣變鈍，上終板損傷58分類(lèi)－垂直壓縮（爆散）型骨折I度：上或下終板骨折II度：上、下終板均骨折伴縱裂，無(wú)移位III度：爆散骨折，向椎管內(nèi)移位分類(lèi)－垂直壓縮（爆散）型骨折I度：上或下終板骨折59分類(lèi)－伸展壓縮型骨折I度：?jiǎn)蝹?cè)椎弓骨折II度：雙側(cè)椎板骨折，無(wú)其他結(jié)構(gòu)損傷III度：雙側(cè)椎弓骨折伴單側(cè)或雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突骨折，椎體無(wú)移位IV度：III＋椎體部分前脫位V度：III＋椎體完全脫位分類(lèi)－伸展壓縮型骨折I度：?jiǎn)蝹?cè)椎弓骨折60分類(lèi)－屈曲牽引型（脫位）骨折I度：小關(guān)節(jié)半脫位，后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷II度：?jiǎn)蝹?cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體脫位<50％III度：雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)對(duì)頂，椎體脫位≈50％VI度：雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體完全脫位分類(lèi)－屈曲牽引型（脫位）骨折I度：小關(guān)節(jié)半脫位，后方韌帶結(jié)構(gòu)61分類(lèi)－側(cè)方屈曲型骨折I度：?jiǎn)蝹?cè)椎體壓縮骨折伴同側(cè)椎弓骨折無(wú)移位II度：?jiǎn)蝹?cè)椎體壓縮骨折伴同側(cè)椎弓骨折有移位，或?qū)?cè)韌帶斷裂及關(guān)節(jié)突分離分類(lèi)－側(cè)方屈曲型骨折I度：?jiǎn)蝹?cè)椎體壓縮骨折伴同側(cè)椎弓骨折無(wú)移62分類(lèi)－伸展?fàn)恳凸钦跧度：前方韌帶結(jié)構(gòu)損傷或椎體橫骨折，椎間隙增寬II度：后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷，椎體向后脫位分類(lèi)－伸展?fàn)恳凸钦跧度：前方韌帶結(jié)構(gòu)損傷或椎體橫骨折，椎間63

頸椎1～2半脫位頸環(huán)樞椎半脫位頸椎1～2半脫位頸環(huán)樞椎半脫位64神經(jīng)根損傷1分II度：?jiǎn)蝹?cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體脫位<50％4、后髓損傷，深感覺(jué)消失，運(yùn)動(dòng)及淺感覺(jué)存在，殘留行走困難，拍擊步態(tài)。I度：小關(guān)節(jié)半脫位，后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷防治方法:①保持床墊平軟,避免尿糞污染,定期清潔保持皮膚干燥。3）、必要的輔助檢查。Ⅱ度:表皮發(fā)紅、糜爛,有水泡,組織缺損未及真皮,創(chuàng)面濕潤(rùn)呈粉紅色,伴有疼痛,無(wú)壞死組織。每日作蒸氣吸入2～3次。4、牽引復(fù)位而下肢肌力評(píng)估的關(guān)鍵肌包括：L2，髖關(guān)節(jié)屈曲；頸椎損傷評(píng)分（參Wolter）甲強(qiáng)龍的應(yīng)用方法和時(shí)限8、患者的神經(jīng)功能無(wú)明顯受損跡象，無(wú)論患者頸椎脊柱排列是否紊亂，在手術(shù)前行牽引治療的意義都不是太大E感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。4、服用酒精、毒麻藥品2）、床旁復(fù)位：重量5kg＋2.05﹪呋喃西林液沖洗。20％甘露醇，每次250ml（1～2g/kg）,15～30分鐘靜滴，4～6小時(shí)一次，應(yīng)用7～10天。72歲老年女性，被汽車(chē)撞傷后至多處損傷，該圖為損傷的MRI和CT圖像。Ⅳ度:深達(dá)肌腱及骨,有滲出液和感染,有壞死組織,如有神經(jīng)損傷則伴有劇烈疼痛。

C5伸展壓縮型骨折伴脫位

神經(jīng)根損傷1分

C5伸展壓縮型骨折65頸椎骨折急性致命性創(chuàng)傷其他外傷頸椎骨折急性致命性創(chuàng)傷其他外傷66急性致命性創(chuàng)傷：1、致命性氣道損傷1、氣道阻塞2、頸椎骨折3、頸部鈍性創(chuàng)傷4、頸部穿透?jìng)?、致命性呼吸系統(tǒng)創(chuàng)傷1、連枷胸2、肺挫傷3、張力性氣胸4、血胸3、致命性循環(huán)系統(tǒng)損傷1、休克2、主動(dòng)脈撕裂傷3、心包填塞4、腹內(nèi)出血急性致命性創(chuàng)傷：1、致命性氣道損傷1、氣道阻塞2、頸椎骨折367急性致命性創(chuàng)傷搶救流程一、緊急評(píng)估、緊急處理（不超1分鐘）：2、立即解除危及生命的情況：開(kāi)放氣道、保持氣道通暢、進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)建立人工通氣和人工循環(huán)、立即對(duì)外表能控制的大出血進(jìn)行止血。注意：1、對(duì)外傷患者都需固定頭部及使用頸椎固定器，尤其是意識(shí)不清或者有鎖骨以上鈍傷的患者。只有當(dāng)頸椎傷害完全被排除時(shí)，才可以移除頸托。2、高度重視一些隱蔽情況：氣道異物、下頜或顏面骨折、氣管喉部斷裂、潛在的內(nèi)出血。1、緊急評(píng)估有無(wú)危及生命的情況（5-20s）：A、氣道是否通暢，B、是否有呼吸，B、是否有體表可見(jiàn)大量出血，C、是否有脈搏，S、神志是否清楚。頸椎骨折的病人如果需要?dú)獾拦芾碓趺崔k？急性致命性創(chuàng)傷搶救流程一、緊急評(píng)估、緊急處理（不超1分鐘）：68二、次級(jí)評(píng)估與救治：1、二次評(píng)估：完整、簡(jiǎn)要、系統(tǒng)。1）、病史詢(xún)問(wèn)獲得重要信息：A：過(guò)敏史；M：詢(xún)問(wèn)長(zhǎng)期或者目前使用的藥物；P：過(guò)去史及懷孕史（原則上育齡期婦女必須做懷孕試驗(yàn)）；L：上一餐何時(shí)進(jìn)食，何種食物；E：之前發(fā)生何事或者處于何環(huán)境。2）、詳盡的體格檢查（應(yīng)與詢(xún)問(wèn)病史同時(shí)進(jìn)行）：心臟、呼吸、腹部、脊髓、頭顱、骨盆、四肢、動(dòng)脈、神經(jīng)。3）、必要的輔助檢查。2、初步出血情況及出血量評(píng)估：堿剩余：是評(píng)估及監(jiān)測(cè)出血及休克程度的敏感指標(biāo)。輕度（-3~-5）、中度（-6~-9）、重度（＜-10）。避免過(guò)多檢查耽誤治療時(shí)機(jī)！1、有神經(jīng)損害癥狀及體征2、頸部疼痛3、其他部位嚴(yán)重外傷4、服用酒精、毒麻藥品5、精神病人6、意識(shí)喪失什么樣的外傷病人需要拍片？二、次級(jí)評(píng)估與救治：1、二次評(píng)估：完整、簡(jiǎn)要、系統(tǒng)。1）、病69入科后的早期處理：

1、神經(jīng)功能評(píng)價(jià)

2、影像學(xué)評(píng)估

3、藥物治療

4、牽引復(fù)位入科后的早期處理：701、神經(jīng)功能評(píng)價(jià)1）、運(yùn)動(dòng)功能檢查運(yùn)動(dòng)檢查包括對(duì)5對(duì)個(gè)關(guān)鍵上肢肌肉和5對(duì)關(guān)鍵下肢肌肉的肌力評(píng)估，肌力評(píng)估分級(jí)依據(jù)MedicalResearchCouncil標(biāo)準(zhǔn)。在上肢肌力評(píng)估中包括：C5，肘關(guān)節(jié)屈曲；C6，腕關(guān)節(jié)伸展；C7，肘關(guān)節(jié)伸展；C8，中指屈曲；T1，指端外展。而下肢肌力評(píng)估的關(guān)鍵肌包括：L2，髖關(guān)節(jié)屈曲；L3，膝關(guān)節(jié)伸展；L4，踝關(guān)節(jié)背伸；L5，大踇趾伸展；S1，踝關(guān)節(jié)跖屈。最后一個(gè)需要檢查并且也是最重要的運(yùn)動(dòng)功能是肛門(mén)括約肌的自主收縮功能，檢查結(jié)果可以用存在或者不存在來(lái)表示。2）、感覺(jué)功能檢查感覺(jué)功能檢查包括全身28個(gè)節(jié)段皮神經(jīng)的輕觸覺(jué)和針刺覺(jué)檢查。感覺(jué)功能檢查的結(jié)果可以表示為：消失，受損，正常，評(píng)分分別為0，1，2分。和前述運(yùn)動(dòng)功能相同，在評(píng)估感覺(jué)功能時(shí)不能遺漏骶尾部這個(gè)節(jié)段，可以通過(guò)肛門(mén)指檢確定肛門(mén)感覺(jué)功能是否存在。可以在肛門(mén)部位粘膜和表皮交接處評(píng)估S4-S5節(jié)段的皮神經(jīng)感覺(jué)功能。在感覺(jué)檢查過(guò)程中最容易犯的錯(cuò)誤是在檢查上胸部感覺(jué)時(shí)將感覺(jué)平面和皮神經(jīng)對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤。C4感覺(jué)皮神經(jīng)類(lèi)似一披肩樣分布于上胸部，肩部，延伸止于乳頭上線(xiàn)邊緣。因?yàn)榇蟛糠轴t(yī)生將乳頭連線(xiàn)定義為T(mén)4感覺(jué)區(qū)域，所以沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在在觀察到皮膚感覺(jué)異常時(shí)容易將C4誤認(rèn)為T(mén)4。3）、反射在損傷急性期，深部腱反射活動(dòng)通常消失，肢體表現(xiàn)為弛緩性癱瘓；在脊髓休克恢復(fù)過(guò)程中，深部腱反射呈亢進(jìn)狀態(tài)。病理征如Babiskin征等通常在此時(shí)可以引出。通常脊髓休克恢復(fù)在傷后24-48H內(nèi)。原則上，診斷完全脊髓損傷需要等到脊髓損傷休克期過(guò)后才能成立。1、神經(jīng)功能評(píng)價(jià)3）、反射71A骶段（S4、S5）無(wú)任何運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能保留B神經(jīng)損傷平面以下，包括骶段（S4、S5）存在感覺(jué)功能，但無(wú)任何運(yùn)動(dòng)功能C神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)；D神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)；E感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。ASIA脊髓損傷分級(jí)A骶段（S4、S5）無(wú)任何運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能保留ASIA脊髓722、影像學(xué)評(píng)估：1）、完整的影像檢查，如X片、CT、MR。2）、體征、影像學(xué)檢查需結(jié)合起來(lái)。2、影像學(xué)評(píng)估：1）、完整的影像檢查，如X片、CT、MR。27372歲老年女性，被汽車(chē)撞傷后至多處損傷，該圖為損傷的MRI和CT圖像。A：CT矢狀位重建提示在T6/7部位的螺旋形骨折脫位；B：頸部矢狀位CT重建未提示頸椎脫位。尺突和枕骨大孔邊緣凹陷的間隙小于12mm，因患者意識(shí)不清，不能評(píng)估神經(jīng)功能，對(duì)患者進(jìn)行MRI檢查；C：正中矢狀位T2相提示在上頸椎部位有一高信號(hào)區(qū)域，提示齒狀突韌帶損傷；D旁矢狀位T2圖像和E（shorttauinvertedrecovery）圖像在枕骨和寰椎之間有高信號(hào)影，提示存在骨折脫位可能72歲老年女性，被汽車(chē)撞傷后至多處損傷，該圖為損傷的MRI和74圖4：圖3所示病人的手術(shù)圖像。病人行Halo頭架固定頸椎，進(jìn)手術(shù)室接受胸椎后路內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)中通過(guò)對(duì)頭部頸椎的透視（A，B）發(fā)現(xiàn)在施加輕微的牽引力時(shí)，枕骨和C1的距離加大，證實(shí)有枕頸脫位。行后路枕頸融合術(shù)（C）。圖4：圖3所示病人的手術(shù)圖像。病人行Halo頭架固定頸椎，進(jìn)75L：上一餐何時(shí)進(jìn)食，何種食物；IV度：椎體壓縮骨折并向后移位<3mmE感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。④若已發(fā)生褥瘡可行理療、紫外線(xiàn)照射,換藥時(shí)剪去壞死組織,并應(yīng)用一些化腐生機(jī)類(lèi)藥物。h)，連續(xù)23h靜脈滴入。VI度：雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體完全脫位傷后24小時(shí)內(nèi)如有神經(jīng)功能（至少是感覺(jué)）部分恢復(fù)者預(yù)后較好，否則預(yù)后差。具體方法：首次MP30mg/kg作為沖擊量15分鐘內(nèi)靜脈輸入，其配制濃度是25mg/ml注射水，間隔45分鐘，然后以5.A：CT矢狀位重建提示在T6/7部位的螺旋形骨折脫位；4、服用酒精、毒麻藥品2、致命性呼吸系統(tǒng)創(chuàng)傷用法：8mg/kg,連續(xù)18～30天。分類(lèi)－屈曲壓縮型（淚滴樣）骨折在損傷急性期，深部腱反射活動(dòng)通常消失，肢體表現(xiàn)為弛緩性癱瘓；32117例創(chuàng)傷/740例頸椎外傷/34例漏診/10例不可逆性脊髓損害，最常見(jiàn)原因是X線(xiàn)檢查不充分及讀片錯(cuò)誤3）、截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血者圖4：圖3所示病人的手術(shù)圖像。感覺(jué)功能檢查的結(jié)果可以表示為：消失，受損，正常，評(píng)分分別為0，1，2分。8、患者的神經(jīng)功能無(wú)明顯受損跡象，無(wú)論患者頸椎脊柱排列是否紊亂，在手術(shù)前行牽引治療的意義都不是太大避免過(guò)多檢查耽誤治療時(shí)機(jī)！3、藥物治療：1）激素：穩(wěn)定細(xì)胞膜、維持創(chuàng)傷后溶酶體的完整性、阻止蛋白溶解酶的釋放，從而防止水腫。甲強(qiáng)龍的應(yīng)用（見(jiàn)后）。2）滲透性利尿劑：減輕脊髓水腫；20％甘露醇，每次250ml（1～2g/kg）,15～30分鐘靜滴，4～6小時(shí)一次，應(yīng)用7～10天。3）增進(jìn)脊髓血流量的藥物：尼莫地平，2mg/h，靜脈用藥；7～14天后改口服60mg/4h。納酪酮，10mg/kg，2小時(shí)一次。

4）神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF):是神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子大家族中的一員。神經(jīng)生長(zhǎng)因子即可以在手術(shù)中脊髓損傷區(qū)局部一次應(yīng)用（1000～2000pg），也可術(shù)后肌肉注射(1000pg/d,連續(xù)30天)。尤其適合不全癱患者。5）單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂（GML）：體外實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，外源性神經(jīng)節(jié)苷脂與神經(jīng)細(xì)胞膜結(jié)合后能明顯增強(qiáng)神經(jīng)生長(zhǎng)因子功能，促進(jìn)神經(jīng)再生。初步實(shí)驗(yàn)研究顯示，在急性期應(yīng)用有助于脊髓功能恢復(fù)，特別是對(duì)白質(zhì)中長(zhǎng)束傳導(dǎo)功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用。臨床研究顯示后期應(yīng)用仍有助于脊髓功能損傷的恢復(fù)。用法：8mg/kg,連續(xù)18～30天。L：上一餐何時(shí)進(jìn)食，何種食物；3、藥物治療：1）激素：穩(wěn)定細(xì)76應(yīng)明白：脊髓損傷后的繼發(fā)性損傷，應(yīng)用大劑量MP，具有明顯的保護(hù)損傷后神經(jīng)細(xì)胞和其它細(xì)胞膜作用，早期應(yīng)用能減輕脊髓損傷缺血的發(fā)展，但不能轉(zhuǎn)變其進(jìn)展，早期應(yīng)用MP足以產(chǎn)生抗氧化作用。時(shí)限：實(shí)驗(yàn)和臨床觀察證實(shí)MP在傷后8h以?xún)?nèi)應(yīng)用，超過(guò)8h應(yīng)用無(wú)效。具體方法：首次MP30mg/kg作為沖擊量15分鐘內(nèi)靜脈輸入，其配制濃度是25mg/ml注射水，間隔45分鐘，然后以5.4mg/(kg.h)，連續(xù)23h靜脈滴入。甲強(qiáng)龍的應(yīng)用方法和時(shí)限應(yīng)明白：脊髓損傷后的繼發(fā)性損傷，應(yīng)用大劑量MP，具有明顯的保77其他治療：1、低溫治療：低溫可降低氧耗和組織代謝，同時(shí)可減輕水腫和炎癥反應(yīng)。局部低溫治療在幫助神經(jīng)功能恢復(fù)方面有效率為87％左右；但Albin研究顯示傷后8小時(shí)再施以低溫?zé)o效；Hansebout研究發(fā)現(xiàn)對(duì)脊髓損傷完全截癱的患者在傷后1～4小時(shí)實(shí)施冷療，54％獲得神經(jīng)功能改善；冷療的主要適應(yīng)癥是嚴(yán)重的不全脊髓損傷，通常采用兩條管子置于硬膜外，連續(xù)用4°C生理鹽水灌注6小時(shí)或更久。2、高壓氧治療：2個(gè)大氣壓，2小時(shí)/每日2次，傷后用三天。其他治療：781）、復(fù)位時(shí)機(jī)：

A、脊髓完全損傷或無(wú)損傷－可以延遲復(fù)位

B、不全損傷－6小時(shí)內(nèi)復(fù)位。2）、床旁復(fù)位：重量5kg＋2.5kgx脫位節(jié)段,每次增加2.5kg,間隔半小時(shí)拍片至完全復(fù)位，總重量20-25kg。3）、全麻下復(fù)位：起始重量5kg，每次增加2.5kg，間隔5分鐘透視至完全復(fù)位，重量5－16kg。4、牽引及復(fù)位：1）、復(fù)位時(shí)機(jī)：4、牽引及復(fù)位：79頸椎骨折脫位診斷與治療副本課件80頸椎損傷中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題：1、避免將神經(jīng)源性休克當(dāng)成低血容量性休克神經(jīng)原性休克低血容量休克交感性分性降低血管舒張丟失體液低血壓低血壓心率過(guò)緩心率過(guò)速肢體溫暖肢體寒冷正常尿量尿量減少阿托品、多巴胺輸血、輸液頸椎損傷中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題：1、避免將神經(jīng)源性休克當(dāng)成低血容812、避免因做MR及CT而未能快速?gòu)?fù)位3、鞍區(qū)感覺(jué)及括約肌功能未檢查4、X線(xiàn)檢查不充分、范圍不夠以及醫(yī)生閱片不仔細(xì)易誤診。32117例創(chuàng)傷/740例頸椎外傷/34例漏診/10例不可逆性脊髓損害，最常見(jiàn)原因是X線(xiàn)檢查不充分及讀片錯(cuò)誤5、注意兒童、老人及強(qiáng)直性脊柱炎病人的特殊性。1）、因?yàn)閮和^部通常較身體體積大，將身體放置在平板上時(shí)容易導(dǎo)致頸椎前屈，從而加重可能存在的頸椎損傷。因此，在該類(lèi)病人脊柱發(fā)生損傷時(shí)，須將頸椎放置在神經(jīng)功能位，如在轉(zhuǎn)運(yùn)板上的枕骨部位預(yù)先設(shè)置一凹陷，或者在軀干部位放置一墊子，保持頸部略微后伸。2）、若強(qiáng)直性脊柱炎的病人若有脊柱骨折，對(duì)病人固定時(shí)要考慮到已經(jīng)存在的脊柱畸形，脊柱僵直的病人必要時(shí)可以在頭部墊一襯墊保持脊柱的弧度。若過(guò)度矯正頸椎的后伸弧度有可能造成已經(jīng)存在的伸展-牽張型脫位進(jìn)一步加劇而造成嚴(yán)重后果。2、避免因做MR及CT而未能快速?gòu)?fù)位3、鞍區(qū)感覺(jué)及括約肌功能826、避免顱骨牽引用于顱骨骨折的病人7、顱骨牽引用于伸展?fàn)恳蛽p傷8、患者的神經(jīng)功能無(wú)明顯受損跡象，無(wú)論患者頸椎脊柱排列是否紊亂，在手術(shù)前行牽引治療的意義都不是太大Spine教程：脊柱損傷的早期評(píng)估和急診處理6、避免顱骨牽引用于顱骨骨折的病人Spine教程：脊柱損傷的831、指征：

1）、脊椎骨折，脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者

2）、影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者

3）、截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血者

4）、脊柱不穩(wěn)定因素存在者手術(shù)：2、時(shí)機(jī)：6～8小時(shí)是治療的黃金時(shí)間3、手術(shù)入路：

1）、椎體或椎間盤(pán)損傷選擇前方入路。

2）、關(guān)節(jié)突、椎板、韌帶損傷選擇后方入路。

3）、必要時(shí)前后聯(lián)合入路。如何判斷？1、指征：手術(shù)：2、時(shí)機(jī)：6～8小時(shí)是治療的黃金時(shí)間3、手84

頸椎損傷評(píng)分（參Wolter）前結(jié)構(gòu)破壞或功能喪失2分后結(jié)構(gòu)破壞或功能喪失2分矢狀面相對(duì)水平移位＞3.5mm

2分矢狀面相對(duì)旋轉(zhuǎn)移位＞11度2分牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性2分脊髓損傷2分神經(jīng)根損傷1分椎間隙異常變窄1分估計(jì)負(fù)重?fù)p害1分總分大于5為不穩(wěn)定，小于5為穩(wěn)定

頸椎損傷評(píng)分（參Wolter）前結(jié)構(gòu)破壞或功能喪失85并發(fā)癥：并發(fā)癥：86褥瘡

截癱病人長(zhǎng)期臥床,皮膚知覺(jué)喪失,骨隆起部位的皮膚長(zhǎng)期受壓于床褥與骨隆突之間而發(fā)生神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改變,皮膚出現(xiàn)壞死,稱(chēng)為褥瘡。引起感染和炎性滲出,并可向深部發(fā)展達(dá)到骨骼引起骨髓炎,褥瘡不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。

褥瘡截癱病人長(zhǎng)期臥床,皮膚知覺(jué)喪失,骨隆起部位的皮膚長(zhǎng)87褥瘡分度Ⅰ度:表皮無(wú)損傷,只是皮膚發(fā)紅,但解除壓迫30分鐘以上發(fā)紅尚無(wú)改善者,此期為急性炎癥反應(yīng)期。Ⅱ度:表皮發(fā)紅、糜爛,有水泡,組織缺損未及真皮,創(chuàng)面濕潤(rùn)呈粉紅色,伴有疼痛,無(wú)壞死組織。Ⅲ度:由真皮達(dá)皮下,為噴火口狀的組織缺損,伴有滲出液和感染,但幾乎無(wú)疼痛,有壞死組織。Ⅳ度:深達(dá)肌腱及骨,有滲出液和感染,有壞死組織,如有神經(jīng)損傷則伴有劇烈疼痛。褥瘡分度Ⅰ度:表皮無(wú)損傷,只是皮膚發(fā)紅,但解除壓迫30分鐘以88褥瘡防治防治方法:①保持床墊平軟,避免尿糞污染,定期清潔保持皮膚干燥。②每?jī)尚r(shí)翻身一次,日夜堅(jiān)持。③對(duì)骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處,用軟墊或氣墊保護(hù)。局部每日用25～50﹪酒精擦洗,滑石粉按摩。④若已發(fā)生褥瘡可行理療、紫外線(xiàn)照射,換藥時(shí)剪去壞死組織,并應(yīng)用一些化腐生機(jī)類(lèi)藥物。待炎癥控制,肉芽新鮮時(shí)作轉(zhuǎn)移皮瓣閉合傷口褥瘡防治防治方法:①保持床墊平軟,避免尿糞污染,定期清潔保持891、有神經(jīng)損害癥狀及體征IV度：III＋椎體部分前脫位分泌物粘稠量多,無(wú)力排出者必要時(shí)作氣管切開(kāi)。20％甘露醇，每次250ml（1～2g/kg）,15～30分鐘靜滴，4～6小時(shí)一次，應(yīng)用7～10天。3、前髓損傷－脊髓丘腦束及皮質(zhì)脊髓束損傷，損傷平面以下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)完全消失，本體感覺(jué)存在；原則上，診斷完全脊髓損傷需要等到脊髓損傷休克期過(guò)后才能成立。II度：?jiǎn)蝹?cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體脫位<50％頸椎損傷評(píng)分（參Wolter）Hansebout研究發(fā)現(xiàn)對(duì)脊髓損傷完全截癱的患者在傷后1～4小時(shí)實(shí)施冷療，54％獲得神經(jīng)功能改善；但Albin研究顯示傷后8小時(shí)再施以低溫?zé)o效；局部低溫治療在幫助神經(jīng)功能恢復(fù)方面有效率為87％左右；Hansebout研究發(fā)現(xiàn)對(duì)脊髓損傷完全截癱的患者在傷后1～4小時(shí)實(shí)施冷療，54％獲得神經(jīng)功能改善；感覺(jué)功能檢查的結(jié)果可以表示為：消失，受損，正常，評(píng)分分別為0，1，2分。在上肢肌力評(píng)估中包括：C5，肘關(guān)節(jié)屈曲；E感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。Spine教程：脊柱損傷的早期評(píng)估和急診處理病理征如Babiskin征等通常在此時(shí)可以引出。II度：?jiǎn)蝹?cè)椎體壓縮骨折伴同側(cè)椎弓骨折有移位，或?qū)?cè)韌帶斷裂及關(guān)節(jié)突分離神經(jīng)根損傷1分圖4：圖3所示病人的手術(shù)圖像。泌尿系統(tǒng)感染

由于括約肌功能的喪失,傷員因尿潴留需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管,易發(fā)生泌尿道感染和結(jié)石,男性病員還會(huì)發(fā)生副睪丸炎。1、有神經(jīng)損害癥狀及體征泌尿系統(tǒng)感染由于括約肌90防止方法①插導(dǎo)尿管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù),導(dǎo)尿管每周更換一次。②沖洗膀胱每日1～2次,可用生理鹽水,3﹪硼酸液或0.1～0.05﹪呋喃西林液沖洗。③導(dǎo)尿管每4小時(shí)開(kāi)放一次,以訓(xùn)練形成自動(dòng)膀胱,避免膀胱長(zhǎng)期空虛而攣縮使膀胱容量減小。④鼓勵(lì)病人多飲水,每日3000毫升以上。⑤膀胱殘余尿量小于100毫升時(shí)即可拔除導(dǎo)尿管。⑥有感染時(shí)使用抗菌素治療。目前認(rèn)為預(yù)防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導(dǎo)尿管,采用第4小時(shí)一次的間歇性導(dǎo)尿。防止方法①插導(dǎo)尿管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù),導(dǎo)尿管每周更換一次。91呼吸道感染的防治

高位截癱患者肋間肌麻痹,肺活量小,呼吸道分泌物不易排出,易發(fā)生肺部感染。防治辦法是鼓勵(lì)翻身、咳嗽,協(xié)助咳痰,必要時(shí)用吸引器吸出。每日作蒸氣吸入2～3次。分泌物粘稠量多,無(wú)力排出者必要時(shí)作氣管切開(kāi)。呼吸道感染的防治高位截癱患者肋間肌麻痹,肺活量92體溫失調(diào)

頸髓損傷時(shí)常發(fā)生高燒(40℃以上),主要是植物神經(jīng)系功能紊亂,對(duì)周?chē)h(huán)境溫度的變化喪失調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力所致。加上癱瘓平面以下無(wú)汗不能排熱。防治辦法是物理降溫如冰敷、酒精擦澡、冰水灌腸、冬眠療法。其次是輸液,應(yīng)用抗菌素等。體溫失調(diào)頸髓損傷時(shí)常發(fā)生高燒(40℃以上),93預(yù)后1、完全性損傷脊髓功能基本無(wú)恢復(fù)2、脊髓壓迫>50％者預(yù)后差3、傷后一周內(nèi)有部分運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)者預(yù)后好，可恢復(fù)到3/44、兒童不完全脊髓損傷恢復(fù)較好預(yù)后1、完全性損傷脊髓功能基本無(wú)恢復(fù)94預(yù)后－不完全脊髓損傷1、脊髓中央型損傷：最常見(jiàn)－上肢無(wú)力下肢痙攣，預(yù)后差，半數(shù)病人恢復(fù)括約肌功能，大部分明顯恢復(fù)下肢功能，手的使用功能很少恢復(fù)，多發(fā)在老年人。預(yù)后－不完全脊髓損傷1、脊髓中央型損傷：最常見(jiàn)－上肢無(wú)力下肢95預(yù)后－不完全脊髓損傷2、半切損傷－預(yù)后最好，90％恢復(fù)括約肌功能及行走功能，單側(cè)絞鎖多見(jiàn)

預(yù)后－不完全脊髓損傷2、半切損傷－預(yù)后最好，90％恢復(fù)括約肌96預(yù)后－不完全脊髓損傷3、前髓損傷－脊髓丘腦束及皮質(zhì)脊髓束損傷，損傷平面以下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)完全消失，本體感覺(jué)存在；傷后24小時(shí)內(nèi)如有神經(jīng)功能（至少是感覺(jué)）部分恢復(fù)者預(yù)后較好，否則預(yù)后差。預(yù)后－不完全脊髓損傷3、前髓損傷－脊髓丘腦束及皮質(zhì)脊髓束損傷97預(yù)后－不完全脊髓損傷4、后髓損傷，深感覺(jué)消失，運(yùn)動(dòng)及淺感覺(jué)存在，殘留行走困難，拍擊步態(tài)。傷后48小時(shí)無(wú)恢復(fù)者，預(yù)后差。預(yù)后－不完全脊髓損傷4、后髓損傷，深感覺(jué)消失，運(yùn)動(dòng)及淺感覺(jué)存98分類(lèi)－伸展壓縮型骨折I度：?jiǎn)蝹?cè)椎弓骨折II度：雙側(cè)椎板骨折，無(wú)其他結(jié)構(gòu)損傷III度：雙側(cè)椎弓骨折伴單側(cè)或雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突骨折，椎體無(wú)移位IV度：III＋椎體部分前脫位V度：III＋椎體完全脫位分類(lèi)－伸展壓縮型骨折I度：?jiǎn)蝹?cè)椎弓骨折99具體方法：首次MP30mg/kg作為沖擊量15分鐘內(nèi)靜脈輸入，其配制濃度是25mg/ml注射水，間隔45分鐘，然后以5.病理征如Babiskin征等通常在此時(shí)可以引出。具體方法：首次MP30mg/kg作為沖擊量15分鐘內(nèi)靜脈輸入，其配制濃度是25mg/ml注射水，間隔45分鐘，然后以5.避免過(guò)多檢查耽誤治療時(shí)機(jī)！3）、必要的輔助檢查。在上肢肌力評(píng)估中包括：C5，肘關(guān)節(jié)屈曲；4、后髓損傷，深感覺(jué)消失，運(yùn)動(dòng)及淺感覺(jué)存在，殘留行走困難，拍擊步態(tài)。E感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。后結(jié)構(gòu)破壞或功能喪失2分在感覺(jué)檢查過(guò)程中最容易犯的錯(cuò)誤是在檢查上胸部感覺(jué)時(shí)將感覺(jué)平面和皮神經(jīng)對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤。5、椎骨間靠3種關(guān)節(jié)連接：椎間盤(pán)；高位截癱患者肋間肌麻痹,肺活量小,呼吸道分泌物不易排出,易發(fā)生肺部感染。6、主要韌帶：前縱韌帶；神經(jīng)根損傷1分II度：椎體前方高度丟失，上、下終板損傷④若已發(fā)生褥瘡可行理療、紫外線(xiàn)照射,換藥時(shí)剪去壞死組織,并應(yīng)用一些化腐生機(jī)類(lèi)藥物。6、主要韌帶：前縱韌帶；D神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)；局部每日用25～50﹪酒精擦洗,滑石粉按摩。VI度：雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體完全脫位引起感染和炎性滲出,并可向深部發(fā)展達(dá)到骨骼引起骨髓炎,褥瘡不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。每日作蒸氣吸入2～3次。分類(lèi)－屈曲牽引型（脫位）骨折I度：小關(guān)節(jié)半脫位，后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷II度：?jiǎn)蝹?cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體脫位<50％III度：雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)對(duì)頂，椎體脫位≈50％VI度：雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體完全脫位具體方法：首次MP30mg/kg作為沖擊量15分鐘內(nèi)靜脈輸入100頸椎骨折急性致命性創(chuàng)傷其他外傷頸椎骨折急性致命性創(chuàng)傷其他外傷1011、神經(jīng)功能評(píng)價(jià)1）、運(yùn)動(dòng)功能檢查運(yùn)動(dòng)檢查包括對(duì)5對(duì)個(gè)關(guān)鍵上肢肌肉和5對(duì)關(guān)鍵下肢肌肉的肌力評(píng)估，肌力評(píng)估分級(jí)依據(jù)MedicalResearchCouncil標(biāo)準(zhǔn)。在上肢肌力評(píng)估中包括：C5，肘關(guān)節(jié)屈曲；C6，腕關(guān)節(jié)伸展；C7，肘關(guān)節(jié)伸展；C8，中指屈曲；T1，指端外展。而下肢肌力評(píng)估的關(guān)鍵肌包括：L2，髖關(guān)節(jié)屈曲；L3，膝關(guān)節(jié)伸展；L4，踝關(guān)節(jié)背伸；L5，大踇趾伸展；S1，踝關(guān)節(jié)跖屈。最后一個(gè)需要檢查并且也是最重要的運(yùn)動(dòng)功能是肛門(mén)括約肌的自主收縮功能，檢查結(jié)果可以用存在或者不存在來(lái)表示。2）、感覺(jué)功能檢查感覺(jué)功能檢查包括全身28個(gè)節(jié)段皮神經(jīng)的輕觸覺(jué)和針刺覺(jué)檢查。感覺(jué)功能檢查的結(jié)果可以表示為：消失，受損，正常，評(píng)分分