中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病3課件

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 概 述 脫髓鞘疾病是一大類(lèi)病因并不相同，臨床表現(xiàn)各異，以腦和脊髓脫髓鞘為特征的一組疾病。神經(jīng)纖維的髓鞘脫失，而軸突和神經(jīng)細(xì)胞很少受累概念概 述神經(jīng)纖維的髓鞘脫失，而軸突和神經(jīng)細(xì)胞形成髓鞘de細(xì)胞少突膠質(zhì)細(xì)胞oligodendrocyte(可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成髓鞘)Schwann細(xì)胞(可在周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)形成髓鞘)形成髓鞘de細(xì)胞少突膠質(zhì)細(xì)胞oligodendrocyte中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病3課件脫髓鞘的病理標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)纖維髓鞘破壞呈多發(fā)性小的播散性病灶病損分布于CNS白質(zhì),小靜脈周?chē)准?xì)胞浸潤(rùn) 神經(jīng)細(xì)胞、軸突及支持組織結(jié)構(gòu)完整脫髓鞘的病理標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)纖

2、維髓鞘破壞呈多發(fā)性小的播散性臨床常見(jiàn)脫髓鞘疾病急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis, ADEM )多發(fā)性硬化癥(multiple sclerosis, MS)視神經(jīng)脊髓炎( Devic diseases )急性出血性白質(zhì)腦病(acute hemorrhage leukoencephalitis, AHLE)臨床常見(jiàn)脫髓鞘疾病多發(fā)性硬化癥(multiple scler多發(fā)性硬化癥一、概念是一種常見(jiàn)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘為特征的自身免疫性疾病病灶部位及時(shí)間上的多發(fā)性多數(shù)均以反復(fù)多次發(fā)作與緩解的病程具有免疫易感性、年輕人多見(jiàn)多發(fā)性硬化癥一、概

3、念是一種常見(jiàn)以中病灶部位及時(shí)間上的多發(fā)性二、病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制1、病毒感染及自身免疫反應(yīng)：麻疹病毒、 人類(lèi)噬T淋巴細(xì)胞病毒(HTLV-I) 分子模擬、細(xì)胞免疫、體液免疫2、遺傳因素3、環(huán)境因素二、病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制1、病毒感染及自身免疫反應(yīng)：麻疹病毒、三、流行病學(xué)MS發(fā)病率與緯度有關(guān)，緯度越高離赤道越遠(yuǎn)，發(fā)病率越高(見(jiàn)地理分布圖)15歲以前與某種外界環(huán)境接觸在MS發(fā)病中可能起重要作用遺傳因素在MS易感方面起重要作用MS與第6對(duì)染色體HLA-DR位點(diǎn)相關(guān)， HLA-DR2表達(dá)最強(qiáng)，其次為-DR3 、 B7、A3三、流行病學(xué)MS發(fā)病率與緯度有關(guān)，緯度越高離赤道越遠(yuǎn)，15歲四、病 理特 征：CNS白質(zhì)內(nèi)

4、多發(fā)性脫髓鞘斑塊。部 位：腦室周?chē)陌踪|(zhì)、視神經(jīng)、脊 髓的白質(zhì)、腦干和小腦多見(jiàn)。急 性 期: 充血、水腫、炎性脫髓鞘、血管周?chē)鶯c浸潤(rùn)?；?復(fù) 期: 星狀細(xì)胞增生、膠質(zhì)斑痕形成。四、病 理特 征：CNS白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性脫髓鞘斑塊。A, Coronal brain slice showing several focal areas of sclerosis (arrows). B, Luxol fast blue stain of a coronal brain section showing numerous discrete areas of myelin loss. C, Hematoxyli

5、n and eosin stain of a chronic lesion showing perivascular mononuclear cells and prominent gliosis. D, Luxol fast blue/periodic acidSchiff stain showing perivascular inflammation and loss of myelin. A, Coronal brain slice showing(A) Subcortical white matter in a patient with primary progressive mult

6、iple sclerosis, stained for axons with Bieschowskys silver impregnation. A small subcortical plaque(P) shows marked reduction in axonal staining, while an adjacent remyelinated shadow plaque (SP) reveals much higher axonal density; in addition there is diffuse axonal loss within the whole white matt

7、er (DWMI = diffuse white matter injury; C = cortex) ( 2). (A) Subcortical white matter i(B) note the profound reduction in axonal profiles in the plaque (P) compared to the adjacent white matter (WM) ( 100).(B) note the profound reductio(C) Small subcortical plaque in a patient with acute multiple s

8、clerosis; extensive reduction in axonal density within the plaque (P). Bielschowskys silver impregnation ( 5). (D) massive reduction of axonal profiles in the plaque and numerous axonal spheroids (acute axonal injury) at the plaque edge ( 300).(C) Small subcortical plaque i五、臨床表現(xiàn) 2.病年齡及性別1.起病形式及誘因3.

9、首發(fā)癥狀五、臨床表現(xiàn)2.病年齡及性別1.起病形式及誘因3.首發(fā)癥狀 多數(shù)病例以無(wú)明顯誘因的視力障礙(vision disorder)、肢體無(wú)力(weakness)及一過(guò)性感覺(jué)異常(paraesthesia)為最多見(jiàn)的首發(fā)癥狀. 首發(fā)癥狀 多數(shù)病例以無(wú)明顯誘因的視力障礙(vision diso1）肢體癱瘓： 多發(fā)性硬化肢體癱瘓最為多見(jiàn),發(fā)生率為83%以上。開(kāi)始為下肢無(wú)力、疲勞、沉重感,繼而變?yōu)榀d攣性截癱、四肢癱,亦有偏癱或單癱,伴有腹壁反射消失、腱反射亢進(jìn)和病理反射陽(yáng)性。 。 4.常見(jiàn)臨床癥狀1）肢體癱瘓： 多發(fā)性硬化肢體癱瘓最為多見(jiàn),發(fā)生率為83%以Pharmacologic and Nonp

10、harmacolgic Treatments疲勞金剛烷胺有氧鍛煉降溫Pharmacologic and NonpharmacolComparison of Antispasticity Agents痙攣地西泮Comparison of Antispasticity A2）眼部癥狀： 高度提示MS。 核間性眼肌麻痹 “一個(gè)半綜合癥” 眼震2）眼部癥狀： 核間性眼肌麻痹 眼球震顫與眼肌麻痹： 約半數(shù)患者有眼球震顫,以水平性最多見(jiàn),亦有水平加垂直、水平加旋轉(zhuǎn)及垂直加旋轉(zhuǎn)等垂直眼震：眼球震顫與眼肌麻痹： 約半數(shù)患者有眼球震顫,以水平性最多見(jiàn)約1/3患者有眼肌麻痹。最常見(jiàn)者為核間性眼肌麻痹,為內(nèi)側(cè)縱束受

11、累 所致。MS多表現(xiàn)為雙側(cè),復(fù)視是其常見(jiàn)主訴。若遇患者同時(shí)存在核間性眼肌麻痹和眼球震顫,則應(yīng)高度懷疑患有MS的可能中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病3課件核間性眼肌麻痹:眼球震顫,內(nèi)收受限(由內(nèi)側(cè)縱束病變導(dǎo)致)核間性眼肌麻痹:眼球震顫,內(nèi)收受限(由內(nèi)側(cè)縱束病變導(dǎo)致)主管眼球水平運(yùn)動(dòng)的腦橋核動(dòng)眼滑車(chē)外展主管眼球水平運(yùn)動(dòng)的腦橋核動(dòng)眼滑車(chē)外展向病變側(cè)有完全的雙眼凝視麻痹,而在背離病變側(cè)卻是單側(cè)的凝視麻痹(病變累及側(cè)視中樞:腦橋旁中線(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)以及內(nèi)側(cè)縱束“一個(gè)半綜合癥” 腦橋旁中線(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)向病變側(cè)有完全的雙眼凝視麻痹,而在背離病變側(cè)卻是單側(cè)的凝視麻視神經(jīng)受累： 約46%以上的MS患者發(fā)生視神經(jīng)炎,多從一側(cè)開(kāi)始,再

12、侵犯另一側(cè),亦有雙眼在短時(shí)間內(nèi)先后受累,表現(xiàn)為視物模糊、中心暗點(diǎn)、視野缺損、色覺(jué)異常、眼球轉(zhuǎn) 動(dòng)時(shí)球后疼痛等。多數(shù)患者視力障礙發(fā)生較急,有視力障礙者多有緩解復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。早期眼底無(wú)改變,后期可見(jiàn)視神經(jīng)萎縮和球后視神經(jīng)炎;視野改變可有雙顳側(cè) 偏盲、同向性偏盲等。多數(shù)患者視力可于數(shù)周后開(kāi)始改善,半數(shù)患者可遺留顳側(cè)視乳頭蒼白。 視神經(jīng)受累： 約46%以上的MS患者發(fā)生3）共濟(jì)失調(diào)： 半數(shù)患者表現(xiàn)為斷續(xù)性言語(yǔ)、四肢意向性震顫、隨意運(yùn)動(dòng)及步態(tài)的共濟(jì)失調(diào)。 眼球震顫、意向性震顫和吟詩(shī)樣語(yǔ)言稱(chēng)為Charcot三主征,先前認(rèn)為此為MS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),但以后發(fā)現(xiàn)Charcot三主征僅見(jiàn)于部分MS晚期患者。 3）共濟(jì)

13、失調(diào)： 半數(shù)患者表現(xiàn)為斷續(xù)性言語(yǔ)、四肢意向性震顫、4）感覺(jué)癥狀： 半數(shù)以上患者有感覺(jué)異?；蜻t鈍、單肢痛性發(fā)作、陣發(fā)性瘙癢、行走時(shí)如踩棉花感等,檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)痛溫覺(jué)減退或缺失、深感覺(jué)障礙、Romberg征陽(yáng)性等。4）感覺(jué)癥狀： 半數(shù)以上患者有感覺(jué)異?；蜻t鈍、單肢痛性發(fā)作部分患者可出現(xiàn)Lhermitte征或痛性強(qiáng)直性痙攣。（萊爾米特征）Lhermitte征為頸髓受累征象,即當(dāng)頸部過(guò)度前屈時(shí),自頸部出現(xiàn)并沿肩背部或脊柱向下擴(kuò)散的針刺樣或觸電樣不適感,可傳導(dǎo)至大腿前內(nèi)側(cè),甚至可到達(dá)小腿和足部。痛性強(qiáng)直性痙攣是四肢放射性異常疼痛感,使該部位發(fā)生強(qiáng)直性痙攣,經(jīng)數(shù)十秒消失,可因手 指運(yùn)動(dòng)或受刺激而誘發(fā)。部分患

14、者可出現(xiàn)Lhermitte征或痛性強(qiáng)直性痙攣。5.其他顱神經(jīng)受損體征： 面神經(jīng)麻痹(多為中樞性),耳聾、耳鳴、幻聽(tīng)(迷路聯(lián)系受損),眩暈和嘔吐(前庭聯(lián)系受損),咬肌無(wú)力等,病變多在腦橋。構(gòu)音障礙和吞咽困難,病變?cè)谘铀?小腦病變亦可引起咽喉部肌肉共濟(jì)失調(diào)而致構(gòu)音和吞咽障礙。另外,較少見(jiàn)的癥狀還有舌肌癱瘓、三叉神經(jīng)痛或面部感覺(jué)缺失。 5.其他顱神經(jīng)受損體征： 面神經(jīng)麻痹(多為中樞性),6.其他癥狀： MS可有精神障礙,如抑郁、易怒、脾氣暴躁、或淡漠、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、猜疑、迫害妄想等,較少見(jiàn)的有欣快、興奮等。脊髓受累時(shí)可發(fā)生膀胱直腸功能障礙,如尿流不暢、尿急、尿頻和尿失禁等,尿潴留較少見(jiàn)。自主神經(jīng)受

15、累,可出現(xiàn)性功能障礙、半身多汗和流涎等。6.其他癥狀： MS可有精神障礙,如抑郁、易怒、脾氣暴躁、MS與治療有關(guān)的病程分類(lèi)1、復(fù)發(fā)緩解（RRMS）型2、繼發(fā)進(jìn)展（SPMS）型3、原發(fā)進(jìn)展（PPMS）型4、進(jìn)展復(fù)發(fā)（PRMS）型5、良性型MS與治療有關(guān)的病程分類(lèi)1、復(fù)發(fā)緩解（RRMS）型臨床分型復(fù)發(fā)緩解（RRMS）型臨床最常見(jiàn), 約2/3患者疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解, 可急性發(fā)病或病情惡化, 之后可恢復(fù), 兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定臨床分型2.繼發(fā)進(jìn)展（SPMS）型約50%R-R型患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可轉(zhuǎn)為此型, 進(jìn)行性加重而不再緩解, 出現(xiàn)漸進(jìn)性神經(jīng)癥狀?lèi)夯? 伴或不伴有急性復(fù)發(fā)。 2.繼發(fā)進(jìn)展（SPM

16、S）型3.原發(fā)進(jìn)展（PPMS）型約占10%, 起病年齡偏大(40-60歲), 發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)緩慢進(jìn)展, 呈漸進(jìn)性神經(jīng)癥狀?lèi)夯? 出現(xiàn)小腦或腦干癥狀, 常有進(jìn)展性脊髓病.3.原發(fā)進(jìn)展（PPMS）型4.進(jìn)展復(fù)發(fā)（PRMS）型 少見(jiàn), 發(fā)病后病情逐漸進(jìn)展, 并間有復(fù)發(fā) 5. 良性型 約占10%, 病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解 4.進(jìn)展復(fù)發(fā)（PRMS）型六、輔助檢查 1. 腦脊液：細(xì)胞數(shù)多正常，蛋白輕度增高，IgG指數(shù)增高，寡克隆IgG區(qū)帶陽(yáng)性(CSF中存在寡克隆IgG區(qū)帶而血清中缺如，提示寡克隆IgG是鞘內(nèi)合成，支持多發(fā)性硬化的診斷。)2. 誘發(fā)電位檢查3. 腦 CT4. 磁共振檢查（MS最

17、有效的輔助檢測(cè)）六、輔助檢查 1. 腦脊液：細(xì)胞數(shù)多正常，蛋白輕度增高寡克隆IgG區(qū)帶陽(yáng)性(CSF中存在寡克隆IgG區(qū)帶而血清中缺如，提示寡克隆IgG是鞘內(nèi)合成，支持多發(fā)性硬化的診斷。)寡克隆IgG區(qū)帶陽(yáng)性(CSF中存在寡克隆IgG區(qū)帶而血清中缺MRI findings in MSMRI findings in MS七、診斷與鑒別診斷1.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)-緩解病史癥狀體征提示CNS一個(gè)以上的分離病灶七、診斷與鑒別診斷1.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)-緩解病史癥Poser(1983)MS診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 臨床確診MS (CDMS)2. 實(shí)驗(yàn)室檢查支持確診MS (LSDMS)3. 臨床可能MS (CPMS)

18、 4. 實(shí)驗(yàn)室支持可能MS (LSPMS) Poser(1983)MS診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 臨床確診M多發(fā)硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)多發(fā)硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 1. 急性播散性腦脊髓炎2. 腦動(dòng)脈炎、腦干炎、脊髓血管畸形3. 頸椎病脊髓型4. 熱帶痙攣性截癱5. 大腦淋巴瘤 鑒別診斷 1. 急性播1.急性活動(dòng)期抑制其炎癥性脫髓鞘過(guò)程，遏止病 情的進(jìn)展。2. 盡量預(yù)防能促發(fā)的外因，減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)，延長(zhǎng)緩解間歇期。3. 預(yù)防并發(fā)癥。4. 對(duì)癥及支持療法。八治療1.急性活動(dòng)期抑制其炎癥性脫髓鞘過(guò)程，遏止病八治療復(fù)發(fā)緩解型MS治療：1.皮質(zhì)類(lèi)固醇：甲基強(qiáng)的松龍(大劑量短程沖擊) 強(qiáng)的松（80mg/d,每5天減量,10m

19、g維持,46w）2.-干擾素：免疫調(diào)節(jié)，抑制細(xì)胞免疫3.免疫抑制劑。4.免疫球蛋白（Ig）5.醋酸格拉太米爾。復(fù)發(fā)緩解型MS治療：1.皮質(zhì)類(lèi)固醇：甲基強(qiáng)的松龍(大劑量短程Mitoxantrone米托恩醌Azathioprine硫唑嘌呤Methotrexate甲氨蝶呤cyclophosphamide環(huán)磷酰胺methylprednisolone甲基強(qiáng)的松龍惡化Mitoxantrone米托恩醌惡化進(jìn)展型MS治療 1.氨甲蝶呤(MTX):7.5mg/w 2.環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤: 3.環(huán)孢菌素-A: 2.5mg/kg.d 4.IFN-1 或IFN-1降低SPMS進(jìn)展(44ug/23次/w)。 5.血漿置

20、換對(duì)爆發(fā)型有效。 6.對(duì)癥治療及預(yù)防感染避免疲勞：如過(guò)度勞累、 緊張、疫苗接種、妊娠、分娩等。進(jìn)展型MS治療 1.氨甲蝶呤(MTX):7.5mg/w繼發(fā)進(jìn)展（SPMS）型復(fù)發(fā)對(duì)癥治療Mitoxantrone米托恩醌Azathioprine硫唑嘌呤Methotrexate甲氨蝶呤cyclophosphamide環(huán)磷酰胺methylprednisolone甲基強(qiáng)的松龍繼發(fā)進(jìn)展（SPMS）型復(fù)發(fā)對(duì)癥治療Mitoxantrone米病例舉例患者，女，32歲。主訴：行走不穩(wěn)1年，左耳鳴、視物雙影半年。 走路不穩(wěn)，踩棉花感 左耳鳴 復(fù)視 快速細(xì)小水平眼震向右凝視時(shí)明顯 右側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)均欠佳 Romberg征(+)， 左Hoffmann征(+) 四肢腱反射增高，以雙下肢腱反射增高，右側(cè)踝陣攣陽(yáng)性 頭顱MRI未見(jiàn)異常，VEP潛伏期延長(zhǎng)。病例舉例患者，女，32歲。主訴：行走