醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施專(zhuān)題方案

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善實(shí)行方案為了強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工作日勺質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，堅(jiān)持以病人為中心， 提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增長(zhǎng)社會(huì)信任度，減輕病人經(jīng)濟(jì)承當(dāng)和就 醫(yī)安全感，根據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國(guó)護(hù)士管 理措施、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例以及衛(wèi)生廳有關(guān)文獻(xiàn)精神，特制定我院醫(yī) 療質(zhì)量管理與持續(xù)改善工作方案。一、醫(yī)療質(zhì)量管理目日勺及對(duì)象（一）管理目日勺醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理，診斷技術(shù)規(guī)范，醫(yī)院感染、合理用藥、 急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全，護(hù)理質(zhì)量，單病種質(zhì)量管理。逐漸履行 全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確日勺職責(zé)權(quán)限并互相制約，協(xié)調(diào)與增進(jìn)質(zhì)量保 證體系，使醫(yī)院日勺醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化，

2、原則化，設(shè)施規(guī)范化， 努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)科學(xué)日勺質(zhì)量管理，建立正常，嚴(yán)謹(jǐn)日勺工作 秩序，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故日勺發(fā)生，增進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)， 管理水平不斷發(fā)展。（二）管理對(duì)象1、臨床科室：（1）住院部各科室（2）門(mén)診各科室2、醫(yī)技科室（1）放射 （2）檢查 （3）心電、超聲二、醫(yī)療質(zhì)量工作籌劃（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)2、病案管理委員會(huì)3、輸血管理委員會(huì)4、護(hù)理管理委員會(huì)5、藥事管理委員會(huì)6、院內(nèi)感染管理委員會(huì)（二）加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)1、新進(jìn)院人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包具有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理和 輸血管理內(nèi)容。2、制定各項(xiàng)規(guī)章制度日勺貫徹等方面日勺獎(jiǎng)懲細(xì)則

3、，使全體職工以此為根 據(jù)對(duì)科室進(jìn)行獎(jiǎng)懲。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程1、個(gè)人目日勺質(zhì)量管理：職工根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制 度進(jìn)行自我管理。2、基層質(zhì)量管理：由科主任、護(hù)士長(zhǎng)構(gòu)成質(zhì)控組，負(fù)責(zé)本科日勺質(zhì)量管 理。3、中層質(zhì)量管理：，由相應(yīng)日勺職能科室分工合伙進(jìn)行。護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù) 理系列日勺管理，院感染科負(fù)責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染，、藥事負(fù)責(zé)處方質(zhì)量及協(xié)調(diào)抗 生素管理，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)全院各臨床科室環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。4、高層管理：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院日勺醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行決策，監(jiān)測(cè)醫(yī)院日勺 基本質(zhì)量水準(zhǔn)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)及重要措施臨床科室1、規(guī)定各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)等構(gòu)成日勺醫(yī)療質(zhì)量管理小組， 根據(jù)醫(yī)院日勺質(zhì)

4、量管理籌劃、方案，對(duì)本科室日勺病歷質(zhì)量，醫(yī)療工作質(zhì)量進(jìn) 行自查，找出存在日勺問(wèn)題，提出改善措施。2、住院病歷質(zhì)控由科室，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按 照衛(wèi)生部，衛(wèi)生廳病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制 度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由科主任、初評(píng)，到病案室后醫(yī)務(wù)科不定期 抽查評(píng)分，對(duì)病歷存在日勺問(wèn)題及進(jìn)反饋到各科室，規(guī)定各科甲級(jí)病案率 90%，無(wú)丙級(jí)病歷。凡了浮現(xiàn)乙級(jí)、丙級(jí)病歷每份分別罰款50元、200元。醫(yī)技科室各醫(yī)技科室有合理日勺專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備陽(yáng)性率達(dá)標(biāo)。有科 室質(zhì)量管理和工作制度。有質(zhì)控措施和記錄。臨床輸血履行審批手續(xù)，資料妥善保管，交叉配血措施對(duì)日勺，血 型

5、交叉配血符合率100%。有交叉配血登記本。心電超聲心電圖診斷與臨床診斷符合率N95%。超聲診斷與臨床診斷符合率N95%。診斷報(bào)告書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確，筆跡清晰。全面開(kāi)展二甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。四、綜合考核及獎(jiǎng)懲根據(jù)每月日勺綜合考核成果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)通報(bào)全院，不斷提高質(zhì)量水準(zhǔn)，并對(duì)成果進(jìn)行合適獎(jiǎng)懲。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)平常持續(xù)質(zhì)控工作1、每月不定期由科室主任牽頭的醫(yī)療質(zhì)量管理小組互相交叉檢查科 室日勺環(huán)節(jié)病歷，并于次月初5日前把檢查成果上交醫(yī)務(wù)科。2、每月針對(duì)院部下達(dá)日勺各項(xiàng)工作指標(biāo)，結(jié)合本科室抓好，并貫徹到位， 例如藥比、藥物不良反映報(bào)告、抗生素使用等各項(xiàng)工作指標(biāo)規(guī)定，以 常態(tài)化、持續(xù)抓。3、每月針對(duì)本科業(yè)務(wù)發(fā)展需要制定好本年度日勺培訓(xùn)籌劃，并加以實(shí)行。有要關(guān)培訓(xùn)資料或課件及學(xué)習(xí)筆記。培訓(xùn)方式：有關(guān)疑難病歷討論及 有關(guān)技能操作培訓(xùn)或請(qǐng)有關(guān)部門(mén)或?qū)＜沂谡n等等。每月質(zhì)控重點(diǎn)一月份：抗菌藥物的合理使用，重點(diǎn)抗生素分級(jí)管理及授權(quán)管理學(xué)習(xí)。 二月份：病歷書(shū)寫(xiě)，加強(qiáng)中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范，重點(diǎn)中醫(yī)辨證論治內(nèi)容 對(duì)的率達(dá)95%以上,重點(diǎn)專(zhuān)科對(duì)的率達(dá)到100%。三月份：藥物不良反映報(bào)告，在完畢上級(jí)部門(mén)規(guī)定完畢任務(wù)的基本上， 認(rèn)真按上級(jí)精神規(guī)定，有不良反映必報(bào)，持繼做好藥物安全監(jiān)測(cè)工作。四月份：首診負(fù)責(zé)制度的貫徹五月份：病歷管