常見(jiàn)疾病分級(jí)診療的指南

1、 . . 11/11常見(jiàn)疾病分級(jí)診療指南（試行）妊娠期高血壓疾病一、妊娠期高血壓疾病分類1.妊娠期高血壓：妊娠期首次出現(xiàn)BP140/90mmHg，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白(-)；少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診； HYPERLINK :/liaoshuang.haodf / 綿陽(yáng)市人民醫(yī)院產(chǎn)科李傲霜2.子癇前期：輕度：妊娠20周以后出現(xiàn)BP140/90mmHg；尿蛋白0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白(+)；可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。重度：BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白(+)；血清肌酐106mol/L，血小板100 X 109 /L；血LDH

2、升高；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙；持續(xù)性上腹不適；3子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋；4.妊娠合并慢性高血壓：妊娠前或妊娠20周前舒壓90mmHg(除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾病)，妊娠期無(wú)明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后；5.慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白0.3g/24h；高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白增加或血壓進(jìn)一步升高或血小板100X109/L。根據(jù)上述分類，按照如下分級(jí)診療指南實(shí)施救治：一級(jí)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)孕婦血壓升高，間隔半小時(shí)復(fù)測(cè)仍高者應(yīng)轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院。二級(jí)醫(yī)院可處理妊娠期高血壓、輕度子癇前期病人與重

3、度子癇前期病人未合并其他臟器損害者；若妊娠合并慢性高血壓患者，血壓160/110mmHg應(yīng)轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院重度子癇前期、慢性高血壓并發(fā)子癇前期患者應(yīng)在三級(jí)醫(yī)院處理。產(chǎn)后，可轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)院隨診。早 產(chǎn)早產(chǎn)指妊娠滿28周不足37周（196-258日）間分娩者。此時(shí)娩出的新生兒成為早產(chǎn)兒，體重為1000-2499g。為便于分級(jí)處理，將早產(chǎn)按孕周分為32周，32-34周，34周三類。根據(jù)上述定義，按照如下分級(jí)診療指南實(shí)施救治：一級(jí)醫(yī)院孕期檢查，診斷34周以后的早產(chǎn)，胎膜早破孕婦應(yīng)轉(zhuǎn)到二甲以上有新生兒科的醫(yī)院分娩。二級(jí)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)32-34周在有新生兒科的二級(jí)或以上醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院32周在有新生兒科的三級(jí)醫(yī)

4、院。前置胎盤(pán)妊娠28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤(pán)。為便于分級(jí)處理，將前置胎盤(pán)按照有無(wú)合并癥、并發(fā)癥分為三類：1.單純型：無(wú)瘢痕子宮、無(wú)其它高危因素、超聲提示無(wú)植入；2.重癥型：高齡、瘢痕子宮、有妊娠合并癥與并發(fā)癥；3.兇險(xiǎn)型：胎盤(pán)位于子宮下段瘢痕上或超聲提示胎盤(pán)植入。根據(jù)上述定義，按照如下分級(jí)診療指南實(shí)施救治：一級(jí)醫(yī)院孕期發(fā)現(xiàn)前置胎盤(pán)孕婦，應(yīng)轉(zhuǎn)到二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前保健。二級(jí)醫(yī)院 單純型在有血源或獲取血源方便與新生兒科的二級(jí)甲等與以上醫(yī)院處理。單純性或重癥型但胎盤(pán)系邊緣性或部分性前置胎盤(pán)，在有血源或獲取血源方便與新生兒科的二級(jí)甲等與以上醫(yī)

5、院處理。三級(jí)醫(yī)院重癥型、兇險(xiǎn)型在有大量血源、新生兒科與綜合搶救能力的三級(jí)醫(yī)院處理。雙胎妊娠一次妊娠宮腔同時(shí)有兩個(gè)胎兒時(shí)稱為雙胎妊娠。分為：1.普通雙胎；2.高危雙胎：高齡、瘢痕子宮、有妊娠合并癥與并發(fā)癥、流產(chǎn)3次；3.復(fù)雜性雙胎：?jiǎn)谓q毛膜雙胎、雙絨毛膜雙胎一胎死亡、雙胎輸血綜合癥（TTTS）、選擇性胎兒宮發(fā)育遲緩（SIUGR）、TRAP(雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征)等。根據(jù)上述定義，按照如下分級(jí)診療指南實(shí)施救治：一級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院在早孕期B超發(fā)現(xiàn)為雙胎妊娠應(yīng)轉(zhuǎn)診至二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行圍產(chǎn)期保健。二級(jí)醫(yī)院普通雙胎在二甲醫(yī)院處理。發(fā)現(xiàn)為單絨毛膜雙胎妊娠或雙絨毛膜雙胎妊娠合并有母體合并癥、并發(fā)癥或雙絨毛膜雙胎妊娠

6、合并一胎畸形、一胎生長(zhǎng)受限、雙胎兒羊水量不一致、雙胎兒臍血流有異常情況，應(yīng)轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院高危雙胎在三級(jí)醫(yī)院處理。復(fù)雜性雙胎在有胎兒醫(yī)學(xué)中心的三甲醫(yī)院處理。宮頸疾病1.HYPERLINK :/baike.baidu /view/1834240.htm t _blank宮頸上皮瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）：包括宮頸不典型增生和原位癌，為宮頸浸潤(rùn)癌的癌前病變。CIN分為3級(jí)，CIN級(jí)指輕度不典型增生，CIN級(jí)指中度不典型增生，CIN 級(jí)指重度不典型增生與原位癌；2.宮頸浸潤(rùn)癌：（1）I期：A1期鏡下診斷的浸潤(rùn)性宮頸癌，腫瘤浸潤(rùn)深度3m

7、m，寬度小于7mm；A2 期浸潤(rùn)深度3-5mm，寬度小于7mm；B期腫瘤肉眼可見(jiàn)，或鏡下診斷時(shí)腫瘤圍超過(guò)A2。(2)II期：腫瘤超過(guò)宮頸，但未侵犯骨盆壁或陰道下1/3。（3）期：腫瘤達(dá)到骨盆壁或/和陰道下1/3，或引起腎積水或腎臟無(wú)功能。（4）IV期：腫瘤侵犯膀胱或直腸粘膜，和/或超出真骨盆圍，以與發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)上述定義，按照如下分級(jí)診療指南實(shí)施救治：一級(jí)醫(yī)院常規(guī)婦科檢查與宮頸碘試驗(yàn)或醋酸試驗(yàn)有異常，疑有宮頸惡變者轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)院處理。二級(jí)醫(yī)院接收轉(zhuǎn)診患者行宮頸TCT、HPV檢測(cè)，有陰道鏡指針者行陰道鏡檢查，必要時(shí)鏡下宮頸活檢：（1）若為CINI-II，按照臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)

8、編著，人民衛(wèi)生）處理。（2）若為CINIII或A1期宮頸浸潤(rùn)癌，根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)的治療方案，有條件的醫(yī)院可予治療，無(wú)條件者轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院治療。（3）若為A2 期與以上的宮頸浸潤(rùn)癌轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院治療。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)院應(yīng)具備外、科綜合實(shí)力。有宮頸癌手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)婦科腫瘤醫(yī)師培訓(xùn)基地培訓(xùn)過(guò)的副主任醫(yī)師與以上職稱的醫(yī)師，可接收宮頸癌根治術(shù)患者。完成治療后，可轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)院隨診。子宮膜癌子宮膜不典型增生：指子宮膜腺體增生并有細(xì)胞不典型，表現(xiàn)為在單純型或復(fù)雜型增生的基礎(chǔ)上，腺上皮細(xì)胞增生，層次增多，細(xì)胞極性紊亂，體積增大，核漿比例增加、核深染，見(jiàn)核分裂像。HYPERLINK :/baike.baidu /

9、view/1859390.htm t _blank不典型增生可分為輕、中、重三度，重度HYPERLINK :/baike.baidu /view/1859390.htm t _blank不典型增生約1/3可發(fā)展為子宮膜癌。子宮膜癌：是發(fā)生于子宮膜的一組上皮性惡性腫瘤，好發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性，可分為雌激素依賴型（I型）和非雌激素依賴型（II型）。雌激素依賴型子宮膜癌絕大部分為子宮膜樣癌，少部分為粘液腺癌；非雌激素依賴型子宮膜癌包括漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌等。根據(jù)上述定義，按照如下分級(jí)診療指南實(shí)施救治：一級(jí)醫(yī)院圍絕經(jīng)期婦女不規(guī)則陰道出血、絕經(jīng)后婦女陰道出血、陰道排液者，或B超檢查疑宮膜病變

10、或?qū)m腔占位者轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)院處理。二級(jí)醫(yī)院患者行婦科檢查、B超、分段診刮。分段診刮病檢結(jié)果：（1）若為子宮膜息肉、子宮膜單純性或復(fù)雜性增生等良性病變，按照臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)處理。（2）若為子宮膜不典型增生或子宮膜癌，轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院治療。子宮膜不典型增生可以在二級(jí)醫(yī)院處理。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)院應(yīng)具備外、科綜合實(shí)力。有膜癌手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)婦科腫瘤醫(yī)師培訓(xùn)基地培訓(xùn)過(guò)的副主任醫(yī)師與以上職稱的醫(yī)師，可接收膜癌根治術(shù)患者。完成治療后，可轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)院隨診。卵巢惡性腫瘤卵巢惡性腫瘤包括：上皮性癌：分為漿液性、HYPERLINK :/baike.baidu /view/72264.htm t _blank粘液性；惡性生殖H

11、YPERLINK :/baike.baidu /view/3687.htm t _blank細(xì)胞腫瘤，如：胚竇瘤、未成熟畸胎瘤與HYPERLINK :/baike.baidu /view/1034676.htm t _blank無(wú)性細(xì)胞瘤等；性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤；轉(zhuǎn)移性腫瘤：最常見(jiàn)為來(lái)自胃腸道的轉(zhuǎn)移癌，鏡下可見(jiàn)印戒細(xì)胞，即HYPERLINK :/baike.baidu /view/555757.htm t _blank庫(kù)肯勃氏瘤。根據(jù)上述定義，按照如下分級(jí)診療指南實(shí)施救治：一級(jí)醫(yī)院根據(jù)病史、婦科檢查、B超，發(fā)現(xiàn)患者卵巢包塊，轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)院處理。二級(jí)醫(yī)院患者行婦科檢查、B超與腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)：（1）若囊腫

12、5cm，婦科檢查囊腫光滑活動(dòng)，B超提示囊壁薄、囊液清，腫瘤標(biāo)記物正常，無(wú)癥狀，可3月后復(fù)查。（2）腫瘤標(biāo)記物正?；颊撸号枨荒[塊5cm、觀察3月持續(xù)存在，或腫塊5cm，附件區(qū)實(shí)性包塊與絕經(jīng)后婦女發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊，應(yīng)行開(kāi)腹或腹腔鏡探查術(shù)。（3）腫瘤標(biāo)記物升高與盆腔包塊固定，高度疑為卵巢惡性腫瘤者，轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)院應(yīng)具備外、科綜合實(shí)力。有卵巢癌手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)婦科腫瘤醫(yī)師培訓(xùn)基地培訓(xùn)過(guò)的副主任醫(yī)師與以上職稱的醫(yī)師，可接收卵巢癌患者。手術(shù)后，需進(jìn)行化療者，可轉(zhuǎn)具有化療條件的下級(jí)醫(yī)院。子宮肌瘤子宮肌瘤：按肌瘤所在部位分宮體肌瘤和宮頸肌瘤，根據(jù)肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤和粘膜下

13、肌瘤，多個(gè)或多種類型的肌瘤可發(fā)生于同一子宮，稱為多發(fā)子宮肌瘤。子宮粘膜下肌瘤分型：0型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴(kuò)展；型：無(wú)蒂，向肌層擴(kuò)展50%。根據(jù)上述定義，按照如下分級(jí)診療指南實(shí)施救治：一級(jí)醫(yī)院根據(jù)病史、婦科檢查、B超結(jié)果：（1）若患者子宮小于孕2月，無(wú)明顯癥狀，可每3-6個(gè)月隨訪一次。（2）需手術(shù)治療的子宮肌瘤患者，轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)院。二級(jí)醫(yī)院診斷為子宮肌瘤，若為下列情況，轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院：?jiǎn)蝹€(gè)宮體肌瘤8 cm宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤與II型子宮粘膜下肌瘤多發(fā)性或巨大子宮肌瘤，子宮大于孕4月擬行宮腔鏡下粘膜下肌瘤切除者，轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院接收二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的子宮肌瘤患者，按照臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)

14、予相應(yīng)處理。完成治療后，可轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院隨診。閉經(jīng)閉經(jīng)是婦產(chǎn)科臨床常見(jiàn)癥狀，診治的關(guān)鍵是明確閉經(jīng)原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。閉經(jīng)與下丘腦-垂體-卵巢-子宮四個(gè)重要環(huán)節(jié)有密切關(guān)系。根據(jù)部位不同分為子宮性閉經(jīng)，卵巢性閉經(jīng)，垂體性閉經(jīng)和下丘腦性閉經(jīng)。閉經(jīng)原因分為生理性與病理性。青春期前、妊娠期、哺乳期與絕經(jīng)后不來(lái)月經(jīng)屬于生理現(xiàn)象。病理性閉經(jīng)則原因復(fù)雜，常分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類。原發(fā)閉經(jīng)：指女孩年齡超過(guò)16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)未來(lái)潮，或年齡超過(guò)14歲，尚無(wú)第二性征發(fā)育者。原發(fā)閉經(jīng)多由先天性疾病引起，如性發(fā)育異常、卵巢發(fā)育不全，生殖道發(fā)育異常等。繼發(fā)閉經(jīng)：指曾經(jīng)已建立月經(jīng)，再出現(xiàn)停經(jīng)6個(gè)月，或3個(gè)月經(jīng)周期

15、。根據(jù)上述定義，按照如下分級(jí)診療指南實(shí)施救治：一級(jí)醫(yī)院通過(guò)問(wèn)診，查體，妊娠試驗(yàn)等排除生理性閉經(jīng)（青春期前、妊娠、哺乳期，自然絕經(jīng)）。當(dāng)為病理性閉經(jīng)時(shí)，通過(guò)問(wèn)診了解為原發(fā)性閉經(jīng)還是繼發(fā)性閉經(jīng)。如果考慮為原發(fā)性閉經(jīng)轉(zhuǎn)二級(jí)或者三級(jí)醫(yī)院診治。如果為繼發(fā)性閉經(jīng)可給予孕激素試驗(yàn)。孕激素試驗(yàn)陽(yáng)性（用孕激素后有撤退性出血）診斷為度閉經(jīng)，可給予孕激素后半周期療法。孕激素試驗(yàn)陰性者轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)院。二級(jí)醫(yī)院對(duì)于一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的原發(fā)性閉經(jīng)者通過(guò)病史，查體，輔助檢查了解是否為處女膜閉鎖。如果為處女膜閉鎖行處女膜切開(kāi)成形術(shù)，如果不是處女膜閉鎖轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院。繼發(fā)性閉經(jīng)的患者進(jìn)行雌孕激素序貫試驗(yàn)，如為陰性（停藥后無(wú)撤退性出血），應(yīng)重

16、復(fù)一次試驗(yàn)，仍為陰性考慮為子宮性閉經(jīng)。根據(jù)病史考慮需要進(jìn)宮腔鏡檢查者轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院，不需要者可行宮腔分粘術(shù)，必要時(shí)安環(huán)，術(shù)后輔以雌孕激素治療。雌孕激素序貫試驗(yàn)，如為陽(yáng)性（停藥后有撤退性出血）考慮非子宮性閉經(jīng)，需要進(jìn)一步檢查。如無(wú)條件進(jìn)行以下檢查與相關(guān)功能實(shí)驗(yàn)：性激素檢查（E,P,FSH.LH,T,PRL）、甲狀腺功能相關(guān)激素檢測(cè)、腎上腺激素與相關(guān)檢查、染色體檢查、腦CT、宮腔鏡檢查、垂體興奮試驗(yàn)、轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院處理由二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診來(lái)的其他繼發(fā)性閉經(jīng)患者。應(yīng)當(dāng)有病理檢測(cè)條件、診斷和治療性分化異常、有經(jīng)驗(yàn)的婦科分泌專科醫(yī)師（副高醫(yī)師以上）與具備進(jìn)行準(zhǔn)確相應(yīng)檢查、治療困難的閉經(jīng)應(yīng)在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行。診斷明

17、確、治療方案確定后，可轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院治療。功能失調(diào)性子宮出血功能失調(diào)性子宮出血是指非全身性或生殖系統(tǒng)局部的各種器質(zhì)性病變所引起的異常子宮出血，可表現(xiàn)為出血量過(guò)多、出血持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和（或）間隔時(shí)間過(guò)短。分類：按發(fā)病機(jī)制可分為無(wú)排卵性與有排卵性兩類。前者多見(jiàn)于青春期與更年期婦女，占7080；后者多見(jiàn)于育齡期婦女，占2030。藥物治療效果差，貧血嚴(yán)重，病人一般情況差，或反復(fù)出血治療效果差，稱為難治性功血。根據(jù)上述定義，按照如下分級(jí)診療指南實(shí)施救治：一級(jí)醫(yī)院通過(guò)問(wèn)診，查體，輔助檢查了解患者既往有無(wú)異常陰道流血。如既往有異常陰道流血者轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)院，如既往沒(méi)有異常陰道流血，僅本次異常陰道流血，考慮為排卵性功血，且出血不多，血色素在100g/L以上者可給予一般止血治療。如考慮為無(wú)排卵性功血，或者雖然考慮為排卵性功血，但血色素在100g/L以下者均應(yīng)轉(zhuǎn)入二級(jí)醫(yī)院治療。如沒(méi)有相應(yīng)的檢查設(shè)備排除其他引起異常子宮出血的疾病時(shí)要轉(zhuǎn)入二級(jí)醫(yī)院?？蛇M(jìn)行一般止血治療。無(wú)條件進(jìn)行凝血功能檢測(cè)、性激素測(cè)定、輸血者轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)院。生育期或更年期需診斷性刮宮術(shù)、青春期功血患者出血量多、重度失血性休克需用激素止血、輸血者轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)院。難治性功血