大嶺山鎮(zhèn)“11_18”一般高處墜落事故調查報告

1、大嶺山鎮(zhèn)“11 1 8 ” 一般高處墜落事故調查報告2018年11月 18日17時 15分許，位于大嶺山鎮(zhèn)湖畔工業(yè)園的東莞富國橡塑工業(yè)有限公司內發(fā)生一起高處墜落事故，事故造成一死一傷，目前經(jīng) 濟損失 950000 元。接到事故報告后，東莞市人民政府 2018年 11月 19日成立了由何國斌副鎮(zhèn)長為組長，大嶺山鎮(zhèn)安監(jiān)分局、監(jiān)察室、公安分局、總工會、住建局 等有關人員參加的大嶺山鎮(zhèn)“ 11 18” 一般高處墜落事故調查組（以下簡 稱“事故調查組”），開展事故調查處理工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注 重實效”的原則，通過調查取證，查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷

2、亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單 位及人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故 相關防范及整改措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下 一、基本情況（一）事故廠房情況 事故地點位于東莞富國橡塑工業(yè)有限公司，事發(fā)建筑是一棟單層廠房， 建筑面積為4200m2該廠房為鋼架結構，頂棚采用鋼架上鋪設鐵皮瓦。墜落點位于廠房頂棚 （圖 1），距離地面高度 8 米。鐵皮瓦踩塌的位置處于兩個鐵皮瓦搭接處（圖2），該鐵皮瓦搭接未使用螺絲固定在C型鋼上（圖4）。3） ，有涂上瀝青用于防水。舊鐵皮瓦有明顯老化、生銹現(xiàn)象（圖圖 1 墜落點照片圖 2 踩塌的鐵皮瓦照片圖 3 鐵皮瓦搭接處

3、照片圖 4 舊鐵皮瓦有明顯老化、生銹現(xiàn)象二）事故工程基本情況 東莞市富國橡塑工業(yè)有限公司一工廠鐵皮瓦屋頂漏水嚴重，且鐵皮瓦屋 頂已經(jīng)使用超過 7 年了，所以決定把一工廠的鐵皮瓦進行更換。東莞市富 國橡塑工業(yè)有限公司將一工廠屋面更換工程交給東莞市南勝機電安裝工 程有限公司進行，并由東莞市富國橡塑工業(yè)有限公司的行政課長吳昌云 負責與東莞市南勝機電安裝工程有限公司對接聯(lián)系，更換鐵皮瓦工程屬 于鋼結構工程，在東莞市南勝機電安裝工程有限公司的經(jīng)營范圍內，雙 方公司于 2018年 11月 6日簽訂了工程分包合同，合同中列明： l 工程承包方式：工程項目包工、包料、包制作、安裝及工器具之方式承 包；l 工程

4、造價為人民幣（含稅）： 671074.7 元整；l 工程限期：自 2018 年 11 月 10 日開工，于 2018 年 12 月 14 日竣工； 并在合同中約定乙方（東莞市南勝機電安裝工程有限公司）負責施工現(xiàn)場 材料、設備等的安全工作，嚴格按照安全施工規(guī)程進行施工，因乙方（東莞市南勝機電安裝工程有限公司）自身原因造成的安全事故后果由乙方東莞市南勝機電安裝工程有限公司）負責。東莞市南勝機電安裝工程有限公司接到工程后由高超聯(lián)系彭軍生希望能 夠合作，彭軍生因為自己沒空承接這個工程，于是彭軍生聯(lián)系到了張帥， 張帥接下工程后聯(lián)系了高占武、高民奇等 9 人一同進行施工。施工工程所 使用到的材料（彩鋼夾心

5、瓦、螺絲、焊條）由東莞市南勝機電安裝工程有 限公司提供，張帥等作業(yè)人員負責施工。東莞市南勝機電安裝工程有限 公司與彭軍生約定的工程價格是 22 元每平方米，由東莞市南勝機電安裝 工程有限公司付給彭軍生，再由彭軍生交給張帥，張帥拿到工程款再按 工時分發(fā)給其余作業(yè)人員，調查中未證實彭軍生、張帥從中獲利。東莞 市南勝機電安裝工程有限公司、彭軍生、張帥等作業(yè)人員互相之間未簽 訂合同。2018年 11月10日工程開始施工，張帥根據(jù)彭軍生的指引到達東莞富國橡塑工業(yè)有限公司，東莞市南勝機電安裝工程有限公司指派了劉滿生到東 莞富國橡塑工業(yè)有限公司進行監(jiān)督。三）相關單位及人員情況, 法定代表人：1. 東莞富國橡

6、塑工業(yè)有限公司，企業(yè)類型：有限責任公司（外國法人獨資）；統(tǒng)一社會信用代碼：；該公司地址：東莞市大嶺山鎮(zhèn)小谷野由幸，注冊資本 300 萬美元，成立日期：2003年 7月 25日。2東莞市南勝機電安裝工程有限公司，企業(yè)類型：有限責任公司（自然人獨資）；統(tǒng)一社會信用代碼：；住所東莞市橋頭鎮(zhèn)，法定代表人高超；成立日期： 2015年09月 30日；營業(yè)期限：長期；注冊資本：人民幣叁佰萬元。經(jīng)營范圍：機電設備安裝工程，制冷設備安裝工程，空氣凈化設 備安裝工程，消防安裝工程，室內外水電安裝工程，室內外裝飾工程， 鋼結構安裝工程；銷售：機電設備及配件，制冷設備及配件，建筑材料， 五金裝飾材料。（依法須經(jīng)批準的

7、項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營 活動。）3. 高民奇，男，漢族，1968年04月 23日出生，是四川省高縣，身份證號碼，系本次事故的死者，系本次工程中的一名臨時工，未持有高處作業(yè)資格證。4. 高占武，男，漢族，1975年5月 25日出生，是四川省高縣，身份證號碼，系本次事故的傷者亦是高民奇（死者）的弟弟，是本次工程中的一名 臨時工，未持有高處作業(yè)資格證。5 高超，男，漢族，中專學歷， 1987 年 1 月 25 日出生，身份證地址：湖 北省公安縣，電話號碼： 137，身份證號碼：，系東莞市南勝機電安裝工程有限公司的總經(jīng)理及法定代表人。6.張帥，男，壯族，初中學歷， 1989年 2月 12日

8、出生，身份證地址：云南省文山壯族苗族自治州廣南縣，電話號碼：132，身份證號碼：，系本次工程中的其中一名作業(yè)人員，除了更換鐵皮瓦作業(yè)外，還負責帶班。與介紹人彭軍生口頭協(xié)議工程內容和報酬，雙方未簽訂勞動合同或者協(xié) 議。7.彭軍生，男，漢族，初中學歷， 1973年10月 29日出生，身份證地址：江西省贛州市于都縣，電話號碼： 138，身份證號碼：，系東莞市南勝機電安裝工程有限公司和張帥等作業(yè)人員之間合作的介紹人，調查中未證 實彭軍生有從中獲利的情況。、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2018年 11月 18日，以張帥為帶頭人的 10名作業(yè)人員（含張帥）在位于大嶺山鎮(zhèn)湖畔工業(yè)園的東莞富國

9、橡塑工業(yè)有限公司內進行更換鐵皮瓦作 業(yè)。 2018年 11月 18日 17時 15分許，當時整個工程還有三片舊瓦沒有更換，高占武（傷者）與高民奇（死者）準備去拆其中一塊舊瓦，當兩人走 到要更換的舊瓦邊上的時候，兩人腳踩的舊瓦就斷掉了，高占武與高民 奇就從頂上摔到了一樓車間。當日在鐵皮房頂作業(yè)的其余的工人聽見聲 響，立即到一樓查看情況。在車間一樓負責拉警戒線、打掃衛(wèi)生的劉滿 生（東莞市南勝機電安裝工程有限公司的員工）見狀立刻上前查看情況， 并撥打了 120 和通知東莞市富國橡塑工業(yè)有限公司的保安隊長范安元。救 護車到場后將高占武（傷者）抬上救護車送往醫(yī)院進行搶救，高民奇（死 者）搶救無效當場宣布

10、身亡。二）事故應急救援處置情況及評估 大嶺山鎮(zhèn)安監(jiān)分局、公安分局、住建局、實業(yè)發(fā)展總公司安全辦等有關 部門在獲悉事故情況后，立即趕赴現(xiàn)場開展現(xiàn)場應急救援處置工作，對 事故現(xiàn)場進行了勘察和保護，進行事故調查及善后處理工作，并責令該 工程停止施工，未造成次生事故。經(jīng)評估，本次事故應急處置及時、有 效。三）事故善后處理2018年 11月23日，東莞富國橡塑工業(yè)有限公司、東莞市南勝機電安裝工程有限公司與死者家屬協(xié)商，達成賠償協(xié)議，并將死者遺體火化。傷者 正在接受治療當中，沒有出現(xiàn)因此引發(fā)的社會不穩(wěn)定情況。三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失（一）人員傷亡情況 事故造成 1人死亡， 1人受傷。1. 死者高民奇

11、，男，死亡時間 2018 年 11 月 18 日，死亡原因為特重型顱 腦損傷。2. 傷者高占武，男，漢族，重傷，目前已轉至康復機構進行康復治療。二）直接經(jīng)濟損失經(jīng)了解，目前事故造成的直接經(jīng)濟損失約950000 元。四、事故原因及性質認定按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則， 為進一步查明事故的原因、性質和類型，事故調查組進行了大量的調查 詢問取證工作，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性 質。一）直接原因 高民奇、高占武在未采取足夠的安全防護措施（安全繩、施工用臨時走道 及作業(yè)平臺）的情況下進行更換鐵皮瓦高處作業(yè)，兩人不慎踩塌頂棚上的 鐵皮瓦墜落到一樓水泥地面，是導致事故發(fā)生的

12、直接原因。二）間接原因 東莞市南勝機電安裝工程有限公司作業(yè)前未制定安全操作規(guī)程；未對從 業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產C型鋼知識；未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措 施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（部分鐵皮瓦搭接未使用螺絲固定在上）；未執(zhí)行依法制定的保障安全生產的國家標準或者行業(yè)標準；未監(jiān)督、 教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用行業(yè)標準的勞動防護用品；鐵皮 瓦修補換瓦屬于高處作業(yè)，安排高民奇、高占武等未取得高處作業(yè)資格 證的人員上崗作業(yè)。三）事故性質 經(jīng)事故調查組調查認定，該事故是由于高處作業(yè)安全防護措施不足、作 業(yè)人員違規(guī)作業(yè)導致發(fā)生的，是一

13、起一般生產安全責任事故。五、相關單位、人員履行職責情況 1. 東莞市南勝機電安裝工程有限公司， 作為生產經(jīng)營單位，未組織制定本工程操作規(guī)程；未建立健全生產安全 事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除隱患；未對從業(yè)人員進行安 全生產教育和培訓，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識；組織未 經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓，未取得相應資格的特種作業(yè)人員上崗作業(yè) ; 未執(zhí) 行依法制定的保障安全生產的國家標準或者行業(yè)標準；未監(jiān)督、教育從 業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用行業(yè)標準的勞動防護用品。因此，東莞市南勝機電安裝工程有限公司未保證本單位安全生產責任制 的落實。2. 高超，作為生產經(jīng)營單位的主要負責人，未建立、健全

14、本單位安全生 產責任制；未組織制定本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織 制定安全生產教育和培訓計劃；未制定本單位的安全生產事故應急救援 預案。因此，高超未履行生產經(jīng)營單位主要負責人的職責。3. 大嶺山安監(jiān)分局。一是大嶺山安監(jiān)分局按照東莞市安全生產監(jiān)督管理局大嶺山安監(jiān)分局 2018 年度安全生產監(jiān)督檢查計劃認真執(zhí)行本單位年 度執(zhí)法任務；二是安監(jiān)部門切實履行綜合監(jiān)管職責，在每季度全鎮(zhèn)安全 生產會議上，都有就建筑領域安全生產監(jiān)管的重要性及發(fā)生的建筑領域 事故情況向各單位進行通報，強調要求各單位認真落實各自監(jiān)管職責， 預防建筑領域事故的發(fā)生；三是 2016 年以來，已發(fā)生多宗建筑領域安全 生產事

15、故，由大嶺山安監(jiān)分局牽頭成立事故調查小組進行調查，并對發(fā) 生的事故及時向社會公布，向轄區(qū)內企業(yè)和負有安全生產監(jiān)督管理職責 的部門進行通報，并對事故責任人員進行立案處罰，或移送相關主管部 門追究相關責任；四是針對近兩年來建筑領域安全事故多發(fā)的情況，已 多次發(fā)函至大嶺山城市綜合管理分局和大嶺山住建局，要求其認真落實 監(jiān)管職責，加強“打非治違”工作力度。綜上所述，大嶺山安監(jiān)分局已經(jīng)履行本單位安全生產監(jiān)管職責。4. 大嶺山住建局。目前，初定大嶺山鎮(zhèn)住建局負責鎮(zhèn)內具有合法施工許 可的工程監(jiān)管。經(jīng)核查，本工程未到大嶺山鎮(zhèn)住建局提出建筑施工申請。調查中未發(fā)現(xiàn)大嶺山住建局存在履職不到位的情況。5. 實業(yè)總公司

16、安全辦。大嶺山鎮(zhèn)實業(yè)總公司安全辦人員共有 15 人，共有 企業(yè) 386間，廠中廠 205家，小作坊 64家，辦公室、倉庫和其他 71 家。2017年12月至 2018年 11月，大嶺山鎮(zhèn)實業(yè)發(fā)展總公司共檢查企業(yè) 1565家次。發(fā)現(xiàn)隱患 1712項，已整改 1686 項；發(fā)出監(jiān)督檢查記錄表 206份，復查意見書 196份；其中對東莞富國橡塑工業(yè)有限公司進行巡查檢查9 次， 發(fā)現(xiàn)隱患 10 項，已整改 9項，發(fā)出監(jiān)督檢查記錄表 2 份，復查意見書 2份。實業(yè)總公司安全辦開展“三防”和“四防”專項整治行動，組織轄區(qū)所有生產經(jīng)營單位參加宣傳教育和安全生產動員部署會，其中東莞富 國橡塑工業(yè)有限公司也有參

17、加，在會上發(fā)放安全生產工作的宣傳材料， 講述近期發(fā)生的安全生產事故情況，以及針對多發(fā)性生產安全事故成因 分析及防范措施的宣傳，通過大力營造安全生產氣氛，增強企業(yè)職工對 安全生產的認識力度。調查中未發(fā)現(xiàn)實業(yè)總公司安全辦存在履職不到位的情況。六、事故責任認定及有關責任人處理意見建議根據(jù)中華人民共和國安全 生產法和生產安全事故報告和調查處理條例等有關規(guī)定，建議對大 嶺山鎮(zhèn)“ 11 3” 一般高處墜落事故有關責任人員及單位作如下處理:一）責任認定1. 東莞市南勝機電安裝工程有限公司，未組織制定本工程操作規(guī)程；未 建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除隱患；未 對從業(yè)人員進行安全生產教育

18、和培訓，未保證從業(yè)人員具備必要的安全 生產知識；組織未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓，未取得相應資格的特種作業(yè) 人員上崗作業(yè) ; 未執(zhí)行依法制定的保障安全生產的國家標準或者行業(yè)標準； 未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用行業(yè)標準的勞動防護用 品，對本次事故負有責任。2. 高超，未建立、健全本單位安全生產責任制；未組織制定本單位的安 全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定安全生產教育和培訓計劃；未 制定本單位的安全生產事故應急救援預案；對本次事故負有責任。3. 高民奇，未采取佩戴安全帶等安全防護措施的情況下上房頂作業(yè)，對 本次事故負有責任。4. 高占武，未采取佩戴安全帶等安全防護措施的情況下上房頂作業(yè)，對 本次事故