呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護理

1、呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護理【中圖分類號】R563.1【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】16723783(2012)04013701機械通氣技術(shù)( MV )是 ICU 常用的搶救和治療技術(shù)，隨著呼吸機越來越廣泛地用于治療各種原因所致的呼吸障礙。其所帶來的負面影響也不容忽視。呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是呼吸機治療過程中種常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率和病死率均較高，不但延長患者機械通氣的時間，增加 經(jīng)濟負擔(dān)，還容易造成患者對呼吸機依賴，撤機困難，甚至 死亡。如何降低 VAP 的發(fā)病率和病死率是醫(yī)護人員關(guān)注的問 題。2009 年 6 月至 2010 年 12 月共 40 例 VAP 患者對其進行 回顧性分析

2、，現(xiàn)報道如下：1. 臨床資料： 本組 40例，男 26 例，女 1 4例，年齡 15-92 歲，接受機械通氣時間為 2-38 天。其中氣管插管 1 2例，插管后改氣管切開 28例。均符合 VAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 ：有創(chuàng)機械通氣 48h以上直至拔管后48h以內(nèi)的患者，具備以下2項或2項以上表現(xiàn)：1、發(fā)熱，體溫 38C或較基礎(chǔ)體溫升高 1C； 2、外周血中白細胞10 X 109/L或V 4X 109/L ; 3、膿性分泌物涂片見白細胞 25個/LP,鱗狀上皮V 10個/LP ,培養(yǎng)出潛在的 呼吸道病原菌； 4、肺部 X 線檢查可見新的或進展性浸潤病 灶。結(jié)果：行機械通氣W 5d發(fā)生者12例，5d發(fā)

3、生者28例， 35 例（ 87.5% ）患者經(jīng)過精心治療與護理后好轉(zhuǎn)或痊愈，5 例（12.5%）患者死亡。2.預(yù)防及護理： 2.1 監(jiān)護室消毒管理：限制探視，以減少人員流動，定時開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜；做好病室日 常清潔消毒工作，我院 ICU 均采用層流空氣消毒器消毒， 3次/天，2h/次；并用含氯消毒液濕抹地面、病床、桌椅等設(shè) 施表面至少2次/d，入室人員戴帽子、口罩，患者出院或轉(zhuǎn) 出后做好終末消毒工作。定期對病室的空氣、物體表面進行VAP 病原培養(yǎng)菌落數(shù)均合格。2.2 嚴(yán)格消毒滅菌： （1 ）醫(yī)護人員的手是傳播菌的重要途徑。勤洗手是預(yù)防醫(yī)院獲得感染最簡單、最有效 的措施。在

4、每個患者床頭柜上備一瓶抗菌液洗手劑，以提高 醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性，如需接觸血液、分泌物、排泌物， 應(yīng)戴無菌手套進行操作。并不斷強化醫(yī)護人員在各項操作和 檢查前后采用六步洗手法認真洗手，預(yù)防交叉感染的發(fā)生。2）吸痰負壓瓶及氧氣濕化瓶做到一人一用一消毒，及時添加濕化水， 每日更換濕化瓶， 吸痰負壓瓶及連接的吸痰管、 消毒液每日更換和監(jiān)測。2.3 加強氣道管理：2.3.1 呼吸機管路的護理： 呼吸機管路及其冷凝水也是細菌寄居繁殖的場所，其細菌主要來自于患者口咽部。因此， 集水杯中的冷凝水應(yīng)及時傾倒，但嚴(yán)禁倒在地上，防止交叉 感染；集水杯應(yīng)放在呼吸環(huán)路的最低位置，在進行一切操作 中注意，避免冷凝水全倒

5、流入肺。及時添加濕化器內(nèi)的水， 有條件時應(yīng)用加熱導(dǎo)線型濕化器可防止冷凝水的形成。呼吸 機管路應(yīng)保持清潔，一般每 7d 更換 1次，如有明顯的污染及時更換。撤下的呼吸機管路予環(huán)氧乙烷消毒，并處于備用 狀態(tài)。2.3.2及時翻身、 叩背，加強氣道濕化及吸引： 氣道濕化：使用呼吸機的患者可利用呼吸機自帶的加溫濕化裝置，濕化 液一般選用滅菌用水，溫度 32 C -37 C；未使用呼吸機患者，在人工氣道中覆蓋濕紗布，定時向氣道內(nèi)滴入等滲鹽水或持 續(xù)滴注，以預(yù)防痰痂形成阻塞氣道，并根據(jù)痰液粘稠度來酌 情應(yīng)用濕化液。氣道吸引：當(dāng)病人需要吸痰時經(jīng)予膨肺，并 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰時必須戴無菌手套，選用質(zhì)量好，

6、粗細適中，偏硬的一次性吸痰管；動作輕柔，迅速、準(zhǔn)確、 邊吸邊旋轉(zhuǎn)拔出吸痰管，遵循先氣道后口鼻腔的原則，絕禁 止用吸引口鼻腔的吸痰管吸引人工氣道。2.3.3 妥善固定氣管插管或氣管套管：每班檢查并記錄，插管位置是否適宜，有無移位、滑脫等。嚴(yán)格交接班，及時更換切口紗布，保持局部清潔干燥，氣囊充氣要適宜。本組 病例均選擇組織相容性較好的一次性高容低壓氣囊硅膠管 作為通氣導(dǎo)管，型號相當(dāng)，以減少氣道刺激性，預(yù)防 VAP發(fā)生。2.4 口腔護理：口腔內(nèi)細菌繁殖較迅速，氣管導(dǎo)管妨礙會厭關(guān)閉，細菌隨口咽分泌物由導(dǎo)管周圍經(jīng)聲門下漏進入呼 吸道等可造成 VAP 的發(fā)生率提高。 因此，合理的口腔護理能 使口腔常寄菌降

7、至到最低限度， 也是減少 VAP 發(fā)生率的重要 措施。一般選用 0.02%呋喃西林或 0.02%洗必泰擦拭， 一天 2次，有感染者根據(jù)細菌種類選擇合適的溶液。2.5 預(yù)防返流或誤吸： MV 患者通常采用胃腸內(nèi)營養(yǎng)， 氣管插管及長時間的留置胃管會減弱食管括約肌的功能，有研 究 2表明：長時間保持水平仰臥位是食管返流吸入的高危因素。 MV 患者若無禁忌證均取半臥位，行腸內(nèi)營養(yǎng)時采指腸或鼻空腸管，在鼻飼前先吸痰并檢查胃管的位置，慢速喂養(yǎng)，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)與胃腸道充分接觸，延長消化吸收時間，防止胃潴留。有條件可用酸化食物喂養(yǎng)，或?qū)⑽腹苤苯硬迦肟漳c以避免對胃液的堿化作用3。2.6 增加機體免疫防御功能：危重病

8、患者，尤其是老年病人，全身免疫防御功能低下，人工氣道的建立破壞了氣道 粘膜的局部防御功能，合并肺部感染的機會明顯升高，發(fā)生VAP 患者的免疫球蛋白 IgA 值出也明顯低于未發(fā)生 VAP 的患者 4，因此加強機械通氣時的營養(yǎng)支持，積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡，合理使用免疫調(diào)節(jié)劑，有助于預(yù)防或減少VAP的發(fā)生。3小結(jié)： VAP 是一種較嚴(yán)重的醫(yī)院內(nèi)感染，是MV 的最主要并發(fā)癥之一。其發(fā)生與多種因素有關(guān)，在預(yù)防VAP發(fā)生的措施中，加強醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)格無菌操作，用正確的方 法做好呼吸道的護理以及防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸，提高 免疫防御功能等，均能有效降低了該病的發(fā)生率和死亡率， 提高 ICU 患者的生存率。參考文獻1萬獻饒，呼吸機相關(guān)性肺炎診治進展Jo醫(yī)師進修雜志， 2003，26： 3-52柳韋華，呂梅，王鳳等。體位護理對機械通氣患者胃食管返流后誤吸的影響。 解放軍護理雜志， 2003，20（ 7）： 25-27。