急性心肌梗死護理查房

1、 LOGO 患者，方荷花， 女性， 70歲 ，因“胸痛十天余，加重一天”與2015-01-22 11:30入院 l患者十余天前無明顯誘因情況下出現(xiàn)胸悶痛不適。位于胸骨中段之后，范圍手 掌大小，并有出汗，無心悸，無黑朦及暈厥，無咳嗽及粉紅色泡沫樣痰，無肩， 休息后上述癥狀緩解不顯著，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，予住院用藥治療（具體不詳）， 癥狀緩解，昨夜患者再次出現(xiàn)胸悶痛，性質(zhì)同前，程度較前加重明顯，遂來我院 就診。 l查體：T 36.9 P 84次/分 R 20次/分 BP 133/84mmHg l心電圖示：竇性心律，V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V2-V5導(dǎo)聯(lián)可見QS波 LOGO 既往史:高血壓病數(shù)年，血

2、壓最高155/93mmHg，未規(guī)律服藥 治療，無糖尿病史，藥物食物過敏史 個人史：無吸煙嗜酒 LOGO l 疼痛疼痛 ：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。 l 胸悶胸悶 與心肌缺血缺氧有關(guān)。 l 心輸出量減少心輸出量減少 與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān) l 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 心力衰竭、心律失常 l 活動無耐力活動無耐力 心肌氧的供需失調(diào)有關(guān) l 有便秘的危險有便秘的危險 與緊張恐懼、臥床、活動少、進食少有關(guān)。 l 焦慮焦慮 、恐懼、恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔心疾病預(yù)后及治療費用有 關(guān)。 l 知識缺乏知識缺乏 與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)。 LOGO l 病人主訴疼痛程度減輕或消失。 l 自訴胸悶減輕或消

3、失。 l 能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。 l 心律失常能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。 l 主訴活動耐力增強，活動后不適反應(yīng)減輕或消失。 l 能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘。 l 患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識和防治方法。 l 精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強治愈疾病的信心。 LOGO 疼痛：胸痛疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。與心肌缺血壞死有關(guān)。 護 理 目 標:病人主訴疼痛程度減輕或消失 1.胸痛評估：評估患者疼痛部位，性質(zhì)，持續(xù)時間及伴 隨癥狀等，密切觀察病人病情變化，24小時床邊心電監(jiān) 護 2.臥床休息，安慰病人解除緊張情緒，協(xié)助病人滿足生 活需 要。 3.絞痛發(fā)作時立即停止活動，

4、遵醫(yī)囑用藥 ，觀察用藥效 果 4.給予持續(xù)低流量吸氧，24L/min，以增加心肌氧供， 減輕缺血和疼痛。 5.指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如：緩慢地深呼吸，全身肌 肉放松等。 6.指導(dǎo)病人避免心絞痛的誘發(fā)因 護理評價：患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥護理評價：患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥 LOGO 胸悶胸悶 與心肌缺血缺氧有關(guān)與心肌缺血缺氧有關(guān) 1.給予持續(xù)低流量吸氧，24L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼 痛。 2.遵醫(yī)囑給予硝酸甘油泵緩解癥狀 3.嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化 4.給予心理護理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量 護理評價：護理評價：患者用藥后自訴胸悶緩解，生命體征在正常范圍內(nèi) LOGO

5、心輸出量減少心輸出量減少 與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān)與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān) 1.急性期絕對臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進方式活動。 2.協(xié)助病人生活護理。 3.少量多餐易消化飲食，限制探視。 4.記錄出入量，控制輸液速度。 5.備好急救器械和藥品。 護理評價：護理評價：患者未發(fā)生心力衰竭 LOGO 4.4.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 ：心力衰竭：心力衰竭 1.1.監(jiān)測患者的心率、血壓、及血氧飽和度，嚴密觀察病人有無 呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、心率加快等，聽 診肺部有無濕啰音 2.記錄患者的出入量，控制輸液速度。 3.避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素 4.一旦發(fā)

6、生心力衰竭，則按心力衰竭進行護理 護理評價：護理評價：患者未發(fā)生心力衰竭 LOGO 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 ：心率失常：心率失常 1.急性期嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心率及心律變化 2.發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮及嚴重的房室傳導(dǎo)阻滯時，應(yīng)立即通 知醫(yī)生 3.遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停搏的發(fā) 生 4.準備好急救藥品和設(shè)備，隨時準備搶救 護理評價：護理評價：患者未發(fā)生心律失常 LOGO 活動無耐活動無耐 心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)心肌氧的供需失調(diào)有關(guān) 1.絕對臥床休息，協(xié)助病人生活護理 2.根據(jù)病情采取循序漸進方式活動 3.解釋合理活動的重要性 4.制定個性化的運動處方 護理評價：護理評價：主訴活動

7、耐力增強，活動后不適反應(yīng)減 輕或消失。 LOGO 便秘便秘 與活動少，絕對臥床有關(guān)與活動少，絕對臥床有關(guān) 1.指導(dǎo)患者多進食富含纖維素的水果和蔬菜 2.排便時勿用力，如遇大便干結(jié)，遵醫(yī)囑口服通便藥或應(yīng)用開 塞露 3.排便時提供隱蔽的環(huán)境 4.嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化 護理評價：護理評價：患者未發(fā)生便秘 LOGO 焦慮焦慮 與擔心疾病愈后及無家屬陪伴有關(guān)與擔心疾病愈后及無家屬陪伴有關(guān) 1.解釋說明有關(guān)疾病的基本知識和防治方法，增強戰(zhàn)勝疾病的 信心 2.向患者講明住進后病情的任何變化都在醫(yī)護人員的嚴 密監(jiān)護下并能得到及時的治療 3.加強與病人溝通，做好生活護理，態(tài)度和藹，取得病人的信 賴

8、 護理評價：護理評價：患者焦慮緩解，積極配合治療 LOGO 知識缺乏知識缺乏 1.給患者講解疾病相關(guān)知識 2.把疾病預(yù)防知識滲透到日常生活護理當中，加 強、加深病人的理解 3.同時不放松對患者家屬的健康宣教 護理評價：護理評價：患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知 識和防治方法 發(fā)放宣傳手冊 LOGO 心肌梗死心肌梗死是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重 的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的 胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快、血 清心肌酶活力增高及進行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、 心源性休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。 心絞痛與心肌梗死的區(qū)別? LOGO

9、 本病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、 炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致），造成 一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚 未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持 久地急性缺血達1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的 原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓 形成，使血管腔完全閉塞，少數(shù)情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下 發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動脈完全閉塞。 LOGO 休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常。 工作過累、重體力勞動等。 精神緊張、情緒激動時。 飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質(zhì) 。 寒冷刺激，特別是迎冷風疾走。 便秘，

10、尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞。 LOGO 典型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn) 特征性的心電圖改變特征性的心電圖改變 血清心肌酶的改變血清心肌酶的改變 LOGO 一般治療：休息、吸氧、監(jiān)測生命體征、阿司匹林 解除疼痛：哌替啶或嗎啡皮下注射，必要時可重復(fù)；疼痛較 輕者，可用可待因；再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。 再灌注心?。悍e極的治療措施是起病3-6小時（最多12小時） 內(nèi)使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的 心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，對梗死后心肌重塑 有利，改善預(yù)后。 （1）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI） （2）溶栓療法（適應(yīng)癥和禁忌癥） （3）緊急主動脈-冠狀動脈旁

11、路移植術(shù) LOGO 消除心律失常 （1）一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動過緩，立即用利多卡因50- 100mg靜注，必要時可重復(fù)；對反復(fù)發(fā)作者可用胺碘酮。 （2）發(fā)生心室顫動時，盡快采用非同步直流電除顫；室性心動過速 藥物治療不滿意時，也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。 （3）緩慢性心律失?？捎冒⑼衅芳∽⒒蜢o注。 （4）第二度或第三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴血流動力學(xué)障礙者，宜用臨 時心臟起搏器。 控制休克 治療心力衰竭 主要是治療急性左心衰，以應(yīng)用嗎啡（或哌替啶）和利 尿劑為主。 其他治療 LOGO l 飲食調(diào)節(jié) 急性心肌梗死恢復(fù)后的所有病人均應(yīng)采取飲食調(diào)節(jié)，可減 少再發(fā)，即低飽和脂肪和低膽固醇飲食。 l 戒

12、煙 戒煙是心肌梗死后的二級預(yù)防的重要措施。 l 心理指導(dǎo) 心肌梗死后病人焦爐情緒多來自于對今后工作能力和生活 質(zhì)量的擔心，應(yīng)予以充分理解并指導(dǎo)病人保持樂觀、平和的心情，正 確對待自己的病情。 l 康復(fù)指導(dǎo) 建議病人出院后進行康復(fù)訓(xùn)練，適當運動可以提高病人的 心理健康水平和生活質(zhì)量、延長存活時間。 l 用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用和不良反應(yīng)，并教 會病人定期測脈搏，定期門診隨診。 LOGO l先兆：先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部 不適，活動時心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥 狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為 突出。 l疼痛疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性 質(zhì)與心絞痛相同

13、，但程度更劇烈，多有大汗， 煩躁不安，恐懼及瀕死感 ，持續(xù)時間可達數(shù) 小時或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油多不緩解。 少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急 性心力衰竭。 LOGO l心律失常：心律失常：以室性心律失常最常見，室性 期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗 死后在24小時內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為 嚴重，是早期死亡的主要原因。前壁心肌梗 死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死常出 現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。 LOGO l 全身癥狀全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，血沉增快 l 胃腸道癥狀胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛 l 低血壓和心源性休克低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細而 快，尿量減少

14、， 面色蒼白，血壓下降 l 心力衰竭心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽 l 體征體征：通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音 減弱，血壓下降 LOGO l（a） 壞死區(qū)出現(xiàn)寬而深的Q波（病理性Q波）， l（b）損傷區(qū)ST段 弓背向上型抬高， l（c）缺血區(qū)T波倒置。 LOGO V1V3 導(dǎo)聯(lián) 前間壁 V3V5 導(dǎo)聯(lián) 局限前壁 V1V5 導(dǎo)聯(lián) 廣泛前壁 、avF 導(dǎo)聯(lián) 下壁 、avL 導(dǎo)聯(lián) 高側(cè)壁 V7V8 導(dǎo)聯(lián) 正后壁 LOGO 心肌肌鈣蛋白（特異性指標） 肌紅蛋白（出現(xiàn)最早） LOGO 所有在癥狀發(fā)作后12h內(nèi)就診的ST段抬高的心肌梗死病人，若無禁 忌證均可考慮溶栓治療。發(fā)病雖然超過12h但仍有進行性胸痛和心電圖 ST段抬高者，也可考慮溶栓治療。 l 適應(yīng)癥：1）2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或病史提示急性 心肌梗死伴