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文檔簡介
1、過敏性休克,2018.7 南陽二膠醫(yī)院,過敏性休克(anaphylaxis,anaphylactic shock) 休克是指機體在各種強烈致病因素作用下,引起有效循環(huán)血量急劇減少,導致全身微循環(huán)功能障礙,使臟器血流灌注不足,引起缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害,直到細胞死亡為特征的臨床綜合征。過敏性休克的表現與程度,依機體反應性、抗原進入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈,若不及時處理,??晌<吧?。,休克的病因及分類,低容量性休克: 失血性、大量液體丟失 心源性休克: 血管源性休克 感染性休克 過敏性休克 創(chuàng)傷性休克 神經性休克:麻醉藥或擴管藥、中樞及外周神經損傷等 其他 急、
2、慢性腎上腺皮質功能不全,急性胰腺炎等,常見病因,藥 物 抗生素 局部麻醉藥(普魯卡因、利多卡因) 維生素(硫胺、葉酸) 診斷性制劑(碘化X線造影劑,碘溴酞) 職業(yè)性接觸的化學制劑(乙烯氧化物),常見病因,異種蛋白 內泌素(胰島素、加壓素),酶(糜蛋白酶、青霉素酶),花粉浸液(豬草、樹、草),食物(蛋清、牛奶、硬殼果、海味、巧克力),抗血清(抗淋巴細胞血清或抗淋巴細胞丙種球蛋白),職業(yè)性接觸的蛋白質(橡膠產品),蜂類毒素。,過敏性休克發(fā)病機制,型變態(tài)反應 IgE 速發(fā)相-接觸變應原幾秒或幾分鐘發(fā)病 延遲相-接觸變應原后數小時發(fā)病,病 理,本病猝死型的主要病理表現有: 急性肺瘀血、喉頭水腫、內臟充
3、血、肺間質水腫與出血。 鏡下:氣道粘膜下極度水腫,小氣道內分泌物增加,支氣管及肺間質內血管充血伴嗜酸性粒細胞浸潤,約80%死亡病例并有心肌的灶性壞死或病變 脾、肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細胞浸潤。少數病例還可有消化道出血等,發(fā)生時間,50%發(fā)生在用藥后5分鐘內, 8090發(fā)生在用藥后30分鐘內 1020%為遲發(fā)反應,兩大臨床特點,血壓下降-休克血壓 80/50mmHg以下 與過敏相關的癥狀-,臨床表現,皮膚粘膜表現 是最早出現的征兆 皮膚發(fā)紅,瘙癢,廣泛的尋麻疹,血管性水腫;噴嚏、水樣鼻涕、聲啞 呼吸道梗阻 是最常見的表現,最主要的死因 ,呼吸困難,紫紺,非心源性肺水腫,臨床表現,循環(huán)衰
4、竭 面色蒼白、脈搏細弱,四肢厥冷,心動過速及暈厥常是心臟驟停前的主要癥狀。 4.消化道癥狀 腹痛,腹瀉,嘔吐,嚴重的可出現血性腹瀉。,臨床表現,中樞神經系統: 恐懼、煩躁、暈厥,隨著腦缺氧和腦水腫的加重出現昏迷、抽搐。 血液系統. 血液濃縮,彌漫性血管內凝血(DIC)。,診 斷,過敏性休克的診斷主要依靠于病史、臨床癥狀及體癥。 凡在接受注射、口服藥或其它等物后立即發(fā)生全身反應,就應考慮本病可能,休克的診斷標準,有誘發(fā)休克的病因; 意識異常; 脈搏細速,100次/分或不能觸及; 四肢濕冷,胸骨部位皮膚指壓陽性(指壓后再充盈時間2秒),皮膚出現花紋,粘膜蒼白或發(fā)紺,尿量30ml/h或無尿; 收縮壓
5、80mmHg; 脈壓20mmHg; 原有高血壓者,收縮壓較原水平下降30%以上。 幾符合以上,以及中的兩項,和中的一項者可診斷為休克。,鑒別診斷,迷走神經血管性暈厥 多發(fā)生在注射后,尤其伴有發(fā)熱、空腹、失水、低血糖時易發(fā)生,常表現為面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗、暈厥, 平臥位后立即好轉, 血壓低,脈搏緩慢,這些與過敏性休克不同,用阿托品對抗。,遺傳性血管性水腫 有家族史、自幼發(fā)病,皮膚及呼吸道黏膜水腫,無蕁麻疹、無低血壓可鑒別,休克的治療目標和原則,原則:及早治療,盡快查明病因并給予相應處理,維持重要臟器功能,密切監(jiān)測。對危及生命的休克,早期積極救治優(yōu)先于明確診斷。 目的:維持休克易損器官血流;
6、保證生命器官血流灌注;糾正電解質紊亂和酸堿平衡。 措施:給氧、監(jiān)護、擴容、升壓、糾酸、尋找并糾治病因、防治并發(fā)癥。,休克的快速目測識別,毛細血管再充盈2秒(胸骨部,甲床,小魚際),皮膚冰涼、蒼白、潮濕,休克?,頸靜脈,萎陷,充盈,低血容量休克 血管源性休克,心源性休克,四肢視觸診,休克的一般治療,體位:平臥位或頭胸部與下肢均抬高30 。 給氧:使氧分壓保持在70mmHg以上(氧飽和度90%以上)。 監(jiān)護和實驗室檢查: 常規(guī)監(jiān)測BP、P、R、心率、血氧飽和度、尿量、尿比重; 查血常規(guī)、電解質、肝腎功能、動脈血氣分析; 酌情選擇下列項目:中心靜脈壓(CVP),正常值為512cmH2O;肺毛細血管楔
7、壓(PCWP),正常值為812mmHg(1.071.60kPa);心肌酶、血培養(yǎng)、細菌學檢查、DIC相關檢查等。,1.腎上腺素 0.30.5mg im 間隔1520min 可重復 2-3次 兒童 0.01ml/kg 2、吸氧,1.立即停止原治療 2.更換滴管、液體 3.快速補液0.9% N.S 500ml-1000ml(半小時內) 總量3000-4000ml,過敏性休克搶救一線治療,持續(xù)血壓低,腎上腺素 1mg稀釋到250ml液里,4ug/ml,靜脈點滴,過敏性休克搶救二線藥物,激 素(選其中一種) 1.地塞米松10-20mg iv 2.氫化可的松200300mg加入0.9% N.S 250m
8、l靜點 3.甲基強的松龍120-240mg加入0.9%N.S 250ml靜點,抗組胺藥 1.苯海拉明20mg肌注或者非那根25mg肌注 2.雷尼替丁150mg加入0.9%N.S 250ml靜點,休克的擴容治療,擴容是休克治療最重要的環(huán)節(jié) 補液量:頭3060分鐘可輸5001000ml,24小時約25004000ml。 補液種類:可先輸生理鹽水、糖鹽水或平衡鹽溶液(乳酸林格液)。然后酌情選下列制劑:多糖類血漿代用液,如右旋糖酐、羥乙基淀粉(賀斯、萬汶、“706”代血漿等)、明膠多肽類(佳樂施、菲克雪濃和海脈素等);人血膠體物質,包括血漿、白蛋白、全血等。,休克的擴容治療,血容量是否補足的判斷: 血
9、容量不足:口渴、外周靜脈充盈不良、脈搏細速、收縮壓1.020、CVP100mmHg、脈壓30mmHg、四肢溫暖、休克指數=0.5左右、尿量30ml/h且比重1.020、CVP升至812cmH2O 休克指數=脈率收縮壓,注意事項,1.腎上腺素是過敏性休克首選特效藥物 給藥途徑 肌肉、皮下 2.腎上腺素濃度 每支腎上腺素制劑為1ml,含腎上腺素1mg. 每支含量為1:1000, 即0.1%,成人濃度 新生兒濃度1:10000,一般用9ml生理鹽水加1支腎上腺素,然后用一支1ml注射器1ml1:10000,注意事項,3.腎上腺素作用機理 腎上腺素能激動和兩類受體 對-受體興奮,可使皮膚、粘膜血管及內
10、臟小血管收縮 作用1受體增強心肌收縮力,擴張冠狀血管受體 作用2受體舒張支氣管平滑肌的,并抑制肥大細胞釋放過敏性物質如組胺等,還可使支氣管粘膜血管收縮,降低毛細血管的通透性,有利于消除支氣管粘膜水腫。,a受體,1 2,受體,注意事項,快速補液 由于血管通透性增高,血管內容量在10min丟失50%,因此在5min內應快速輸于生理鹽水,510ml/kg(250-500ml).當天補液可達3000ml,注 意 事 項,激素是次選藥 氫化可的松 甲基強的松龍 地塞米松 抗組胺藥 H1-阻滯劑 苯海拉明、非那根 降低血管通透性 H2-阻滯劑 雷尼替丁,具有對抗炎性介質損傷的作用。 用藥切忌過多過濫 由于
11、處于過敏休克時,病人的過敏閾值甚低,可能使一些原來不過敏的藥物轉為過敏原。故治療本癥用藥切忌過多過濫,特殊情況的處理,保持氣道通暢 1.對上呼吸道梗阻,腎上腺素0.3 ml+3 ml生理鹽水霧化噴喉,在早期尤為有效。 2. 對加壓面罩給氧通氣及氣管插管均失敗時,應毫不遲凝的選擇環(huán)甲膜穿刺,氣管切開。 3.支氣管痙攣-氨茶堿 稀釋緩慢靜注 心臟驟停-心肺復蘇術,環(huán)夾膜穿刺部位,環(huán)甲膜穿刺部位,連續(xù)觀察,初期搶救成功后,對過敏性休克的連續(xù)觀察時間不得少于24小時。大約25%的患者存在雙相發(fā)作,即在初期成功的救治后8小時內可再發(fā)危及生命的過敏癥狀。 糖皮質激素用于抗過敏的顯效作用時間是4-6小時,糖皮質激素對過敏的雙相發(fā)作有明顯的控制作用。,過敏性休克的患者可死于嚴重的血管擴張,血管埸陷,組織缺氧及心臟停跳。 靜脈通道的建立
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