血液透析原理和不同透析方式的選擇培訓課件

內容提要血液透析治療的原理不同透析膜效果的評價不同血液透析方式的比較1血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023血液透析基本原理

溶質清除機制

彌散﹙diffusion﹚溶質濃度梯度—成正比溶質分子大小—成反比

對流﹙convection﹚隨溶劑的跨膜運動而轉運溶質分子大小成反比超濾率及篩系數決定轉運速率吸附﹙absorption﹚

水份清除機制

超濾系數﹙Kuf﹚

跨膜壓(TMP)

2血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023positivepressurenegativepressureUltrafiltration:Themovementoffluidthroughamembranecausedbyapressuregradient.Ultrafiltration（超濾）

通過超濾機制穩(wěn)定的控制水平衡3血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023Diffusion:Themovementofsolutesfromahighertoalowersoluteconcentrationarea.Diffusion（彌散）

通過彌散機制有效維持電解質和酸堿平衡通過彌散清除小分子物質4血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023Convection:Themovementofsoluteswithawater-flow,“solventdrag”,e.g.,themovementofmembrane-permeablesoluteswithultrafilteredwater.Convection（對流）

HF通過對流機制穩(wěn)定的控制水平衡HF通過對流機制有效維持電解質和酸堿平衡HF通過對流機制清除1-3萬的小、中分子物質HF通過對流機制清除炎性介質5血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023血液透析面對的尿毒癥毒素－－歐洲尿毒癥毒素工作組(EuropeanUremicToxinWorkGroup,EUTox)溶質種類分子量是否與蛋白結合至少已鑒定種數小分子溶質<500Da否68中大分子溶質500Da～65,000Da否22小分子蛋白結合類溶質<500Da是256血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023Piorry、Heritier尿毒癥概念1840年至少100余種毒素尿毒癥癥狀機體代謝紊亂細胞與組織器官結構損傷與功能失常尿毒癥毒素與血液透析并發(fā)癥7血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023尿毒癥毒素名稱主要相關并發(fā)癥甲狀旁腺激素PTH腎性骨病，異位鈣化β2微球蛋白淀粉樣變及腕管綜合癥瘦素營養(yǎng)不良氧化蛋白產物動脈粥樣硬化終末期糖基化產物淀粉樣變及動脈粥樣硬化同型半胱氨酸心血管并發(fā)癥腎素、血管緊張素頑固性高血壓白細胞介素1，6全身微炎癥狀態(tài)甲酚、對甲酚肝細胞毒性吲哚腎小球硬化馬尿酸胰島素抵抗、糖耐量異常尿毒癥毒素與并發(fā)癥8血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023Classificationofartificialmembranes

usedforbloodpurificationtherapyWaterpermeabilitySolutepermeabilityBiocompatibilityMaterial/PolymerRegeneratedcelluloseModifiedcelluloseSyntheticLow-flux﹙Kuf<15ml/mmHg·hr﹚

High-flux﹙Kuf>15ml/mmHg·hr﹚Forsmallsolute→KoA

﹙e.g.BUN﹑Scr﹑UA﹚

Forlargersolute→SC

﹙e.g.β2-MG﹚Qualitativemeasures9血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023內容提要血液透析治療的原理不同透析膜效果的評價不同血液透析方式的比較10血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023透析技術發(fā)展歷程平板膜透析器纖維素膜衍生纖維素膜合成膜空心纖維透析器1960s、1970s體積大、功能弱1980s，代表：銅紡膜；1990s，代表：血紡膜；2000s，代表：PS聚砜、PES聚醚砜；生物安全、高效、中分子毒素清除11血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023透析膜種類（一）纖維素膜

纖維二碳糖

表面存在羥基改良的纖維素膜

以不同基團取代羥基合成膜

高分子人工聚合成的透析膜12血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023透析膜種類（二）硝化纖維素，火棉膠（Nitrocellulose，NC

）銅氨纖維素，銅仿膜（Cuprophan

，Cu

）血仿膜（Hemophan，HE）醋酸纖維素（Celluloseacetate

，CA）三醋酸纖維素（Cellulosetriacetate

，CTA）13血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023透析膜種類（三）聚丙烯腈（Polyacrylonitrile

，PAN或AN69)聚乙烯(polyethylene，PE)聚乙烯醇(Ethylene-vinylalcoholcopolymer

，EVAL)聚碳酸酯（Polycarbonate，PC）聚酰胺（Polyamide，PA,Nylon)聚甲基丙烯酸甲酯（polypethylmethacrylate，PMMA）聚砜（polysulphone,PS）聚醚砜膜（olyethersulfone，PES）14血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023透析膜種類（四）多粘菌素B修飾透析膜維生素E修飾透析膜肝素修飾透析膜生物膜15血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023透析膜種類（五）一種透析膜可由多種化學物質組成Polyflux14L多芳基砜醚(PAES)；聚乙烯基吡咯啉酮(PVP)；聚酰胺(PA)

16血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023POLYFLUXTM膜材完美的把各種聚合膜材料混合把各自的優(yōu)點相互結合提升PA聚胺(Polyamide)膜表面材質疏水性聚合材料增加生物相容性增加內毒素抵抗力PAES聚碸(Polyaryl-Ether-Sulfone)主要膜結構材質疏水性聚合材料抗高溫增加材料穩(wěn)定性

PVP(聚乙烯吡咯啉酮)次膜結構材質親水性聚合材料高超濾性能17血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023PolyfluxTM空纖-3層構造

內層-選擇性清除層(皮層)

-狹窄孔徑

-分離血液/透析液層

-0.1-0.5μm

中間層-結構穩(wěn)定層 -支撐作用 -2–5μm外層-指狀結構層

-大片段空間層 -極低擴散阻力 -40–45μm

更有效和更穩(wěn)定的清除特性：主要透過

皮層/指狀結構

達成內毒素阻隔能力主要透過：不對稱結構/疏水性吸附性能達成增強性能18血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023PUREMA?H膜結構

(三層)電子顯微鏡掃描圖=5nm=100nm=10nm30μm19血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023PES與PS的比較20血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023沒有液體流過的區(qū)域透析器中透析液室流體分布不均勻的原因液體流21血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023為什么空纖似乎排列不整齊集聚分流無透析液流DialyzerwithoutP.E.T.?DialyzerwithP.E.T.?Laukemper-Ostendorfetetal,JMembrSci;1998,138:287-29522血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023透析器對水分的清除率（Kuf）超濾系數：透析膜對水的清除能力，其大小決定脫水量，單位為ml/h.mmHg低通量透析器超濾系數多為10ml/h.mmHg以下高通量透析器超濾系數多為20ml/h.mmHg以上

23血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023透析器對中小分子溶質的清除清除率（K）是指在特定血流，透析液流速條件下，透析器在體外凈化血液的能力，它是評價透析器對某種物質交換能力的一項指標，單位：ml/min評價透析器對小分子物質清除率的指標：尿素（分子量60）、肌酐（分子量113）評價透析器對中分子物質清除率的指標：維生素B12（分子量1335）、β2-微球蛋白（分子量11800）24血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023尿素肌酐磷酸鹽

維他命B12SYNPHAN?LF100:體外清除率（1.25m2，未消毒）SYNPHAN(R)LF100Qb200Qb400Qb200Qb400F6清除率（ml/min）050100150200250300InvitrostudyMembrana(1999)25血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023透析器對中大分子溶質的清除膜的篩選系數S=Ca/CbCa：超濾液中的溶質濃度Cb：血中的溶質濃度26血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/202327血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023如何清除大分子及與蛋白結合的溶質吸附（非選擇性或選擇性）血漿置換（一級膜或二級膜）使小分子與血漿白蛋白分離→清除小分子吸附和分離28血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023MARS29血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023內容提要血液透析治療的原理不同透析膜效果的評價不同血液透析方式的比較30血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023CRRTcontinuousambulatoryperitonealdialysis(CAPD)continuouscyclicalperitonealdialysis(CCPD)slowcontinuousultrafiltration(SCUF)continuousarterio-venoushemofiltration(CAVH)continuousarterio-venoushemodialysis(CAVHD)continuousarterio-venoushemodiafiltration(CAVHDF)continuousvono-venoushemofiltration(CVVH)continuousvono-venoushemodialysis(CVVHD)continuousveno-venoushigh-fluxdialysis(CVVHFD)continuousvono-venoushemodiafiltration(CVVHDF)BloodPurificationProcedurescontinuousintermittentIRRTintermittentperitonealdialysis(IPD)hemoperfusion(HP)hemoconcentrationplasmapheresishemodialysis(HD)hemofiltration(HF)hemodiafiltration(HDF)31血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023

水分迅速減少組織器官血供障礙血漿滲量驟然下降血壓不平穩(wěn)或誘發(fā)肺水腫生理代償機制加重或誘發(fā)心衰血/膜反應SIRSIRRT對血流動力學影響32血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023CRRT與IRRT比較無需水處理改善心血管穩(wěn)定性維持腦灌注控制高分解代謝維持水電解質和酸堿平衡為營養(yǎng)支持創(chuàng)造條件重癥ARF首選CRRT33血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023H2OwatersolublemoleculesHFBHDBDBDHDFmmHgBBF,Dlow-fluxFilterhigh-fluxorFilterdiffusionconvectiondiffusion/convectionmmHgBmmHgmmHgFDmmHgmmHg34血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023HFHDHDFKidney104?2-MGC3a、C5aIT-1TNFVit.B12LipidABunCrUAclearance﹙ml/min﹚12080400101031020MW﹙Da﹚105AlbLps35血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023heparinAVPVPADUFDBLDSADheaterlow-fluxHD36血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023heparinAVPVPADUFDBLDSADheaterhigh-fluxHigh-fluxHD37血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/202338血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023heparinAVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-fluxHFPredilutionPostdilution39血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023RheaterheparinVVPVPADUFDBLDSADhigh-fluxHDFPostdilutionPredilution40血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/202341血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023前稀釋和后稀釋置換量計算后稀釋：總量20L左右（高對流量更有利）前稀釋：后稀釋的1.5-2倍計算血漿容量=血流量×（1-Hct）×0.93計算稀釋因子考慮超濾量有效對流量=（置換液量+超濾量）×稀釋因子42血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023HD、HF與HDF的轉運機制彌散對流低流量HD高極小高流量HD高中等HF無極高HDF高高—非常高43血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023ContinuousIntermittentDialysisTreatment44血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023Complications45血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023V×C﹙Kd+Kr﹚·CG堆積＝產生－清除攝入﹙產生﹚堆積﹙分布﹚其中:G-尿素產生的速率

V-體內尿素的分布容積

C-血液尿素的濃度

Kd-透析器的廓清率

Kr-殘存腎功能的廓清率

清除PCRnPCRBUNKt/VURR間歇透析的尿素動力學模型46血液透析原理和不同透析方式的選擇7/26/2023806040200

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