五官科學(xué)眼科常見(jiàn)疾病5青光眼與白內(nèi)障

五官科學(xué)眼科常見(jiàn)疾病5青光眼與白內(nèi)障第1頁(yè)/共66頁(yè)學(xué)習(xí)目標(biāo)：知識(shí)目標(biāo)：

1.掌握急性閉角性青光眼急性發(fā)作期的臨床表現(xiàn)及老年性白內(nèi)障各期的特點(diǎn)及輔助檢查。

2.熟悉急性閉角性青光眼及老年性白內(nèi)障的治療方法。

3.了解老年性白內(nèi)障和急性閉角性青光眼的病因及發(fā)病機(jī)制。能力目標(biāo)：

能通過(guò)病史及臨床表現(xiàn)對(duì)閉角性青光眼及老年性白內(nèi)障病人作出初步的診斷并能擬定初步的治療方案。第2頁(yè)/共66頁(yè)病理性眼壓增高特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損青光眼疾病概述青光眼第3頁(yè)/共66頁(yè)眼壓——眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。

正常人群中眼壓平均為10~21mmHg雙眼眼壓差異不＞5mmHg24小時(shí)眼壓波動(dòng)不＞8mmHg青光眼疾病概述第4頁(yè)/共66頁(yè)【眼壓與青光眼】問(wèn)題：超過(guò)21mmHg為病理值嗎？

（1）高眼壓癥：眼壓起統(tǒng)計(jì)學(xué)的正常高限，長(zhǎng)期觀察不出現(xiàn)視神經(jīng)、視野的損害。

（2）正常眼壓性青光眼：眼壓在正常范圍，卻出現(xiàn)了視神經(jīng)、視野的損害。

注意：高眼壓并非都是青光眼，正常眼壓也不能排出青光眼。（3）正常眼壓的定義：不引起視神經(jīng)損害的眼壓范圍。青光眼疾病概述第5頁(yè)/共66頁(yè)

房水生成的速率房水通過(guò)小梁網(wǎng)流出的阻力上鞏膜靜脈壓如房水生成量不變，房水循環(huán)途徑中任何一環(huán)發(fā)生阻礙，眼壓即可升高。眼壓升高機(jī)制青光眼疾病概述第6頁(yè)/共66頁(yè)房水循環(huán)途徑：青光眼疾病概述第7頁(yè)/共66頁(yè)房水循環(huán)的三個(gè)因素決定眼壓：在正常情況下，房水生成率、房水排出率及內(nèi)容物體積處于動(dòng)態(tài)平衡。三者的動(dòng)態(tài)平衡打破致病理性高眼壓。青光眼疾病概述第8頁(yè)/共66頁(yè)測(cè)量方法：壓平眼壓計(jì)：Goldmann眼壓計(jì)壓陷眼壓計(jì)：Schiotz眼壓計(jì)非接觸眼壓計(jì)Goldmann眼壓計(jì)Schiotz眼壓計(jì)非接觸眼壓計(jì)青光眼疾病概述第9頁(yè)/共66頁(yè)青光眼視神經(jīng)損害的機(jī)制機(jī)械學(xué)說(shuō)：視神經(jīng)直接受壓，軸漿流中斷的結(jié)果缺血學(xué)說(shuō)：視神經(jīng)供血不足，對(duì)眼壓的耐受必降低。目前認(rèn)為他是機(jī)械壓迫和供血不足聯(lián)合作用的結(jié)果。青光眼疾病概述第10頁(yè)/共66頁(yè)原發(fā)性青光眼開(kāi)角性青光眼閉角性青光眼繼發(fā)性青光眼先天性青光眼分類青光眼疾病概述第11頁(yè)/共66頁(yè)一、急性閉角性青光眼

【定義】

指周邊部的虹膜與小梁網(wǎng)相貼，擋住房水的出路而引起的眼壓升高。特點(diǎn)：

多見(jiàn)于50歲老年人，女性多見(jiàn)，男女比1：2雙眼先后或同時(shí)（少見(jiàn)）發(fā)病多為遠(yuǎn)視，且有遺傳傾向常見(jiàn)有情緒激動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間閱讀、疲勞、局部或全身應(yīng)用抗膽堿藥物等誘因。第12頁(yè)/共66頁(yè)【病因】1．解剖因素：眼軸短、角膜小、前房淺、房角窄、晶狀厚、位置相對(duì)靠等。2．生理性瞳孔阻滯3．誘因：情緒激動(dòng)、過(guò)度疲勞、氣候突變、暗處停留時(shí)間過(guò)久、暴飲暴食或滴用散瞳劑等。一、急性閉角性青光眼第13頁(yè)/共66頁(yè)（一）臨床前期——急性閉角型青光眼為雙側(cè)性，當(dāng)一眼被確診為急性發(fā)作，另一眼無(wú)任何癥狀即為臨床前期。（二）先兆期——表現(xiàn)為一過(guò)性或反復(fù)多次小發(fā)作表現(xiàn)為霧視、虹視，鼻根部酸脹或患側(cè)額部疼痛檢查見(jiàn)結(jié)膜充血、角膜上皮輕度霧狀水腫、前房變淺緩解后不留下永久性損害一、急性閉角性青光眼第14頁(yè)/共66頁(yè)（三）急性發(fā)作期痛：劇烈眼痛伴同側(cè)偏頭痛臨床癥狀盲：視力下降視力驟降至光感或全盲畏光，流淚，惡心、嘔吐，眼紅等一、急性閉角性青光眼第15頁(yè)/共66頁(yè)臨床體征紅：混合性充血（水）腫：角膜上皮水腫角膜后色素性沉著

一、急性閉角性青光眼第16頁(yè)/共66頁(yè)窄：前房淺房角窄高：眼壓升高眼壓可高達(dá)80mmHg以上

一、急性閉角性青光眼第17頁(yè)/共66頁(yè)眼底改變：

滴甘油后，檢查眼底，可見(jiàn)視乳頭充血水腫，視網(wǎng)膜中央靜脈明顯充盈，乳頭周圍發(fā)生小點(diǎn)狀或焰狀出血。急性發(fā)作后三聯(lián)征：青光眼斑、虹膜節(jié)段性萎縮及角膜后色素沉著。是一種永久性損傷。

一、急性閉角性青光眼第18頁(yè)/共66頁(yè)（四）間歇期

有明確小發(fā)作史房角開(kāi)放或大部分開(kāi)放不用藥眼壓穩(wěn)定在正常水平小發(fā)作后自行緩解，小梁網(wǎng)未受到嚴(yán)重?fù)p害一、急性閉角性青光眼第19頁(yè)/共66頁(yè)(五)慢性期急性大發(fā)作或反復(fù)小發(fā)作后房角廣泛粘連>180眼壓中度升高眼底可見(jiàn)青光眼性視盤(pán)凹陷相應(yīng)的視野缺損一、急性閉角性青光眼第20頁(yè)/共66頁(yè)（六）絕對(duì)期

持久高眼壓，視網(wǎng)膜功能喪失，眼球失明

正常眼底慢性期青光眼的眼底改變一、急性閉角性青光眼第21頁(yè)/共66頁(yè)【診斷】解剖特征眼壓升高房角關(guān)閉對(duì)側(cè)眼具有同樣的解剖結(jié)構(gòu)可見(jiàn)急性高眼壓造成的眼部損害一、急性閉角性青光眼第22頁(yè)/共66頁(yè)【鑒別診斷】?jī)?nèi)科疾?。杭毙蚤]角型青光眼急性發(fā)作時(shí)，伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐等，有時(shí)忽略了眼部癥狀，而誤診為急性胃腸炎或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。其他繼發(fā)性青光眼引起的眼壓急性升高。急性虹膜睫狀體炎或急性結(jié)膜炎。一、急性閉角性青光眼第23頁(yè)/共66頁(yè)【治療】急性發(fā)作期治療原則1、縮小瞳孔2、聯(lián)合用藥3、對(duì)癥處理—止吐、鎮(zhèn)靜、安眠、抗炎4、激光和手術(shù)治療一、急性閉角性青光眼第24頁(yè)/共66頁(yè)局部用藥：縮瞳劑——1%-2%毛果蕓香堿滴眼液β腎上腺阻滯劑——0.25%噻嗎心安滴眼液,2次/日碳酸酐酶抑制劑——

布林佐胺滴眼液3次/日前列腺素衍生物——曲伏前列素（蘇為坦眼液）1次/日口服用藥：碳酸酐酶抑制劑——乙酰唑胺，0.25,2次/日（碳酸氫鈉0.5,3次/日）靜脈用藥：高滲脫水劑——20%甘露醇,1-2g/kg一、藥物治療一、急性閉角性青光眼第25頁(yè)/共66頁(yè)1、解除瞳孔阻滯通過(guò)切除或切開(kāi)周邊虹膜，溝通前后房，平衡前后房壓力，解除瞳孔阻滯。二、手術(shù)和激光虹膜造孔術(shù)

激光虹膜根切術(shù)一、急性閉角性青光眼第26頁(yè)/共66頁(yè)

2、建立房水外引流通道——濾過(guò)性手術(shù)小梁切除術(shù)，房水引流泵植入術(shù)等通過(guò)切除一部分小梁組織，形成一個(gè)竇道，將房水引流到球結(jié)膜下間隙，再由結(jié)膜毛細(xì)血管和淋巴管吸收，降低眼壓。小梁切除術(shù)房水引流植入術(shù)一、急性閉角性青光眼第27頁(yè)/共66頁(yè)白內(nèi)障疾病概述【定義】

透明晶狀體混濁。白內(nèi)障是我國(guó)首位的致盲性原因，我國(guó)約有半數(shù)盲人是由白內(nèi)障引起的。

第28頁(yè)/共66頁(yè)白內(nèi)障疾病概述晶狀體結(jié)構(gòu)第29頁(yè)/共66頁(yè)【分類】1.按發(fā)病時(shí)間：先天性、后天獲得性白內(nèi)障。2.按病因：年齡相關(guān)性、外傷性、并發(fā)性、代謝性、中毒性、輻射性、后發(fā)性白內(nèi)障等。3.按晶狀體混濁部位：點(diǎn)狀、冠狀及板層白內(nèi)障等

白內(nèi)障疾病概述第30頁(yè)/共66頁(yè)一、老年性白內(nèi)障【定義】

晶狀體老化的過(guò)程中出現(xiàn)的變性混濁，多發(fā)生于50歲以上的人群，多為雙側(cè)，可先后發(fā)病。發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)?！静∫蚣安±怼繌?fù)雜?？赡苁菭I(yíng)養(yǎng)、代謝、遺傳、紫外線、糖尿病、高血壓、吸煙酗酒、中毒等長(zhǎng)期作用的結(jié)果。氧化作用是其形成的最初因素。第31頁(yè)/共66頁(yè)【臨床表現(xiàn)】根據(jù)混濁起始部位分為三種：皮質(zhì)性（最多見(jiàn)）、核性及后囊膜下白內(nèi)障。

核性白內(nèi)障后囊膜下白內(nèi)障一、老年性白內(nèi)障第32頁(yè)/共66頁(yè)【臨床表現(xiàn)】癥狀：無(wú)痛性、漸進(jìn)性視力減退，眼前固定黑影，近視或復(fù)視等。（一）皮質(zhì)性白內(nèi)障：分四期1.初發(fā)期：晶狀體周邊部出現(xiàn)尖端朝向瞳孔區(qū)的灰白色楔形、車輻狀混濁，瞳孔區(qū)透明。長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。

一、老年性白內(nèi)障第33頁(yè)/共66頁(yè)【臨床表現(xiàn)】

2.未成熟期（膨脹期）：晶狀體皮質(zhì)大部分混濁，視力明顯下降，晶狀體皮質(zhì)吸水膨脹，晶狀體體積增大，虹膜前推，前房變淺，房角變窄，可誘發(fā)急性閉角性青光眼?？梢?jiàn)虹膜投影。

一、老年性白內(nèi)障第34頁(yè)/共66頁(yè)【臨床表現(xiàn)】

3.成熟期：晶狀體皮質(zhì)全混濁，瞳孔區(qū)呈均勻一致的乳白色，視力：光感或手動(dòng)。皮質(zhì)膨脹消退，體積恢復(fù)。虹膜投影消失。

成熟期虹膜投影消失一、老年性白內(nèi)障第35頁(yè)/共66頁(yè)【臨床表現(xiàn)】

4.過(guò)熟期：皮質(zhì)分解液化，核下沉，晶狀體體積縮小，可出現(xiàn)不規(guī)則白色斑點(diǎn)及膽固醇結(jié)晶，前房加深，虹膜震顫。

并發(fā)癥：晶體過(guò)敏性葡萄膜炎、晶體溶解性青光眼、晶體脫位等。一、老年性白內(nèi)障第36頁(yè)/共66頁(yè)（二）核性白內(nèi)障較少見(jiàn)，40歲左右發(fā)病。進(jìn)展慢。散瞳后見(jiàn)瞳孔區(qū)盤(pán)狀陰影。（三）后囊膜下白內(nèi)障晶狀體后囊膜淺層皮質(zhì)下出現(xiàn)棕黃色的混濁，似鍋巴狀，早期影響視力。一、老年性白內(nèi)障第37頁(yè)/共66頁(yè)【治療】（一）藥物治療：早期

如維生素E、B、C,障眼明片，白內(nèi)停眼液、沙普愛(ài)思眼液等（二）手術(shù)

1.時(shí)機(jī)：

（1）視力低于0.1，已影響工作和生活時(shí)或醫(yī)療技術(shù)條件好時(shí)，0.3或0.4也可手術(shù)一、老年性白內(nèi)障第38頁(yè)/共66頁(yè)（2）醫(yī)療的需要：如白內(nèi)障引起眼部其他病變，如晶體源性青光眼或白內(nèi)障影響其他眼病的治療，如糖尿病性視網(wǎng)膜病變需要激光治療。2．術(shù)前準(zhǔn)備全身檢查：三大常規(guī)、心電圖、胸透、血壓、血糖、肝功、腎功。局部檢查：視功能、眼壓、沖洗淚道、角膜曲率、眼軸長(zhǎng)度等。一、老年性白內(nèi)障第39頁(yè)/共66頁(yè)3、手術(shù)方法白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)白內(nèi)障囊外摘除術(shù)+后房型人工晶體置入術(shù)白內(nèi)障囊外摘除術(shù)+白內(nèi)障超聲乳化術(shù)：手術(shù)切口小，時(shí)間短，首選。一、老年性白內(nèi)障第40頁(yè)/共66頁(yè)【術(shù)后無(wú)晶體眼的處理】

術(shù)后呈高度遠(yuǎn)視狀態(tài)，一般為+10D~+12D

1.人工晶狀體：最好方法。物像放大1%~2%，可用于術(shù)后單眼。

2.角膜接觸鏡：物像放大7%~12%，可用于單眼術(shù)后。

3.眼鏡：物像放大20%~35%，用于雙眼術(shù)后。

術(shù)后1月內(nèi)要避免用力或抬取重物，一般術(shù)后2~4周內(nèi)視力可趨于穩(wěn)定。一、老年性白內(nèi)障第41頁(yè)/共66頁(yè)二、先天性白內(nèi)障

【定義】出生時(shí)或出生后1年發(fā)生的晶狀體混濁可導(dǎo)致兒童失明及弱視。

【病因】

和遺傳有關(guān)。多為常染色體顯性遺傳。母體前3個(gè)月病毒感染、長(zhǎng)期用激素、經(jīng)常接觸放射線、全身患代謝性疾病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等將影響晶狀體發(fā)育。1/3原因不明。第42頁(yè)/共66頁(yè)【臨床表現(xiàn)】1．單眼或雙眼，多為靜止性，少數(shù)繼續(xù)發(fā)展，至兒童期影響視力。2．易發(fā)生剝奪性弱視、斜視。3．可伴有其他先天異常：眼球震顫、先天性小眼球等。類型：前極、后極、冠狀、點(diǎn)狀、繞核性、核性、全白內(nèi)障、膜性等。

核性白內(nèi)障全白內(nèi)障點(diǎn)狀白內(nèi)障二、先天性白內(nèi)障第43頁(yè)/共66頁(yè)【治療】

手術(shù)：影響視力，盡早手術(shù)，一般在3~6個(gè)月手術(shù)，最遲不超過(guò)2歲，過(guò)遲可形成剝脫性弱視。二、先天性白內(nèi)障第44頁(yè)/共66頁(yè)課后復(fù)習(xí)題一、選擇題（一）A1型題1．關(guān)于眼壓，以下敘述正確的是A.眼壓21mmHg可作為區(qū)分正常人和青光眼分界值B.眼壓升高是發(fā)生青光眼性視神經(jīng)病變的危險(xiǎn)因素C.正常人的眼壓是恒定的D.根據(jù)眼壓的高低可確診青光眼E.正常人群中的眼壓為正態(tài)分布答案：B第45頁(yè)/共66頁(yè)2．對(duì)于急性閉角型青光眼的解剖學(xué)特征不正確的是A．眼軸過(guò)長(zhǎng)B．前房淺C．房角窄D．角膜直徑小E．晶狀體較厚且位置靠前課后復(fù)習(xí)題答案：A第46頁(yè)/共66頁(yè)3．下列不屬于急性閉角型青光眼誘因的是A．情緒激動(dòng)B．暗室停留過(guò)久C．用抗膽鹼藥D．眼疲勞E．感染課后復(fù)習(xí)題答案：E第47頁(yè)/共66頁(yè)4．一眼急性閉角型青光眼急性發(fā)作，對(duì)側(cè)未發(fā)作眼為A．臨床前期B．先兆期C．間歇期D．慢性期E．正常眼課后復(fù)習(xí)題答案：A第48頁(yè)/共66頁(yè)5．急性閉角型青光眼急性發(fā)作期表現(xiàn)不正確的是A．劇烈頭痛、眼痛、視力下降、眼壓升高B．混合性充血C．角膜上皮水腫呈霧狀D．前房極淺E．瞳孔縮小課后復(fù)習(xí)題答案：E第49頁(yè)/共66頁(yè)6．急性閉角型青光眼治療不正確的是A．手術(shù)是基本的治療原則B．1%阿托品滴眼C.口服乙酰唑胺D．0.005%拉坦前列腺素滴眼E．口服小蘇打片

課后復(fù)習(xí)題答案：B第50頁(yè)/共66頁(yè)7．散瞳后，應(yīng)用檢眼鏡徹照法，可在眼底紅光反射中看到輪幅狀混濁陰影的是A．皮質(zhì)性白內(nèi)障的初發(fā)期B．皮質(zhì)性白內(nèi)障的過(guò)熟期C．皮質(zhì)性白內(nèi)障的膨脹期D．皮質(zhì)性白內(nèi)障的成熟期E．核性白內(nèi)障

課后復(fù)習(xí)題答案：A第51頁(yè)/共66頁(yè)8．長(zhǎng)期成熟的年齡相關(guān)性皮質(zhì)性白內(nèi)障，突然發(fā)生急性青光眼，應(yīng)首先考慮以下哪種情況A．急性虹膜炎B．視神經(jīng)炎C．視網(wǎng)膜脫離D．眼內(nèi)出血E．晶狀體溶解性青光眼課后復(fù)習(xí)題答案：E第52頁(yè)/共66頁(yè)（二）A2型題9．患者，女，52歲，因散瞳檢查眼底，4小時(shí)后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、左眼脹痛且視物不清。檢查：左眼結(jié)膜充血，角膜霧狀混濁，瞳孔散大，直徑約5mm，對(duì)光反應(yīng)消失，余窺不清，診斷為急性閉角型青光眼，對(duì)該患者健康教育不正確的是

A．每次飲水量不應(yīng)超過(guò)300mlB．戒煙酒、濃茶、咖啡C．保持情緒的穩(wěn)定、勞逸結(jié)合D．睡眠時(shí)枕頭宜墊高E．長(zhǎng)時(shí)間近距離工作與眼壓無(wú)關(guān)

課后復(fù)習(xí)題答案：E第53頁(yè)/共66頁(yè)10．患兒6個(gè)月，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒雙眼“發(fā)白光”到醫(yī)院就診。檢查：雙眼晶狀體全白混濁，首選治療方案是

A.盡快行白內(nèi)障抽吸手術(shù)B.盡快行白內(nèi)障抽吸聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)

C.選擇白內(nèi)障抽吸手術(shù)，術(shù)后先佩戴眼鏡矯正，2歲左右再植入人工晶狀體D.等患兒2歲后再做白內(nèi)障抽吸聯(lián)人工晶狀體植入手術(shù)E.先做一只眼白內(nèi)障抽吸手術(shù)

課后復(fù)習(xí)題答案：C第54頁(yè)/共66頁(yè)

謝謝！第55頁(yè)/共66頁(yè)案例分析題干：患者，女性，55歲，“左眼視力下降伴眼痛2天”入院，2天前與鄰居吵架后出現(xiàn)左眼酸痛，有虹視，自行用“抗疲勞眼水”（具體不詳）滴眼，未好轉(zhuǎn)。2天來(lái)左眼痛加重、視力減退，同時(shí)伴頭痛，惡心、嘔吐，故來(lái)我院診治。第56頁(yè)/共66頁(yè)經(jīng)詢問(wèn)患者，既往有高血壓，服用絡(luò)活喜，血壓控制尚可。無(wú)糖尿病史。無(wú)吸煙及飲酒史。無(wú)消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。母親有青光眼病史，具體不詳；父親及1兄無(wú)同類病史。全身情況：神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色蒼白。T36℃P69次/分R20次/分BP130/84mmHg。全身體格檢查未及明顯異常。第57頁(yè)/共66頁(yè)專科檢查：檢查左眼視力手動(dòng)/眼前，結(jié)膜混合性充血，角膜上皮水腫，角膜后色素沉著，前房極淺，瞳孔中度大，直接、間接對(duì)光反射消失，晶體渾濁，晶狀體前囊下有灰白色渾濁點(diǎn)，眼后節(jié)看不清。右眼視力0.8，結(jié)膜（-），角膜（-），前房淺、房角窄，瞳孔圓，直徑2.5mm,對(duì)光敏，晶狀體輕混，視盤(pán)界清C/D約0.4。輔助檢查項(xiàng)目及結(jié)果：眼壓：OS65mmHg，OD18mmHg第58頁(yè)/共6