中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第1頁(yè)/共117頁(yè)問題一：是不是感染性疾??？中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的常見癥狀及體征：發(fā)熱意識(shí)障礙抽搐腦膜刺激征局限性神經(jīng)損害體征

第2頁(yè)/共117頁(yè)問題二：什么部位的感染？腦膜炎腦炎腦膜腦炎脊髓炎腦脊髓膜炎腦膿腫硬膜下膿腫硬膜外膿腫顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈炎第3頁(yè)/共117頁(yè)易透入炎癥時(shí)達(dá)有效濃度炎癥時(shí)達(dá)一定濃度不易透入氯霉素青霉素頭孢呋辛氨基糖苷類二性霉素B磺胺藥氨芐西林頭孢噻肟耐酶青霉素類多拈菌素類甲硝唑哌拉西林頭孢曲松第一代頭孢菌素林可霉素異煙肼培氟沙星頭孢他啶萬古霉素克林霉素利福平氧氟沙星頭孢唑肟頭孢哌酮酮康唑乙胺丁醇環(huán)丙沙星頭孢毗肟酮康唑﹥800mg吡嗪酰胺亞胺培南頭孢匹羅氟康唑帕尼培南氨曲南氟胞嘧啶美羅培南磷霉素

抗生素透入血腦屏障的情況第4頁(yè)/共117頁(yè)問題三：病原體是什么？

細(xì)菌病毒真菌寄生蟲其它第5頁(yè)/共117頁(yè)

概述一、概念:

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：指各種生物性病原體（包括病毒、細(xì)菌、立克次體、螺旋體、寄生蟲、朊蛋白等）侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病。第6頁(yè)/共117頁(yè)二、分類（一）根據(jù)受累的部位分為三類：1.腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎：主要侵犯腦和脊髓實(shí)質(zhì)。2.腦膜炎、腦脊膜炎：主要侵犯腦膜。3.腦膜腦炎：腦實(shí)質(zhì)與腦膜合并受累。第7頁(yè)/共117頁(yè)（二）根據(jù)病原體分：病毒性、細(xì)菌性、真菌性、寄生蟲性等。（三）根據(jù)發(fā)病情況和病程分：急性、亞急性、慢性。第8頁(yè)/共117頁(yè)（四）根據(jù)病理特點(diǎn)分：包涵體性、出血性、壞死性、脫髓鞘性等。（五）按病變位置分：大腦炎、小腦炎、間腦炎、腦干炎、腦脊髓炎、腦膜腦炎等。（六）根據(jù)流行情況分：流行性、散發(fā)性等。第9頁(yè)/共117頁(yè)三、病原體感染途徑血行感染直接感染神經(jīng)干逆行感染第10頁(yè)/共117頁(yè)病毒性腦炎臨床指南第11頁(yè)/共117頁(yè)Viralencephalitis:

aclinician’sguide

PracticalNeurology2007;7:288-305UniversityofLiverpoolDivisionsofNeurologicalScienceandMedicalMicrobiology第12頁(yè)/共117頁(yè)病原學(xué)病毒性腦炎致病病毒（按病毒種屬分類）皰疹病毒單純皰疹病毒

1&2，水痘帶狀皰疹病毒,Epstein-Barr病毒,巨細(xì)胞病毒,人類皰疹病毒

types6&7腸道病毒

Coxsackieviruses,echoviruses,enteroviruses70&71,脊髓灰質(zhì)炎病毒副黏液病毒麻疹病毒,流行性腮腺炎病毒,其它(rarercauses)

Influenzaviruses,腺病毒,風(fēng)疹病毒

第13頁(yè)/共117頁(yè)按地緣分類美洲西尼羅河腦炎,圣路易斯腦炎,委內(nèi)瑞拉腦炎,東部&西部馬腦炎,科羅拉多蜱熱病毒腦炎,登革熱,狂犬病歐洲/中東蜱生腦炎,西尼羅河腦炎,登革熱,狂犬病非洲西尼羅河腦炎,立夫特山谷熱病毒腦炎,登革熱,狂犬病亞洲日本腦炎,西尼羅河腦炎,登革熱,狂犬病大洋洲澳洲墨萊溪谷腦炎,日本腦炎第14頁(yè)/共117頁(yè)區(qū)分兩個(gè)名詞：

腦炎腦病引發(fā)腦病的常見病因：代謝性疾病藥物過量和酒精中毒鑒別點(diǎn)：一般缺少發(fā)熱病史腦脊液缺乏特異性改變影像學(xué)無相關(guān)改變

第15頁(yè)/共117頁(yè)診斷金標(biāo)準(zhǔn):

腦組織活檢或尸體解剖典型的臨床表現(xiàn)：發(fā)熱劇烈頭痛意識(shí)水平下降腦部炎癥的標(biāo)志性反應(yīng)：腦脊液出現(xiàn)炎性細(xì)胞影像學(xué)改變第16頁(yè)/共117頁(yè)發(fā)病機(jī)理病毒對(duì)細(xì)胞的直接損害+感染后免疫反應(yīng)腦實(shí)質(zhì)和神經(jīng)元細(xì)胞首先受累部分血管出現(xiàn)嚴(yán)重的血管炎感染后脫髓鞘也參與損傷機(jī)制第17頁(yè)/共117頁(yè)HSV-1感染首先出現(xiàn)在口腔粘膜—唇皰疹、潰瘍血清學(xué)研究表明90%的成年人曾感染HSV-1沿三叉神經(jīng)向心性穿行到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)—潛伏感染大約70%的HSV-1腦炎患者體內(nèi)存在病毒抗體，這說明病毒的再度活化在發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮很大作用。問題：究竟是半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒再次活化還是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)存在病毒感染？第18頁(yè)/共117頁(yè)病理HSV-1感染后顳葉斑點(diǎn)狀出血第19頁(yè)/共117頁(yè)因單純皰疹腦炎死亡的患者的顳葉腦組織標(biāo)本A圖：血管周圍大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)：巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞。B圖：高倍視野下小膠質(zhì)細(xì)胞和死亡的神經(jīng)元細(xì)胞病理第20頁(yè)/共117頁(yè)流行病學(xué)年發(fā)病率：5–10per100000低齡和高齡人群發(fā)病率高節(jié)肢動(dòng)物傳媒病毒分布區(qū)發(fā)病率高HSV腦炎在可確診的腦炎中，最為常見，年發(fā)病率為1in250000to50000090%為HSV-1病毒感染

10%為HSV-2病毒感染第21頁(yè)/共117頁(yè)診斷思路—何時(shí)開始考慮腦炎診斷經(jīng)典的前驅(qū)癥狀：急性類感染綜合征進(jìn)展癥狀：高熱頭痛惡心嘔吐意識(shí)狀態(tài)改變伴隨癥狀：癲癇發(fā)作局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第22頁(yè)/共117頁(yè)一項(xiàng)基于93例單皰腦炎患者的研究表明：

91%的患者入院時(shí)發(fā)熱；

76%的患者出現(xiàn)定向力障礙；

59%的患者出現(xiàn)語言功能障礙；

41%的患者出現(xiàn)行為改變；

33%的患者出現(xiàn)癲癇。第23頁(yè)/共117頁(yè)

出現(xiàn)語言障礙和行為改變的患者，如果發(fā)熱不明顯，常常被誤診為精神病、藥物中毒、酒精中毒，以致延誤診斷和治療。提示：任何伴隨發(fā)熱的癲癇患者，均應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能第24頁(yè)/共117頁(yè)腦炎漏診的原因：錯(cuò)誤地將患者的發(fā)熱和意識(shí)障礙歸因于缺乏有力證據(jù)的泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染；僅僅因?yàn)榛颊呷朐簳r(shí)不發(fā)熱，就忽視患者可能存在隱含的熱性疾?。蝗狈τ辛Φ淖C據(jù)而將患者的意識(shí)水平下降歸因于藥物中毒或酒精中毒；對(duì)于意識(shí)不清的患者，忽略了他們是否存在發(fā)熱和癲癇發(fā)作；對(duì)于沒有禁忌癥的患者，未行腰穿檢查第25頁(yè)/共117頁(yè)亞急性和慢性病毒性腦炎的病因存在免疫缺陷的患者：（HIV、器官移植、惡性腫瘤、免疫抑制治療）麻疹病毒（包涵體腦炎）水痘-帶狀皰疹病毒（多灶性白質(zhì)腦?。┚藜?xì)胞病毒單純皰疹病毒人類皰疹病毒-8腸道病毒乳頭多瘤空泡病毒（進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病）第26頁(yè)/共117頁(yè)亞急性和慢性病毒性腦炎的病因免疫功能正常的患者：JC/BK病毒(乳頭多瘤空泡病毒多瘤):

進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病麻疹病毒:

亞急性硬化性全腦炎，發(fā)生于首次感染多年以后風(fēng)疹病毒:

進(jìn)行性風(fēng)疹全腦炎，非常罕見第27頁(yè)/共117頁(yè)診斷思路—重要的病史特征對(duì)于懷疑腦炎的患者，病史往往可以提供有價(jià)值的線索，即使對(duì)于意識(shí)障礙的患者，詢問家屬甚至鄰居都可以提供幫助。詢問患者最近是否曾經(jīng)出過皮疹，即使患者沒有類似病史，也要詢問患者的其他家庭成員或患者的周圍人群是否有人出疹。對(duì)于意識(shí)清楚的患者，詢問患者是否存在幻嗅，這可能提示患者額顳葉受累第28頁(yè)/共117頁(yè)異地旅行史：亞洲旅行歸來的伴隨發(fā)熱和意識(shí)水平下降的患者，應(yīng)考慮日本腦炎和登革熱；非洲旅行歸來的患者，應(yīng)考慮腦型瘧疾。動(dòng)物接觸史：在美國(guó)，數(shù)次西尼羅河病毒腦炎的爆發(fā)是由攜帶病毒的病鳥引起的。第29頁(yè)/共117頁(yè)診斷思路—重要的查體發(fā)現(xiàn)檢查氣道是否通暢評(píng)價(jià)并記錄患者意識(shí)水平迅速處理感染并發(fā)癥對(duì)于輕度行為異?；蚨ㄏ蛄φ系K的患者，要記錄、描述其行為通過常規(guī)醫(yī)學(xué)查體發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致患者昏迷的其他原因第30頁(yè)/共117頁(yè)皮疹–

是否存在帶狀皰疹，有助于病因?qū)W檢查；注射針眼–

提示靜脈內(nèi)用藥；皮膚Kaposi’s肉瘤–

提示可能存在HIV感染HIV患者口腔潰瘍或中心凹陷性皮膚丘疹-

播散性組織胞漿菌病、隱球菌感染生殖器–

皰疹病毒潰瘍和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系統(tǒng)–

發(fā)現(xiàn)感染的證據(jù)第31頁(yè)/共117頁(yè)檢查癲癇相關(guān)體征–

舌或頰咬傷可能提示癲癇發(fā)作檢查是否存在神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征–

半球體征遲緩性麻痹震顫耳聾–

腮腺炎病毒感染或立克次體感染伴隨神經(jīng)根炎-巨細(xì)胞病毒EB病毒感染第32頁(yè)/共117頁(yè)腦干腦炎診斷線索后組顱神經(jīng)受累肌陣攣交感神經(jīng)癥狀閉鎖綜合征腦干MRI改變，伴基底部腦膜強(qiáng)化第33頁(yè)/共117頁(yè)診斷思路—初期檢查外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)–

白細(xì)胞增多或減少，

EB病毒感染可見非典型淋巴細(xì)胞，低血鈉–

見于腦炎所致抗利尿激素分泌過多綜合征血清淀粉酶增高–

見于腮腺炎病毒感染PCR胸片HIV抗體檢查–

尤其對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因不明的患者

第34頁(yè)/共117頁(yè)診斷思路—腰穿及腦脊液檢查腰穿檢查的價(jià)值在于：腦脊液的檢測(cè)結(jié)果可以提示是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染繼而可以區(qū)分是細(xì)菌感染還是病毒感染，并以此為基礎(chǔ)確定抗感染策略以及進(jìn)一步腦脊液培養(yǎng)及PCR檢查的方向注意：存在占位性體征、明顯的腦腫脹或腦疝的患者，腰穿檢查可能加重病情。對(duì)于懷疑存在以上情況的患者，應(yīng)首先進(jìn)行CT檢查第35頁(yè)/共117頁(yè)CTscanwithcontrastofamiddle-agedmanwithaone-weekhistoryofaflu-likeillness,severeheadacheandincreasingconfusion,whohadHSVencephalitisconfirmedbyCSFPCR.(A)Alowdensityareainthelefttemporallobe,withswellingandsomecontrastenhancement.(B)Thesamepatientfourdayslaterwithmoremarkedchanges第36頁(yè)/共117頁(yè)如果CT檢查迅速完成且沒有禁忌癥，腰穿要盡量在1到2個(gè)小時(shí)之內(nèi)完成。如果患者僅存在輕度意識(shí)水平下降而沒有局灶性神經(jīng)功能缺損，可直接行腰穿檢查而不要耽誤時(shí)間去做CT檢查如果CT檢查要耽誤幾個(gè)小時(shí)，則即刻同時(shí)給與抗細(xì)菌及抗病毒治療。對(duì)于細(xì)菌性腦膜炎，入院和治療開始之間如果延誤6小時(shí)以上?？赡苡绊戭A(yù)后。對(duì)于單皰腦炎，入院到開始治療之間的延誤超過2天，將影響預(yù)后。第37頁(yè)/共117頁(yè)對(duì)于大部分沒有禁忌癥的疑似腦炎患者，盡可能行腰穿檢查，并在數(shù)小時(shí)內(nèi)得到結(jié)果，以指導(dǎo)進(jìn)一步處置。如果已經(jīng)存在延誤或患者癥狀惡化，則應(yīng)給與阿昔洛韋治療。對(duì)于疑似腦炎患者，即使抗菌或抗病毒治療已經(jīng)開始，也要行腰穿檢查以明確病原體。單純皰疹病毒腦炎患者即使在抗病毒治療開始一周以后，仍有80%可以在腦脊液中得到PCR陽(yáng)性結(jié)果。第38頁(yè)/共117頁(yè)病毒性腦膜腦炎急性細(xì)菌性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎真菌性腦膜炎正常開放壓N/HHHH-VeryH100-200mm顏色清混濁混濁/黃清/混濁清細(xì)胞數(shù)mm35-1000100-5000025-5000-1000<5分類淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞腦脊液、/血漿含糖量比值正常低低、很低（<30%）正常-高66%蛋白0.5-1>11.0-50.2-5<0.45第39頁(yè)/共117頁(yè)診斷思路—病毒學(xué)檢查

病毒性腦炎的確診以基于腦組織或腦脊液的病毒學(xué)檢查為基礎(chǔ)，包括培養(yǎng)、

PCR(聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)

PolymeraseChainReaction)、特異性的腦脊液免疫應(yīng)答第40頁(yè)/共117頁(yè)腦脊液PCR所有患者：?jiǎn)渭儼捳畈《?1，單純皰疹病毒-2，水痘帶狀皰疹病毒EV病毒依據(jù)已有證據(jù)選擇：e-b病毒/巨細(xì)胞病毒（特別對(duì)于免疫缺陷換則）腺病毒、流行性感冒、輪狀病毒（兒童）麻疹特殊環(huán)境狂犬病、西尼羅河病毒、蜱傳腦炎病毒抗體試驗(yàn)病毒性腦炎病原學(xué)檢測(cè)路徑第41頁(yè)/共117頁(yè)診斷思路—影像學(xué)檢查MRI比CT更為敏感，表現(xiàn)為相應(yīng)腦部位高信號(hào)，在疾病早期MRI可能表現(xiàn)正常，而DWI可能有助于發(fā)現(xiàn)病變?cè)缙诟淖兊?2頁(yè)/共117頁(yè)T2-weightedMRIbrainscanshowingrighttemporallobehyperintensityinapatientwithherpesencephalitis

第43頁(yè)/共117頁(yè)核磁增強(qiáng)第44頁(yè)/共117頁(yè)診斷思路—電生理檢查

腦電圖常顯示非特異性高波幅慢波。過去曾認(rèn)為周期性單側(cè)癲癇樣放電提示合胞體病毒感染第45頁(yè)/共117頁(yè)治療三原則：是否應(yīng)給與抗病毒或免疫抑制治療以控制病情控制早期并發(fā)癥預(yù)防遲發(fā)性并發(fā)癥第46頁(yè)/共117頁(yè)腦炎病人標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)措施包括：面罩吸氧靜脈補(bǔ)液病關(guān)注水分電解質(zhì)平衡鼻導(dǎo)管或腸道外營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥處理意識(shí)障礙病人應(yīng)早期由ICU小組進(jìn)行評(píng)價(jià)并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU病房第47頁(yè)/共117頁(yè)問題一：何時(shí)開始阿昔洛韋治療在發(fā)達(dá)國(guó)家，免疫功能健全的患者應(yīng)盡早給與阿昔洛韋治療，為避免可能出現(xiàn)的延誤，當(dāng)依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)高度懷疑病毒性腦炎時(shí)，要立即開始治療。但在發(fā)展中國(guó)家，治療所需的費(fèi)用是個(gè)重要問題，而且中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可能由其他原因引起。第48頁(yè)/共117頁(yè)阿昔洛韋是一種核苷類似物，對(duì)于單純皰疹病毒及部分其他皰疹病毒敏感。劑量：

10mg/kg每日3次，可使致命性風(fēng)險(xiǎn)從70%降至20%以下。由于存在腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)保證足夠的液體入量并檢測(cè)腎功能。個(gè)別患者出現(xiàn)骨髓抑制、肝功能損傷第49頁(yè)/共117頁(yè)問題二：何時(shí)停止阿昔洛韋治療常規(guī)療程14-21天，尤其對(duì)于皰疹病毒腦炎患者，要注意10天后可能出現(xiàn)的病情反復(fù)；有些研究者主張：在療程臨近結(jié)束時(shí)，重復(fù)腰穿檢查，如果PCR仍可檢測(cè)出單純皰疹病毒，則繼續(xù)阿昔洛韋治療；如果早期單純皰疹病毒檢測(cè)陰性，而其他特征符合人合胞體病毒腦炎，則應(yīng)繼續(xù)阿昔洛韋治療，并復(fù)查腰穿，如果仍為陰性，治療持續(xù)至少10天。第50頁(yè)/共117頁(yè)輔助治療腦水腫患者，可用皮質(zhì)激素和甘露醇降低顱內(nèi)壓。近期研究證實(shí)，即使對(duì)于沒有明顯腦水腫的患者，皮質(zhì)激素仍然可能使患者受益；第51頁(yè)/共117頁(yè)其他抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療急性病毒性腦炎單皰腦炎-1，-2阿昔洛韋水痘-帶狀皰疹病毒腦炎阿昔洛韋+皮質(zhì)激素人類皰疹病毒6型腦炎甘昔洛韋、膦甲酸第52頁(yè)/共117頁(yè)亞急性/慢性腦炎免疫缺陷患者水痘-帶狀皰疹病毒阿昔洛韋巨細(xì)胞病毒腦炎更昔洛韋麻疹包涵體腦炎利巴韋林腸道病毒腦炎普來可那立，免疫球蛋白第53頁(yè)/共117頁(yè)癲癇發(fā)作、高顱壓和其他并發(fā)癥的治療未加以控制的癲癇可以導(dǎo)致代謝活動(dòng)增加、酸中毒和血管舒張，進(jìn)而進(jìn)一步增高顱壓，這一過程不斷循環(huán)，造成嚴(yán)重腦水腫和腦疝。如果患者癲癇不能通過小劑量苯妥英鈉和苯二氮卓類藥物控制，則可以進(jìn)行氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下給與大劑量抗癲癇藥物治療第54頁(yè)/共117頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)的控制顱內(nèi)壓增高的措施包括：患者頭部高于足部30°；保持患者頭部正直，避免靜脈回流梗阻；保持動(dòng)脈二氧化碳分壓處于較低水平；滲透壓性利尿劑可以短時(shí)間降低顱內(nèi)壓；第55頁(yè)/共117頁(yè)降低深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)受限的患者應(yīng)給與彈力襪；對(duì)于沒有明確顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可預(yù)防性給與肝素鈉治療。褥瘡預(yù)防措施：給與患者合適的床墊規(guī)律的翻身第56頁(yè)/共117頁(yè)預(yù)后預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素：年齡大于60歲的患者入院時(shí)昏迷，特別是評(píng)分小于6分的患者就診至開始阿昔洛韋治療之間延誤過長(zhǎng)，特別是超過2天的患者第57頁(yè)/共117頁(yè)

三分之二的存活患者遺留神經(jīng)精神后遺癥，包括：記憶力缺陷（69%）；性格或行為改變（45%）；言語障礙（41%）；癲癇（25%）第58頁(yè)/共117頁(yè)第59頁(yè)/共117頁(yè)懷疑腦炎急性發(fā)熱伴有：行為異?；蛞庾R(shí)水平下降新出現(xiàn)的癲癇發(fā)作局灶性神經(jīng)體征伴/不伴腦膜炎腰穿前是否需要CT檢查？Glasgow<12或意識(shí)水平進(jìn)行性下降或新出現(xiàn)的癲癇發(fā)作，或局灶性神經(jīng)體征，或視神經(jīng)乳頭水腫，或免疫抑制CT顯示：腦腫脹、腦組織移位或其他占位性損傷開始試驗(yàn)性治療：抗病毒+抗細(xì)菌適時(shí)復(fù)查CT及腰穿行腰穿檢查：壓力、常規(guī)、生化、病原學(xué)檢查YesNoNoYes？如果患者意識(shí)清楚伴有腦膜刺激征或紫癜、休克考慮腦膜炎并依據(jù)不列顛感染協(xié)會(huì)指南進(jìn)行下一步處置第60頁(yè)/共117頁(yè)細(xì)菌性腦膜炎治療指南

——美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)

（IDSA)制定2004年

第61頁(yè)/共117頁(yè)懷疑細(xì)菌性腦膜炎

是否存在以下情況：免疫受損或受抑制；CNS疾病史；新發(fā)癲癇；視盤水腫；意識(shí)改變；局部神經(jīng)功能缺陷；其它不能立即做腰穿的情況

血培養(yǎng)和腰穿STAT

血培養(yǎng)STAT

地塞米松+經(jīng)驗(yàn)抗菌治療地塞米松+經(jīng)驗(yàn)抗菌治療頭部CT檢查結(jié)果陰性CSF結(jié)果支持細(xì)菌性腦膜炎

腰穿

CSF革蘭染色陽(yáng)性地塞米松+經(jīng)驗(yàn)抗菌治療

地塞米松+針對(duì)性抗菌治療

否是是是否第62頁(yè)/共117頁(yè)

一旦懷疑是急性細(xì)菌性腦膜炎，必須及時(shí)采血送細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)立即做腰穿，看CSF檢查結(jié)果是否支持臨床診斷。部分病人，懷疑細(xì)菌性腦膜炎，但無法立即執(zhí)行腰穿以幫助診斷（不能取得CSF），下醫(yī)囑腰穿前先做頭部CT檢查。那些先做CT檢查或因其它原因而推遲腰穿的病人，這些病人，在做腰穿前或送去做CT檢查前，應(yīng)先取血做細(xì)菌培養(yǎng)并立即給予抗菌藥物和其它輔助治療。

第63頁(yè)/共117頁(yè)

經(jīng)驗(yàn)抗菌治療可根據(jù)患者的年齡及其它各種易感因素選擇。腰穿前給予抗菌治療使CSF細(xì)菌培養(yǎng)和革蘭氏染色結(jié)果陽(yáng)性率降低，但是治療前的血培養(yǎng)和CSF結(jié)果（如升高的白細(xì)胞數(shù)，降低的糖濃度，升高的蛋白濃度）將為診斷細(xì)菌性腦膜炎提供依據(jù)。第64頁(yè)/共117頁(yè)

懷疑細(xì)菌性腦膜炎的成年患者哪些應(yīng)先做CT檢查再做腰穿免疫低下愛滋病，免疫抑制劑治療期間，器官移植后中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史器質(zhì)性損傷，中風(fēng)或局部感染新近癲癇發(fā)作1周內(nèi)有發(fā)作，某些權(quán)威認(rèn)為癲癇持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)不能做腰穿，或癲癇發(fā)作后30分鐘再做腰穿視盤水腫提示存在顱內(nèi)壓升高意識(shí)不正常

局部神經(jīng)缺陷包括凝視麻痹、視野不正常、面癱、上肢輕癱、下肢輕癱等第65頁(yè)/共117頁(yè)哪些特定的CSF診斷試驗(yàn)可用于確定細(xì)菌性腦膜炎致病菌

開放的顱內(nèi)壓一般在200~500mm水柱之間未經(jīng)治療的細(xì)菌性腦膜炎患者，WBC計(jì)數(shù)升高，一般在1000~5000

個(gè)/mm3范圍內(nèi)，有時(shí)這個(gè)范圍可能更廣（低于100或高于10000個(gè)

/mm3）細(xì)菌性腦膜炎患者的CSF中一般以嗜中性粒細(xì)胞為主，占

80%~95%之間，急性細(xì)菌性腦膜炎病人中有不到10%的患者CSF

中淋巴細(xì)胞為主大約50%~60%的病人CSF中糖濃度<40mg/dl

幾乎所有細(xì)菌性腦膜炎患者CSF蛋白濃度都是升高的未給予抗菌治療的患者其CSF細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率為70%~85%第66頁(yè)/共117頁(yè)革蘭氏染色

社區(qū)獲得性腦膜炎患者檢出致病菌陽(yáng)性率為60%~90%

通過細(xì)菌離心技術(shù)，革蘭氏染色細(xì)菌發(fā)現(xiàn)率可增高近百倍。革蘭氏染色細(xì)菌的檢出率還與致病菌種屬有關(guān)對(duì)已經(jīng)使用了抗菌藥的患者，革蘭氏染色的陽(yáng)性率不到20%。

推薦：懷疑患者是細(xì)菌性腦膜炎時(shí)均做CSF革蘭氏染色

第67頁(yè)/共117頁(yè)

對(duì)懷疑細(xì)菌性腦膜炎的患者什么時(shí)間開始給予抗菌治療

研究結(jié)果表明，不良預(yù)后與開始抗菌治療前CSF中存在大量抗原或大量微生物有關(guān)給予抗菌治療24小時(shí)后CSF中細(xì)菌仍未清除是產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的一個(gè)高危因素一旦懷疑或確診為細(xì)菌性腦膜炎，應(yīng)盡可能快的給予抗菌治療?；颊哂屑?xì)菌性腦膜炎癥狀時(shí)，應(yīng)在入院前就給予抗菌藥物治療另一項(xiàng)顯示當(dāng)患者的意識(shí)惡化程度未到格拉斯昏迷評(píng)分10

級(jí)以下而及時(shí)得到抗菌治療，在神經(jīng)病學(xué)治療結(jié)果和存活方面都有受益第68頁(yè)/共117頁(yè)

成年患者革蘭氏染色確定可能致病菌后，推薦抗菌治療方法致病菌推薦治療備選治療肺炎鏈球菌萬古霉素+三代頭孢美洛培南、氟喹諾酮類腦膜炎奈瑟菌三代頭孢青霉素、氨芐西林、氯霉素、氟喹諾酮類、氨曲南單核細(xì)菌增多性李斯德菌氨芐西林或青霉素4復(fù)方新諾明、美洛培南無乳鏈球菌氨芐西林或青霉素三代頭孢流感嗜血桿菌三代頭孢氯霉素、頭孢吡肟、美洛培南、氟喹諾酮類大腸桿菌三代頭孢頭孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹諾酮類三代頭孢首選：頭孢曲松或頭孢噻肟第69頁(yè)/共117頁(yè)易感因素常見致病菌推薦抗菌治療年齡＜1個(gè)月無乳鏈球菌、大腸桿菌、單核細(xì)胞增多性李斯德菌、克雷伯菌屬氨芐西林聯(lián)合頭孢噻肟；氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類1～23個(gè)月肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、無乳鏈球菌、嗜血流感桿菌、大腸桿菌萬古霉素聯(lián)合三代頭孢2～50歲腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌萬古霉素聯(lián)合三代頭孢＞50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、單核細(xì)菌增多性李斯德菌、需氧革蘭陰性桿菌萬古霉素聯(lián)合氨芐西林聯(lián)合三代頭孢

不同年齡和易感因素的化膿性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)抗菌治療

第70頁(yè)/共117頁(yè)腦外傷顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、A群β溶血性鏈球菌萬古霉素聯(lián)合三代頭孢開放性腦外傷金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬古霉素聯(lián)合美洛培南神經(jīng)外科術(shù)后需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬古霉素聯(lián)合美洛培南腦脊液分流術(shù)后凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、痤瘡丙酸桿菌萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬古霉素聯(lián)合美洛培南易感因素常見致病菌推薦抗菌治療第71頁(yè)/共117頁(yè)

細(xì)菌性腦膜炎患者輔以地塞米松治療有何意義

當(dāng)CSF革蘭染色顯示有革蘭陽(yáng)性鏈球菌，或血或CSF的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為肺炎球菌時(shí)，才繼續(xù)應(yīng)用地塞米松。已接受抗菌治療的成年患者則不必再用地塞米松，因?yàn)榇藭r(shí)應(yīng)用地塞米松未必改善預(yù)后。其它致病菌引起的腦膜炎是否使用地塞米松的資料尚不充分有些權(quán)威建議所有成年患者均在開始治療時(shí)使用地塞米松，原因是腦膜炎致病菌總是不能及時(shí)確定。第72頁(yè)/共117頁(yè)

細(xì)菌性腦膜炎致病菌確定后，應(yīng)選用哪些針對(duì)性抗菌藥

針對(duì)性抗菌藥物的選擇應(yīng)在體外藥敏結(jié)果及腦膜炎癥時(shí)進(jìn)入CSF的量（不論是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ瓦€是從患者身上收集的資料）的基礎(chǔ)上確定。第73頁(yè)/共117頁(yè)

頭孢菌素類

三代頭孢菌素可有效治療細(xì)菌性腦膜炎

B型流感嗜血桿菌腦膜炎患者中，產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株的出現(xiàn)和對(duì)氯霉素耐藥的加重，在等待體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，推薦使用三代頭孢菌素作為流感嗜血桿菌腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療藥物對(duì)于肺炎球菌和腦膜炎奈瑟菌腦膜炎，如果是對(duì)青霉素不敏感的菌株（MIC≥0.1ug/ml），也推薦用三代頭孢治療三代頭孢菌素用于治療需氧革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌或克雷伯菌屬）引起的腦膜炎也很有效四代頭孢菌素——對(duì)于腸桿菌屬細(xì)菌和銅綠假單胞菌，頭孢吡肟比三代頭孢體外活性更強(qiáng)，臨床用于治療這些細(xì)菌引起的腦膜炎已取得成功，是治療細(xì)菌性腦膜炎有效的藥物。第74頁(yè)/共117頁(yè)

萬古霉素

如果致病菌對(duì)其它藥物敏感（如青霉素、頭孢菌素等），則不推薦應(yīng)用萬古霉素。即使對(duì)青霉素和頭孢菌素高度耐藥的細(xì)菌，應(yīng)用萬古霉素時(shí)要聯(lián)合一個(gè)三代頭孢，不能單獨(dú)應(yīng)用萬古霉素。用萬古霉素治療細(xì)菌性腦膜炎時(shí)，血漿谷濃度應(yīng)維持在

15～20ng/ml。如果靜脈給藥效果不好，可考慮使用萬古霉素鞘內(nèi)注射。第75頁(yè)/共117頁(yè)

利福平

利福平有很好的CSF穿透性，體外對(duì)多種腦膜炎致病菌有活性，使其成為治療細(xì)菌性腦膜炎的一個(gè)重要選擇。利福平單獨(dú)應(yīng)用時(shí)會(huì)很快產(chǎn)生耐藥性，因此必須和其它抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用。只有當(dāng)應(yīng)用其它抗菌藥臨床效果不好或殺菌速度慢，而且致病菌對(duì)利福平敏感時(shí)，才聯(lián)合利福平。

CSF分流術(shù)后葡萄球菌感染患者可使用萬古霉素聯(lián)合利福平，尤其是不能拔管的患者。第76頁(yè)/共117頁(yè)

碳青霉烯類

與亞胺培南相比，美洛培南體外抗菌譜廣，并且較少引起癲癇，在小兒和成年細(xì)菌性腦膜炎患者中的應(yīng)用已進(jìn)行了研究。在這些研究中，美洛培南的臨床效果和預(yù)后顯示與頭孢噻肟或頭孢曲松相似，推薦可作為后者的替代藥物治療細(xì)菌性腦膜炎。美洛培南可用于治療對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療藥物耐藥的革蘭陰性桿菌腦膜炎，對(duì)于產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性桿菌和高產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌（如腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬或沙雷菌屬）引起的腦膜炎，最好使用包括美洛培南的聯(lián)合方案。第77頁(yè)/共117頁(yè)腦室內(nèi)注射給藥推薦用量

抗菌藥物每日用量（mg）萬古霉素5～20慶大霉素1～8妥布霉素5～20阿米卡星5～50

多粘菌素B5多粘菌素E10奎奴普丁/達(dá)福普汀2～5替考拉寧5～40

第78頁(yè)/共117頁(yè)CSF分流術(shù)后繼發(fā)細(xì)菌性腦膜炎，是否需要腦室內(nèi)注射給藥

對(duì)分流術(shù)后感染難于徹底清除或不宜拔管的患者，有必要通過腦室穿刺或分流器儲(chǔ)液池直接把抗菌藥注入腦室。劑量和給藥間隔根據(jù)藥物CSF濃度調(diào)整為保障細(xì)菌清除，抑菌系數(shù)應(yīng)超過10～20

第79頁(yè)/共117頁(yè)如果患者分流術(shù)后的感染來自分流器（而非細(xì)菌的血性傳播），拔管是否是最佳治療方法？何時(shí)重新植管？CSF分流術(shù)后感染的最佳治療方法應(yīng)是拔管（包括顱內(nèi)和部分皮下引流管），同時(shí)給予適當(dāng)?shù)目咕委煼至餍g(shù)后感染引起的腦室炎在置外引流管后好轉(zhuǎn)得更快些，并且引流管的存在可繼續(xù)治療腦積水，直至清除感染。如果體內(nèi)引流管不拔除則治愈率很低，因?yàn)樵S多致病菌都可以粘附在這些假體上，從而在抗菌治療中存活下來。分流管再植入的時(shí)間取決于致病菌的種類、置外引流管后

CSF細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果并據(jù)此確定的感染嚴(yán)重程度，有時(shí)也取決于CSF生化結(jié)果。第80頁(yè)/共117頁(yè)

細(xì)菌性腦膜炎患者重復(fù)腰穿的指征有哪些

細(xì)菌性腦膜炎患者抗菌治療臨床效果較好時(shí)，再次的CSF

分析以便證實(shí)細(xì)菌是否清除和腦脊液生化參數(shù)是否改善不是常規(guī)需要的。當(dāng)患者經(jīng)適當(dāng)?shù)目咕委?8小時(shí)后未見明顯臨床療效時(shí)，應(yīng)再次進(jìn)行CSF分析。新生兒革蘭陰性桿菌腦膜炎，必須重復(fù)腰穿以證實(shí)CSF中細(xì)菌清除效果，因?yàn)榭咕煶滩糠值赜蓹z查結(jié)果來決定。

CSF分流術(shù)后感染患者，拔除體內(nèi)分流裝置后，可通過外引流管取得CSF進(jìn)行分析，以確定抗菌治療和引流的效果。第81頁(yè)/共117頁(yè)細(xì)菌性腦膜炎不同致病菌的抗菌療程致病菌療程（天）腦膜炎奈瑟菌7流感嗜血桿菌7肺炎鏈球菌10～14無乳鏈球菌14～21需氧革蘭陰性桿菌21單核細(xì)菌增多性李斯德菌≥21第82頁(yè)/共117頁(yè)化膿性腦膜炎MRI

a、橫斷T1像顯示腦膜呈中等信號(hào)普遍增厚；

b、與a同一層面的增強(qiáng)掃描T1像顯示腦膜明顯強(qiáng)化；

c、冠狀T1像增強(qiáng)掃描，顯示增厚的腦膜呈均勻一致強(qiáng)化。第83頁(yè)/共117頁(yè)化膿性腦膜炎MRI

硬腦膜廣泛增厚并強(qiáng)化第84頁(yè)/共117頁(yè)結(jié)核性腦膜炎

第85頁(yè)/共117頁(yè)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、頸強(qiáng)直等；起病較緩，體溫逐漸增高，頭痛逐漸加重，意識(shí)障礙出現(xiàn)在1周以后；腦膜刺激征明顯，頸可強(qiáng)直到無彎曲度的程度；外周血白細(xì)胞多正常；腦脊液呈非化膿性炎癥變化，壓力明顯增高（往往＞300mmH2O），蛋白增高顯著，白細(xì)胞增多，單核細(xì)胞為主，糖和氯化物定量減低；血沉明顯增快。

臨床表現(xiàn)第86頁(yè)/共117頁(yè)臨床表現(xiàn)；結(jié)核菌素皮試；腦脊液：－抗酸桿菌－結(jié)核桿菌DNA診斷第87頁(yè)/共117頁(yè)抗癆治療為主；對(duì)癥治療；皮質(zhì)激素。

治療第88頁(yè)/共117頁(yè)病毒性腦膜腦炎急性細(xì)菌性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎真菌性腦膜炎正常開放壓N/HHHH-VeryH100-200mm顏色清混濁混濁/黃清/混濁清細(xì)胞數(shù)mm35-1000100-50