臨床路徑概念及其操作

臨床路徑概念及其操作第1頁/共49頁目錄CONTENTS臨床路徑的出臺背景Part01

臨床路徑的概念Part02臨床路徑的指導思想Part03臨床路徑的實施Part04臨床路徑的數(shù)據(jù)填報Part05第2頁/共49頁.Part01臨床路徑的出臺背景第3頁/共49頁◆診療行為亟待規(guī)范的需要：各級醫(yī)生對疾病的認知和臨床經(jīng)驗存在差異，當疾病明確診斷后，在同一治療原則下，各醫(yī)生的治療方法存在很大差異。

◆保證醫(yī)療安全的需要:目前患者的健康需要不斷提高，法律意識和維權(quán)意識不斷增強，因醫(yī)療質(zhì)量缺陷引發(fā)的醫(yī)療糾紛數(shù)量不斷上升。實行臨床路徑模式，規(guī)范醫(yī)療行為的同時，既保障了患者的就醫(yī)安全，又保護了醫(yī)務(wù)人員自身的安全。

◆解決百姓“看病難看病貴”問題的需要：臨床路徑管理尋找符合成本-效益的最佳治療護理模式，將診療、護理標準化；提高了患者滿意度，縮短了平均住院天數(shù)，降低了平均住院費用。

◆來自醫(yī)保部門巨大壓力的需要：醫(yī)療費用的上漲已經(jīng)超出國家醫(yī)保水平的承受能力，醫(yī)保部門限定了患者的最高費用。

◆適應(yīng)醫(yī)改的需要：臨床路徑管理工作作為公立醫(yī)院改革重點內(nèi)容之一，直接關(guān)系到患者看病就醫(yī)體驗和切身利益，決定著深化醫(yī)改能否得到群眾的支持和擁護以及醫(yī)改的成功與否。臨床路徑的出臺背景

第4頁/共49頁國家發(fā)布的通知第5頁/共49頁國家發(fā)布的通知第6頁/共49頁我院頒布的文件第7頁/共49頁.Part03臨床路徑的概念第8頁/共49頁臨床路徑（2012）是指由醫(yī)療、護理和相關(guān)專業(yè)的人員對某些病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學依據(jù)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療風險和提高醫(yī)療資源利用率為目的，制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以達到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減少資源浪費、使患者獲得適宜的醫(yī)療護理服務(wù)的目的。臨床路徑的核心（2015）是將某種疾病（手術(shù)）關(guān)鍵性的檢查、治療、操作、護理等活動標準化、程序化，確保患者在正確的時間，正確的地點，得到正確的診療服務(wù)，以期達到最佳治療效果。臨床路徑的概念

第9頁/共49頁診療流程：從患者接受診療服務(wù)開始至診療服務(wù)結(jié)束的整個過程。診療流程標準化管理：對現(xiàn)有診療流程進行重組的基礎(chǔ)上，參照循證醫(yī)學、工業(yè)工程、質(zhì)量管理等學科的研究成果，對與治療結(jié)果密切相關(guān)的診療活動、診療措施（醫(yī)囑）、診療時間（完成時間、通過時間和總時間）做出明確規(guī)定，并以此為基礎(chǔ)向患者提供診療服務(wù)和對這些規(guī)定不斷完善的管理模式。臨床路徑的概念

循證醫(yī)學的核心思想是“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都應(yīng)遵循客觀的臨床科學研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)”第10頁/共49頁.Part03臨床路徑的指導思想第11頁/共49頁臨床路徑制定與實施的指導思想標準化、規(guī)范化原則持續(xù)改進原則不斷修訂和改進臨床路徑實施中的技術(shù)和管理環(huán)節(jié)，使臨床路徑逐步完善，最終達到科學、合理和使用的目標。以數(shù)據(jù)分析為依據(jù)病種的選擇、文本的制定、過程的控制和結(jié)果評價均以臨床路徑管理的相關(guān)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)。基于循證醫(yī)學的理念第12頁/共49頁.Part04臨床路徑的實施第13頁/共49頁《臨床路徑管理記錄》一、科室臨床路徑實施小組成員二、科室臨床路徑實施小組職責三、臨床路徑個案管理員職責四、臨床路徑工作流程五、臨床路徑實施流程圖六、臨床路徑實施各級醫(yī)師職責七、科室臨床路徑培訓八、臨床路徑信息報表（每月一次）九、科室臨床路徑評估改進分析及會議記錄(每季度一次)第14頁/共49頁

臨床路徑個案管理員由各科室臨床路徑聯(lián)絡(luò)員擔任，主要履行以下職責：1.負責實施小組與指導評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；2.在科主任的領(lǐng)導下負責臨床路徑文本的起草工作；3.指導每日臨床路徑診療項目的實施；4.指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；5.根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M及醫(yī)務(wù)部報告。臨床路徑個案管理員臨床路徑實施小組第15頁/共49頁表單修訂原則

因《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》等診斷依據(jù)改變，或科室根據(jù)變異或退出原因統(tǒng)計、分析，且有數(shù)據(jù)支持，需要修訂表單的，由個案管理員提交申請，科主任簽字后報醫(yī)院臨床路徑管理委員會，批準后可修改，修改后經(jīng)臨床路徑日常管理辦公室審核后方可使用。

科室、科系討論后第16頁/共49頁變異分析與記錄臨床路徑準入標準患者進入臨床路徑的患者診療計劃護理人員執(zhí)行醫(yī)療計劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測部分退出臨床路徑臨床路徑退出標準依據(jù)出院標準及時出院分析變異原因、提出改進建議臨床路徑實施流程圖

入徑原則變異退出變異完成

路徑執(zhí)行

路徑完成

變異/退出原則第17頁/共49頁入徑原則原則上診斷明確、第一診斷為臨床路徑病種的、無嚴重合并癥或并發(fā)癥（診療方案不需要改變，預期能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預計時間完成診療項目），均應(yīng)進入相應(yīng)路徑；如有未入徑病例，須在“請輸入不納入臨床路徑原因”中詳細填寫不納入原因第18頁/共49頁1、進入臨床醫(yī)療.進入電子病歷界面，點擊“更多”按鈕，選擇“臨床醫(yī)療”模塊（如下圖）臨床醫(yī)療模塊是對病人納入路徑情況的管理，包括添加診斷路徑，納入路徑，編輯納入路徑的執(zhí)行節(jié)點和診療、護理、醫(yī)囑工作的監(jiān)控，以及變異退出情況的管理。臨床路徑納入的操作第19頁/共49頁臨床路徑納入的操作2、添加診斷并納入路徑選擇需要錄入診斷的患者，雙擊第20頁/共49頁臨床路徑納入的操作2、添加診斷并納入路徑添加診斷，然后選擇“臨床路徑執(zhí)行”第21頁/共49頁3、納入、不納入路徑.

點擊臨床醫(yī)療診斷界面下方的“臨床路徑執(zhí)行”按鈕（如下圖底部藍色的按鈕），可以將本患者納入路徑，也可以選擇不納入路徑。臨床路徑納入的操作第22頁/共49頁3.1、不納入路徑.

點擊“不納入按鈕”（如上圖黃色閃電按鈕），出現(xiàn)下圖所示彈窗，選擇不納入路徑原因，提交，本患者的此條路徑的治療記錄將不被納入路徑。臨床路徑納入的操作第23頁/共49頁3.2、納入路徑.

點擊“納入“按鈕，進入下圖所示窗口，表示納入成功，本患者將按照路徑的標準治療流程規(guī)則進行治療。臨床路徑納入的操作第24頁/共49頁4、路徑執(zhí)行過程操作.流程圖的紅色節(jié)點表示正在執(zhí)行中的節(jié)點，黃色的節(jié)點表示已執(zhí)行的節(jié)點，灰色的節(jié)點表示還未執(zhí)行的節(jié)點，綠色的節(jié)點表示準入或完成節(jié)點，沒有實際的工作要求，僅指示開始或完成。臨床路徑執(zhí)行的操作第25頁/共49頁5、簽名、標記完成.

路徑執(zhí)行的過程中，需要確認對該患者的診療、護理、和醫(yī)囑工作的執(zhí)行情況，執(zhí)行內(nèi)容為當前節(jié)點的一級醫(yī)囑及一級醫(yī)囑下的二級代表醫(yī)囑。

“醫(yī)囑對照”作用是讓自動對照患者執(zhí)行了哪些醫(yī)囑，表示：完成，自動簽名。

“標記完成”，表示：完成，未簽名

“確認有未做項”，表示：未完成，有簽名，只有全部簽名后才能進入“下一節(jié)點”。臨床路徑執(zhí)行的操作第26頁/共49頁6、執(zhí)行下一節(jié)點.

當前節(jié)點的各項工作都已經(jīng)“簽名”的工作表明該節(jié)點基本執(zhí)行完畢，需要執(zhí)行下一節(jié)點時，點擊“下一節(jié)點”按鈕，確認當前節(jié)點的完成時間，點擊“確定執(zhí)行”，即開始下一個節(jié)點的執(zhí)行過程。臨床路徑執(zhí)行的操作第27頁/共49頁臨床路徑執(zhí)行的操作有未完成節(jié)點工作時，無法進入下一節(jié)點，彈出如下提示：6、執(zhí)行下一節(jié)點第28頁/共49頁變異/退出原則變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。根據(jù)變異后是否需要改變原診療方案，其結(jié)果表現(xiàn)為變異完成和變異退出兩種情況.出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當退出臨床路徑：1.在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；2.在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式的；3.對入院第一診斷進行修正的；4.因合并癥或檢查發(fā)現(xiàn)其他疾病，需轉(zhuǎn)科治療內(nèi)容的；5.患者主動要求退出的；6.發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；7.其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。第29頁/共49頁7.1、節(jié)點超時.當前節(jié)點住院日超過路徑定義最大住院天數(shù)1天時，會提示（如下圖紅色的文本），點擊紅色提示信息，填寫變異原因：變異的操作第30頁/共49頁變異的操作7.1、節(jié)點超時變異原因填好之后，提交即可。第31頁/共49頁.執(zhí)行下一節(jié)點時，當前節(jié)點存在必做未做的醫(yī)囑項，必須要填寫醫(yī)囑原因

變異原因分類從下方的下拉菜單選擇，選擇好以后點擊應(yīng)用到選擇，然后點變異原因列填寫變異原因，提交，方可執(zhí)行下一節(jié)點。變異的操作7.2、必做項未做第32頁/共49頁退出的操作8、變異退出路徑

點擊“退出路徑”按鈕，需要填寫路徑便已退出原因，如下圖所示，填好之后，提交本患者就從所屬的路徑退出了。第33頁/共49頁變異的處理1.記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中和病程記錄中，記錄應(yīng)當真實、準確、簡明。

2.分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。

3.報告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

4.討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應(yīng)當組織相關(guān)的專家進行重點討論。第34頁/共49頁.Part05臨床路徑的數(shù)據(jù)填報第35頁/共49頁變異分析與記錄臨床路徑準入標準患者進入臨床路徑的患者醫(yī)療計劃護理人員執(zhí)行醫(yī)療計劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測部分退出臨床路徑臨床路徑退出標準依據(jù)出院標準及時出院分析變異原因、提出改進建議以數(shù)據(jù)分析為依據(jù)每位經(jīng)治醫(yī)師必須填報數(shù)據(jù)第36頁/共49頁.點擊臨床路徑左側(cè)的“患者信息”按鈕（如下圖），可以編輯當前患者的信息以及臨床路徑的發(fā)展情況。填報患者信息第37頁/共49頁.填報患者信息第38頁/共49頁臨床路徑聯(lián)絡(luò)員上報數(shù)據(jù)查詢方法第39頁/共49頁選擇“路徑監(jiān)控”——“路徑分析”，按路徑或?qū)I(yè)選擇需要查詢的路徑信息臨床路徑聯(lián)絡(luò)員上報數(shù)據(jù)查詢方法1、通過路徑分析查詢第40頁/共49頁臨床路徑聯(lián)絡(luò)員上報數(shù)據(jù)查詢方法1、通過路徑分析查詢出現(xiàn)如下界面，核對科室，導出Excel。注意：通過路徑分析查詢的數(shù)據(jù)為實時數(shù)據(jù)，建議月底統(tǒng)計第41頁/共49頁臨床路徑聯(lián)絡(luò)員上報數(shù)據(jù)查詢方法2、路徑報表選擇“路徑報表”——“科室報表”，輸入出院時間，“搜索”——“下一頁”。注意：通過路徑報表查詢的數(shù)據(jù)只能看，不能動第42頁/共49頁臨床路徑聯(lián)絡(luò)員上報數(shù)據(jù)查詢方法路徑監(jiān)控——病歷分析（平均住院日）選擇“路徑監(jiān)控”——“病歷分析”——“更多條件”—