中心靜脈置管的臨床應用

中心靜脈置管的臨床應用第1頁/共65頁[中心靜脈置管的概述]

牛牛文庫文檔分享第2頁/共65頁1、定義中心靜脈插管（CVC）是應用Seldinger(導絲技術)插管技術，經(jīng)皮穿刺中心靜脈。

牛牛文庫文檔分享第3頁/共65頁六種最常用的中心靜脈導管置管途徑是：

●頸內靜脈●鎖骨下靜脈●貴要靜脈●頸外靜脈●頭臂靜脈

●股靜脈

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牛牛文庫文檔分享第5頁/共65頁[局部解剖]

牛牛文庫文檔分享第6頁/共65頁中心靜脈管徑大如上腔靜脈：長6—8cm，直徑2cm。所以血流豐富，循環(huán)快，達到右心房血流量為5升/分。無論用于輸入高濃度營養(yǎng)液刺激性大的化療藥以及休克病人血容量的補充都能迅速被稀釋，到達重要組織器官，發(fā)揮藥效。

牛牛文庫文檔分享第7頁/共65頁2、中心靜脈置管技術的發(fā)展

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◆19世紀后葉，人們已經(jīng)通過動物實驗認識到右心房測壓的重要性。

◆直到20世紀50、60年代，中心靜脈插管（鎖骨下靜脈）在美國率先應用于臨床,進行血流動力學監(jiān)測、全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、中心靜脈測壓、搶救藥品注入、惡性腫瘤化療、骨髓移植、輸液等診斷或治療。

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◆20世紀90年代中心靜脈插管引入中國，天津腫瘤醫(yī)院首先開展此項技術，主要是鎖骨下靜脈穿刺。由于鎖骨下靜脈穿刺風險大，并發(fā)癥多，技術要求高，在臨床上普及受到一定阻礙。

◆2001年我科借鑒其他醫(yī)院經(jīng)驗，在操作方法上進行改進。主要選擇肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈或股靜脈等行中心插管，迅速在臨床開展。

牛牛文庫文檔分享第10頁/共65頁決定穿刺部位的重要因素包括：

●術者的經(jīng)驗●患者的情況，特別是靜脈系統(tǒng)的壓力情況●最終應用哪條中心靜脈通路●導管穿刺時的環(huán)境（例如是否具備鋪巾及插入導管時的消毒材料）

牛牛文庫文檔分享第11頁/共65頁下面的樹型表提示如何根據(jù)具體條件選擇穿刺點的位置？

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頸、內外靜脈鎖骨下靜脈貴要靜脈頭臂靜脈股靜脈↓有操作經(jīng)驗→無→貴要靜脈↓血壓正?！鸁o（復蘇或休克狀態(tài)）→鎖骨下靜脈↓頭臂靜脈股靜脈頭部外傷或頸∕脊髓綜合征→無→六部位之一均可↓鎖骨下靜脈∕股靜脈

牛牛文庫文檔分享第13頁/共65頁頸內、外靜脈肘部靜脈：

初學者或有經(jīng)驗者均可作鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、股靜脈：

必須是有經(jīng)驗者可作

牛牛文庫文檔分享第14頁/共65頁[PICC的定義]：

全稱為peripheralinstertealcentralcentralcatheter

即經(jīng)外周靜脈途經(jīng)置管至中心靜脈的導管。

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牛牛文庫文檔分享第16頁/共65頁[PICC適應癥]1、須長期輸液且靜脈條件較差的病人。

2、用刺激性強的藥物或毒性藥物治療的病人。如用胃腸外營養(yǎng)藥、化療藥等。

3、需要家庭病床中長期輸液的病人。

牛牛文庫文檔分享第17頁/共65頁[PICC禁忌癥]1、病人肘部靜脈條件太差。

2、肘部穿刺部位有感染或損傷。

3、乳癌手術后病人的患側手臂。

4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。

牛牛文庫文檔分享第18頁/共65頁[PICC穿刺的部位]：

肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。

牛牛文庫文檔分享第19頁/共65頁◆貴要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內側，它的特點是靜脈較直，靜脈瓣少?！纛^靜脈位于上臂外側，其特點：前粗后細，且高低不平，在進入鎖骨下靜脈時近乎直角，當插管至該部位時，會感到明顯障礙。

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牛牛文庫文檔分享第21頁/共65頁[PICC導管圖]

牛牛文庫文檔分享第22頁/共65頁[PICC操作步驟及注意事項]

牛牛文庫文檔分享第23頁/共65頁（一）物品準備穿刺導管正壓接頭或肝素帽消毒包無菌手套口罩透明敷料醫(yī)用膠布消毒液注射器肝素液生理鹽水

2%的利多卡因止血帶等

牛牛文庫文檔分享第24頁/共65頁（二）、操作步驟：

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牛牛文庫文檔分享第26頁/共65頁1、向病人解釋，簽字。2、比較兩手臂靜脈，選擇合適的靜脈。3、測量靜脈長度。測量時手臂外展呈90度角。從預穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關節(jié)再向下致第三肋間隙（45~55cm）。股靜脈：放置深度為20~30cm。右側鎖骨下靜脈或頸靜脈：放置深度為13~16cm。左側鎖骨下靜脈或頸靜脈：放置深度為15~20cm)4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。

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牛牛文庫文檔分享第28頁/共65頁（三）、穿刺注意事項

牛牛文庫文檔分享第29頁/共65頁1、幫助病人放松，因為靜脈中層是幾層，緊張和激動會使血管收縮。（1）將任何物品帶到病人床單位前，應先探視病人并為之解釋整個程序，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。（2）絕對不可在病人面前準備所需要的物品，最好是在一單獨干凈的房間準備所需的物品和藥物，而且最好是在無菌隔離室中準備。

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（3）當你預備為病人作靜脈穿刺而當時又有訪客在場時，則應指示訪客請其暫時離開病房。（4）如果病人拒絕接受治療時，不要和他爭辯，只要通知病人的醫(yī)師即可。（5）在任何情況下，每位護士只能為病人打兩針。當嘗試兩次后仍未打上時即應休息或由別人來注射。

牛牛文庫文檔分享第31頁/共65頁2、穿刺部位會有少許滲血，需用紗布加壓止血，有出血傾向的病人，加壓止血時間要延長。3、穿刺前應了解靜脈走向及靜脈的情況，有無切開或疤痕。4、免疫低下的病人較易感染，應加強觀察。

牛牛文庫文檔分享第32頁/共65頁5、穿刺時進針角度約為20度，見回血后，降低角度再進針少許，壓迫導管尖端上1cm處的血管（避免污染針眼及針尖損傷血管），退出針芯送管。6、嚴格的無菌操作。7、拔出引入導絲時注意預防空氣進入導管，因為中心靜脈壓低于大氣壓力。

牛牛文庫文檔分享第33頁/共65頁（四）、穿刺時可能發(fā)生的并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理方式。

牛牛文庫文檔分享第34頁/共65頁◆進入組織中原因：穿刺不當發(fā)生時間：即刻觀察指標：無血液返流，未見其他損傷處理方法：在同一部位再次穿刺（最多3次）或選一個新部位

牛牛文庫文檔分享第35頁/共65頁◆滲血、血腫原因：穿刺不當穿透血管

發(fā)生時間：即刻觀察指標：起始沒有血液返流，在退針時有血液返流處理方法：另選穿刺部位或壓迫止血，更換敷料。

牛牛文庫文檔分享第36頁/共65頁◆穿刺到動脈原因：穿刺不當動脈壁損傷發(fā)生時間：即刻觀察指標：血液返流與脈搏一致，血色鮮紅。處理方法：應立即拔出，加壓包扎。

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牛牛文庫文檔分享第38頁/共65頁◆送入導管時遇到阻力原因：靜脈瓣阻擋，導管打結。處理方式：先退出導管少許，再重新置入。

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牛牛文庫文檔分享第40頁/共65頁◆心律失常原因：與導管尖端刺激竇房結（插入右心房過深）所致。發(fā)生時間：即刻，穿刺當天，一周內。觀察指標：心律失常，期前收縮

處理方法：退出導管2—3cm即緩解。

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牛牛文庫文檔分享第42頁/共65頁◆空氣栓塞

發(fā)生時間：即刻，最初的15分鐘內觀察指標：缺氧，喘息樣呼吸，循環(huán)停止預防：拔導絲后注意抽回血。處理方法：左側臥位，讓空氣集中在右心室。

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牛牛文庫文檔分享第44頁/共65頁[PICC病人的護理及穿刺后并發(fā)癥的防治]

牛牛文庫文檔分享第45頁/共65頁（一）、PICC病人的護理

1、換藥：穿刺后第一個24小時更換一次敷料。每周一至兩次常規(guī)更換敷料。

2、肝素帽保持無菌。

3、封管：生理鹽水5—10ml正壓沖洗，防止血液倒流。長期置管間斷輸液者每周沖管2次以上。

牛牛文庫文檔分享第46頁/共65頁（二）、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。

牛牛文庫文檔分享第47頁/共65頁1、靜脈炎：同一般靜脈炎的處理，嚴重者拔管。

牛牛文庫文檔分享第48頁/共65頁2、穿刺部位局部感染原因：與病人皮膚上細菌及操作者無菌觀念不強有關。發(fā)生時間：一周內觀察指標：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對壓力敏感（觸痛）處理方法：◆口服抗生素，做培養(yǎng)?！糇o士應加強換藥?！粝痉秶?×8cm。◆與醫(yī)生商量，是否要拔管然后重新穿刺。

牛牛文庫文檔分享第49頁/共65頁3、導管相關感染發(fā)生膿毒血癥發(fā)生時間：一周內觀察指標：發(fā)熱或寒戰(zhàn)，血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細菌，低血壓，少尿處理方法：廣譜抗生素治療，拔出導管。

牛牛文庫文檔分享第50頁/共65頁4、導管斷裂：原因：穿刺部位多見于肘部關節(jié)處。由于換藥不當所致。處理方法：在靜脈遠處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動脈血流，然后靜脈切開取出（外科取出）。

牛牛文庫文檔分享第51頁/共65頁5、導管飄移（位于其他靜脈內）原因：留置期間病人的活動所致。發(fā)生時間：穿刺當天多見。觀察指標：病人表現(xiàn)為手臂腫脹、嚴重的嘔吐，并且抽不到回血，也應考慮導管飄移。通常胸片有發(fā)現(xiàn)。處理：如果可能，將導管復位。如果不能，將導管拔出，重新穿刺。

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牛牛文庫文檔分享第58頁/共65頁6、血栓形成發(fā)生時間：穿刺當天，一周內。