中心靜脈置管的臨床應(yīng)用

中心靜脈置管的臨床應(yīng)用第1頁(yè)/共65頁(yè)[中心靜脈置管的概述]

牛牛文庫(kù)文檔分享第2頁(yè)/共65頁(yè)1、定義中心靜脈插管（CVC）是應(yīng)用Seldinger(導(dǎo)絲技術(shù))插管技術(shù)，經(jīng)皮穿刺中心靜脈。

牛牛文庫(kù)文檔分享第3頁(yè)/共65頁(yè)六種最常用的中心靜脈導(dǎo)管置管途徑是：

●頸內(nèi)靜脈●鎖骨下靜脈●貴要靜脈●頸外靜脈●頭臂靜脈

●股靜脈

牛牛文庫(kù)文檔分享第4頁(yè)/共65頁(yè)

牛牛文庫(kù)文檔分享第5頁(yè)/共65頁(yè)[局部解剖]

牛牛文庫(kù)文檔分享第6頁(yè)/共65頁(yè)中心靜脈管徑大如上腔靜脈：長(zhǎng)6—8cm，直徑2cm。所以血流豐富，循環(huán)快，達(dá)到右心房血流量為5升/分。無(wú)論用于輸入高濃度營(yíng)養(yǎng)液刺激性大的化療藥以及休克病人血容量的補(bǔ)充都能迅速被稀釋，到達(dá)重要組織器官，發(fā)揮藥效。

牛牛文庫(kù)文檔分享第7頁(yè)/共65頁(yè)2、中心靜脈置管技術(shù)的發(fā)展

牛牛文庫(kù)文檔分享第8頁(yè)/共65頁(yè)

◆19世紀(jì)后葉，人們已經(jīng)通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)識(shí)到右心房測(cè)壓的重要性。

◆直到20世紀(jì)50、60年代，中心靜脈插管（鎖骨下靜脈）在美國(guó)率先應(yīng)用于臨床,進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）、中心靜脈測(cè)壓、搶救藥品注入、惡性腫瘤化療、骨髓移植、輸液等診斷或治療。

牛牛文庫(kù)文檔分享第9頁(yè)/共65頁(yè)

◆20世紀(jì)90年代中心靜脈插管引入中國(guó)，天津腫瘤醫(yī)院首先開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，主要是鎖骨下靜脈穿刺。由于鎖骨下靜脈穿刺風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，技術(shù)要求高，在臨床上普及受到一定阻礙。

◆2001年我科借鑒其他醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，在操作方法上進(jìn)行改進(jìn)。主要選擇肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈或股靜脈等行中心插管，迅速在臨床開(kāi)展。

牛牛文庫(kù)文檔分享第10頁(yè)/共65頁(yè)決定穿刺部位的重要因素包括：

●術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)●患者的情況，特別是靜脈系統(tǒng)的壓力情況●最終應(yīng)用哪條中心靜脈通路●導(dǎo)管穿刺時(shí)的環(huán)境（例如是否具備鋪巾及插入導(dǎo)管時(shí)的消毒材料）

牛牛文庫(kù)文檔分享第11頁(yè)/共65頁(yè)下面的樹(shù)型表提示如何根據(jù)具體條件選擇穿刺點(diǎn)的位置？

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頸、內(nèi)外靜脈鎖骨下靜脈貴要靜脈頭臂靜脈股靜脈↓有操作經(jīng)驗(yàn)→無(wú)→貴要靜脈↓血壓正?！鸁o(wú)（復(fù)蘇或休克狀態(tài)）→鎖骨下靜脈↓頭臂靜脈股靜脈頭部外傷或頸∕脊髓綜合征→無(wú)→六部位之一均可↓鎖骨下靜脈∕股靜脈

牛牛文庫(kù)文檔分享第13頁(yè)/共65頁(yè)頸內(nèi)、外靜脈肘部靜脈：

初學(xué)者或有經(jīng)驗(yàn)者均可作鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、股靜脈：

必須是有經(jīng)驗(yàn)者可作

牛牛文庫(kù)文檔分享第14頁(yè)/共65頁(yè)[PICC的定義]：

全稱為peripheralinstertealcentralcentralcatheter

即經(jīng)外周靜脈途經(jīng)置管至中心靜脈的導(dǎo)管。

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牛牛文庫(kù)文檔分享第16頁(yè)/共65頁(yè)[PICC適應(yīng)癥]1、須長(zhǎng)期輸液且靜脈條件較差的病人。

2、用刺激性強(qiáng)的藥物或毒性藥物治療的病人。如用胃腸外營(yíng)養(yǎng)藥、化療藥等。

3、需要家庭病床中長(zhǎng)期輸液的病人。

牛牛文庫(kù)文檔分享第17頁(yè)/共65頁(yè)[PICC禁忌癥]1、病人肘部靜脈條件太差。

2、肘部穿刺部位有感染或損傷。

3、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂。

4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。

牛牛文庫(kù)文檔分享第18頁(yè)/共65頁(yè)[PICC穿刺的部位]：

肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。

牛牛文庫(kù)文檔分享第19頁(yè)/共65頁(yè)◆貴要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內(nèi)側(cè)，它的特點(diǎn)是靜脈較直，靜脈瓣少?！纛^靜脈位于上臂外側(cè)，其特點(diǎn)：前粗后細(xì)，且高低不平，在進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)近乎直角，當(dāng)插管至該部位時(shí)，會(huì)感到明顯障礙。

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牛牛文庫(kù)文檔分享第21頁(yè)/共65頁(yè)[PICC導(dǎo)管圖]

牛牛文庫(kù)文檔分享第22頁(yè)/共65頁(yè)[PICC操作步驟及注意事項(xiàng)]

牛牛文庫(kù)文檔分享第23頁(yè)/共65頁(yè)（一）物品準(zhǔn)備穿刺導(dǎo)管正壓接頭或肝素帽消毒包無(wú)菌手套口罩透明敷料醫(yī)用膠布消毒液注射器肝素液生理鹽水

2%的利多卡因止血帶等

牛牛文庫(kù)文檔分享第24頁(yè)/共65頁(yè)（二）、操作步驟：

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牛牛文庫(kù)文檔分享第26頁(yè)/共65頁(yè)1、向病人解釋，簽字。2、比較兩手臂靜脈，選擇合適的靜脈。3、測(cè)量靜脈長(zhǎng)度。測(cè)量時(shí)手臂外展呈90度角。從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下致第三肋間隙（45~55cm）。股靜脈：放置深度為20~30cm。右側(cè)鎖骨下靜脈或頸靜脈：放置深度為13~16cm。左側(cè)鎖骨下靜脈或頸靜脈：放置深度為15~20cm)4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。

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牛牛文庫(kù)文檔分享第28頁(yè)/共65頁(yè)（三）、穿刺注意事項(xiàng)

牛牛文庫(kù)文檔分享第29頁(yè)/共65頁(yè)1、幫助病人放松，因?yàn)殪o脈中層是幾層，緊張和激動(dòng)會(huì)使血管收縮。（1）將任何物品帶到病人床單位前，應(yīng)先探視病人并為之解釋整個(gè)程序，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。（2）絕對(duì)不可在病人面前準(zhǔn)備所需要的物品，最好是在一單獨(dú)干凈的房間準(zhǔn)備所需的物品和藥物，而且最好是在無(wú)菌隔離室中準(zhǔn)備。

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（3）當(dāng)你預(yù)備為病人作靜脈穿刺而當(dāng)時(shí)又有訪客在場(chǎng)時(shí)，則應(yīng)指示訪客請(qǐng)其暫時(shí)離開(kāi)病房。（4）如果病人拒絕接受治療時(shí)，不要和他爭(zhēng)辯，只要通知病人的醫(yī)師即可。（5）在任何情況下，每位護(hù)士只能為病人打兩針。當(dāng)嘗試兩次后仍未打上時(shí)即應(yīng)休息或由別人來(lái)注射。

牛牛文庫(kù)文檔分享第31頁(yè)/共65頁(yè)2、穿刺部位會(huì)有少許滲血，需用紗布加壓止血，有出血傾向的病人，加壓止血時(shí)間要延長(zhǎng)。3、穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈的情況，有無(wú)切開(kāi)或疤痕。4、免疫低下的病人較易感染，應(yīng)加強(qiáng)觀察。

牛牛文庫(kù)文檔分享第32頁(yè)/共65頁(yè)5、穿刺時(shí)進(jìn)針角度約為20度，見(jiàn)回血后，降低角度再進(jìn)針少許，壓迫導(dǎo)管尖端上1cm處的血管（避免污染針眼及針尖損傷血管），退出針芯送管。6、嚴(yán)格的無(wú)菌操作。7、拔出引入導(dǎo)絲時(shí)注意預(yù)防空氣進(jìn)入導(dǎo)管，因?yàn)橹行撵o脈壓低于大氣壓力。

牛牛文庫(kù)文檔分享第33頁(yè)/共65頁(yè)（四）、穿刺時(shí)可能發(fā)生的并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理方式。

牛牛文庫(kù)文檔分享第34頁(yè)/共65頁(yè)◆進(jìn)入組織中原因：穿刺不當(dāng)發(fā)生時(shí)間：即刻觀察指標(biāo)：無(wú)血液返流，未見(jiàn)其他損傷處理方法：在同一部位再次穿刺（最多3次）或選一個(gè)新部位

牛牛文庫(kù)文檔分享第35頁(yè)/共65頁(yè)◆滲血、血腫原因：穿刺不當(dāng)穿透血管

發(fā)生時(shí)間：即刻觀察指標(biāo)：起始沒(méi)有血液返流，在退針時(shí)有血液返流處理方法：另選穿刺部位或壓迫止血，更換敷料。

牛牛文庫(kù)文檔分享第36頁(yè)/共65頁(yè)◆穿刺到動(dòng)脈原因：穿刺不當(dāng)動(dòng)脈壁損傷發(fā)生時(shí)間：即刻觀察指標(biāo)：血液返流與脈搏一致，血色鮮紅。處理方法：應(yīng)立即拔出，加壓包扎。

牛牛文庫(kù)文檔分享第37頁(yè)/共65頁(yè)

牛牛文庫(kù)文檔分享第38頁(yè)/共65頁(yè)◆送入導(dǎo)管時(shí)遇到阻力原因：靜脈瓣阻擋，導(dǎo)管打結(jié)。處理方式：先退出導(dǎo)管少許，再重新置入。

牛牛文庫(kù)文檔分享第39頁(yè)/共65頁(yè)

牛牛文庫(kù)文檔分享第40頁(yè)/共65頁(yè)◆心律失常原因：與導(dǎo)管尖端刺激竇房結(jié)（插入右心房過(guò)深）所致。發(fā)生時(shí)間：即刻，穿刺當(dāng)天，一周內(nèi)。觀察指標(biāo)：心律失常，期前收縮

處理方法：退出導(dǎo)管2—3cm即緩解。

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牛牛文庫(kù)文檔分享第42頁(yè)/共65頁(yè)◆空氣栓塞

發(fā)生時(shí)間：即刻，最初的15分鐘內(nèi)觀察指標(biāo)：缺氧，喘息樣呼吸，循環(huán)停止預(yù)防：拔導(dǎo)絲后注意抽回血。處理方法：左側(cè)臥位，讓空氣集中在右心室。

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牛牛文庫(kù)文檔分享第44頁(yè)/共65頁(yè)[PICC病人的護(hù)理及穿刺后并發(fā)癥的防治]

牛牛文庫(kù)文檔分享第45頁(yè)/共65頁(yè)（一）、PICC病人的護(hù)理

1、換藥：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次敷料。每周一至兩次常規(guī)更換敷料。

2、肝素帽保持無(wú)菌。

3、封管：生理鹽水5—10ml正壓沖洗，防止血液倒流。長(zhǎng)期置管間斷輸液者每周沖管2次以上。

牛牛文庫(kù)文檔分享第46頁(yè)/共65頁(yè)（二）、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。

牛牛文庫(kù)文檔分享第47頁(yè)/共65頁(yè)1、靜脈炎：同一般靜脈炎的處理，嚴(yán)重者拔管。

牛牛文庫(kù)文檔分享第48頁(yè)/共65頁(yè)2、穿刺部位局部感染原因：與病人皮膚上細(xì)菌及操作者無(wú)菌觀念不強(qiáng)有關(guān)。發(fā)生時(shí)間：一周內(nèi)觀察指標(biāo)：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對(duì)壓力敏感（觸痛）處理方法：◆口服抗生素，做培養(yǎng)?！糇o(hù)士應(yīng)加強(qiáng)換藥?！粝痉秶?×8cm?！襞c醫(yī)生商量，是否要拔管然后重新穿刺。

牛牛文庫(kù)文檔分享第49頁(yè)/共65頁(yè)3、導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生膿毒血癥發(fā)生時(shí)間：一周內(nèi)觀察指標(biāo)：發(fā)熱或寒戰(zhàn)，血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，低血壓，少尿處理方法：廣譜抗生素治療，拔出導(dǎo)管。

牛牛文庫(kù)文檔分享第50頁(yè)/共65頁(yè)4、導(dǎo)管斷裂：原因：穿刺部位多見(jiàn)于肘部關(guān)節(jié)處。由于換藥不當(dāng)所致。處理方法：在靜脈遠(yuǎn)處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動(dòng)脈血流，然后靜脈切開(kāi)取出（外科取出）。

牛牛文庫(kù)文檔分享第51頁(yè)/共65頁(yè)5、導(dǎo)管飄移（位于其他靜脈內(nèi)）原因：留置期間病人的活動(dòng)所致。發(fā)生時(shí)間：穿刺當(dāng)天多見(jiàn)。觀察指標(biāo)：病人表現(xiàn)為手臂腫脹、嚴(yán)重的嘔吐，并且抽不到回血，也應(yīng)考慮導(dǎo)管飄移。通常胸片有發(fā)現(xiàn)。處理：如果可能，將導(dǎo)管復(fù)位。如果不能，將導(dǎo)管拔出，重新穿刺。

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牛牛文庫(kù)文檔分享第58頁(yè)/共65頁(yè)6、血栓形成發(fā)生時(shí)間：穿刺當(dāng)天，一周內(nèi)。