護理不良事件分析與防范1

護理不良事件的分析與防范

發(fā)生在我們身邊的事

案例1：兒科2014年2月8日，一門診患兒在住院部輸液后，家長不愿離開，并擅自租被子占用床位，值班護士勸其家長辦理住院手續(xù)，并告之床位較緊張，辦理手續(xù)后方可安排床位，該家長便開始辱罵值班護士，護士即刻通知總值班人員，總值班人員來后進行協(xié)調(diào)，并告知護士讓患兒在占用床位上休息，護士便沒有再讓其辦理住院手續(xù)，數(shù)分鐘后，患兒母親又開始辱罵護士，約持續(xù)十分鐘后，護士告之不要再罵，家長即沖入護士站動手打護士，于是兩人發(fā)生肢體沖突。

科室處理及改進意見：1、對于門診患兒要先通知醫(yī)生來判斷其是否需要住院2、護士再根據(jù)情況勸家屬做住院的決定，并告之辦理住院手續(xù)的必要性。3、若家屬拒絕，根據(jù)情況上報院部、總值班或聯(lián)系保衛(wèi)科，勿與家屬發(fā)生正面沖突4、盡可能多溝通以取得家長的理解，同時要保護好自己。

案例2：神經(jīng)內(nèi)科

2014年3月28日8時30分，某護士在反問式查對病人姓名后予28床病人輸液，10時實習(xí)護士予其更換輸液反問式核對患者姓名時，發(fā)現(xiàn)患者自報姓名與輸液卡及巡視卡不符，隨即返回治療室詢問老師，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)此病人巡視卡、輸液卡上信息為原28床患者的（現(xiàn)已搬至48床），事件發(fā)生后，該護士立即通知床位醫(yī)生，更換輸液并重新手抄輸液卡及巡視卡，同時向患者及家屬誠懇道歉，床位醫(yī)生向病人及家屬解釋輸錯液體的藥物作用，緩解患者恐懼心理。科室處理及改進意見：1、每日主班打印巡視卡、輸液卡后與醫(yī)囑核對2、對于撤床前后的病人所有信息重點檢查3、加強低年資護士核心制度落實的檢查4、對于口齒不清的病人執(zhí)行腕帶身份檢查

案例3：婦產(chǎn)科

2014年6月5日，某新生兒11:00接種乙肝疫苗后于13:00再次接種乙肝疫苗，由于重復(fù)接種，家屬發(fā)現(xiàn)后提出異議，護士及時做好解釋、安慰工作，消除產(chǎn)婦及家屬恐懼情緒，加強對新生兒觀察及護理?？剖姨幚砑案倪M意見：1、事件發(fā)生后，做好溝通以消除家屬恐懼心理，并加強新生兒的觀察及護理2、及時上報護理部、院部，填寫不良事件上報表3、科室分析討論，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑核對及三查七對制度，確保醫(yī)療安全

案例4：外一科

2014年7月6日，責(zé)任護士沒有遵循帶教制度，讓實習(xí)同學(xué)單獨發(fā)藥，誤將37床患者的口服藥發(fā)給43床患者，發(fā)現(xiàn)后立即告知43床患者停服錯發(fā)的藥物，并予37床補發(fā)口服藥?？剖姨幚砑案倪M意見：1、要求所有藥物不允許實習(xí)生發(fā)給患者2、加強各項核心制度的學(xué)習(xí)及執(zhí)行，對執(zhí)行不力者予相應(yīng)批評處罰3、加強實習(xí)生管理及帶教，帶教老師加強工作及帶教責(zé)任心案例5：內(nèi)二科

2014年8月26日14:10，責(zé)任護士告知患者外出檢查項目及地點，其家屬外出取藥未歸，患者自行外出檢查走失，14:40責(zé)任護士發(fā)現(xiàn)病人走失后，立即通知家屬、護士長、總值班、保衛(wèi)科找尋患者，于消化內(nèi)科走廊將患者找回?？剖姨幚砑案倪M意見：1、上報護理部2、對老年患者評估時要了解其生活自理能力及認知能力，有無走失史3、按護理分級要求巡視病房4、走失后及時上報護士長案例6：手術(shù)室

2014年9月30日，某患者右側(cè)小腦球挫裂傷伴出血于19:50入手術(shù)室在全麻下行右側(cè)枕下開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中洗手護士丟失縫針一根未及時告知手術(shù)醫(yī)生，自己找尋未發(fā)現(xiàn)不敢告知醫(yī)生，直至關(guān)顱清點物品時才告之，參術(shù)人員找尋找未果，電話通知護士長到場，護士長請骨科醫(yī)生用C型臂透視機檢查術(shù)野未發(fā)現(xiàn)縫針，最后在器械桌上找到?？剖姨幚砑案倪M意見：1、科內(nèi)討論分析2、洗手護士手術(shù)中注意力集中，管理好器械臺上物品3、縫針與持針器不分離，暫不用的縫針不放在針板上4、換針時一根換一根，始終保證只有針板和持針鉗兩處上有針5、嚴格按流程多次清點核對案例7：內(nèi)二科

2014年11月18日，某護士遵醫(yī)生口頭醫(yī)囑給予患者肌肉注射甲氧氯普胺，其誤拿成復(fù)方氨基比林，藥液基本推完時護士發(fā)現(xiàn)用藥錯誤，未告知其他人，后重新予患者注射甲氧氯普胺，嚴密觀察患者病情變化?？剖姨幚砑案倪M意見：1、及時上報護理部2、事件發(fā)生后及時報告護士長，不可隱瞞3、不能隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑4、加強新聘人員的核心制度學(xué)習(xí)案例8：外一科2015年2月9日18:58，24床患者女兒到護士站詢問護士患者留置針有回血可有關(guān)系，該護士不值班在做試卷，其回答“沒事，自己不值班，一會叫值班護士去看”，當(dāng)時值班護士在病房處理其他患者，家屬要求拔針，該護士表示“自己不值班，讓患者等一會”，引發(fā)家屬不滿后對護士謾罵，該護士被罵哭，值班護士知曉后予以勸解，患者女兒隨后在郎溪論壇上發(fā)帖表示不滿?？剖姨幚砑案倪M意見：1、與當(dāng)事人及患者家屬了解情況，予以道歉，家屬表示理解2、科內(nèi)討論分析，給予該護士批評教導(dǎo)，使其認識到自己的錯誤3、加強護士學(xué)習(xí)與患者及家屬的溝通4、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度5、有問題要及時上報案例9：內(nèi)一科

2015年4月14日23:45值班護士為某患者穿刺完留置針，將針芯遺忘在床上。次日00:20患者女兒為其整理床單元時被遺留的針芯刺傷，護士立即按針刺傷處理流程進行了正規(guī)處理。08:00對患者行感染四項檢查，結(jié)果示陰性。4月16日，大小夜班護士交接班時，交接了該患者輸液泵的走量和用藥，但未仔細檢查輸液泵是否正常運行，于00:30發(fā)現(xiàn)患者血壓下降，告知值班醫(yī)生，未予特殊處理，當(dāng)時護士仍未檢查輸液泵是否運行，之后幾次巡視病房仍未發(fā)現(xiàn)泵未運行，于03:00巡視病房時發(fā)現(xiàn)泵未運行，立即開啟泵，患者血壓緩慢回升，03:30血壓95/60mmHg，04:00血壓104/58mmHg，已恢復(fù)患者先前血壓水平。

科室處理及改進意見：一、1、操作完整理用物，特別是有損傷性的物品2、護士加強責(zé)任心，勤巡視病房

二、1、交接班制度得落實到每個細節(jié)，特別是危重患者2、護士巡視病房不僅是觀察患者的生命體和病情變化，還要注意各類儀器是否正常運行3、護士加強責(zé)任心，特別是低年資護士4、加強對危重病人的病情處理的學(xué)習(xí)不良事件的管理流程防范措施

總結(jié)分析討論尋找問題根源提出整改措施

分析討論原因

填寫護理差錯登記表24小時內(nèi)及時逐級上報封存有關(guān)物品、送檢及時糾正，將危害降到最小密切觀察