急性胸痛的治療

1、急性胸痛的病情評估及分層救治山東大學齊魯醫(yī)院 急診科、胸痛中心徐 峰參考文獻急診醫(yī)學（本科全國高等院校院校教材），2013年,北京大學醫(yī)學出版社，陳玉國主編急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2010年版），中華醫(yī)學會心血管病學分會制定非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2012年版），中華醫(yī)學會心血管病學分會制定急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識（2010年版），中華醫(yī)學會心血管病學分會制定主動脈夾層腔內(nèi)治療指南（2008年版），中華醫(yī)學會外科學分會制定診治流程急診救治主 要 內(nèi) 容概述病因發(fā)生機制鑒別診斷診治流程急診救治急性非創(chuàng)傷性胸痛，是急診第二大常見就診癥狀，病因繁多，

2、既包括任何解剖學胸部范圍內(nèi)的原因所導致的任何不適，也包括由于軀體其他部位疾病放射至胸部的疼痛 嚴重性懸殊極大，可以是相當良性的自限性疾病，也可以是威脅生命的危急重癥，預后與疼痛程度并不總是呈平行關(guān)系沒能在第一時間認識到具有潛在威脅的疾病可能導致嚴重后果包括死亡對于低危患者進行過度的檢查、治療則將帶來不必要的住院、操作及醫(yī)療成本增加及時正確的診治有著非常重要的臨床意義：改善預后、降低費用概 述主 要 內(nèi) 容概述病因發(fā)生機制鑒別診斷診治流程急診救治胸痛的常見病因病 因分類病因心血管系統(tǒng)疾病非心血管系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病胸廓疾病縱隔疾病其他病變急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)定型心絞痛、心肌炎、梗阻

3、性肥厚型心肌病、急性心包炎、二尖瓣病變、主動脈瓣狹窄、主動脈夾層、主動脈瘤破裂、主動脈竇瘤破裂、肺栓塞、肺動脈高壓、梅毒性心血管病等氣胸、胸膜炎、胸膜腫瘤、血胸、血氣胸、膿胸、肺炎、急性氣管支氣管炎、肺癌等反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌、膽結(jié)石、膽囊炎、肝癌、肝膿腫等急性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、急性皮炎、蜂窩織炎、肌炎、非化膿性肋軟骨炎（Tietze?。?、肋骨骨折、胸椎疾病、流行性胸痛（Bornholm?。?、胸腹壁血栓性靜脈炎（Mondor病）等頸椎疾病、膈疝、膈下膿腫、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、強直性脊柱炎、脾梗死、心臟神經(jīng)官能癥等縱隔氣腫、縱隔炎、縱隔腫瘤等病因全體資料醫(yī)療中心病

4、人急診出車急診門診 心源性20%606945神經(jīng)肌肉源性 436514肺源性4445胃腸道源性5636精神源性11558其他16191826病因構(gòu)成主 要 內(nèi) 容概述病因發(fā)生機制鑒別診斷診治流程急診救治發(fā)生機制炎癥、肌肉缺氧、內(nèi)臟膨脹、機械壓迫、異物刺激、化學刺激、外傷及腫瘤等原因均可引起胸痛K+、H+、組胺、5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)和前列腺素等化學物質(zhì)刺激肋間神經(jīng)感覺纖維、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維或膈神經(jīng)的感覺纖維引起胸痛主 要 內(nèi) 容概述病因發(fā)生機制鑒別診斷診治流程急診救治病史癥狀體征輔助檢查鑒別診斷鑒別診斷-病史患病年齡青壯

5、年-結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風心病40歲以上的患者-心絞痛、心肌梗死與肺癌 冠心病或有高齡、長期高血壓、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史等高危因素-心絞痛或心肌梗死長期高血壓而且控制不佳，伴或不伴動脈粥樣硬化、心導管手術(shù)操作史-急性主動脈綜合征（主動脈夾層、主動脈壁內(nèi)血腫、主動脈潰瘍）本人或家族成員中有馬凡綜合征病史、梅毒病史患者-主動脈夾層近期骨科手術(shù)或骨科外傷史、長期臥床史-肺栓塞心梗病情穩(wěn)定后患者、尿毒癥患者排除心梗后-心包炎鑒別診斷-癥狀（1）癥狀特征心前區(qū)及胸骨后或劍突疼痛，并且疼痛往左肩、左臂內(nèi)側(cè)放射-急性冠脈綜合征經(jīng)休息或服硝酸甘油后疼痛不緩解-急性心梗胸疼痛劇烈并且向下轉(zhuǎn)移

6、至腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝或下肢-主動脈夾層一側(cè)胸痛-自發(fā)性氣胸，肺梗塞疼痛因呼吸運動或咳嗽加重-胸膜炎、肺感染鑒別診斷-癥狀（2）癥狀特征局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋軟骨炎 局部紅、腫、熱表現(xiàn)-炎癥性疾病水泡成簇沿肋間神經(jīng)分布-帶狀皰疹胸骨后疼痛伴有進食或吞咽困難-食管及縱隔病變 鑒別診斷-體征（1）呼吸音消失、叩診呈鼓音-自發(fā)性氣胸胸痛伴呼吸困難，呼吸音下降-肺栓塞肺部啰音-肺部感染胸膜摩擦音-胸膜炎 上腹部壓痛、Murphy征陽性-消化系統(tǒng)疾病胸壁局部壓痛-注意外傷或肋軟骨炎沿神經(jīng)走行方向分布的皮疹-帶狀皰疹 鑒別診斷-體征（2）新發(fā)心臟雜音-心梗，乳頭肌缺血后功能異常所導致瓣膜功能

7、不全長期存在心臟雜音-肥厚性心肌病、主動脈狹窄、心臟瓣膜疾病心包摩擦音-心包炎脈壓差減少、奇脈、頸靜脈充盈怒張-縮窄性心包炎雙上肢血壓差值超過30mmHg-主動脈夾層鑒別診斷-輔助檢查心電圖檢查心肌酶學、肌鈣蛋白（CTnI，CTnT）檢查血氣分析、D-二聚體(D-dimer)檢測床旁超聲、X線片 CTA、MRI血管造影(angiography) 鑒別診斷急性冠脈綜合征Acute coronary syndrome (ACS)肺栓塞Pulmonary embolism (PE)主動脈夾層Aortic dissection (AD)病史高膽同醇血癥、吸煙、高血壓、糖尿病、生活不規(guī)律等長期臥床、制動

8、、老年、孕婦、腫瘤等高血壓長期控制不佳、動脈硬化、馬凡氏綜合征、感染等癥狀發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感，可放射至左肩、下頜等，呈間斷性或持續(xù)性呼吸困難、胸痛、咯血（三聯(lián)征）、咳嗽、休克前胸、后背、腹部突發(fā)劇烈疼痛，起病及達高峰、呈刀割或撕裂樣，位置可移動體征可無明顯體征，高?；颊咝募∪毖鹦墓δ懿蝗葧r，可有新出現(xiàn)的肺部啰音、心臟雜音呼吸頻率20次/分，濕啰音，心動過速、P2亢進、三尖瓣返流體征、右心衰體征，下肢深靜脈血栓體征 雙上肢或下肢血壓及脈搏可有顯著差異輔助檢查ECG、心梗三項、冠脈造影ECG、D-dimer、肺CTA主動脈CTA心絞痛和急性心肌梗死鑒別要點心電圖基本組成十二導聯(lián)心電

9、圖心電圖表現(xiàn)與心肌缺血或梗死部位對應關(guān)系、 aVF下壁I、aVL高側(cè)壁前間壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V3R V4R V5R局限前壁廣泛前壁正后壁側(cè)壁右室ST-T波動態(tài)變化是NSTEACS最有診斷價值的心電圖表現(xiàn)：癥狀發(fā)作時可記錄到一過性ST段改變(常表現(xiàn)2個或以上相鄰導聯(lián)ST段下移0.1 mV)，癥狀緩解后ST段缺血性改變改善T波倒置不能做為判斷心肌缺血的標準T波“偽正?；?，發(fā)作時T波正向，發(fā)作后恢復至原倒置狀態(tài)，具有診斷意義非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTEACS）心電圖表現(xiàn)：ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 超急性期：起病數(shù)小時內(nèi)，可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大的T波

10、 急性期：數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時2天內(nèi)出現(xiàn)T波倒置，病理性Q波，同時R波減低V1V3導聯(lián) 急性前壁心肌梗死I、aVL、V1V5導聯(lián) 高側(cè)壁+廣泛前壁心肌梗死II 、III、 aVF導聯(lián) 下壁心肌梗死II 、III、 aVF、V5、V6導聯(lián) 下壁、側(cè)壁心肌梗死II 、III、 aVF、右胸導聯(lián) 下壁、右室心肌梗死早復極綜合征兩個以上的導聯(lián)心電圖出現(xiàn)下列改變：1.QRS綜合波J點處ST段抬高0.5mV以上。2.ST段呈凹面向上抬高部位多見于V3V5，肢導聯(lián)亦可抬高，但aVR導聯(lián)無抬高3.ST段抬高可持續(xù)多年，隨年齡增加抬高幅度有下降趨勢。4.R波

11、降支有明顯切跡或模糊，類似右束支傳導阻滯圖形。5.T波高聳或倒置。早期復極綜合征鑒別診斷Brugada綜合征1型：ST段穹隆樣抬高0.2mV，伴T波倒置；2型：ST段馬鞍型抬高0.2mV或下斜形ST段抬高1mV，T波直立或雙向；3型：ST段馬鞍型或穹隆樣抬高1mV。Brugada綜合征鑒別診斷鑒別診斷J波：QRS波群后一個呈拱頂或駝峰形狀的波。J波綜合征：遺傳性早期復極綜合征（ERS） Brugada綜合征 獲得性缺血性J波或VT 低溫性J波或VT鑒別診斷J波綜合征(early repolarization,ER)點擊此處添加標題鑒別診斷急性心包炎ST段抬高（廣泛導聯(lián)的凹陷性ST段抬高，而aV

12、R導聯(lián)ST段壓低）鑒別診斷鑒別診斷變異性心絞痛（胸痛緩解后）鑒別診斷急性冠脈綜合征肺栓塞主動脈夾層病史高膽同醇血癥、吸煙、高血壓、糖尿病、生活不規(guī)律等長期臥床、制動、老年、孕婦、腫瘤等高血壓長期控制不佳、動脈硬化、馬凡氏綜合征、感染等癥狀發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感，可放射至左肩、下頜等，呈間斷性或持續(xù)性呼吸困難、胸痛、咯血（三聯(lián)征）、咳嗽、休克前胸、后背、腹部突發(fā)劇烈疼痛，起病及達高峰、呈刀割或撕裂樣，位置可移動體征可無明顯體征，高?；颊咝募∪毖鹦墓δ懿蝗葧r，可有新出現(xiàn)的肺部啰音、心臟雜音呼吸頻率20次/分，濕啰音，心動過速、P2亢進、三尖瓣返流體征、右心衰體征，下肢深靜脈血栓體征 雙

13、上肢或下肢血壓及脈搏可有顯著差異輔助檢查ECG、心梗三項、冠脈造影ECG、D-dimer、肺CTA主動脈CTA鑒別診斷心梗三項血清肌紅蛋白(MYO)：可作為急性心肌梗死(AMI) 診斷的早期最靈敏的指標 ，但特異性差 ，運動、骨骼肌損傷、創(chuàng)傷、腎功能衰竭等疾病 ,都可導致其升高。Myo 陽性不能確診 AMI ,但可做為早期排除 AMI 診斷的重要指標 ，如 Myo 陰性 ，則基本排除心肌梗死 肌鈣蛋白(cTn)：與傳統(tǒng)的心肌酶(例如CKMB)相比，cTn具有更高的特異性和敏感性但是，cTn升高也見于以胸痛為表現(xiàn)的主動脈夾層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損傷(例如慢性和急性腎功能不全、嚴重心動過速和

14、過緩、嚴重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機能減低等疾病)，但多升高不顯著，因此，升高不明顯時應動態(tài)觀察鑒別診斷心梗三項鑒別診斷急性冠脈綜合征肺栓塞主動脈夾層病史高膽同醇血癥、吸煙、高血壓、糖尿病、生活不規(guī)律等長期臥床、制動、老年、孕婦、腫瘤等高血壓長期控制不佳、動脈硬化、馬凡氏綜合征、感染等癥狀發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感，可放射至左肩、下頜等，呈間斷性或持續(xù)性呼吸困難、胸痛、咯血（三聯(lián)征）、咳嗽、休克前胸、后背、腹部突發(fā)劇烈疼痛，起病及達高峰、呈刀割或撕裂樣，位置可移動體征可無明顯體征，高?；颊咝募∪毖鹦墓δ懿蝗葧r，可有新出現(xiàn)的肺部啰音、心臟雜音呼吸頻率20次/分，濕啰音

15、，心動過速、P2亢進、三尖瓣返流體征、右心衰體征，下肢深靜脈血栓體征 雙上肢或下肢血壓及脈搏可有顯著差異輔助檢查ECG、心梗三項、冠脈造影ECG、D-dimer、肺CTA主動脈CTA鑒別診斷ECGPTE：SQ T鑒別診斷急性冠脈綜合征肺栓塞主動脈夾層病史高膽同醇血癥、吸煙、高血壓、糖尿病、生活不規(guī)律等長期臥床、制動、老年、孕婦、腫瘤等高血壓長期控制不佳、動脈硬化、馬凡氏綜合征、感染等癥狀發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感，可放射至左肩、下頜等，呈間斷性或持續(xù)性呼吸困難、胸痛、咯血（三聯(lián)征）、咳嗽、休克前胸、后背、腹部突發(fā)劇烈疼痛，起病及達高峰、呈刀割或撕裂樣，位置可移動體征可無明顯體征，高?；颊咝募?/p>

16、缺血引起心功能不全等時，可有新出現(xiàn)的肺部啰音、心臟雜音呼吸頻率20次/分，濕啰音，心動過速、P2亢進、三尖瓣返流體征、右心衰體征，下肢深靜脈血栓體征 雙上肢或下肢血壓及脈搏可有顯著差異輔助檢查ECG、心梗三項、冠脈造影ECG、D-dimer、肺CTA主動脈CTAD-Dimer測定 : 交聯(lián)纖維蛋白在纖溶作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過程標記物，血栓栓塞時因纖維蛋白溶解亢進使其血中濃度升高敏感性92100%，特異度4043%手術(shù)、外傷、感染和急性心梗時也可增高，因此其主要價值在于排除APTE（20次/分，濕啰音，心動過速、P2亢進、三尖瓣返流體征、右心衰體征，下肢深靜脈血栓體征 雙上

17、肢或下肢血壓及脈搏可有顯著差異輔助檢查ECG、心梗三項、冠脈造影ECG、D-dimer、肺CTA主動脈CTA鑒別診斷心梗三項主動脈夾層肺栓塞鑒別診斷CTA主 要 內(nèi) 容概述病因發(fā)生機制鑒別診斷診治流程急診救治診治流程先救命，后辨病床旁檢查危險分層正確分流科學救治早期評估危險分層極高危-存在危及生命的癥狀或體征，需立即搶救無脈搏、呼吸困難或停止、突發(fā)暈厥或抽搐、紫紺、大汗淋漓、血壓90/60mmHg、氧飽和度90%、咳粉紅色泡沫樣痰、雙肺濕啰音、四肢濕冷等高危-有潛在生命危險，需密切觀察，迅速檢查治療急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺動脈栓塞、合并血流動力學嚴重異常的肥厚性心肌病及主動脈瓣狹窄、張力

18、性氣胸低危-一般不危及生命淺表結(jié)構(gòu)炎癥/外傷如帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎等自發(fā)性氣胸、反流性食管炎心臟神經(jīng)官能癥主 要 內(nèi) 容概述病因發(fā)生機制鑒別診斷診治流程急診救治急診常見胸痛危急重癥急性冠脈綜合征急性主動脈夾層肺動脈栓塞張力性氣胸合并血流動力學嚴重異常的肥厚性心肌病及主動脈瓣狹窄模擬病例-1患者男，31歲，因“胸痛6小時”來診現(xiàn)病史：6小時前于活動后突發(fā)心前區(qū)疼痛，持續(xù)不緩解，伴惡心、嘔吐、出汗既往史：吸煙史15年，20支/天查體：BP118/66mmHg,身高175cm，體重60Kg，雙肺呼吸音對稱，未聞及干濕性啰音，HR 84 次/分，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音自發(fā)性氣胸？急性心肌梗死？ECG：V1-3 QS波、ST段抬高初步診斷：急性心肌梗死（前間壁）流行病學數(shù)據(jù) 北京、上海、河北和武漢等地年齡40歲 人群的動脈粥樣硬化發(fā)病情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)：發(fā)病年齡最小的為16歲，其中男性比女性高4.9倍年輕人冠心病占總發(fā)病率的4.3，且有北高南低的趨勢在突發(fā)性