內科學教學課件：腦梗死

1、腦梗死 （cerebral infarction）概 述定義：指由于腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的壞死或腦軟化。類型： 腦血栓形成 腦栓塞 腔隙性腦梗死一、腦血栓形成 (cerebral thrombosis)是缺血性腦血管疾病中最常見的類型。由于腦動脈因動脈粥樣硬化等自身病變使管腔狹窄、閉塞；或在狹窄的基礎上形成血栓，造成腦局部急性血流中斷，缺血缺氧，軟化壞死，出現(xiàn)相應的神經系統(tǒng)癥狀和體征。(一) 病 因 動脈粥樣硬化：最常見病因 高血壓/高血脂/糖尿病: 加速動脈硬化 發(fā)展。 其他：腦A炎、結締組織病、RBC增多癥 等。 動脈硬化好發(fā)部位：腦A分叉和彎曲處血栓形成 ： 4

2、/5頸內動脈系統(tǒng)，1/5椎-基底動脈系統(tǒng)。(二) 發(fā)病機理（三）病理生理缺血半暗帶（ischemic penumbra)： 搶救缺血半暗帶的神經元是急性腦梗死治療成功的關鍵。再灌注時間窗(reperfusiontime window)神經保護時間窗（cytoprotectivetimewindow）缺血損傷級聯(lián)反應半暗帶的動態(tài)變化缺血中心區(qū)缺血半影帶起病時半暗帶的動態(tài)變化缺血中心區(qū)缺血半影帶病后 6h半暗帶的動態(tài)變化缺血中心區(qū)缺血半影帶 病后24h四 病理改變6h內: 組織改變不明顯；1224h:缺血區(qū)組織腫脹/變軟，腦疝；714d: 組織軟化/壞死，液化；34w: 壞死組織被清除，膠質疤痕或

3、中 風囊。（五）臨床表現(xiàn).一般表現(xiàn)：中老年，動脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病等常有TIA史起病方式：多于睡眠中或安靜狀態(tài)下13d 達到高峰一般無意識障礙（除大面積梗塞和腦干梗塞外）神經定位癥狀和體征(閉塞A及梗死范圍)臨床類型:（1）完全性卒中(complete stroke)：起病6h內病情即達高峰。（2）進展性卒中(progressive stroke)：局限性缺血癥狀逐漸進展，呈階梯式加重，可持續(xù) 6h至48h。（3）可逆性缺血性神經功能缺失(reversible ischemic neurologic deficit,RIND)：神經缺失癥狀持續(xù)24h以上，但3周內可恢復，不遺留后遺癥

4、。由于血栓形成的部位不同，出現(xiàn)相應動脈支配區(qū)的神經功能障礙。常見癥狀為：偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲。還可以出現(xiàn)：眩暈、復視、構音障礙、共濟失調、交叉癱等.臨床癥狀: 6 h、頭顱CT發(fā)病24h內，尤其是6h內多正常。2448h以后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶.（六）輔助檢查48 h病后23h病后8h2、頭顱MRI血管造影DSA,CTA或MRA可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞的部位、程度及側支循環(huán)的情況?？娠@示動脈炎、動脈瘤和血管畸形等。腦脊液檢查適應征：無CT等時，無明顯高顱壓的患者。多數(shù)正常；大面積腦梗死時壓力可增高；出血性腦梗死可見紅細胞。TCD：可發(fā)現(xiàn)頸動脈及頸內動脈的狹窄；可對溶栓前后腦A進行監(jiān)測。6

5、其他腦灌注成像技術（CBF測定）：正電子發(fā)射體層攝影術（PET）、單光子發(fā)射計算機體層攝影術（SPECT）七、診斷與鑒別診斷診斷要點：中老年患者。多有動脈硬化及高血壓病史，或病前可有反復的TIA發(fā)作。突然、安靜狀態(tài)下起病，d達高峰癥狀和體癥歸納為某一腦動脈供血區(qū)的腦功能缺損，一般意識清楚。CT或MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶。（1）腦出血：發(fā)病更急，多在活動狀態(tài)下發(fā)病。常有顱內壓增高的癥狀。CT或MRI可鑒別。（2）腦栓塞：起病急驟常有心臟病史一般缺血范圍較寬，癥狀較重。（3）顱內占位性病變：CT或MRI。鑒別診斷急性期治療原則（1）重視超早期治療：提高急救意識（2）整體化綜合治療（3）個體化治療（）干預危

6、險因素（八）治療.一般治療：（1）臥床休息，維持呼吸道通暢（2）調控血壓控制血糖（）防止并發(fā)癥：感染（肺部尿路），褥瘡，深靜脈血栓等。超早期溶栓治療：（1）適應癥：80歲；無意識障礙；發(fā) 病4.5h以內; 200/120mmHg; CT排除出血；無出血性疾病及素質；患者及家屬同意。（2）藥物：尿激酶、鏈激酶、rt-PA（3）并發(fā)癥：腦梗死灶出血 再灌注損傷及腦水腫腦保護治療：鈣離子拮抗劑抗興奮性氨基酸遞質自由基清除劑（itE和C甘露醇激素等） 控制腦水腫: 甘露醇、速尿抗凝治療：防止血栓擴展和新血栓形成抗血小板聚集治療：可降低死亡率和 復發(fā)率；不要與溶栓、抗凝同時用。其它： 血管擴張劑 腦代謝

7、活化劑：腦活素 中藥：活血化瘀外科治療：動脈內膜切除術 顱內外動脈吻合術 開顱減壓術康復治療預防性治療腦栓塞（cerebral embolism）定義：栓子經血循環(huán)流入腦動脈而阻塞血管，引起相應供血區(qū)腦功能障礙。又稱栓塞性腦梗死（embolism infarction)。占腦卒中15%20%概 述按栓子來源分類：心源性：房顫、心內膜炎等非心源性： 主動脈弓斑塊 脂肪栓子 氣體栓子（胸腔手術、人工氣胸等） 感染性膿栓 癌性栓子 寄生蟲蟲卵來源不明病 因病理和病理生理ICA系統(tǒng)多見血管痙攣、側枝循環(huán)差出血性腦梗死多發(fā)性/反復性滲漏性出血臨床表現(xiàn)各種年齡可發(fā)病，以青中年為多。發(fā)病急驟，發(fā)病最快的腦卒

8、中類型多為完全性卒中。半數(shù)病人起病時有短暫的程度不等的意識障礙，癥狀取決于栓塞血管部位.原發(fā)疾病相應表現(xiàn)臨床表現(xiàn): 如心源性栓塞同時有心臟病的癥狀和體征。診 斷急驟起病栓子來源的證據(jù)NS局灶體征頭顱CT或MRI治 療腦部病變的治療（基本同腦血栓形成） 改善腦循環(huán)（溶栓謹慎?。?控制腦水腫原發(fā)病的治療 根除栓子來源，防止復發(fā)腔隙性腦梗死(lacunar infarction)概 念定義：發(fā)生在大腦半球深部白質及腦干的缺血性微梗死。梗死灶直徑一般為0.215mm,當壞死軟化組織被吞噬移除后可殘留小囊腔。常為多發(fā) 腔隙狀態(tài)(lacunar state)病因與病理持續(xù)高血壓:腦細小動脈硬化管腔狹窄繼發(fā)血栓形成供血區(qū)梗死常見部位為深穿支供血區(qū)： 殼核、內囊、丘腦、腦橋基底部、放射冠等臨床表現(xiàn)純運動性輕偏癱（內囊后肢or腦橋）純感覺性卒中（丘腦腹后外側核，內囊后肢or放