肝性脊髓病的研究進展

1、肝性脊髓病的研究進展【關鍵詞】脊髓病變；肝性脊髓病；肝性腦病1病因及發(fā)病機制本病病因及發(fā)病機制尚未明確，多數(shù)學者認為是由于肝臟解毒功能下降，毒性物質進入血循環(huán)，對脊髓產生直接損害，引發(fā)本玻因絕大多數(shù)h為肝硬化晚期患者，且都有外科分流或自發(fā)分流的證據(jù)，故門體分流可能為h的病因。然而也有少數(shù)急慢性肝炎、脂肪肝合并h者而無門體分流，所以單獨門體分流缺乏以解釋所有h的發(fā)生。目前關于肝性脊髓病的發(fā)病機制有以下幾種學說。1.1慢性中毒學說由于自發(fā)的、術后的、甚至是功能性門靜脈血通過無功能的肝臟流入體循環(huán)的門-體靜脈分流或脾腎靜脈分流，未經(jīng)肝臟處理的有毒物質主要為含氮分解物氨直接進入體循環(huán)，導致脊髓、神經(jīng)元

2、等的損傷4。肝功能不全使得肝臟對毒性代謝物質滅活作用減低，毒性物質在體內聚集，作用于脊髓神經(jīng)，干擾神經(jīng)組織能量代謝，導致星形細胞內谷氨酰胺合成酶活性下降，神經(jīng)元內具有活性的谷氨酸形成減少，中樞神經(jīng)系統(tǒng)去除氨的才能下降，神經(jīng)傳導受阻而發(fā)生h。一般認為高血氨是h主要因素，此外尿素、胍氨酸產物及支鏈氨基酸/芳香氨基酸比例失調也可引發(fā)此病5。還有學者提出錳代謝異常理論：絡合錳沉積于脊髓神經(jīng)而引起h，已經(jīng)有文獻證實在肝性脊髓病患者血中，錳濃度升高，導致大腦和脊髓病理損傷而致病6。1.2營養(yǎng)不良學說因門體靜脈分流及肝功能不全造成的肝吸收和合成功能降低使體內對脊髓有保護和營養(yǎng)作用的物質，如維生素、磷脂等缺乏

3、。另外，脊髓血供在部分區(qū)域有其節(jié)段性分布特征，這些部位受外界刺激容易缺血，引起脊髓神經(jīng)系統(tǒng)的損傷7。1.3免疫損傷學說部分學者發(fā)現(xiàn)脊髓病變是由于病毒感染及病毒免疫高度反響導致血管炎或兩者并存。h患者大多數(shù)都有乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染后肝硬化，存在病毒復制及免疫損傷，大量的剩余乙肝病毒外表抗原釋放入血，形成可溶性免疫復合物，當沉積在神經(jīng)系統(tǒng)并激活補體或引起結節(jié)性多動脈炎時可損害神經(jīng)系統(tǒng)8。2臨床特征及分期2.1臨床病癥肝性脊髓病多數(shù)發(fā)生在肝病后，如肝硬化分流術患者于分流術后4年左右，自然分流患者在發(fā)生黃疸、腹痛、肝功能不全病癥5年左右出現(xiàn)脊髓病癥等。因此臨床上可將肝性脊髓病患者病癥特征歸納

4、為：原發(fā)肝臟病變表現(xiàn)，如肝性腦并肝硬化門體分流、急慢性肝炎、慢性間質性肝炎、重癥肝炎、先天性肝纖維化、乙醇性脂肪肝及肝豆狀核變性等疾病的表現(xiàn)。脊髓病表現(xiàn)，早期表現(xiàn)為雙下肢沉重感、走路費力、呈剪刀或痙攣步態(tài)，逐漸開展為痙攣性截癱等；典型表現(xiàn)為運動障礙、反射異常、感覺正常、括約肌功能正常。中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他功能障礙表現(xiàn)，如共濟失調(剪刀步態(tài))和進展性加重的腦病表現(xiàn)(癡呆和構音障礙)。失用性肌萎縮及精神心理障礙表現(xiàn)。2.2實驗室檢驗及檢查多數(shù)患者有轉氨酶、膽紅素異常、白蛋白下降等肝功能異常的表現(xiàn)；肝硬化并發(fā)h血氨可升高，但其程度與病情并不平行；可有氨基酸代謝異常、腦脊液檢查正常、血清銅藍蛋白測定正常等

5、。李新平等9報道10例h患者ri檢查中3例胸髓呈長t1、長t2信號改變，t22像脊髓內有長條狀高信號，其余患者脊髓ri無改變；h患者頭、脊髓ri檢查可以表現(xiàn)為完全正常，也可以表現(xiàn)為頭部某些部位的t11像異常及頸胸髓的t22像異常、腦電圖示廣泛中度異常、軀體感覺誘發(fā)電位示神經(jīng)傳導速度埋伏期延長、肌電圖呈現(xiàn)上運動神經(jīng)元損害表現(xiàn)等。2.3臨床分期目前臨床上將其分為4期10：神經(jīng)病癥前期，有慢性肝并肝硬化的表現(xiàn)，如納差、腹脹、乏力、肝脾腫大和腹水，轉氨酶升高和黃疸等；亞臨床期，主要有計算才能差等表現(xiàn)，生活尚能自理；肝性腦病期，患者在出現(xiàn)脊髓病癥前多有不同程度的臨床期肝性腦病表現(xiàn)，多為反復發(fā)作的一過性病

6、癥，如欣快、興奮或遲鈍等情緒異常、行為異常，記憶力與定向力減退，語言錯亂等精神異常，心動過速、出汗、面部及前胸皮膚潮紅等植物神經(jīng)病癥，還有撲翼樣震顫，構音障礙等；但是肝性脊髓病與肝性腦病并無對應關系，肝性脊髓病病癥常在肝性腦病得到有效控制后出現(xiàn)；脊髓病期，以雙下肢行走困難開場，進展性加重，走路不穩(wěn)，呈剪刀或痙攣步態(tài)，逐漸開展成兩側對稱性痙攣性截癱。3診斷及鑒別診斷由于病因及發(fā)病機制等未明確，現(xiàn)仍無診斷金標準，結合患者病史及臨床病癥和實驗室檢查，大多數(shù)學者和臨床醫(yī)師較為統(tǒng)一的診斷根據(jù)11是：有急慢性肝病史和臨床表現(xiàn)，如肝功能障礙、黃疸、腹水；有門-體靜脈分流現(xiàn)象(手術或自然形成)；起病隱襲、進展

7、緩慢，上運動神經(jīng)元損害的病癥和體征，如進展性痙攣性截癱，雙下肢肌力減退，肌張力增高，腱反射亢進，錐體束征陽性，一般無明顯肌萎縮及感覺、括約肌功能障礙；反復發(fā)作或一過性的肝性腦病表現(xiàn)；血氨顯著升高；肌電呈上運動神經(jīng)元損傷，腦電圖、腦脊液正常，血清銅藍蛋白正常；脊髓ri正常或頸胸髓t23像異常。以、三項加上、三項中的一項納入標準。需要鑒別的疾?。焊涡阅X病與肝性脊髓病均為肝病患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可同時發(fā)生，但肝性腦病病理變化無特異性，多表現(xiàn)為意識障礙，且為可逆性。原發(fā)性肌萎縮側索硬化癥常無明顯誘因和慢性肝病史，起病緩慢，早期錐體束損害不明顯，表現(xiàn)為一側上肢遠端肌肉萎縮，逐漸出現(xiàn)其他肢體肌肉萎縮

8、，12年后開展到全身肌肉萎縮；脊髓多發(fā)性硬化多在40歲前發(fā)病，有緩解復發(fā)病程，可表現(xiàn)為雙下肢痙攣性癱瘓，有感覺及括約肌功能障礙，脊髓ri可見硬化斑塊，腦脊液可出現(xiàn)寡克隆帶；脊髓亞急性結合變性系維生素b12缺乏引起，常有胃腸道疾病，病變累及后索和側索，還可累及周圍神經(jīng)，常以四肢末端感覺異常起病，有手足襪套樣分布的淺感覺障礙，多數(shù)患者胃酸缺乏，血清維生素b12含量降低。4治療與預后目前，肝性脊髓病在臨床上并不常見，肝性脊髓病動物模型也尚未建立，使得對肝性脊髓病的研究受到一定的限制。及早肝移植將是將來治愈晚期肝硬化合并肝性脊髓病的主要手段。中西醫(yī)綜合治療特別是中藥治療肝性脊髓病有著廣闊的前景。肝性脊

9、髓病動物模型的成功建立以及對肝性脊髓病動物發(fā)病機制的研究、藥物干預研究將會為人類最后征服肝性脊髓病起到重大作用?！緟⒖嘉墨I】1zievel.endelsndf，gepfer.shuntenephallyelpathyireurrentprteinenephalpathyeithrespnsetargininej.anninterned，1960，53(1)33-52.2劉文國，初國良，何宏文，等.肝門靜脈肝內分支的形態(tài)觀測及臨床意義j.局解手術學雜志，2022，144：225-226.3楊令國.肝性脊髓病研究進展j.實用醫(yī)藥雜志，2022，23(2):230.4panikerj，sinhas，talyab，etal.hepatiyelpathy:ararepliatinfllingextrahepatiprtalveinlusinandlienrenalshuntj.neurlindia，2022，54(3):298-300.5吳貴愷，楊秋香，司艷菱，等.肝性脊髓病的研究及進展j.臨床肝膽病雜志，2022，21(1):59.7李矯捷，于水玲.肝性脊髓病j.臨床軍醫(yī)雜志，2022，34(2):231-