關(guān)于急性顱腦損傷診療指南

1、急性顱腦傷害診療指南顱腦傷害是暴力直接或間接作用于頭部引起的傷害，可分為顱和腦兩部分傷害，顱部包含頭皮、顱骨，腦部是泛指顱腔內(nèi)容物而言，即腦組織、腦血管及腦脊液。顱腦傷害的發(fā)生與發(fā)展過程主要取決于兩個基本條件，即致傷的要素和傷害的性質(zhì)。前者系指機(jī)械性致傷要素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次數(shù)等；后者則為各不一樣組織和結(jié)構(gòu)在接受暴力以后，所造成的病理傷害及病理生理變化，故致傷要素不一樣，所致傷害的程度和性質(zhì)也各異。因?yàn)橹聜矬w的物理性質(zhì)不一致、頭部受力的強(qiáng)度和部位不固定、顱腦各部組織的結(jié)構(gòu)與密度不同樣，所以，所造成的頭皮、顱骨和腦傷害的狀況亦有所差異。顱部與腦部的傷害可以同時并存，也可

2、以各自單獨(dú)發(fā)生。因?yàn)轱B腦解剖生理的影響，頭部受傷后所引起的病理過程也有其特別性。當(dāng)暴力作用于頭部時，頭皮、顱骨作為表面屏障第一抗衡外力，假如暴力強(qiáng)度較小，僅引開端皮和或顱骨的傷害，而腦部可以無傷害或傷害較稍微；若暴力超出了表面屏障的致傷閾，則頭皮、顱骨和腦組織將同時受損；若暴力是經(jīng)過身體其他部位間接作用于頭部時，則只引起腦組織的傷害，而頭皮和顱骨常常完好無缺。不但這樣，遇到暴力作用而致傷的腦組織，除了發(fā)生原發(fā)性傷害以外，并在受損組織的四周，還將引起不一樣程度和不一樣范圍的腦缺血、出血、水腫及變性等一系列繼發(fā)性傷害。此后，或連續(xù)加重、惡化，累及全腦甚至渾身；或經(jīng)一準(zhǔn)時間逐漸汲取、減退和修復(fù)。急性

3、顱腦傷害的現(xiàn)場急救辦理（一）初步檢查1.頭部傷情:有無頭皮血腫、裂傷、頭皮大面積撕脫、活動性出血、腦脊液漏、腦組織溢出、顱骨骨折。2.生命體征：（1）呼吸功能：觀察有無發(fā)紺、呼吸急促、缺氧、呼吸暫停、窒息狀況。（2）循環(huán)功能：有無脈搏細(xì)速、過緩或不齊、低血壓、休克等征象。3其余部位的嚴(yán)重傷害：如胸腹部及肢體的傷害。（二）傷情判斷：除呼吸循環(huán)功能外，在顱腦傷害現(xiàn)場的傷情判斷目前主若是采納臨床分級結(jié)合格拉斯哥昏迷評分法（GlasgowComaScale，GCS），將顱腦傷害分為3級。（三）現(xiàn)場急救：顱腦傷害的病人急救能否獲得成效的要點(diǎn)，在于急救人員能否進(jìn)行正確和及時的現(xiàn)場急救，急救人員應(yīng)在迅速、簡

4、潔地認(rèn)識患者的受傷時間、地址、原由及過程后，馬上仇人部和渾身狀況的迅速認(rèn)真的檢查，在綜合病史及初步檢查狀況做出病情判斷后隨即開始現(xiàn)場急救。現(xiàn)場急救的要點(diǎn)是呼吸與循環(huán)功能的支持，及時糾正傷后發(fā)生的呼吸暫停與保持血壓的穩(wěn)固?，F(xiàn)場急救序次為：1保持呼吸道暢達(dá)：急性顱腦傷害的病人因?yàn)槎嘁虺霈F(xiàn)意識障礙而失掉主動除去分泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息。故應(yīng)馬上除去口、鼻腔的分泌物，調(diào)整頭位為側(cè)臥位或后仰，必需時就地氣管內(nèi)插管或氣管切開，以保持呼吸道的暢達(dá)，若呼吸停止或通氣不足，應(yīng)連接簡單呼吸器作輔助呼吸。2制止活動性出門血：頭皮血運(yùn)極豐富，單純頭皮裂傷有時即可引起致死性出

5、門血，開放性顱腦傷害可累計(jì)頭皮的大小動脈，顱骨骨折可傷及顱內(nèi)靜脈竇，同時顱腦傷害常常合并有其余部位的復(fù)合傷均可造成大出血引起失血性休克，而以致循環(huán)功能衰竭。所以制止活動性出門血，保持循環(huán)功能極為重要?，F(xiàn)場急救辦理包含：（1）對可見的較粗動脈的搏動性噴血可用止血鉗將血管夾閉。（2）仇人皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包扎臨時減少出血。在條件不一樣意時，可用粗絲線將頭皮全層密切縫合，到達(dá)醫(yī)院后需進(jìn)一步辦理時再打開。（3）靜脈竇出血現(xiàn)場辦理比較困難，在狀況同意時最好使傷員頭高位或半坐位轉(zhuǎn)送到醫(yī)院再做進(jìn)一步辦理。（4）對已裸露腦組織的開放性創(chuàng)面出血可用明膠海綿貼附再以干紗布覆蓋，包扎不宜過緊，免得加重腦組

6、織傷害。3維擁有效的循環(huán)功能：單純顱腦傷害的病人極少出現(xiàn)休克，常常是因?yàn)楹喜⑵溆嗯K器的傷害、骨折、頭皮裂傷等造成內(nèi)出血或出門血而致失血性休克引起循環(huán)功能衰竭。但在急性顱腦傷害時為防范加重腦水腫而不宜增補(bǔ)大批液體或生理鹽水，所以及時有效的制血，迅速地輸血或血漿是防范休克，防范循環(huán)功能衰竭的最有效的方法。4局部創(chuàng)面的辦理：以防范傷口再污染、預(yù)防感染、減少或制止出血為原則，可在簡單除去創(chuàng)面的異物后用生理鹽水或涼開水沖洗后用無菌敷料覆蓋包扎，并提前應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。5防范和辦理腦疝：當(dāng)患者出現(xiàn)昏迷及瞳孔不等大，則是顱腦傷害嚴(yán)重的表現(xiàn)，瞳孔擴(kuò)大側(cè)平常是顱內(nèi)血腫側(cè)，應(yīng)靜推或迅速靜脈點(diǎn)滴（15-30

7、分鐘內(nèi)）20%甘露醇250毫升，同時用速尿40毫克靜推后馬上轉(zhuǎn)送，并注意在用藥后患者意識和瞳孔的變化。轉(zhuǎn)送（一）轉(zhuǎn)送前的準(zhǔn)備：1重申“急”“快”“救”的原則，特別是對成批傷員的狀況。2保證轉(zhuǎn)運(yùn)途中急救器械的齊全和功能完滿性，及急救藥品的足夠。3轉(zhuǎn)送前對病情做正確的評估，對途中可能發(fā)生的變化應(yīng)有足夠的認(rèn)識，和變化時的應(yīng)急措施。4保證優(yōu)異的通信設(shè)施，途中與目的地醫(yī)院保持聯(lián)系，將病情和急救信息提前見告，以便目的地醫(yī)院提前做好急救準(zhǔn)備。（二）在轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)依據(jù)以下原則：1對有嚴(yán)重休克或呼吸困難疑有堵塞者應(yīng)就地就近急救，待病情有所穩(wěn)固后再轉(zhuǎn)送，切忌急促搬動及遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)送。2轉(zhuǎn)送過程中，為防范昏迷病人因誤吸入

8、嘔吐物、血液、腦脊液引起窒息，應(yīng)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，對確認(rèn)無頸椎骨折者可托起頸部，另一只手壓前額使之盡量后仰。必需時先行氣管插管后再轉(zhuǎn)送。并注意途中隨時除去口腔和呼吸道的分泌物。3對于煩躁不安者，可予以合適的四肢拘束，在引起煩躁的原因未除去前，慎用冷靜劑。4四肢和脊柱有骨折的病人應(yīng)用硬板擔(dān)架運(yùn)送，在轉(zhuǎn)送前應(yīng)做合適固定，免得在搬運(yùn)過程中加重傷害。5陪送的醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)親近注意病人的呼吸、脈搏及意識的變化，狀況緊急時隨時泊車急救辦理。6到達(dá)目的醫(yī)院后，陪送的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向接受單位的醫(yī)護(hù)人員分別詳細(xì)地將所認(rèn)識的受傷時間、原由、初步的體檢及診療、現(xiàn)場和途中的病情變化以及辦理狀況。急診室辦理（一）辦理原

9、則：應(yīng)本著先救命后治病的原則，特別是在傷員集中送到時，應(yīng)分輕重緩急。（二）開通顱腦傷害綠色通道：在患者到達(dá)急診科后20分鐘之內(nèi)需完成以下任務(wù)：1接診護(hù)士：當(dāng)病人到達(dá)急診科時，急診接診護(hù)士經(jīng)過分診并初步對病情做出判斷，疑有腦疝形成時馬上通知神經(jīng)外科醫(yī)生，同時通知檢驗(yàn)科、血庫、剪發(fā)室等相關(guān)單位。2神經(jīng)外科急診值班醫(yī)生：迅速完成收集病史、體征、書寫病歷并依據(jù)患者的病情迅速下達(dá)醫(yī)囑。3護(hù)士在通知醫(yī)生及相關(guān)科室后，完成測血壓、脈搏、呼吸及建立靜脈通道，在建立靜脈通道時同時留取足夠的血液標(biāo)安分別送檢驗(yàn)科、血庫查血常例、血型及血交織、電介質(zhì)、腎功能、血糖等。當(dāng)有休克體征時，應(yīng)趕忙建立深靜脈通道并進(jìn)行心電、血

10、壓、血氧飽和度及中心靜脈壓監(jiān)測，深靜脈通道應(yīng)首選鎖骨下靜脈，因其粗大（15-20毫米）且不會因血容量不足而塌陷，一般狀況下不需要剃毛備皮可節(jié)約時間。4檢驗(yàn)科：當(dāng)接到標(biāo)本后馬上做出結(jié)果并報告醫(yī)生。5血庫：查出血型并交織配血準(zhǔn)備血源備用。6剪發(fā)員：5分鐘內(nèi)完成剪發(fā)任務(wù)。7護(hù)士遵醫(yī)囑對有顱內(nèi)高壓患者迅速輸入20%甘露醇250-500毫升以降顱內(nèi)壓；通知放射科或CT室作好檢查準(zhǔn)備；通知麻醉科和手術(shù)室作好手術(shù)準(zhǔn)備。若系三無患者（無家屬及親朋、無姓名、無單位），則應(yīng)通知醫(yī)院相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)。（三）神經(jīng)外科急診值班醫(yī)生任務(wù)：神經(jīng)外科急診值班醫(yī)生應(yīng)為本科畢業(yè)三年以上且有必定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生擔(dān)當(dāng)，同時應(yīng)具備有胸心外科

11、、普外科、骨科、麻醉科等相關(guān)科室的基本知識，并能迅速完成氣管插管、胸腹腔及深靜脈穿刺等技術(shù)，在顱腦傷害的急診急救中擔(dān)負(fù)著組織者和領(lǐng)導(dǎo)者，其任務(wù)包含：1收集病史：簡潔簡要地將受傷時間、原由、外力作用的部位、傷后的意識改變、瞳孔的變化、有無嘔吐、誤吸，曾做何種急救辦理，既往的重要病史等。2要點(diǎn)地體格檢查和傷害分級：（1）頭部外傷狀況：有無活動性出血、顱骨骨折、腦脊液漏；（2）胸腹部有無壓痛、出血、呼吸困難；（3）脊柱、四肢有無骨折；（4）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：包含神志、瞳孔、眼球地址、肢體活動、錐體束征等；（5）綜合以上檢查做出傷害分級。3在10-20分鐘內(nèi)完成收集病史、體征、書寫病歷并依據(jù)患者的病情迅速

12、下達(dá)醫(yī)囑，決定患者的去向。（四）急診辦理要求：1輕型（I級）（1）留急診室觀察24小時；（2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；（3）顱骨X線攝片，必需時CT檢查；（4）對癥辦理；（5）向家屬交待有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能。2中型（II級）（1）意識清楚者留急診室或住院觀察4872小時，有意識阻礙者一定住院；（2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；（3）顱骨X線攝片，頭部CT檢查；（4）對癥辦理；（5）有病情變化時頭部CT復(fù)查，作好隨時手術(shù)的準(zhǔn)備工作。3重型（III級）（1）須住院或重癥監(jiān)護(hù)病房；（2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；（3）采納頭部CT監(jiān)測、顱內(nèi)壓監(jiān)測或腦引

13、發(fā)電位監(jiān)測；（4）踴躍辦理高熱、躁動、癲癇等，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，恩賜脫水等治療，保持優(yōu)異的四周循環(huán)和腦灌注壓；（5）側(cè)重昏迷的護(hù)理與治療，第一保證呼吸道暢達(dá)；（6）有手術(shù)指征者盡早手術(shù)，已有腦疝時，先予以20%甘露醇250毫升及速尿40毫克靜脈推注，馬上手術(shù)。人過四十，未然不惑。我們聽過他人的歌，也唱過自己的曲，但誰也逃但是光陰的審察，逃但是現(xiàn)實(shí)的殘忍。如若，把心中的邪念拋開，茍且的日子里，其實(shí)也能非常詩意。借一些光陰，尋一處寂靜，聽聽花開，看看花落，翻一本愛讀的書，悟一段圣人的贈言，本來，日升月落，全部還是那么美。洗不凈的浮沉，留給雨天；悟不透的凡事，交給時間。很多時候，人生的遺憾，不是因

14、為沒有實(shí)現(xiàn)，而是沉于悲傷，錯過了打高興結(jié)的機(jī)遇。有人說工作忙、應(yīng)酬多，哪有那么多的閑情逸致??？記得魯迅有句話：“時間就像海綿里的水，只要擠總是有的?！辈幻骰ㄕZ，卻逢花季。一路行走，在漸行漸遠(yuǎn)的光陰中，命運(yùn)會給你一次次洗牌，但玩牌的一直是你自己。爽快的說，我們遇到困擾，常常會放大自己的苦，虐待自己，而后落個傷痕累累，可憐兮兮地向世界宣布：自己沒救了！但是，那又如何？因?yàn)?，大多?shù)人關(guān)懷的都是自己。一個人在成年后，最暢快的事，莫過于經(jīng)過一番努力后，重新認(rèn)識自己，改變自己。學(xué)會了單獨(dú)、緘默，不輕易訴說。因?yàn)椋嗟臅r候，訴說毫無心義。悲傷也好，高興也好，過去了，都是以前。每一個人都要找尋活下去的原由，

15、心胸美好，期望美好，這個世界，就沒有那么糟糕?；蛟S，你也會有這樣的情節(jié)，兩個人坐在一起，紛亂無章的聊天，忽然你感覺無聊，你期望寂靜，你想一個人咀嚼內(nèi)心的悲與喜。透過窗格，發(fā)著呆，走著神，找尋不到要附和的詞。那一刻，你理解了，這人間不缺一起喝茶的人，缺的是一個與你同步的靈魂。沒有了希望的懂，還是把故事留給自己吧！每一個人都是一座孤島，流浪失所，浪跡天涯。有時，你認(rèn)為找到了知己，其實(shí)，你們根本就是兩個世界的人?；?，只有在凋零的時候，才懂得永久就是在落紅中再生；人，只有在落魄的時候，才理解力量就是在破土中興起？.因?yàn)榉婪?，因?yàn)榻?jīng)歷，我們學(xué)會了掩飾，掩飾自己內(nèi)心的某些真實(shí)，也在真實(shí)中，揚(yáng)起十全十美的淺笑，解決一個又一個的困擾。人生最簡單犯的一個錯誤，就是把逝去的看作最