美國(guó)腦出血指南課件

1、2015AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南解讀鳳臺(tái)縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南1、急診診斷和評(píng)估 院前管理 急診室管理 影像學(xué)檢查2、ICH內(nèi)科治療 止血和凝血功能障礙，抗血小板藥及深靜脈血栓形成的預(yù)防 血壓與ICH的轉(zhuǎn)歸3、院內(nèi)管理與繼發(fā)性腦損傷的預(yù)防 一般檢查和護(hù)理 血糖管理 體溫管理 癲癇發(fā)作 內(nèi)科并發(fā)癥的管理4、手術(shù)5、轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)和生命支持的撤除6、ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防7、康復(fù)治療癲癇發(fā)作應(yīng)使用抗癇藥治療臨床癇性發(fā)作級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)(同上版指南)應(yīng)使用抗癲癇藥治療精神狀態(tài)改變且腦電圖顯示癇樣放電的患者級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)(同上版指南)內(nèi)科并發(fā)癥的管理所有患者在開(kāi)始經(jīng)口

2、進(jìn)食前都應(yīng)進(jìn)行正式的吞咽困難篩查程序以降低肺炎風(fēng)險(xiǎn)級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)(新增推薦)ICH外科治療伴有神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化或腦干受壓和（或）腦室梗阻致腦積水的小腦出血患者應(yīng)盡快進(jìn)行血腫清除術(shù)級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)復(fù)發(fā)性ICH的預(yù)防所有ICH患者均應(yīng)控制血壓級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)(較上版有所修訂)控制血壓的措施應(yīng)在ICH發(fā)病后立即開(kāi)始級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)(新增推薦)康復(fù)治療鑒于進(jìn)行性殘疾的前者嚴(yán)重性和復(fù)雜性以及越來(lái)越多有關(guān)康復(fù)治療效果的證據(jù)，所有ICH患者都應(yīng)該接受多學(xué)科康復(fù)訓(xùn)練級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)(較上版有所修訂)AHA卒中委員會(huì)推薦意見(jiàn)中使用的分類(lèi)定義和證據(jù)水平神經(jīng)影像檢查CT .MRI梯度回波T2加權(quán)像是診斷ICH“

3、金標(biāo)準(zhǔn)” CTA和對(duì)比增強(qiáng)CT的“斑點(diǎn)征”可識(shí)別出血腫早期增大風(fēng)險(xiǎn)增高的患者。CTA、CT靜脈造影、對(duì)比增強(qiáng)CT及MRI、磁共振血管造影可早期識(shí)別腦血管畸形所致ICH早期血腫增大會(huì)增高功能轉(zhuǎn)歸不良和死亡風(fēng)險(xiǎn)，在ICH發(fā)病3h內(nèi)高達(dá)28-38%在CT復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫增大超過(guò)初始血腫量的1/3。潛在血管畸形的危險(xiǎn)因素包括年齡65歲、女性、不吸煙、腦葉出血、腦室擴(kuò)張以及無(wú)高血壓或凝血功能障礙病史。血管畸形提示性影像學(xué)表現(xiàn)包括SAH、血管擴(kuò)張或出血灶邊緣鈣化、硬腦膜靜脈竇或沿推測(cè)的靜脈回路的皮質(zhì)靜脈高密度影、血腫形狀不規(guī)則、出現(xiàn)與血腫形成時(shí)間不成比例的水腫、不同尋常的出血部位以及其他異常結(jié)構(gòu)的存在（如腫

4、瘤）二、ICH的內(nèi)科治療1、止血和凝血功能障礙、抗血小板藥以及深靜脈血 栓形成的預(yù)防 VKA相關(guān)性ICH 新型抗凝藥相關(guān)性ICH 抗血小板相關(guān)性ICH ICH患者的血栓預(yù)防2、血壓與ICH的轉(zhuǎn)歸 早期強(qiáng)化降壓的安全性 早期強(qiáng)化降壓的療效止血和凝血功能障礙、抗血小板藥深靜脈血栓形成的預(yù)防嚴(yán)重凝血因子缺乏癥或嚴(yán)重血小板減少癥患者，應(yīng)分別接受適當(dāng)?shù)哪蜃犹娲委熁蜓“逄娲委?I，C)INR升高的ICH患者，停用VKA、補(bǔ)充維生素K依賴(lài)性凝血因子、糾正INR以及靜脈應(yīng)用維生素K(I，C)。與FFP相比PPCs的并發(fā)癥更少且糾正INR更為迅速，可考慮作為首選（b，B）。不推薦使用rFa逆轉(zhuǎn)VKA的

5、抗凝作用（，C）有抗血小板藥應(yīng)用史的ICH患者,血小板輸注的有效性尚不確定(II b，B)。231推薦意見(jiàn)凝血功能正常的ICH患者，盡管rFa能限制血腫擴(kuò)大，但同時(shí)也會(huì)增高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，在未經(jīng)篩查的患者中無(wú)明確的臨床獲益。因此，不推薦應(yīng)用rFa(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))ICH患者在住院后應(yīng)立即開(kāi)始使用間歇性充氣加壓裝置來(lái)預(yù)防靜脈血栓栓塞(I，B)。加壓彈力襪對(duì)減少DVT或改善預(yù)后無(wú)益（，A）對(duì)于發(fā)病14 d內(nèi)無(wú)法活動(dòng)患者，在證實(shí)出血停止之后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素，以預(yù)防靜脈血栓栓塞(II b級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))564推薦意見(jiàn)血 壓一般監(jiān)護(hù)和護(hù)理 一般監(jiān)護(hù) 護(hù)理血糖管理體溫管理癇性發(fā)作

6、和抗癲癇藥內(nèi)科并發(fā)癥管理三 院內(nèi)管理和繼發(fā)性腦損傷的預(yù)防 1.持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)2.神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估3.持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)(袖帶血壓監(jiān)測(cè)、心電圖監(jiān)測(cè)、氧飽和度監(jiān)測(cè) )1.監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、腦灌注和血流動(dòng)力學(xué) 2.執(zhí)行顱內(nèi)壓、血壓、機(jī)械通氣、發(fā)熱和血糖調(diào)整的相關(guān)醫(yī)囑并調(diào)定上述指標(biāo) 3.通過(guò)特定體位、保持氣道通暢和允許范圍內(nèi)的適當(dāng)活動(dòng)來(lái)預(yù)防長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥 4.護(hù)士級(jí)別及醫(yī)護(hù)溝通與30d病死率具有獨(dú)立相關(guān)性。一般監(jiān)護(hù)護(hù)理一般監(jiān)護(hù)和護(hù)理-推薦意見(jiàn)ICH患者的初始監(jiān)護(hù)和管理應(yīng)在配備具有神經(jīng)重癥專(zhuān)業(yè)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員的重癥監(jiān)護(hù)病房或?qū)ｉT(mén)的卒中單元內(nèi)進(jìn)行（， B）應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，并避免血糖過(guò)高和過(guò)低（， C）1，抗癲癇藥物治療

7、臨床癇性發(fā)作療(I，A)2，應(yīng)使用抗癇藥物治療精神狀態(tài)改變且EEG顯示癇樣放電的患者(I，C)。3，精神狀態(tài)抑制水平與腦損傷嚴(yán)重程度不符的ICH患者很可能有必要進(jìn)行持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)(a，B)。4，不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癇藥(，B)。在ICH后治療發(fā)熱可能是合理的(II b，B)。癲癇發(fā)作體溫管理血糖管理血糖、體溫、癲癇-推薦意見(jiàn)新推薦目標(biāo)血糖水平50%的卒中后死亡由內(nèi)科并發(fā)癥所致通常發(fā)生在住院7d后。在院內(nèi)發(fā)生內(nèi)科并發(fā)癥的卒中患者在最初事件發(fā)生后4年內(nèi)的病死率增高 。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是肺炎，吞咽困難和誤吸是發(fā)生肺炎的主要危險(xiǎn)因素AMI 、心力衰竭、室性心律失常和心臟驟停是卒中后嚴(yán)重心臟事件。0.3%的

8、卒中患者在3d內(nèi)發(fā)生MI。15%的ICH在入院后24h內(nèi)肌鈣蛋白升高至0.4ug/L，這與院內(nèi)病死率增高有關(guān)。ICH后的其他并發(fā)癥包括腎損傷、低鈉血癥、消化道出血、尿路感染和卒中后抑郁等，由于相關(guān)資料有 限，應(yīng)被視為未來(lái)研究方向中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152內(nèi)科并發(fā)癥管理內(nèi)科并發(fā)癥管理-推薦意見(jiàn)所有患者在開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食前都應(yīng)該進(jìn)行正式的吞咽困難篩查程序以降低肺炎風(fēng)險(xiǎn)(I，B) （新推薦）內(nèi)科并發(fā)癥管理在ICH發(fā)病后采用心電圖或心肌酶檢查來(lái)篩查心肌缺血或心梗是合理的( a，C)（新推薦）內(nèi)科并發(fā)癥管理ICP監(jiān)測(cè)與治療ICP增高的常見(jiàn)病因是IVH引起的腦積水或血腫(或周?chē)[)的

9、占位效應(yīng)，所以少量出血或單純IVH患者通常不需要采取降低ICP的治療。ICP治療應(yīng)針對(duì)其基礎(chǔ)病因，特別是由腦積水或血腫占位效應(yīng)引起的ICP增高根據(jù)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能狀態(tài)將腦灌注壓維持在5070mmHg。對(duì)于GCS評(píng)分8分、有小腦幕切跡疝的臨床證據(jù)或伴有嚴(yán)重IVH或腦積水的ICH患者，可考慮ICP監(jiān)測(cè)和治療。許多研究對(duì)腦室體積和腦室擴(kuò)大對(duì)ICH臨床轉(zhuǎn)歸的影響進(jìn)行了評(píng)價(jià)。在國(guó)際腦出血外科試驗(yàn)（STICH）中，隨機(jī)分組接受早期血腫清除治療并且有隨訪(fǎng)資料的902例ICH患者，377例有IVH，其中208例有腦積水(占所有病例的23，IVH病例的55)。在這項(xiàng)研究中，腦積水預(yù)示臨床轉(zhuǎn)歸不良，與以往研究結(jié)

10、果相似。因此，腦積水是引起ICH患者殘疾和死亡的一個(gè)重要原因，意識(shí)水平下降的患者應(yīng)考慮進(jìn)行治療。治療ICP升高的方法包括床頭抬高300、使用溫和鎮(zhèn)靜藥以及避免氣管內(nèi)導(dǎo)管環(huán)扣過(guò)緊壓迫頸靜脈。甘露醇或高張鹽水可用來(lái)治療急性ICP升高，后者可能更有效。ICP監(jiān)測(cè)與治療-推薦意見(jiàn)腦室引流治療腦積水是合理的，尤其是在意識(shí)水平降低的患者中（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）ICH患者GCS評(píng)分8 出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn) 嚴(yán)重IVH，腦積水 考慮ICP監(jiān)測(cè)和治療，并根據(jù)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能將腦灌注壓保持在50-70mmHg是合理 的（b， C）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152ICP監(jiān)測(cè)與治療-推薦意見(jiàn)

11、ICH患者不應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素治療ICP升高（，B）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152新增推薦ICP監(jiān)測(cè)與治療-推薦意見(jiàn)繼發(fā)性腦室出血（IVH）45的自發(fā)性ICH患者可出現(xiàn)IVH。IVH可以是原發(fā)性(局限于腦室)或是繼發(fā)性(ICH破入腦室)，IVH是轉(zhuǎn)歸不良的獨(dú)立相關(guān)因素。IVH會(huì)使ICH死亡風(fēng)險(xiǎn)從無(wú)IVH的20%升高至51%。腦室導(dǎo)管（VC）有助于引流腦室內(nèi)的血液和CSF，但難以保持通暢，因此使用溶栓藥物作為輔助手段。小樣本臨床研究VC+纖溶藥與單純VC相比，能顯著降低病死率。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152盡管腦室內(nèi)應(yīng)用r-tPA看起來(lái)并發(fā)癥發(fā)生率較低，但是

12、這種治療方法的有效性和安全性尚不清楚。（b ，B）IVH-推薦意見(jiàn)IVH-推薦意見(jiàn)IVH內(nèi)鏡治療的有效性和安全性尚不清楚（b ，B）新增推薦 ICH的外科治療（血腫清除術(shù)）幕上出血的開(kāi)顱手術(shù)治療后顱窩出血的開(kāi)顱手術(shù)治療ICH的去骨瓣減壓（DC）手術(shù)治療ICH的微創(chuàng)血腫清除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)幕上出血的開(kāi)顱手術(shù)治療STICH研究來(lái)自27個(gè)國(guó)家83家醫(yī)院1033例病人隨機(jī)分為早期手術(shù)（24h內(nèi)）或保守治療，在6個(gè)月后評(píng)價(jià)，兩組在病死率或功能轉(zhuǎn)歸無(wú)顯著差異。亞組分析顯示，距離皮質(zhì)表面1CM內(nèi)的腦葉出血患者有可能從外科手術(shù)中獲益。STICH-試驗(yàn)旨在確定早期手術(shù)對(duì)那些在發(fā)病48h內(nèi)收治入院、意識(shí)清楚、無(wú)IVH的

13、表淺腦葉出血（出血量10-100mm3距皮質(zhì)表面1CM）患者是否有益。手術(shù)和保守分別有41%和38%轉(zhuǎn)歸良好，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。STICH-試驗(yàn)作者對(duì)總共包括3366例患者的外科試驗(yàn)進(jìn)行了一項(xiàng)最新匯總分析，當(dāng)將所有患者考慮在內(nèi)時(shí)，外科治療顯示出顯著的優(yōu)勢(shì)，但數(shù)據(jù)存在顯著的異質(zhì)性。ICH的去骨瓣減壓（DC）手術(shù)治療DC能否改善ICH的轉(zhuǎn)歸尚未經(jīng)過(guò)充分研究，多數(shù)小樣本研究顯示是安全的且有能夠改善轉(zhuǎn)歸。ICH的微創(chuàng)血腫清除術(shù)最近幾項(xiàng)隨機(jī)研究對(duì)微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱血腫清除術(shù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)治療具有更好的轉(zhuǎn)歸。對(duì)12項(xiàng)臨床試驗(yàn)的匯總分析顯示，微創(chuàng)手術(shù)較開(kāi)顱手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，但分析的方法學(xué)有較多問(wèn)題。最

14、近一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)在465例基底節(jié)血腫（25-40mm3）患者中對(duì)穿刺抽吸與單純內(nèi)科治療進(jìn)行比較，雖然病死率無(wú)顯著性差異，但穿刺抽吸組3個(gè)月神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸更好MISTIE-旨在明確微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合rtPA對(duì)ICH患者的安全性，結(jié)果證明血腫清除組的血腫周?chē)[顯著減輕，而且臨床轉(zhuǎn)歸改善的趨勢(shì)。手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)時(shí)機(jī)仍然存在較大爭(zhēng)議。STICH-試驗(yàn)分析顯示，在21h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者具有轉(zhuǎn)歸更好的趨勢(shì)。對(duì)來(lái)自8項(xiàng)ICH外科手術(shù)試驗(yàn)2186例患者進(jìn)行匯總分析發(fā)現(xiàn)，在出血8H內(nèi)進(jìn)行手術(shù)可改善轉(zhuǎn)歸。在一項(xiàng)納入24例患者的研究中超早期（4h內(nèi)）會(huì)增高再出血風(fēng)險(xiǎn)。123早期血腫清除策略與當(dāng)患者出現(xiàn)惡化時(shí)再進(jìn)行血腫清除術(shù)相比

15、沒(méi)有明確的優(yōu)勢(shì)（b, A）（新增推薦）ICH的外科治療（血腫清除術(shù)）-推薦意見(jiàn)對(duì)于大多數(shù)ICH患者而言，手術(shù)的有效性尚未明確確定。（b, A）。以下4條推薦意見(jiàn)列出了特殊的例外以及可能考慮手術(shù)的患者亞組。小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫。（， B）。不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療。（,C） (同上一版)ICH的外科治療（血腫清除術(shù)）-推薦意見(jiàn)456立體定向或內(nèi)鏡下抽吸技術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)（聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物）的效果尚不確定（b, B）對(duì)于昏迷、大血腫伴顯著中線(xiàn)移位或顱內(nèi)高壓內(nèi)科治療無(wú)效的幕上出血患者，可進(jìn)行DC聯(lián)合或不聯(lián)合血腫清除術(shù)以降低病

16、死率。（b, C）（新增推薦）病情進(jìn)行性惡化的患者可考慮幕上血腫清除術(shù)以挽救生命（b, C）（新增推薦）五 轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)和生命支持的撤出此處省去171字六 ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素血壓的管理抗栓藥的使用高血壓高齡首次出血部位CAA抗栓藥既往ICH病史腦葉微出血載脂蛋白E 2-4等位基因ICH復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素可干預(yù)因素在上述的危險(xiǎn)因素中只有血壓和抗栓藥是可干預(yù)的。在PROGRESS試驗(yàn)中，既往有ICH病史的獲益最大，獲益程度與血壓下降的程度直接相關(guān)，而且沒(méi)有明確的證據(jù)顯示血壓下降低于某一閾值后獲益減少甚至有害，在缺血性卒中或冠狀動(dòng)脈疾病患者中均是如此。SPS3試驗(yàn)的結(jié)果表明，小血管卒中患

17、者能從強(qiáng)化降壓治療中獲得最大的ICH預(yù)防益處。目標(biāo)收縮壓130mmHg可顯著降低ICH風(fēng)險(xiǎn)血壓的管理ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防-推薦意見(jiàn)當(dāng)對(duì)ICH患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的分層評(píng)估可能會(huì)影響治療策略時(shí)，考慮ICH復(fù)發(fā)的下列因素是合理的（IIa，B）初發(fā)ICH的出血位于腦葉 12345中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152高齡口服抗凝藥載脂蛋白E2 或4等位基因的攜帶者M(jìn)RI的T2加權(quán)梯度回波顯示的多發(fā)微出血灶所有ICH患者均應(yīng)控制血壓（， A）控制血壓的措施應(yīng)該在ICH發(fā)病后立即開(kāi)始（， A）（新增推薦）長(zhǎng)期血壓控制目標(biāo)值為130/80mmHg是合理的(II a，B)。 （新增推薦）血壓ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防

18、-推薦意見(jiàn)123生活方式改變對(duì)預(yù)防ICH復(fù)發(fā)很可能是有益的，包括避免飲酒超過(guò)2標(biāo)準(zhǔn)杯、避免吸煙和使用違禁藥品以及阻塞性睡眠呼吸暫停。（ b, B ）非腦葉出血后可考慮抗凝治療，所有ICH后均可考慮抗血小板單藥治療，尤其有用這些藥物的強(qiáng)烈指征時(shí)(b級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152自發(fā)性腦葉出血的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，因此建議避免使用長(zhǎng)期抗凝治療作為非瓣膜性心房顫動(dòng)的治療方法(II a級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防-推薦意見(jiàn)ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防-推薦意見(jiàn)45沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦在ICH患者中限制他汀類(lèi)藥物的使用(b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。 在伴有房顫的既往ICH患者中，使用達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的有效性尚不確定(II b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。 （新增推薦）。抗凝藥相關(guān)性ICH患者恢復(fù)口服抗凝治療的最佳時(shí)機(jī)尚不確定。在無(wú)機(jī)械性瓣膜的患者中，至少在4周