醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表

1、申請(qǐng)單位：擬開(kāi)展的診療科目請(qǐng)將在口填寫(xiě)成。代碼診療科目備注代碼診療科目備注01.預(yù)防保健科 05.02產(chǎn)科專(zhuān)業(yè) 05.03計(jì)劃生育專(zhuān)業(yè) 02.全科醫(yī)療科 05.04優(yōu)生學(xué)專(zhuān)業(yè) 05.05生殖健康與不孕癥專(zhuān)業(yè) 03.內(nèi)科 05.06其他 03.01呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè) 03.02消化內(nèi)科專(zhuān)業(yè) 06.婦女保健科 03.03神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè) 06.01青春期保健專(zhuān)業(yè) 03.04心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè) 06.02圍產(chǎn)期保健專(zhuān)業(yè) 03.05血液內(nèi)科專(zhuān)業(yè) 06.03更年期保健專(zhuān)業(yè) 03.06腎病學(xué)專(zhuān)業(yè) 06.04婦女心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè) 03.07內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè) 06.05婦女營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè) 03.08免疫學(xué)專(zhuān)業(yè) 06.06其他 03.09變

2、態(tài)反應(yīng)專(zhuān)業(yè) 03.10老年病專(zhuān)業(yè) 07.兒科 03.11其他 07.01新生兒專(zhuān)業(yè) 07.02小兒傳染病專(zhuān)業(yè) 04.外科 07.03小兒消化專(zhuān)業(yè) 04.01普通外科專(zhuān)業(yè) 07.04小兒呼吸專(zhuān)業(yè) 04.01.01肝臟移植項(xiàng)目 07.05小兒心臟病專(zhuān)業(yè) 04.01.02胰腺移植項(xiàng)目 07.06小兒腎病專(zhuān)業(yè) 04.01.03小腸移植項(xiàng)目 07.07小兒血液病專(zhuān)業(yè) 04.02神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè) 07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)業(yè) 04.03骨科專(zhuān)業(yè) 07.09小兒內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè) 04.04泌尿外科專(zhuān)業(yè) 07.10小兒遺傳病專(zhuān)業(yè) 04.04.01腎臟移植項(xiàng)目 07.11小兒免疫專(zhuān)業(yè) 04.05胸外科專(zhuān)業(yè) 07.12其他

3、04.05.01肺臟移植項(xiàng)目 04.06心臟大血管外科專(zhuān)業(yè) 08.小兒外科 04.06.01心臟移植項(xiàng)目 08.01小兒普通外科專(zhuān)業(yè) 04.07燒傷科專(zhuān)業(yè) 08.02小兒骨科專(zhuān)業(yè) 04.08整形外科專(zhuān)業(yè) 08.03小兒泌尿外科專(zhuān)業(yè) 04.09其他 08.04小兒胸心外科專(zhuān)業(yè) 08.05小兒神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè) 05.婦產(chǎn)科 08.06其他 05.01婦科專(zhuān)業(yè)申請(qǐng)單位：擬開(kāi)展的診療科目請(qǐng)將在口填寫(xiě)成。代碼診療科目備注代碼診療科目備注 09.兒童保健科 14醫(yī)療美容科 09.01兒童生長(zhǎng)發(fā)育專(zhuān)業(yè) 14.01美容外科專(zhuān)業(yè) 09.02兒童營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè) 14.02美容牙科專(zhuān)業(yè) 09.03兒童心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè) 14.03

4、美容皮膚科專(zhuān)業(yè) 09.04兒童五官保健專(zhuān)業(yè) 14.04美容中醫(yī)科專(zhuān)業(yè) 09.05兒童康復(fù)專(zhuān)業(yè) 09.06其他 15.精神科 15.01精神病專(zhuān)業(yè) 10.眼科 15.02精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè) 15.03藥物依賴(lài)專(zhuān)業(yè) 11.耳鼻咽喉科 15.04精神康復(fù)專(zhuān)業(yè) 11.01耳科專(zhuān)業(yè) 15.05社區(qū)防治專(zhuān)業(yè) 11.02鼻科專(zhuān)業(yè) 15.06臨床心理專(zhuān)業(yè) 11.03咽喉科專(zhuān)業(yè) 15.07司法精神專(zhuān)業(yè) 11.04其他 15.08其他 12.口腔科 16.傳染科 12.01牙體牙髓病專(zhuān)業(yè) 16.01腸道傳染病專(zhuān)業(yè) 12.02牙周病專(zhuān)業(yè) 16.02呼吸道傳染病專(zhuān)業(yè) 12.03口腔粘膜病專(zhuān)業(yè) 16.03肝炎專(zhuān)業(yè) 12.04

5、兒童口腔專(zhuān)業(yè) 16.04蟲(chóng)媒傳染病專(zhuān)業(yè) 12.05口腔頜面外科專(zhuān)業(yè) 16.05動(dòng)物源性傳染病專(zhuān)業(yè) 12.06口腔修復(fù)專(zhuān)業(yè) 16.06蠕蟲(chóng)病專(zhuān)業(yè) 12.07口腔正畸專(zhuān)業(yè) 16.07其他 12.08口腔種植專(zhuān)業(yè) 12.09口腔麻醉專(zhuān)業(yè) 17.結(jié)核病科 12.10口腔頜面醫(yī)學(xué)影像專(zhuān)業(yè) 12.11口腔病理專(zhuān)業(yè) 18.地方病科 12.12預(yù)防口腔專(zhuān)業(yè) 12.13其他 19.腫瘤科 13.皮膚科 20.急診醫(yī)學(xué)科 13.01皮膚病專(zhuān)業(yè) 13.02性傳播疾病專(zhuān)業(yè) 21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科 13.03其他 22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科申請(qǐng)單位：擬開(kāi)展的診療科目請(qǐng)將在口填寫(xiě)成。代碼診療科目備注代碼診療科目備注 23職業(yè)病科 32.

6、07腦電及腦血流圖診斷專(zhuān)業(yè) 23 01中、JLKJKy -TT職業(yè)中毒專(zhuān)業(yè) 32.08神經(jīng)肌肉電圖專(zhuān)業(yè) 23.02塵肺專(zhuān)業(yè) 32.09介入放射學(xué)專(zhuān)業(yè) 23 03放射病專(zhuān)業(yè) 32.10放射治療專(zhuān)業(yè) 23.04物理因素?fù)p傷專(zhuān)業(yè) 32.11其他 23 05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專(zhuān)業(yè) 23.06其他 50.中醫(yī)科 50.01內(nèi)科專(zhuān)業(yè) 24.臨終關(guān)懷科 50.02外科專(zhuān)業(yè) 50.03婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè) 25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 50.04兒科專(zhuān)業(yè) 50.05皮膚科專(zhuān)業(yè) 26.麻醉科 50.06眼科專(zhuān)業(yè) 50.07耳鼻咽喉科專(zhuān)業(yè) 27.疼痛科 50.08口腔科專(zhuān)業(yè) 50.09腫瘤科專(zhuān)業(yè) 28.重癥醫(yī)學(xué)科 50.10骨傷科

7、專(zhuān)業(yè) 50.11肛腸科專(zhuān)業(yè) 30醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 50.12老年病科專(zhuān)業(yè) 30.01臨床體液、血液專(zhuān)業(yè) 50.13針灸科專(zhuān)業(yè) 30.02臨床微生物學(xué)專(zhuān)業(yè) 50.14推拿科專(zhuān)業(yè) 30.03臨床化學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè) 50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè) 30.04臨床免疫、血清學(xué)專(zhuān)業(yè) 50.16急診科專(zhuān)業(yè) 30.05臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專(zhuān)業(yè) 50.17預(yù)防保健科專(zhuān)業(yè) 30.06其他 50.18其他 31.病理科 51.民族醫(yī)學(xué)科 51.01維吾爾醫(yī)學(xué) 32.醫(yī)學(xué)影像科 51.02藏醫(yī)學(xué) 32.01X線診斷專(zhuān)業(yè) 51.03蒙醫(yī)學(xué) 32.02CT診斷專(zhuān)業(yè) 51.04彝醫(yī)學(xué) 32.03磁共振成像診斷專(zhuān)業(yè) 51.05傣醫(yī)學(xué) 32.04

8、核醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè) 51.06其他 32.05超聲診斷專(zhuān)業(yè) 32.06心電診斷專(zhuān)業(yè) 52.中西醫(yī)結(jié)合科人員情況（一）職工 總數(shù)：其中衛(wèi)生其他技術(shù)技術(shù)人員數(shù)：人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)：中醫(yī)醫(yī)生.主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢僉 人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù)士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技士口腔 技術(shù) 人員主任技師副主任技師主管技師技

9、師技士艦衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合 醫(yī)師其他技師其中：營(yíng)養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營(yíng) 養(yǎng)士其它中醫(yī)其他初級(jí)衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長(zhǎng)研究 人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)教 授副教授講 師助 教人員管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師西醫(yī)士主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級(jí)中級(jí)初級(jí)無(wú)職稱(chēng)人員工程技術(shù)高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員其他人員高級(jí)職稱(chēng)：中級(jí)職稱(chēng)

10、：工 人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：儀器設(shè)備情況名稱(chēng)數(shù)量名稱(chēng)數(shù)量大1、伽馬刀12、腹腔鏡（手術(shù)用）2、核磁共振成像儀（MRI）13、碎石機(jī)型3、全身CT14、彩色多普勒成像儀15、自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)儀4、頭部CT元以上）5、鉆-60治療儀16、血液透析機(jī)器6、加速器17、環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備7、500 mA X 光機(jī)18、 PET設(shè)8、800 mA X 光機(jī)19、X 刀9、1000 mA以上X光機(jī)20、超高速 CT(UFCT)備10、Y -照相機(jī)21、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀11、體外循環(huán)機(jī)通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。普通設(shè)備附頁(yè)普通設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量普通設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量上一年度業(yè)務(wù)工

11、作概況服務(wù)量門(mén)診診療 人次急診診療 人次入院 人次出院 人次平均開(kāi)放病床數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)出院者占用 總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次 數(shù)出院者平 均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入 來(lái)源 （萬(wàn)元）國(guó)家撥款業(yè)務(wù) 收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專(zhuān)項(xiàng) 補(bǔ)助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款專(zhuān)款門(mén)診 收入分類(lèi) （萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其 他住院 收入分類(lèi) （萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其 他支出人員開(kāi)支藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗 品 購(gòu)置維修大型儀器 折舊其 它基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)（萬(wàn)元）平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)

12、算機(jī) 應(yīng)用口門(mén)診病人管理住院病人管理病案首頁(yè)管理醫(yī)療統(tǒng)計(jì)口病房醫(yī)囑管理藥品管理營(yíng)養(yǎng)膳食管理科研項(xiàng)目管理口后勤管理財(cái)務(wù)管理人事管理其它保證書(shū)和上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)單位保證書(shū)本單位保證：遵守國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請(qǐng)書(shū)中所填報(bào)的內(nèi)容和 所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并 承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位（蓋章）法定代表人簽字：年 月 日年 月 日上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn):年 月 日 （章）核準(zhǔn)校驗(yàn)的具體事項(xiàng)見(jiàn)下頁(yè)承辦人簽名:復(fù)核人簽名:行政審批辦公室負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽名:廳（局）領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)簽名:醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：年度校驗(yàn)校驗(yàn)結(jié)果（劃）：合格（）暫緩（）暫緩至年月日暫緩原因：1、不符合

13、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)2、評(píng)審不合格3、未參加評(píng)審4、為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開(kāi)放5、發(fā)布非法醫(yī)療廣告6、使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱(chēng)7、限期改正期間8、違反條例、細(xì)則和衛(wèi)生部實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例辦法其他條款執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)： （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）類(lèi)別：地址：郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊(cè)資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：占地面積：平方米建筑面積：平方米診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（章）登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）申請(qǐng)日期年月日（一）申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)變更后登記事項(xiàng)名稱(chēng)地址法定代表人 （主要負(fù)

14、責(zé)人）所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金（資本）合計(jì)：合計(jì)：固定資金固定資金流動(dòng)資金流動(dòng)資金診療科目床位（牙椅）經(jīng)營(yíng)性質(zhì)備注（二）變更理由及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)聯(lián)系人:電話:郵編:申請(qǐng)變更登記理由:保證書(shū)本單位保證：遵守國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi) 容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律 責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位（蓋章）年 月 日法定代表人簽字：年 月 日年 月 日 （章）（三）衛(wèi)生廳（局）審查意見(jiàn)審查（調(diào)查、 核實(shí)） 人員 意見(jiàn)核準(zhǔn)的具體事項(xiàng)見(jiàn)下頁(yè)。承辦人簽名：年月日復(fù)核人簽名：年月日行政、務(wù)辦公室負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽名：年月日廳局領(lǐng)導(dǎo)、一器意見(jiàn)簽名：年月日（四）核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記事項(xiàng)登記號(hào)名稱(chēng)地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別注冊(cè)資金（資本單位：萬(wàn)元）診療科目床位（牙椅）備注：附件8醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置戒毒治療科申請(qǐng)表=|申請(qǐng)戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（蓋章）法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：申請(qǐng)日期：年 月 日廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳制申請(qǐng)戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：地址：郵編：口口口口口口法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊(cè)資金（資本）：床位數(shù)：保安人數(shù)：擬從