創(chuàng)傷性膈肌破裂22例診治體會(huì)(共6頁)

1、創(chuàng)傷性膈肌破裂(pli)22例診治體會(huì)摘要 目的 探討如何提高膈肌破裂的早期診斷及合并癥的處理。方法 對22例創(chuàng)傷性膈肌破裂病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 22例均經(jīng)手術(shù)治療，治愈20例(90.9%),死亡2例(9.1%)。結(jié)論 早期診斷、及早手術(shù)治療，注意(zh y)合并癥的處理是提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵。關(guān)鍵詞 膈肌破裂；橫隔(hn )貫穿傷創(chuàng)傷性膈肌破裂常發(fā)生于嚴(yán)重的胸、腹部創(chuàng)傷。由于此病早期往往缺乏特殊的臨床表現(xiàn)，同時(shí)又常伴有多臟器損傷，其癥狀和體征易被掩蓋，往往造成術(shù)前誤診和漏診，死亡率較高。特別是隨著我國交通建筑事業(yè)的發(fā)展，此病有明顯增多趨勢。我院自1998年以來，共收治創(chuàng)傷性膈肌破

2、裂22例，現(xiàn)報(bào)告如下。1 臨床資料與方法1.1 一般資料 本組22例，男性18例，女性4例。年齡1856歲，平均年齡34歲。左側(cè)膈肌破裂19例，右側(cè)膈肌破裂3例。閉合性損傷15例，多為車禍、擠壓傷、墜落傷所致。開放性損傷7例，為銳器刺傷胸、腹部所致。本組病例均合并其他臟器損傷，其中，合并肺挫傷、血?dú)庑?例，合并脾破裂4例，合并肝破裂3例，合并胃腸破裂4例，合并肋骨骨折3例，合并腦挫裂傷1例，合并腎挫傷1例。1.2 臨床表現(xiàn) 入院(r yun)時(shí)以胸部體征為主要表現(xiàn)(胸痛、胸悶、呼吸急促、患側(cè)呼吸音減弱或消失，縱隔移位)10例；以腹部體征為主要表現(xiàn)(腹痛、惡心、嘔吐、有腹膜刺激征)9例；胸、腹部

3、體征皆有者3例；伴有休克癥狀者7例；昏迷1例。入院后經(jīng)胸部X線平片確診10例；CT檢查確診6例；1例大網(wǎng)膜自行自胸部傷口脫出而確診；4例手術(shù)探查時(shí)確診；1例二次手術(shù)探查確診。1.3 治療方法 本組均在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下行手術(shù)治療。22例中經(jīng)腹部切口12例。其中單純性膈肌破裂修補(bǔ)3例，胃、腸破裂修補(bǔ)4例，脾臟切除3例，脾臟縫合修補(bǔ)1例。左胸部切口8例，均行腹腔臟器(zn q)復(fù)位。膈肌破裂修補(bǔ)、胸腔閉式引流術(shù)。右胸部切口1例，還納疝入胸腔之肝臟，修補(bǔ)肝臟。胸、腹聯(lián)合切口2例，行“肝破裂(pli)修補(bǔ)、胸腔閉式引流術(shù)”。2 結(jié)果本組治愈20例(90.9%)；死亡2例(9.1%)，1例死亡原因?yàn)?/p>

4、術(shù)后呼吸困難窒息致呼吸、心跳驟停；另1例死亡原因?yàn)槭а孕菘酥露嗯K器功能衰竭。3 討論(toln)3.1 發(fā)病機(jī)理 創(chuàng)傷性膈肌破裂多發(fā)生于嚴(yán)重的胸、腹部外傷后。即可見于胸、腹部閉合性損傷，也可見于胸、腹部開放性損傷。閉合性操作多見于擠壓傷，發(fā)病原因是由于胸、腹之間存在著壓力差。當(dāng)胸、腹部受到外傷性暴力作用傳到膈肌頂部的中心腱時(shí)(此處為膈肌的薄弱處)，使其緊張而破裂。隨之腹腔內(nèi)臟器進(jìn)入胸腔，從而引起一系列病理生理變化。右側(cè)(yu c)膈肌因有較大的肝臟起到保護(hù)作用，左側(cè)膈肌中心腱直接暴露于腹腔，故左側(cè)膈肌破裂較右側(cè)為多1。開放性損傷多為銳器直接刺破膈肌，可發(fā)生于膈肌的任何一側(cè)，并可在一側(cè)有多個(gè)裂

5、口。3.2 早期診斷 創(chuàng)傷性膈肌破裂是一種隱藏而嚴(yán)重的損傷，常因并發(fā)嚴(yán)重的復(fù)合傷而掩蓋臨床癥狀。特別是在膈肌損傷較輕，膈疝尚未形成的情況下，癥狀、體征更不明顯，易造成誤診和漏診。術(shù)前誤診率為50%，術(shù)中漏診率5%左右，死亡率8%34%2。誤診率高是造成死亡的主要原因(yunyn)。因此，如何早期提高診斷率是臨床醫(yī)生面臨的重要課題。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，以下幾點(diǎn)將有助于本病的診斷：(1)有嚴(yán)重的胸、腹部外傷，尤其是第四前肋和臍之間的嚴(yán)重?cái)D壓傷、銳器傷。(2)外傷后胸痛伴有腹痛，體位變換時(shí)疼痛加重。(3)外傷后氣短、發(fā)紺、呼吸困難；一側(cè)胸廓飽滿，下胸部叩診呈濁音或鼓音；呼吸音減弱或消失，可聞及腸鳴音。(

6、4)腹部外傷后出現(xiàn)舟狀腹(Cibson征)，有劇烈的腹痛、嘔吐、嘔血等消化道癥狀。(5)下位肋骨骨折，脾(或)肝、腎三者并存操作的閉合性復(fù)合傷，常伴有膈肌破裂，有“膈肌破裂三聯(lián)征”之稱。(6)X線檢查是早期診斷的重要手段3。胸部X線顯示：心影、縱隔向健側(cè)移位；傷側(cè)膈肌邊緣不清；膈上顯示“胃泡”“充氣腸襻”或軟組織密影。(7)若病情較重，不允許行立位或坐位X線檢查，應(yīng)以CT檢查為宜。3.3 及時(shí)治療(zhlio) 膈肌破裂無論裂口大小，均不能自行愈合，一經(jīng)確診應(yīng)早期手術(shù)治療。手術(shù)的目的是還納疝入胸腔內(nèi)的臟器，修補(bǔ)膈肌裂口，同時(shí)處理并發(fā)癥。手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)病人胸、腹部損傷的具體情況而定。如病人

7、以胸部損傷為主，例如：合并肋骨骨折、血胸、氣胸，宜經(jīng)胸入路。如病人受傷部位為左上腹部，同時(shí)有合并腹內(nèi)臟器的損傷，手術(shù)宜取左上腹部切口。此種切口創(chuàng)傷小，既可修補(bǔ)破裂膈肌，又可以處理腹腔內(nèi)損傷的臟器。如受傷部位為右上腹部，診斷為右側(cè)膈肌破裂時(shí)，宜做右側(cè)胸、腹聯(lián)合切口。因肝臟位于右側(cè)膈下，占據(jù)膈下大部分空間，經(jīng)腹部切口不能修補(bǔ)腹腔損傷臟器。采用(ciyng)胸、腹聯(lián)合切口則避免出現(xiàn)上述弊端。如為嚴(yán)重的胸、腹聯(lián)合傷，宜采用胸、腹聯(lián)合切口，這樣既可以處理腹腔內(nèi)損傷臟器，又可以處理胸腔內(nèi)損傷臟器。缺點(diǎn)是損傷大，必須根據(jù)病人的全身情況做綜合評價(jià)。手術(shù)中首先處理危及(wij)病人生命的損傷(如肝、脾破裂)；而

8、后快速還納嵌入胸腔之腹腔臟器，使之恢復(fù)正常生理、解剖位置。最后再修補(bǔ)膈肌破裂口。對于大多數(shù)線形膈肌破裂口，對緣間斷縫合多無困難。而對于少數(shù)病人，因膈肌裂傷嚴(yán)重，不能對緣縫合時(shí)，可用闊筋膜、尼龍布等修成形。本組22例膈肌破裂口均成線形，均給予對緣間斷縫合。3.4 注意合并癥的處理 創(chuàng)傷性膈肌破裂患者，傷情往往較重，休克發(fā)生率高，早期積極抗休克治療是搶救成功的關(guān)鍵。在合并有多臟器損傷時(shí)，應(yīng)首先處理實(shí)質(zhì)性臟器破裂引起的大出血?？焖?kui s)止血、輸血維持有效循環(huán)血量，糾正休克，搶救病人生命，繼之處理其他損傷。在合并有胸腔臟器損傷時(shí)，要特別注意對胸腔臟器損傷的處理。因這類病人早期即有嚴(yán)重血、氣胸或

9、肺挫傷，而致病人缺氧，窒息，發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征而導(dǎo)致死亡。本組1例死亡病人，就是由于術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難、窒息而致呼吸心跳驟停死亡。總之，對于嚴(yán)重的上腹部外傷或胸、腹部聯(lián)合傷病人，一定要考慮到膈肌破裂發(fā)生的可能。做到早期診斷，及時(shí)治療，預(yù)防術(shù)前誤診、漏診。同時(shí)要注意合并癥的處理。根據(jù)病人受傷部位及損傷臟器的不同，快速準(zhǔn)確地制定出合理(hl)有效的手術(shù)方案，從而達(dá)到搶救病人生病，使病人早日康復(fù)的目的。參考文獻(xiàn)1 郎宇璜,汪瑞.膈肌損傷(snshng)的診斷與治療J.中華胸心血管外科雜志,2010,5:290.2 劉志民,郭允希,齊兆生.腹部外科診療參考M.北京(bi jn):中國醫(yī)藥科技出版社,2011:247-248.3 黃凱,何三光,羅鍵.創(chuàng)傷性膈疝17例臨床分析J.實(shí)用外科雜志,1988,8:294-295.內(nèi)容總結(jié)（1）創(chuàng)傷性膈肌破裂22例診治體會(huì)摘要 目的 探討如何提高膈肌破裂的早期