四川省住院病歷質(zhì)量評分標準[1]

1、附1：四川省住院病歷評分標準項目分值基本要求扣分標準扣分分值病案首頁10分1、基本項目填寫完整準確。2、門（急）診診斷、出院診斷、醫(yī)院感染名稱、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術(shù)、操作名稱等需寫全稱，英文診斷要有中英文對照。3、出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序。4、按照國際疾病分類標準進行正確分類。5、入院時情況、出院情況按要求填寫。6、藥物過敏、血型、HbsAg、HCVAb、HIV-Ab、輸血反應(yīng)、輸血品種逐項認真填寫。7、麻醉方式、切口愈合等級按實際情況填寫。8、診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期限、按實際情況填寫。9、醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制，應(yīng)由各級醫(yī)師親自簽名。1

2、0、按照各省級衛(wèi)生行政部門增加的首頁項目要求認真填寫。1、首頁空白2、門（急）診診斷填寫錯誤或漏填3、入院診斷填寫錯誤或漏填4、出院診斷填寫錯誤、漏項5、主次診斷選擇錯誤6、出院次要診斷中有重要遺漏7、出院診斷名稱填寫不全8、診斷未按照國際疾病分類標準（ICD10）進行正確分類9、診斷符合情況未按實際情況填寫10、入出院情況填寫錯誤或遺漏11、有病理報告，主要病理診斷未填寫或填寫不全12、藥物過敏空白或填寫有錯誤13、Hbs-Ab填寫錯誤或漏填14、HCV-Ab填寫錯誤或漏填15、HIV-Ab填寫錯誤或漏填16、血型填寫錯誤17、血型漏填18、輸血品種或輸血量填寫錯誤或漏填19、輸血反應(yīng)填寫錯

3、誤或漏填20、搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未按實際情況填寫21、隨診、隨診期限未按實際情況填寫22、麻醉方式錯填或漏填23、切口愈合錯填或漏填24、手術(shù)操作名稱錯填25、手術(shù)操作名稱漏填26、手術(shù)時間錯填或漏填27、基本項目空白或填寫不全28、醫(yī)院感染錯填或未填29、損傷和中毒的外部原因錯填或未填30、首頁無主治醫(yī)師簽名31、首頁無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽名32、傳染病漏報單項否決（丙級病歷）5分5分單項否決（乙級病歷）3分2分/項2分/項2分/項1分/項2分/項2分2分2分2分5分單項否決（乙級病歷）2分2分2分1分0.5分2分1分/項5分/項2分/項1分/項3分/項5分2分2分2分/項單項否決

4、（乙級病歷）入院記錄20分1、主訴要突出病人主要癥狀+部位+時間，概括準確、描述清楚。2、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反應(yīng)本次疾病（1）起病情況：起病時間、緩急、有無發(fā)病原因和誘因。（2）主要發(fā)病癥狀、發(fā)生的部位、性質(zhì)、1、無入院記錄（入院24小時以上）2、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時完成。3、由實習醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄。4、無主訴5、主訴描述錯誤或與現(xiàn)病史不符6、現(xiàn)病史陳述者未填或無完全民事行為單項否決（丙級病歷）單項否決（乙級病歷）單項否決（乙級病歷）5分2分/項入院記錄20分程度及病情變化的發(fā)展情況。（3）伴隨發(fā)病癥狀：發(fā)生的時間、特點、病情進展情況與主要癥狀

5、的關(guān)系，以及有鑒別診斷意義的陰性癥狀及陽性癥狀。（4）診治經(jīng)過：曾作過何種特殊檢查、診斷、治療以及結(jié)果、療效。（5）一般情況：如精神、飲食、睡眠、大小便等。（6）描述必須符合規(guī)范性語言要求。內(nèi)容完整要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準確。有鑒別診斷資料。3、既往史：包括與本病有關(guān)的各種過去病史（含過敏史、各種手術(shù)史、預(yù)防接種史等）以及診治情況、平時健康狀況。4、個人史：與本病有關(guān)的出生、經(jīng)歷、職業(yè)、生活習慣、嗜好、接觸過敏史。婚姻史（女病人應(yīng)有月經(jīng)史，已婚者應(yīng)有婚育史）。5、家族史：與本病有關(guān)的遺傳史。主要親屬成員的健康狀況。6、體格檢查：項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄；有?？苹蛑?/p>

6、點檢查。特別對診斷有關(guān)的陽性體征和陰性體征要有記錄。7、入院記錄必須有上級醫(yī)師（包括住院總醫(yī)師以上）檢查修改，簽名。首次上級醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）查房發(fā)現(xiàn)入院記錄與查房內(nèi)容有差異，主治醫(yī)師應(yīng)在入院記錄中修正并簽名。8、入院診斷：(1)主要診斷（病因、解剖、病理生理）。(2)次要診斷（包括并發(fā)癥）。(3)待診或診斷不肯定者應(yīng)有修正診斷。(4)診斷明確時，可無修正診斷。 9、診療計劃：根據(jù)診斷訂出進一步檢查計劃，并提出主要治療方案（治療原則、主要措施、主要藥物等）。10、再次入院記錄注明本次住能力的患者填寫為病史陳述者7、現(xiàn)病史中主要疾病發(fā)生、發(fā)展變化過程描述不清或起病時間與主訴不一致、發(fā)病原因、誘

7、因記述不清楚或有缺陷。8、發(fā)病后院外檢查診治情況記述不詳細9、無與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料10、無既住史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠11、無個人史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠12、無婚育史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠13、無家族史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠14、兒童患者無嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長發(fā)育史15、無體格檢查或查體遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征16、查體記錄不準確或有漏項，或表格病歷漏填項或錯填項。17、無專科檢查或?qū)？茩z查記錄內(nèi)容有缺欠18、入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準確19、無入院初

8、步診斷20、入院初步診斷有更改而無修正診斷或修正診斷錯誤21、入院初步診斷、修正診斷書寫不全或修正診斷無簽名及日期22、入院初步診斷主次順序錯誤或次要診斷有重要遺漏23、低年級住院醫(yī)生未按規(guī)定書寫入院病歷24、入院記錄無書寫醫(yī)師簽名25、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書的住院醫(yī)師書寫的入院記錄無上級醫(yī)師審簽及日期1分3分/項2分3分/項2分/項2分/項2分/項2分/項2分/項4分/項2分/項3分/項2分/項5分4分/項2分/項2分/項2分/項5分5分入院記錄院次數(shù)，按再次入院記錄要求書寫。11、表格式入院記錄內(nèi)容必須完整，不得遺漏。病程記錄25分1、首次病程記錄突出病歷特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷

9、及診療計劃。2、日常病程記錄應(yīng)及時記錄病情發(fā)展和變化（主要癥狀和體征）的分析判斷，處理措施及治療效果等。危急重病人隨時記錄，一般病人每天或隔日記錄一次；病情穩(wěn)定慢性病人每周記錄2次。凡下病危通知病人，每日均應(yīng)有記錄，危重病人或病情突然變化時應(yīng)隨時記錄。3、病程記錄及時記錄各種檢查結(jié)果的分析處理及診治意見。4、重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄。5、有創(chuàng)檢查與治療應(yīng)有本人或家屬簽字。各種診療操作經(jīng)過（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等）和重要操作后病人情況（注：胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等），均應(yīng)有記錄。6、入

10、院三天內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)生意見，病程記錄要及時反映上級醫(yī)師查房和會診醫(yī)師的意見，包括對病情的分析，對診斷治療及預(yù)后的具體意見），能反映三級醫(yī)師查房意見。7、長期住院病人每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。8、治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理。9、更改重要醫(yī)囑要記錄原1、未能在規(guī)定時間（8小時）內(nèi)完成首次病程記錄2、未能在規(guī)定時間（6小時）內(nèi)及時完成搶救病人搶救記錄3、首次病程記錄無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計劃4、入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄（單獨寫一行“主治醫(yī)師查房錄”）5、診療計劃不全面、不具體6、病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時間內(nèi)及時完成病程記錄7、重要病情變化、體征變化記錄不全或未記錄或未向患者及其

11、近親屬告知8、病程記錄中對病情變化無分析判斷或無具體處理意見9、重要的治療措施未記錄或記錄不全10、病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析11、無重要輔助檢查記錄或無對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見或檢查不當12、重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善13、未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明14、抗菌藥物使用不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指南15、修改診斷時，未記錄修改理由16、病危、病重、疑難病人無主任或副主任醫(yī)師或科主任查房記錄17、病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時記錄（每天至少一次，時間具體到小時、分鐘）18、病重患者至少每2天記錄一次19、搶救記錄無標題20、搶救病人無搶救記錄21、搶救記錄記述不

12、清（病情變化情況、搶救時間及措施）或無上級醫(yī)師意見及參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)22、死亡病人無死亡病例討論記錄23、死亡討論無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、無參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期單項否決（乙級病歷）單項否決（乙級病歷）單項否決（乙級病歷）單項否決（乙級病歷）3分5分/項4分/項3分/項3分/項3分/項3分/項3分/項5分/項2分/項2分/項單項否決（乙級病歷）單項否決（乙級病歷）2分/項2分/項單項否決（丙級病歷）5分/項5分3分/項病程記錄25分因。10、重要記錄診治過程中向患者及家屬交待的內(nèi)容及他們的意愿。11、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、會診記錄填

13、寫完整。12、新診斷的確定或原診斷的修改，說明理由并記錄。13、有病人委托書的填寫記錄，凡特殊治療和服務(wù)的病人（如：輸血、放療、化療有創(chuàng)檢查、麻醉等）均有病人同意書記錄。14、有搶救醫(yī)囑時應(yīng)有搶救記錄。15、自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人、委托人或家屬的簽名。16、死亡病歷有按時間記錄的搶救經(jīng)過記錄（包括何級醫(yī)師在場參加搶救）及死亡討論綜合意見。24、實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名25、無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成26、交（接）班記錄未按規(guī)定書寫27、轉(zhuǎn)科病人24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄28

14、、無階段小結(jié)29、階段小結(jié)未按規(guī)定書寫30、會診病人無會診記錄（會診單）31、會診記錄（會診單）未按規(guī)定書寫32、輸血病人無輸血同意書或無簽名33、輸血病人無輸血記錄34、無特殊檢查、特殊治療同意書35、無特殊檢查、特殊治療記錄36、自動出院、放棄治療或放棄搶救者無記錄及患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽字37、未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見及簽字38、無出院前一天記錄39、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格證書和執(zhí)業(yè)證書的住院醫(yī)師書寫的病程記錄無上級醫(yī)師審簽40、無臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗知情同意書單項否決（乙級病歷）單項否決（乙級病歷）2分/項單項否決（乙級病歷）5分/項2分/項5/次2

15、分/項單項否決（乙級病歷）3分/項單項否決（乙級病歷）3分/項5分/項2分2分2分/項單項否決乙級手術(shù)相關(guān)記錄10分1、術(shù)前要有第一手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天必須有病程記錄；中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論；手術(shù)報告單要有主治醫(yī)師簽名；手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者在術(shù)后及時完成。術(shù)后當天的病程記錄要及時完成。2、術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。1、手術(shù)無術(shù)前小結(jié)2、病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論3、無手術(shù)同意書或無簽名4、無麻醉同意書或無簽名5、無術(shù)前一天主管醫(yī)師查看病人的病程記錄6、無術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄7、無術(shù)前麻醉醫(yī)生查看病人記錄或

16、記錄有缺欠8、無術(shù)后麻醉醫(yī)生查看病人的記錄或記錄有缺欠9、無麻醉記錄單10、麻醉記錄描述不清、缺項或記錄內(nèi)容錯誤11、無手術(shù)記錄12、手術(shù)記錄描述不清、缺項或記錄內(nèi)5分單項否決（乙級病歷）單項否決（乙級病歷單項否決（乙級病歷2分5分5分5分單項否決（丙級病歷）5分/項單項否決（丙級病歷）手術(shù)相關(guān)記錄10分容錯誤13、24小時內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄14、手術(shù)記錄無第一手術(shù)者簽名15、無術(shù)后首次病程記錄16、術(shù)后三天無連續(xù)病程記錄17、無術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人記錄18、無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄（按重大手術(shù)審批制度、新手術(shù)準入制度、手術(shù)分級制度規(guī)定）5分/項單項否決（乙級病歷）5分5分

17、3分3分單項否決（乙級病歷）上級醫(yī)師查房記錄10分1、首次查房要求48小時內(nèi)完成；病危病人當天、病重病人第二天要有上級醫(yī)師查房記錄。2、病危病人當天、病重病人48小時內(nèi)、病情穩(wěn)定病人七天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。1、入院48小時以上無副主任（主任）醫(yī)師以上的醫(yī)師首次查房記錄2、上級醫(yī)師首次查房缺需補充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計劃3、入院一周內(nèi)無主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄4、上級醫(yī)師查房無病情分析或欠缺、無診療意見5、上級醫(yī)師查房意見記錄不全6、未寫明上級醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計劃未執(zhí)行的原因7、確診困難或療效不佳病例無疑難病例討論8、上級醫(yī)師查房記錄無本人審閱及簽名9

18、、上級醫(yī)師查房內(nèi)容未體現(xiàn)國內(nèi)外新進展5分3分3分3分2分/項2分5分3分5分出院記錄10分1、出院記錄或死亡記錄要簡要記錄入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、出院診斷、出院醫(yī)囑2、出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量，用藥時間、減藥、停藥等注意事項。1、出院病人無出院記錄2、死亡病人無死亡記錄3、患者入院不足24小時出院的無24小時入出院記錄4、患者入院不足24小時死亡的無24小時內(nèi)入院死亡記錄5、產(chǎn)科無嬰兒出院記錄、無新生兒腳印取樣及性別錯誤6、出院或死亡記錄缺項或內(nèi)容不全7、出院記錄無醫(yī)師簽名或上級醫(yī)師審簽8、無入院主訴9、無入院時主要癥狀或陽性體征或重要的陰性體征10、無

19、入院診斷11、無與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果12、無主要診治經(jīng)過13、治療經(jīng)過不詳細（無主要藥品名稱或名稱寫錯、無用藥劑量、給藥途徑、單項否決（丙級病歷）單項否決（丙級病歷）單項否決（丙級病歷）單項否決（丙級病歷）單項否決（乙級病歷）2分5分/項3分3分2分2分/項4分出院記錄10分用藥時間等）14、無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸15、無出院時病人的癥狀和體征16、無出院診斷17、出院診斷填寫錯誤18、無出院醫(yī)囑19、出院帶藥不詳細（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間或藥名、劑量寫錯）20、出院或死亡記錄未在患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成的。21、死亡記錄中死亡時間未具體到分或與醫(yī)囑體溫單不符2分

20、/項2分2分5分3分3分2分/項單項否決（乙級病歷）2分輔助檢查5分1、住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。2、腫瘤病人應(yīng)有病理報告單。1、無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告2、凡做病檢者無病理報告3、病歷中已記錄的檢驗、檢查結(jié)果但無報告單4、報告單、化驗單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標記5、無輸血前相關(guān)檢查結(jié)果6、檢驗、檢查報告單病人基本信息錯誤7、住院48小時以上缺血、尿常規(guī)檢驗結(jié)果單項否決（乙級病歷）5分1分/項2分/項1分/項5分/項2分醫(yī)囑及病歷書寫10分1、字跡清晰、無錯別字，自創(chuàng)字，外文拼寫、縮寫正確清楚，不允許有任何涂改。2、病史、病程記錄語言通順、運用術(shù)語正確

21、。3、各種檢查單填寫完整（包括姓名、性別、年齡、病室、床號、診斷、病歷號、日期、項目、簽名等病人基本信息）4、各種簽名要清楚能辨認。5、體溫單填寫真實完整，點線整齊。6、病人護理記錄單要真實及時記錄病情變化、治療、護理措施及效果。7、醫(yī)囑抄寫準確，字跡清楚。8、重復拷貝打印病歷，要符合有關(guān)規(guī)定。1、在病歷中摹仿或代替他人簽名2、篡改、偽造病歷3、違規(guī)涂改病歷4、病歷中字跡潦草難認或關(guān)鍵字無法辨認5、病歷中有錯別字6、病歷續(xù)頁無姓名、住院號、頁碼號7、醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認8、醫(yī)學術(shù)語不規(guī)范9、藥物名稱、劑量書寫錯誤10、醫(yī)囑書寫漏項或涂改11、實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)囑無在本醫(yī)

22、療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員簽名12、輔助檢驗、檢查結(jié)果抄寫錯誤13、送檢單填寫錯誤或缺項14、病歷不整潔（嚴重污跡、頁面破損）15、無整頁病歷記錄造成病歷不完整16、因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療事故17、因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療糾紛單項否決（乙級病歷）單項否決（乙級病歷）單項否決（乙級病歷）3分/項1分/項2分/項2分/項2分/項5分/項3分/項單項否決（丙級病歷）2分/項3分/項2分/項單項否決（乙級病歷）單項否決（丙級病歷）單項否決（乙級病歷）有關(guān)病歷質(zhì)量評分標準的說明一、制定四川省住院病歷質(zhì)量評分標準目的是進一步規(guī)范病歷書寫質(zhì)量和病歷質(zhì)量評審與管理工作，提高病歷書寫質(zhì)量使病歷信息資源更廣泛、更有效

23、地為醫(yī)務(wù)人員、病人和社會服務(wù)。二、制定四川省住院病歷質(zhì)量評分標準主要依據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)院工作制度等規(guī)定，以及病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的一些主要問題。三、制定四川省住院病歷質(zhì)量評分標準突出三級醫(yī)師職責，以增強各級醫(yī)師對病歷書寫的責任心。四、病歷評價總分為100分，評價得分大于或等于90分為甲級病歷，大于或等于75分但小于90分為乙級病歷；小于74分為丙級病歷。每項扣分分值最高不超過該項目總分值，不實行倒扣。五、進行病歷質(zhì)量評價時，首先用單項否決條款進行判定，凡經(jīng)單項否決判定為丙級病歷的不再進行病歷質(zhì)量評分；存在3項及以上單項否決（乙級病歷）級者應(yīng)判定為丙級病歷；單項否決（乙級病歷）級病歷，

24、經(jīng)評分后未達到乙級病歷要求的判定為丙級病歷；經(jīng)篩選無單項否決（丙級病歷）級病歷按評分標準進行質(zhì)量評分，按實際得分判定病歷級別。單項否決（乙級病歷）或（丙級病歷）是指發(fā)生該項缺陷原因直接判定為乙級病歷或丙級病歷的缺陷項目。六、對復雜疑難病人病歷，查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外進展以及有教學意識的加5分。七、護理記錄評分標準另行制定。單項否決（丙級 共12項）1.出院病人無出院記錄2.死亡病人無死亡記錄3.患者入院24小時出院無24小時附2：病案首頁填寫要求一、凡欄目中有“”內(nèi)填寫適當數(shù)字，欄目中沒有可填內(nèi)容的填寫“-”。二、醫(yī)療付款方式分為：1.社會基本醫(yī)療保險；2.公費醫(yī)療；3.大病統(tǒng)籌；4.商業(yè)保險；5

25、.自費醫(yī)療；6.其他。應(yīng)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯數(shù)字。三、職業(yè)須填寫具體的工作類別，如公務(wù)員，公司職員，教師，記者、煤礦工人，農(nóng)民等，但不能籠統(tǒng)填寫工人。四、身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院病人入院時要如實填寫身份證號。五、工作單位及地址：指就診時病人的工作單位及地址。六、戶口地址：按戶口所在地填寫。七、轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”連接表示。八、實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算1天。如2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。九、門（急）診診斷，指病人在住院前由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。十、入院時情況：1.

26、危：治病人生命指征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即搶救的。2.重：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒、意外損傷等，須立刻明確診斷和治療的。3.一般：指除危、重情況以外的其他情況。十一、入院診斷：指病人入院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。十二、入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。十三、出院診斷：指出院時醫(yī)生所做的最后診斷。1.主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對健康危害最大、花費醫(yī)療精力量最多，住院時間最長的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷置產(chǎn)課的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：支出主要診斷及院內(nèi)感染名稱（診斷）外的其他診斷。十四、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在

27、醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。當醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷，同時還要在醫(yī)院感染欄目中重復填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染診斷標準按衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標準（試行）的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012號）執(zhí)行。十五、病理診斷：指各項活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷。十六、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服青霉素。不可以籠統(tǒng)填寫為車禍、外傷等。十七、治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復。但疾病癥狀消失，但功能受到嚴重損害者，只記為好轉(zhuǎn)，如肝癌切除術(shù)、胃畢式切除術(shù)。如疾

28、病癥狀消失，功能只受到輕微損害，仍可記為治愈，如胃（息肉）病損切除術(shù)。十八、好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復。十九、未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。二十、死亡：包括未辦理入院手續(xù)而實際上已收入院的死亡者。二十一、其他：包括入院后未進行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的病人。二十二、ICD-10：指國際疾病分類標準第十版（本欄由統(tǒng)計人員負責填寫）。二十三、藥物過敏：須填寫具體的藥物名稱。二十四、HbsAg:乙型肝炎表面抗原。二十五、HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗體。二十六、HIV-Ab：獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。二十七、輸血反應(yīng)：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。

29、二十八、診斷符合情況：1.符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當所列主要診斷與相比較前診斷的前三個之一相符時，記為符合。2.不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。3.不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別。4.臨床與病理：臨床指出院診斷。臨床診斷與病理診斷符合與否的標準如下：（1）出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合；（2）出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合；（3）病理診斷與出院診斷之前三項診斷其中之一相符記為符合；（4）病理報告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關(guān)為不

30、肯定。二十九、搶救:指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間、搶救經(jīng)過和參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱）。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次強就失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次搶救為搶救失敗。三十、簽名1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師。2.質(zhì)控醫(yī)師：指對病歷終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。3.質(zhì)控護士：指對病歷終末質(zhì)量進行檢查的護士。4.日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。三十一、手術(shù)、操作編碼：指ICD-g-CM3的編碼。三十二、手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及手術(shù)操作（

31、包括診斷及治療性操作）名稱。三十三、麻醉方式,如全麻、局麻、硬膜外麻等。三十四、切口愈合等級如下：切口分級切口愈合等級/類別解釋級切口/甲無菌切口/切口愈合良好/乙無菌切口/切口愈合欠佳/丙無菌切口/切口化膿級切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿級切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口愈合欠佳/丙感染切口/切口化膿三十五、隨診：指需要隨診的病例，由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時間。三十六、示教病例：指有教學意義的病案需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找時使用。三十七、病案質(zhì)量：按醫(yī)院評審標準填寫。出院病歷內(nèi)在質(zhì)量監(jiān)控表患者： 醫(yī)師： 檔案號： 科別： 門住院檢查項目扣分理由扣分病案首頁（10分）入院記錄（20分）完成時間一般項目主訴現(xiàn)病史既往史：個人、月經(jīng)、婚育、家族體格檢查?？茩z查病程記錄（40）分首次病程日常病程上級醫(yī)師查房會診討論記錄手術(shù)病