復雜先心病術后早期循環(huán)管理的理念與技術

1、復雜先心病術后早期循環(huán)復雜先心病術后早期循環(huán)管理的理念與技術管理的理念與技術小兒心外科小兒心外科icuicu工作特點工作特點 循環(huán)調(diào)整：循環(huán)調(diào)整： 作為術后調(diào)整的核心環(huán)節(jié)作為術后調(diào)整的核心環(huán)節(jié) 涉及的治療理念及治療技術涉及的治療理念及治療技術 促進危重患兒手術后的快速康復促進危重患兒手術后的快速康復 小嬰兒自身的生理特點：器官發(fā)育不成熟、病小嬰兒自身的生理特點：器官發(fā)育不成熟、病情變化快、可調(diào)范圍小情變化快、可調(diào)范圍小 反應性？預見性？反應性？預見性？小兒心外科小兒心外科icuicu的工作特點的工作特點 圍術期解剖、病理生理變化的基礎上圍術期解剖、病理生理變化的基礎上 心、肺相互作用心、肺相互

2、作用 體外循環(huán)影響體外循環(huán)影響 藥理、機械輔助原理藥理、機械輔助原理 營養(yǎng)、感染營養(yǎng)、感染 預測術后恢復過程預測術后恢復過程 建立階段性的治療計劃建立階段性的治療計劃早期的循環(huán)評估早期的循環(huán)評估 評估：評估： 畸形矯治，手術效果畸形矯治，手術效果 心輸出量：氧供心輸出量：氧供- -氧耗氧耗 方法：方法： 血流動力學參數(shù)血流動力學參數(shù)(hr(hr、bpbp、raprap、lap)lap) 組織灌注參數(shù)（組織灌注參數(shù)（laclac、svo2）: :金標準金標準 超聲形態(tài)學評估超聲形態(tài)學評估: :殘留畸形、心功能殘留畸形、心功能 血管活性藥物用量血管活性藥物用量+ +呼吸機輔助強度呼吸機輔助強度循環(huán)

3、評估循環(huán)評估 血流動力學參數(shù)要結合解剖、病理生理血流動力學參數(shù)要結合解剖、病理生理特點特點 lap raplap rap右心排血受阻右心排血受阻 toftof術后右心功能不全術后右心功能不全 fontanfontan術后術后pvrpvr phph危象危象低心排的早期識別低心排的早期識別 心臟手術后心臟手術后6 618h18h，coco降低降低202030%30% 體體- -肺血管阻力肺血管阻力、心肌功能受損、心律失常心肌功能受損、心律失常 警惕警惕早期低心排：早期低心排： 動脈血壓不是敏感指標動脈血壓不是敏感指標 laclac持續(xù)不降或增高，即使持續(xù)不降或增高，即使bpbp正常正常 發(fā)現(xiàn)或處理

4、不及時：心跳驟停發(fā)現(xiàn)或處理不及時：心跳驟停低心排的常見原因低心排的常見原因 術前心功能差術前心功能差 畸形矯治不滿意畸形矯治不滿意 心室切口過大、肌束切除過多、冠脈損傷心室切口過大、肌束切除過多、冠脈損傷 術中心肌保護不良術中心肌保護不良 嚴重心律紊亂：嚴重心律紊亂：avbavb、交界性異位心動過速、交界性異位心動過速 急性心包填塞急性心包填塞 特殊手術：新生兒特殊手術：新生兒asoaso術后術后6 612h12h一過性一過性lvlv功功能減低能減低低心排的處理低心排的處理一、心率（律）一、心率（律）coco呈心率依賴性呈心率依賴性未成熟心肌：新生兒未成熟心?。盒律鷥鹤笮牟∽儯ㄗ笮牟∽儯╰ap

5、vctapvc、iaaiaa）以以140140160160次次/ /分為宜分為宜與心室起搏相比，房與心室起搏相比，房oror房室順序起搏對房室順序起搏對coco更好更好瓣膜返流（瓣膜返流（mimi、aiai）者有利于減輕返流）者有利于減輕返流對對coco影響不大的快速性心律失常影響不大的快速性心律失常不提倡急于藥物干預不提倡急于藥物干預二、前負荷二、前負荷容量評估容量評估體液平衡的特殊性：體液平衡的特殊性： cpbcpb血液稀釋血液稀釋全身容量超負荷全身容量超負荷 有效循環(huán)血量不足有效循環(huán)血量不足 大量胸液丟失大量胸液丟失 體液向組織及第三間隙的轉移體液向組織及第三間隙的轉移 容量超負荷與容量

6、超負荷與有效循環(huán)血量不足并存有效循環(huán)血量不足并存二、前負荷二、前負荷容量調(diào)整容量調(diào)整 容量調(diào)整：容量調(diào)整： cpb后體液平衡紊亂后體液平衡紊亂 自身的解剖、病理生理特點自身的解剖、病理生理特點 rap 8rap 812mmhg12mmhg可維持滿意的可維持滿意的coco 特殊手術可適當增加前負荷特殊手術可適當增加前負荷 右室切口手術（重癥右室切口手術（重癥toftof、外管道）、外管道） 腔腔- -肺動脈連接術肺動脈連接術 合并合并phph的手術的手術二、前負荷二、前負荷毛細血管滲漏毛細血管滲漏 原因原因 新生兒、小嬰兒血管內(nèi)皮發(fā)育不全新生兒、小嬰兒血管內(nèi)皮發(fā)育不全 受受cpbcpb影響更大影

7、響更大 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 嚴重的全身性水腫，體重增加嚴重的全身性水腫，體重增加10%10% 大量腹水、胸水大量腹水、胸水 有效容量不穩(wěn)定：血壓波動、少尿、膠體需求有效容量不穩(wěn)定：血壓波動、少尿、膠體需求 早期（早期（cpbcpb中）始中）始術后術后2 23d3d（重者（重者3 35d d ）二、前負荷二、前負荷毛細血管滲漏毛細血管滲漏 容量的評估與調(diào)整容量的評估與調(diào)整 正確評估出量：胸液正確評估出量：胸液+ +尿量尿量+ +腹水腹水+ +第三間隙第三間隙 量出為入，量出為入，101020ml/kg.d20ml/kg.d補充第三間隙丟失補充第三間隙丟失 適當補充白蛋白，維持適當補充白蛋白，維持c

8、op 18cop 1820mmhg20mmhg 維持血維持血caca2+2+1.2mmol/l1.2mmol/l 容量調(diào)整的目標：容量調(diào)整的目標： 早期：早期：強調(diào)保證基本組織灌注強調(diào)保證基本組織灌注（laclac、酸中毒）、酸中毒） 后期：體液回吸收，強化利尿后期：體液回吸收，強化利尿+ +腹透腹透負平衡負平衡三、后負荷三、后負荷 嚴格控制嚴格控制svr、pvr的增高的增高 識別誘因：缺氧、酸中毒、低溫、疼痛識別誘因：缺氧、酸中毒、低溫、疼痛 及時應用血管擴張劑：米力農(nóng)、硝甘等及時應用血管擴張劑：米力農(nóng)、硝甘等 新生兒、左心發(fā)育不良、嚴重新生兒、左心發(fā)育不良、嚴重ph尤其重要尤其重要 紫紺嚴

9、重者或外周血管麻痹紫紺嚴重者或外周血管麻痹 svr調(diào)控外周血管張力：降溫、藥物調(diào)控外周血管張力：降溫、藥物 同時呼吸機調(diào)控同時呼吸機調(diào)控pvr四四、心肌收縮力、心肌收縮力血管活性藥血管活性藥評估：容量、離子鈣、心率評估：容量、離子鈣、心率/ /律、鎮(zhèn)靜律、鎮(zhèn)靜fontanfontan術后早期，需要一定的容量負荷克服增高的術后早期，需要一定的容量負荷克服增高的pvrpvr，容量，容量+ +鈣劑鈣劑正性肌力藥正性肌力藥聯(lián)合應用多巴胺聯(lián)合應用多巴胺/ /副腎副腎/ /米力農(nóng)米力農(nóng)改善心肌收縮功能同時，不引起改善心肌收縮功能同時，不引起svrsvr的增高的增高應用指征：應用指征：新生兒及復雜畸形矯治術

10、新生兒及復雜畸形矯治術cpbcpb時間長時間長單心室手術（同時克服單心室手術（同時克服pvrpvr及及svrsvr）特殊治療手段特殊治療手段腹膜透析腹膜透析 應用指征：應用指征： 早期嚴重低心排或合并血管滲漏，少尿早期嚴重低心排或合并血管滲漏，少尿 各種原因導致的急性腎功能不全各種原因導致的急性腎功能不全 透析方法：透析方法： 減輕水負荷減輕水負荷低容量短周期低容量短周期：1 11.5h/1.5h/次次 帶出毒素及代謝產(chǎn)物帶出毒素及代謝產(chǎn)物適當延長保留時間，適當延長保留時間，監(jiān)測透析液中監(jiān)測透析液中bunbun、crcr與血中濃度相近與血中濃度相近特殊治療手段特殊治療手段延遲關胸延遲關胸 應用

11、指征：應用指征： 嚴重心肌水腫、右室舒張功能不良嚴重心肌水腫、右室舒張功能不良 閉合胸骨出現(xiàn)血流動力學惡化閉合胸骨出現(xiàn)血流動力學惡化 術中難以壓迫的出血術中難以壓迫的出血 特殊心臟手術（特殊心臟手術（norwood） 擇期應用效果（擇期應用效果（or）優(yōu)于床旁開胸（）優(yōu)于床旁開胸（icu） 迅速緩解心臟受壓迅速緩解心臟受壓 關胸關胸: pod4特殊治療手段特殊治療手段ecmo 應用指征應用指征 停機后心室收縮無力，難以脫離體外循環(huán)機停機后心室收縮無力，難以脫離體外循環(huán)機 icuicu內(nèi)進展性心室功能障礙內(nèi)進展性心室功能障礙 左室退化型左室退化型tga一期一期aso 心臟完全休息或卸負荷心臟完全

12、休息或卸負荷正性肌力藥物正性肌力藥物、器官缺血器官缺血濾水濾水降低肺循環(huán)阻力，對降低肺循環(huán)阻力，對rvrv尤其重要尤其重要循環(huán)恢復中特殊問題的處理循環(huán)恢復中特殊問題的處理左心功能不全左心功能不全 總體不常見總體不常見 左心病變或間隔病變：左心病變或間隔病變：tapvctapvc、多發(fā)多發(fā)vsdvsd、冠、冠脈起源異常脈起源異常 術中心肌保護不良術中心肌保護不良 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心動過速、低血壓心動過速、低血壓 laplap 組織灌注不良：代酸、乳酸組織灌注不良：代酸、乳酸、尿少、尿少 左室擴大或左室擴大或lveflvef左心功能不全左心功能不全 治療原則治療原則 保證基本灌注下，限制入量保證

13、基本灌注下，限制入量50ml/kg/d50ml/kg/d hrhr150150次次/ /分，心房或房室起搏分，心房或房室起搏 血管擴張劑控制血壓，血管擴張劑控制血壓，控制控制laplap12mmhg12mmhg 鈣劑鈣劑 必要時超聲評估左心室功能，除外心包必要時超聲評估左心室功能，除外心包積液或填塞積液或填塞 藥物難于控制者，盡早考慮藥物難于控制者，盡早考慮ecmoecmo輔助輔助右心功能不全右心功能不全 與左心相比，較為常見與左心相比，較為常見 術前右心室重度肥厚術前右心室重度肥厚嚴重嚴重舒張功能不良舒張功能不良 重度肺動脈高壓重度肺動脈高壓 右室切口（右室切口（toftof）跨環(huán)補片）跨環(huán)

14、補片 術后右室負荷增大（術后右室負荷增大（norwood inorwood i期）期）右心功能不全右心功能不全 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 右心排血受阻右心排血受阻體循環(huán)體循環(huán)coco：低血壓、心動過：低血壓、心動過速、組織灌注不足速、組織灌注不足 肝臟增大肝臟增大 治療原則治療原則 “限制型限制型”心室，心室，rap 12rap 1215mmhg15mmhg 鎮(zhèn)靜、肌松：降低心臟應激反應（鎮(zhèn)靜、肌松：降低心臟應激反應（1 12d2d） 嚴格控制嚴格控制pvrpvr: 低溫、酸中毒、過度通氣低溫、酸中毒、過度通氣/ /通氣通氣不足，必要時不足，必要時noinoi右心功能不全右心功能不全治療原則治療原則

15、合并有右室受壓、心肌水腫，延遲關胸是首選合并有右室受壓、心肌水腫，延遲關胸是首選 降低降低rv舒張末壓舒張末壓 rv容量負荷容量負荷 降低機械通氣對降低機械通氣對pvr的影響的影響 正性肌力藥物：不如左心室敏感，考慮劑量及正性肌力藥物：不如左心室敏感，考慮劑量及療效療效 （多巴胺多巴胺/ /副腎副腎/ /米力農(nóng)米力農(nóng)） 早期早期ecmoecmo輔助輔助 rvrv休息，卸負荷休息，卸負荷 濾水，降濾水，降pvrpvr肺動脈高壓肺動脈高壓 2w內(nèi)新生兒內(nèi)新生兒 非限制性肺血流：共干、非限制性肺血流：共干、tecd、dorv 肺靜脈高壓：梗阻性肺靜脈高壓：梗阻性tapvc phrv后負荷后負荷右心功

16、能不良右心功能不良 pvr突然突然急性右心排血受阻急性右心排血受阻體循環(huán)體循環(huán)co 心跳驟停心跳驟停 肺動脈高壓危象肺動脈高壓危象肺動脈高壓的圍術期處理肺動脈高壓的圍術期處理 術前準備：術前準備： 吸氧吸氧 強心、利尿強心、利尿 控制感染控制感染 常規(guī)應用超濾、改良超濾、常規(guī)應用超濾、改良超濾、cell savercell saver 促進炎性因子排出促進炎性因子排出 減輕肺間質(zhì)水腫，降低減輕肺間質(zhì)水腫，降低pvrpvr 有效減少了術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生有效減少了術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生肺動脈高壓的圍術期處理肺動脈高壓的圍術期處理 對高危患兒避免刺激對高?；純罕苊獯碳?適當?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛適當?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)

17、痛 機械通氣策略：機械通氣策略：phph7.5,pco7.5,pco2 2 282835mmhg35mmhg 低濃度低濃度nono吸入：吸入：5 520ppm20ppm 西地那非西地那非 1 11.5mg/d1.5mg/d口服口服 對進入對進入“拔管期拔管期”患兒患兒 清醒狀態(tài)下的再評估：吸痰等刺激的反應清醒狀態(tài)下的再評估：吸痰等刺激的反應 低劑量嗎啡（低劑量嗎啡（202040ug/kg.h40ug/kg.h）減少應激反應）減少應激反應機械通氣在循環(huán)管理中的作用機械通氣在循環(huán)管理中的作用 呼吸機支持呼吸機支持 輕型：麻醉過渡輕型：麻醉過渡 重癥：血流動力學適應，減輕心肺負擔重癥：血流動力學適應

18、，減輕心肺負擔 平衡肺血流（體平衡肺血流（體- -肺分流、側支）肺分流、側支） 呼吸機治療呼吸機治療 灌注肺或灌注肺或ardsards ph ph小兒心臟術后機械通氣特點小兒心臟術后機械通氣特點 兼顧呼吸支持對呼吸、循環(huán)的雙重影響兼顧呼吸支持對呼吸、循環(huán)的雙重影響 依不同年齡、病變特點選擇不同的模式依不同年齡、病變特點選擇不同的模式及參數(shù)及參數(shù) 同一病人不同治療階段仍需動態(tài)調(diào)整，同一病人不同治療階段仍需動態(tài)調(diào)整，不是一成不變的不是一成不變的 心臟手術后特殊病人呼吸管理心臟手術后特殊病人呼吸管理 肺動脈高壓肺動脈高壓 灌注肺或灌注肺或ardsards 調(diào)控肺血流或肺血管阻力：體調(diào)控肺血流或肺血管

19、阻力：體- -肺分流、肺分流、 fontanfontan類手術類手術 新生兒、小嬰兒新生兒、小嬰兒灌注肺或灌注肺或ardsards 見于：重見于：重toftof、paapaa、重癥感染、重癥感染 病理：肺毛細血管通透性增強病理：肺毛細血管通透性增強肺泡高蛋白性肺泡高蛋白性水腫；表面活性物質(zhì)消耗水腫；表面活性物質(zhì)消耗肺萎陷肺萎陷“小肺小肺” 臨床：頑固性低氧血癥、呼吸窘迫臨床：頑固性低氧血癥、呼吸窘迫 肺保護性通氣策略肺保護性通氣策略 增加增加peeppeep減少滲出、肺復張減少滲出、肺復張 允許性高碳酸血癥：允許性高碳酸血癥：vt 6vt 68ml/kg,paco8ml/kg,paco2 2

20、60mmhg60mmhg，phph7.3，循環(huán)耐受程度循環(huán)耐受程度 高頻通氣高頻通氣調(diào)控肺血流或肺血管阻力調(diào)控肺血流或肺血管阻力 見于紫紺復雜畸形行體見于紫紺復雜畸形行體- -肺分流或肺分流或fontanfontan手術手術 分流過小或分流過小或fontanfontan手術：同肺高壓處理手術：同肺高壓處理 分流過大：增加肺阻力（降低分流過大：增加肺阻力（降低fiofio2 2、vtvt，加大加大peeppeep），），pacopaco2 2 45 4550mmhg50mmhg新生兒及小嬰兒呼吸管理新生兒及小嬰兒呼吸管理 呼吸支持期間氧傷及氣壓傷呼吸支持期間氧傷及氣壓傷 呼吸模式：壓力切換模式呼吸模式：壓力切換模式 paopao2 2 606080mmh