內(nèi)窺鏡室質(zhì)量管理記錄冊

1、專業(yè)資料南召縣人民醫(yī)院窺鏡室醫(yī)療質(zhì)量管理記錄冊科 室 _ 窺鏡室 _科 主 任 _溫懷松 _年 度 _ 2018_專業(yè)資料科室管理記錄冊目錄1、科室人員基本情況2、管理小組3、科室質(zhì)量管理目標(biāo)4、科室安全管理目標(biāo)5、科研、教學(xué)、新業(yè)務(wù)管理目標(biāo)6、科室工作管理質(zhì)量計劃6、1-12 月份醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄、7、科研及新技術(shù)項目開展情況記錄8、科室工作質(zhì)量目標(biāo)完成情況統(tǒng)計9、科室“三基”培訓(xùn)課程表10、科室“三基”培訓(xùn)季度總結(jié)11、科室季度醫(yī)療安全教育記錄12、論文（雜志及會議）登記13、年終管理工作總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量與安全總體評價及改專業(yè)資料科室人員基本情況姓名性別岀生年月職稱職務(wù)年月校畢業(yè)學(xué)歷備注（

2、是否學(xué)會委員、重點?？疲┛剖屹|(zhì)量與安全管理小組專業(yè)資料科室質(zhì)量小組管理職責(zé)：1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)建立科室質(zhì)量管理小組活動計劃2、負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)3、負(fù)責(zé)建立科室醫(yī)療質(zhì)量和病案質(zhì)量管理體系并組織落實4、負(fù)責(zé)制定不合格醫(yī)療結(jié)果的糾正措施和具體落實、改進(jìn)姓名職責(zé)職務(wù)組長領(lǐng)導(dǎo)、組織、責(zé)任人、科室文件管理副組長醫(yī)療質(zhì)量（一到二人擔(dān)任）醫(yī)療安全、科研教學(xué)組員病歷環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量控制（一人至少負(fù)責(zé)一項）醫(yī)療核心制度的落實（如有更換，及時在姓名醫(yī)療安全管理欄注明，并標(biāo)明時間）科研教學(xué)及新業(yè)務(wù)的組織、實施、記錄專業(yè)資料科室質(zhì)量管理目標(biāo)項目及目標(biāo)值參考值各類醫(yī)療文書正規(guī)書寫合格率%,95%,診斷

3、符合率90%90%,危急值報告及時檢查報告合格率95% 95%患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度90 % 90 %專業(yè)資料科室安全管理目標(biāo)項目及目標(biāo)值參考值特殊檢查患者告知率為%100%年醫(yī)療事故數(shù)為，安全事故數(shù)為，醫(yī)療感染爆發(fā)事件為。0 0 0醫(yī)患溝通率達(dá)，病人或家屬簽字。100%傳染病疫情上報率% ，無遲報、漏報、瞞報。100%每季度科室組織醫(yī)療安全教育會，到會人員達(dá)100%醫(yī)療核心制度知曉率達(dá)%100%各項記錄達(dá)標(biāo)專業(yè)資料科研、教學(xué)、新業(yè)務(wù)管理目標(biāo)項目及目標(biāo)值參考值科利用二業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間組織“三基三”理論、操作學(xué)習(xí)，并進(jìn)行考試，合格率（75 分）%100%在省級以上雜志發(fā)表論文全

4、年不少于篇1-2打算今年開展的新業(yè)務(wù)：打算今年開展的新技術(shù)：打算今年申請的科研項目、課題：專業(yè)資料2018年科室質(zhì)量管理工作計劃一月份窺鏡室醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄考評容考評法扣分理由得分診斷符合率90% ,抽查病例 20 份，（隨訪記錄本，病案室抽查病歷），發(fā)現(xiàn) 1例診斷不符合扣 2 分，并統(tǒng)計出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不 得基礎(chǔ)分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無涂改， 簽全名，雙簽字；2、檢查部位準(zhǔn)確，重要病變無漏診，短期報告結(jié)果 無明顯差異；1、發(fā)現(xiàn) 1 份不合格扣 2 分；2、 遺漏重要病變、短期報告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn)1 次扣 3分；3、檢查部位錯誤 1 例扣 3 分；預(yù)約病人在預(yù)約時間檢

5、查率100%發(fā)現(xiàn) 1 例不合格扣 1 分（由臨床科室提供信息）檢查各科申請單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計全院申請單 合格率，于次月 7 日前隨冋不合格申請單交醫(yī)務(wù)科由心電圖室檢查并登記，未做到不得分，登記不全扣0.52 分；每月隨訪 50 例，與臨床病歷對照未做到不得分，每少1 例扣 0.5 分格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度1、未建立制度扣 3 分；2、發(fā)現(xiàn) 1 例 1 次未做到扣 5 分（可倒扣）1、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制度；*、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有 1 次）， 記錄容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；1、無相應(yīng)組織或制度不得分；2、 1 次未做到扣 2 分；每月進(jìn)行 50 例互查提

6、高報告質(zhì)量1 例 1 次未做到扣 1 分；1、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有困難時應(yīng)請示上級醫(yī)師；3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見；1、1 次未做到扣 4 分；2、 3） :1 次未做到扣 2 分；對疑難病例進(jìn)行專門討論，并有詳細(xì)記錄；未做到不得分1、一般會診 24 小時完成；2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)；1、1 次未做到扣 2 分；2、每發(fā)現(xiàn) 1 次會診目的不明確扣邀請科 0.5 分，每發(fā)現(xiàn)1 次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5 分；1、每月至少 2 次；2、參加率 90%以上（參加者本人簽名）1、未做到不得分；2、少 1 人扣 0.5 分；及時報

7、告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；未及時報告每次扣 2 分，未能提供咨詢每次扣 1 分；科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報，及時化解一般投訴，并做好記錄；科室能妥善解決并上報的不予追究，若有糾紛瞞報、不 報的一律加扣 1 分；糾紛有賠償?shù)模?2 分（當(dāng)月）科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣 2 分；記錄容缺項，酌情扣分醫(yī)療安全月報表在次月 7 日前上報醫(yī)務(wù)科超時（7 天）上報扣 2 分；當(dāng)月有投訴立案的超時上報 加扣 4分貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄， 設(shè)備故障及遺失立即上報。檢查記錄本，無記錄扣 5 分，記錄不全扣 0.51 分。一月份窺鏡室質(zhì)量自查情況分析評價及整改意

8、見考核容存在的問題1 1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各 種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2 2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3 3、疑難病例討論率 100%100%4 4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達(dá)標(biāo)率 100%100%5 5、病情告知制度執(zhí)行率 100%100%6 6、危急值報告制度。7 7、診斷符合率9 9、報告單書寫質(zhì)量，雙簽名。1010、技術(shù)操作規(guī)，缺陷發(fā)生率1111、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。1313、醫(yī)療儀器設(shè)備完好1414、每月至少組織一次科業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格1616、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯、

9、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：_科主任簽名：二月份窺鏡室醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄考評容考評法扣分理由得分診斷符合率90% ,抽查病例 20 份，（隨訪記錄本，病案室抽查病歷），發(fā)現(xiàn) 1例診斷不符合扣 2 分，并統(tǒng)計出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不 得基礎(chǔ)分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無涂改， 簽全名，雙簽字；2、檢查部位準(zhǔn)確，重要病變無漏診，短期報告結(jié)果 無明顯差異；1、發(fā)現(xiàn) 1 份不合格扣 2 分；2、 遺漏重要病變、短期報告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn)1 次扣 3分；3、檢查部位錯誤 1 例扣 3 分；預(yù)約病人在預(yù)約時間檢查率100%發(fā)現(xiàn) 1 例不合格扣 1 分（由臨床科室提供信息）檢查各科申請單質(zhì)量，并做好

10、登記，統(tǒng)計全院申請單 合格率，于次月 7 日前隨冋不合格申請單交醫(yī)務(wù)科由心電圖室檢查并登記，未做到不得分，登記不全扣0.52 分；每月隨訪 50 例，與臨床病歷對照未做到不得分，每少1 例扣 0.5 分格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度1、未建立制度扣 3 分；2、發(fā)現(xiàn) 1 例 1 次未做到扣 5 分（可倒扣）1、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制度；*、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有 1 次）， 記錄容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；1、無相應(yīng)組織或制度不得分；2、 1 次未做到扣 2 分；每月進(jìn)行 50 例互查提高報告質(zhì)量1 例 1 次未做到扣 1 分；1、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科；2、疑難

11、病例診斷有困難時應(yīng)請示上級醫(yī)師；3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見；1、1 次未做到扣 4 分；2、 3） :1 次未做到扣 2 分；對疑難病例進(jìn)行專門討論，并有詳細(xì)記錄；未做到不得分1、一般會診 24 小時完成；2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)；1、1 次未做到扣 2 分；2、每發(fā)現(xiàn) 1 次會診目的不明確扣邀請科 0.5 分，每發(fā)現(xiàn)1 次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5 分；1、每月至少 2 次；2、參加率 90%以上（參加者本人簽名）1、未做到不得分；2、少 1 人扣 0.5 分；及時報告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；未及時報告每次扣 2 分，未能提供咨詢每次扣 1 分

12、；科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報，及時化解一般投訴，并做好記錄；科室能妥善解決并上報的不予追究，若有糾紛瞞報、不 報的一律加扣 1 分；糾紛有賠償?shù)?，?2 分（當(dāng)月）科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣 2 分；記錄容缺項，酌情扣分醫(yī)療安全月報表在次月 7 日前上報醫(yī)務(wù)科超時（7 天）上報扣 2 分；當(dāng)月有投訴立案的超時上報 加扣 4分貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄， 設(shè)備故障及遺失立即上報。檢查記錄本，無記錄扣 5 分，記錄不全扣 0.51 分。二月份窺鏡室質(zhì)量自查情況分析評價及整改意見考核容存在的問題1 1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極

13、開展質(zhì)控工作并有記錄，各 種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2 2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3 3、疑難病例討論率 100%100%4 4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達(dá)標(biāo)率 100%100%5 5、病情告知制度執(zhí)行率 100%100%6 6、危急值報告制度。7 7、診斷符合率9 9、報告單書寫質(zhì)量，雙簽名。1010、技術(shù)操作規(guī)，缺陷發(fā)生率1212、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。1313、醫(yī)療儀器設(shè)備完好1414、每月至少組織一次科業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格1616、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：_科主任簽名：三月份窺鏡室醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄考評容考評法扣分

14、理由得分診斷符合率90% ,抽查病例 20 份，（隨訪記錄本，病案室抽查病歷），發(fā)現(xiàn) 1例診斷不符合扣 2 分，并統(tǒng)計出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不 得基礎(chǔ)分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無涂改， 簽全名，雙簽字；2、檢查部位準(zhǔn)確，重要病變無漏診，短期報告結(jié)果 無明顯差異；1、發(fā)現(xiàn) 1 份不合格扣 2 分；2、 遺漏重要病變、短期報告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn)1 次扣 3分；3、檢查部位錯誤 1 例扣 3 分；預(yù)約病人在預(yù)約時間檢查率100%發(fā)現(xiàn) 1 例不合格扣 1 分（由臨床科室提供信息）檢查各科申請單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計全院申請單 合格率，于次月 7 日前隨冋不合格申請單交醫(yī)務(wù)科由心電圖室檢查并登

15、記，未做到不得分，登記不全扣0.52 分；每月隨訪 50 例，與臨床病歷對照未做到不得分，每少1 例扣 0.5 分格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度1、未建立制度扣 3 分；2、發(fā)現(xiàn) 1 例 1 次未做到扣 5 分（可倒扣）1、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制度；*、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有 1 次）， 記錄容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；1、無相應(yīng)組織或制度不得分；2、 1 次未做到扣 2 分；每月進(jìn)行 50 例互查提高報告質(zhì)量1 例 1 次未做到扣 1 分；1、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有困難時應(yīng)請示上級醫(yī)師；3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見；1、1 次未做

16、到扣 4 分；2、 3） :1 次未做到扣 2 分；對疑難病例進(jìn)行專門討論，并有詳細(xì)記錄；未做到不得分1、一般會診 24 小時完成；2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)；1、1 次未做到扣 2 分；2、每發(fā)現(xiàn) 1 次會診目的不明確扣邀請科 0.5 分，每發(fā)現(xiàn)1 次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5 分；1、每月至少 2 次；2、參加率 90%以上（參加者本人簽名）1、未做到不得分；2、少 1 人扣 0.5 分；及時報告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；未及時報告每次扣 2 分，未能提供咨詢每次扣 1 分；科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報，及時化解一般投訴，并做好記錄；科室能妥善解決并上報的不予

17、追究，若有糾紛瞞報、不 報的一律加扣 1 分；糾紛有賠償?shù)?，?2 分（當(dāng)月）科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣 2 分；記錄容缺項，酌情扣分醫(yī)療安全月報表在次月 7 日前上報醫(yī)務(wù)科超時（7 天）上報扣 2 分；當(dāng)月有投訴立案的超時上報 加扣 4分貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄， 設(shè)備故障及遺失立即上報。檢查記錄本，無記錄扣 5 分，記錄不全扣 0.51 分。三月份窺鏡室質(zhì)量自查情況分析評價及整改意見考核容存在的問題1 1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各 種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2 2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)

18、證、上崗證）3 3、疑難病例討論率 100%100%4 4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達(dá)標(biāo)率 100%100%5 5、病情告知制度執(zhí)行率 100%100%6 6、危急值報告制度。7 7、診斷符合率9 9、報告單書寫質(zhì)量，雙簽名。1010、技術(shù)操作規(guī)，缺陷發(fā)生率1313、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。1313、醫(yī)療儀器設(shè)備完好1414、每月至少組織一次科業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格1616、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：_科主任簽名：四月份窺鏡室醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄考評容考評法扣分理由得分診斷符合率90% ,抽查病例 20 份，（隨訪記錄本，病案室抽查病歷），發(fā)現(xiàn) 1

19、例診斷不符合扣 2 分，并統(tǒng)計出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不 得基礎(chǔ)分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無涂改， 簽全名，雙簽字；2、檢查部位準(zhǔn)確，重要病變無漏診，短期報告結(jié)果 無明顯差異；1、發(fā)現(xiàn) 1 份不合格扣 2 分；2、 遺漏重要病變、短期報告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn)1 次扣 3分；3、檢查部位錯誤 1 例扣 3 分；預(yù)約病人在預(yù)約時間檢查率100%發(fā)現(xiàn) 1 例不合格扣 1 分（由臨床科室提供信息）檢查各科申請單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計全院申請單 合格率，于次月 7 日前隨冋不合格申請單交醫(yī)務(wù)科由心電圖室檢查并登記，未做到不得分，登記不全扣0.52 分；每月隨訪 50 例，與臨床病歷對照未做到不得分

20、，每少1 例扣 0.5 分格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度1、未建立制度扣 3 分；2、發(fā)現(xiàn) 1 例 1 次未做到扣 5 分（可倒扣）1、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制度；*、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有 1 次）， 記錄容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；1、無相應(yīng)組織或制度不得分；2、 1 次未做到扣 2 分；每月進(jìn)行 50 例互查提高報告質(zhì)量1 例 1 次未做到扣 1 分；1、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有困難時應(yīng)請示上級醫(yī)師；3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見；1、1 次未做到扣 4 分；2、 3） :1 次未做到扣 2 分；對疑難病例進(jìn)行專門討論，并有詳細(xì)記錄

21、；未做到不得分1、一般會診 24 小時完成；2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)；1、1 次未做到扣 2 分；2、每發(fā)現(xiàn) 1 次會診目的不明確扣邀請科 0.5 分，每發(fā)現(xiàn)1 次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5 分；1、每月至少 2 次；2、參加率 90%以上（參加者本人簽名）1、未做到不得分；2、少 1 人扣 0.5 分；及時報告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；未及時報告每次扣 2 分，未能提供咨詢每次扣 1 分；科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報，及時化解一般投訴，并做好記錄；科室能妥善解決并上報的不予追究，若有糾紛瞞報、不 報的一律加扣 1 分；糾紛有賠償?shù)模?2 分（當(dāng)月）科室每月召

22、開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣 2 分；記錄容缺項，酌情扣分醫(yī)療安全月報表在次月 7 日前上報醫(yī)務(wù)科超時（7 天）上報扣 2 分；當(dāng)月有投訴立案的超時上報 加扣 4分貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄， 設(shè)備故障及遺失立即上報。檢查記錄本，無記錄扣 5 分，記錄不全扣 0.51 分。四月份窺鏡室質(zhì)量自查情況分析評價及整改意見考核容存在的問題1 1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各 種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2 2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3 3、疑難病例討論率 100%100%4 4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達(dá)標(biāo)率 10

23、0%100%5 5、病情告知制度執(zhí)行率 100%100%6 6、危急值報告制度。7 7、診斷符合率9 9、報告單書寫質(zhì)量，雙簽名。1010、技術(shù)操作規(guī)，缺陷發(fā)生率1414、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。1313、醫(yī)療儀器設(shè)備完好1414、每月至少組織一次科業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格1616、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：_科主任簽名：五月份窺鏡室醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄考評容考評法扣分理由得分診斷符合率90% ,抽查病例 20 份，（隨訪記錄本，病案室抽查病歷），發(fā)現(xiàn) 1例診斷不符合扣 2 分，并統(tǒng)計出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不 得基礎(chǔ)分1、報告單填寫齊全，字跡清楚

24、，無錯別字，無涂改， 簽全名，雙簽字；2、檢查部位準(zhǔn)確，重要病變無漏診，短期報告結(jié)果 無明顯差異；1、發(fā)現(xiàn) 1 份不合格扣 2 分；2、 遺漏重要病變、短期報告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn)1 次扣 3分；3、檢查部位錯誤 1 例扣 3 分；預(yù)約病人在預(yù)約時間檢查率100%發(fā)現(xiàn) 1 例不合格扣 1 分（由臨床科室提供信息）檢查各科申請單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計全院申請單 合格率，于次月 7 日前隨冋不合格申請單交醫(yī)務(wù)科由心電圖室檢查并登記，未做到不得分，登記不全扣0.52 分；每月隨訪 50 例，與臨床病歷對照未做到不得分，每少1 例扣 0.5 分格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度1、未建立制度扣 3 分；2、發(fā)現(xiàn) 1 例

25、1 次未做到扣 5 分（可倒扣）1、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制度；*、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有 1 次）， 記錄容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；1、無相應(yīng)組織或制度不得分；2、 1 次未做到扣 2 分；每月進(jìn)行 50 例互查提高報告質(zhì)量1 例 1 次未做到扣 1 分；1、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有困難時應(yīng)請示上級醫(yī)師；3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見；1、1 次未做到扣 4 分；2、 3） :1 次未做到扣 2 分；對疑難病例進(jìn)行專門討論，并有詳細(xì)記錄；未做到不得分1、一般會診 24 小時完成；2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)；1

26、、1 次未做到扣 2 分；2、每發(fā)現(xiàn) 1 次會診目的不明確扣邀請科 0.5 分，每發(fā)現(xiàn)1 次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5 分；1、每月至少 2 次；2、參加率 90%以上（參加者本人簽名）1、未做到不得分；2、少 1 人扣 0.5 分；及時報告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；未及時報告每次扣 2 分，未能提供咨詢每次扣 1 分；科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報，及時化解一般投訴，并做好記錄；科室能妥善解決并上報的不予追究，若有糾紛瞞報、不 報的一律加扣 1 分；糾紛有賠償?shù)?，?2 分（當(dāng)月）科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣 2 分；記錄容缺項，酌情扣分醫(yī)療安全月報表在次月 7

27、日前上報醫(yī)務(wù)科超時（7 天）上報扣 2 分；當(dāng)月有投訴立案的超時上報 加扣 4分貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄， 設(shè)備故障及遺失立即上報。檢查記錄本，無記錄扣 5 分，記錄不全扣 0.51 分。五月份窺鏡室質(zhì)量自查情況分析評價及整改意見考核容存在的問題1 1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各 種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2 2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3 3、疑難病例討論率 100%100%4 4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達(dá)標(biāo)率 100%100%5 5、病情告知制度執(zhí)行率 100%100%6 6、危急值報告制度。7 7、

28、診斷符合率9 9、報告單書寫質(zhì)量，雙簽名。1010、技術(shù)操作規(guī)，缺陷發(fā)生率1515、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。1313、醫(yī)療儀器設(shè)備完好1414、每月至少組織一次科業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格1616、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：_科主任簽名：六月份窺鏡室醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄考評容考評法扣分理由得分診斷符合率90% ,抽查病例 20 份，（隨訪記錄本，病案室抽查病歷），發(fā)現(xiàn) 1例診斷不符合扣 2 分，并統(tǒng)計出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不 得基礎(chǔ)分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無涂改， 簽全名，雙簽字；2、檢查部位準(zhǔn)確，重要病變無漏診，短期報告結(jié)果 無

29、明顯差異；1、發(fā)現(xiàn) 1 份不合格扣 2 分；2、 遺漏重要病變、短期報告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn)1 次扣 3分；3、檢查部位錯誤 1 例扣 3 分；預(yù)約病人在預(yù)約時間檢查率100%發(fā)現(xiàn) 1 例不合格扣 1 分（由臨床科室提供信息）檢查各科申請單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計全院申請單 合格率，于次月 7 日前隨冋不合格申請單交醫(yī)務(wù)科由心電圖室檢查并登記，未做到不得分，登記不全扣0.52 分；每月隨訪 50 例，與臨床病歷對照未做到不得分，每少1 例扣 0.5 分格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度1、未建立制度扣 3 分；2、發(fā)現(xiàn) 1 例 1 次未做到扣 5 分（可倒扣）1、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制度；*、對科

30、室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有 1 次）， 記錄容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；1、無相應(yīng)組織或制度不得分；2、 1 次未做到扣 2 分；每月進(jìn)行 50 例互查提高報告質(zhì)量1 例 1 次未做到扣 1 分；1、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有困難時應(yīng)請示上級醫(yī)師；3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見；1、1 次未做到扣 4 分；2、 3） :1 次未做到扣 2 分；對疑難病例進(jìn)行專門討論，并有詳細(xì)記錄；未做到不得分1、一般會診 24 小時完成；2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)；1、1 次未做到扣 2 分；2、每發(fā)現(xiàn) 1 次會診目的不明確扣邀請科 0.5 分，每發(fā)現(xiàn)1

31、 次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5 分；1、每月至少 2 次；2、參加率 90%以上（參加者本人簽名）1、未做到不得分；2、少 1 人扣 0.5 分；及時報告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；未及時報告每次扣 2 分，未能提供咨詢每次扣 1 分；科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報，及時化解一般投訴，并做好記錄；科室能妥善解決并上報的不予追究，若有糾紛瞞報、不 報的一律加扣 1 分；糾紛有賠償?shù)?，?2 分（當(dāng)月）科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣 2 分；記錄容缺項，酌情扣分醫(yī)療安全月報表在次月 7 日前上報醫(yī)務(wù)科超時（7 天）上報扣 2 分；當(dāng)月有投訴立案的超時上報 加扣 4分貴重設(shè)備

32、有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄， 設(shè)備故障及遺失立即上報。檢查記錄本，無記錄扣 5 分，記錄不全扣 0.51 分。六月份窺鏡室質(zhì)量自查情況分析評價及整改意見考核容存在的問題1 1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各 種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2 2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3 3、疑難病例討論率 100%100%4 4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達(dá)標(biāo)率 100%100%5 5、病情告知制度執(zhí)行率 100%100%6 6、危急值報告制度。7 7、診斷符合率9 9、報告單書寫質(zhì)量，雙簽名。1010、技術(shù)操作規(guī)，缺陷發(fā)生率1616、有效

33、投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。1313、醫(yī)療儀器設(shè)備完好1414、每月至少組織一次科業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格1616、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：_科主任簽名：七月份窺鏡室醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄考評容考評法扣分理由得分診斷符合率90% ,抽查病例 20 份，（隨訪記錄本，病案室抽查病歷），發(fā)現(xiàn) 1例診斷不符合扣 2 分，并統(tǒng)計出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不 得基礎(chǔ)分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無涂改， 簽全名，雙簽字；2、檢查部位準(zhǔn)確，重要病變無漏診，短期報告結(jié)果 無明顯差異；1、發(fā)現(xiàn) 1 份不合格扣 2 分；2、 遺漏重要病變、短期報告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn)

34、1 次扣 3分；3、檢查部位錯誤 1 例扣 3 分；預(yù)約病人在預(yù)約時間檢查率100%發(fā)現(xiàn) 1 例不合格扣 1 分（由臨床科室提供信息）檢查各科申請單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計全院申請單 合格率，于次月 7 日前隨冋不合格申請單交醫(yī)務(wù)科由心電圖室檢查并登記，未做到不得分，登記不全扣0.52 分；每月隨訪 50 例，與臨床病歷對照未做到不得分，每少1 例扣 0.5 分格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度1、未建立制度扣 3 分；2、發(fā)現(xiàn) 1 例 1 次未做到扣 5 分（可倒扣）1、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制度；*、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有 1 次）， 記錄容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；1、無相應(yīng)

35、組織或制度不得分；2、 1 次未做到扣 2 分；每月進(jìn)行 50 例互查提高報告質(zhì)量1 例 1 次未做到扣 1 分；1、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有困難時應(yīng)請示上級醫(yī)師；3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見；1、1 次未做到扣 4 分；2、 3） :1 次未做到扣 2 分；對疑難病例進(jìn)行專門討論，并有詳細(xì)記錄；未做到不得分1、一般會診 24 小時完成；2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)；1、1 次未做到扣 2 分；2、每發(fā)現(xiàn) 1 次會診目的不明確扣邀請科 0.5 分，每發(fā)現(xiàn)1 次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5 分；1、每月至少 2 次；2、參加率 90%以上

36、（參加者本人簽名）1、未做到不得分；2、少 1 人扣 0.5 分；及時報告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；未及時報告每次扣 2 分，未能提供咨詢每次扣 1 分；科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報，及時化解一般投訴，并做好記錄；科室能妥善解決并上報的不予追究，若有糾紛瞞報、不 報的一律加扣 1 分；糾紛有賠償?shù)?，?2 分（當(dāng)月）科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣 2 分；記錄容缺項，酌情扣分醫(yī)療安全月報表在次月 7 日前上報醫(yī)務(wù)科超時（7 天）上報扣 2 分；當(dāng)月有投訴立案的超時上報 加扣 4分貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄， 設(shè)備故障及遺失立即上報。檢查記錄本，無記錄扣 5

37、 分，記錄不全扣 0.51 分。七月份窺鏡室質(zhì)量自查情況分析評價及整改意見考核容存在的問題1 1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各 種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2 2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3 3、疑難病例討論率 100%100%4 4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達(dá)標(biāo)率 100%100%5 5、病情告知制度執(zhí)行率 100%100%6 6、危急值報告制度。7 7、診斷符合率9 9、報告單書寫質(zhì)量，雙簽名。1010、技術(shù)操作規(guī)，缺陷發(fā)生率1717、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。1313、醫(yī)療儀器設(shè)備完好1414、每月至少組織一次科業(yè)務(wù)

38、講座或技能培訓(xùn)并考核合格1616、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：_科主任簽名：八月份窺鏡室醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄考評容考評法扣分理由得分診斷符合率90% ,抽查病例 20 份，（隨訪記錄本，病案室抽查病歷），發(fā)現(xiàn) 1例診斷不符合扣 2 分，并統(tǒng)計出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不 得基礎(chǔ)分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無涂改， 簽全名，雙簽字；2、檢查部位準(zhǔn)確，重要病變無漏診，短期報告結(jié)果 無明顯差異；1、發(fā)現(xiàn) 1 份不合格扣 2 分；2、 遺漏重要病變、短期報告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn)1 次扣 3分；3、檢查部位錯誤 1 例扣 3 分；預(yù)約病人在預(yù)約時間檢查率100%發(fā)現(xiàn)

39、 1 例不合格扣 1 分（由臨床科室提供信息）檢查各科申請單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計全院申請單 合格率，于次月 7 日前隨冋不合格申請單交醫(yī)務(wù)科由心電圖室檢查并登記，未做到不得分，登記不全扣0.52 分；每月隨訪 50 例，與臨床病歷對照未做到不得分，每少1 例扣 0.5 分格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度1、未建立制度扣 3 分；2、發(fā)現(xiàn) 1 例 1 次未做到扣 5 分（可倒扣）1、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制度；*、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有 1 次）， 記錄容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；1、無相應(yīng)組織或制度不得分；2、 1 次未做到扣 2 分；每月進(jìn)行 50 例互查提高報告質(zhì)量1 例 1 次未做到扣 1 分；1、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有困難時應(yīng)請示上級醫(yī)師；3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見；1、1 次未做到扣 4 分；2、 3） :1 次未做到扣 2 分；對疑難病例進(jìn)行專門討論，并有詳細(xì)記錄；未做到不得分1、一般會診 24 小時完成；2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)；1、1 次未做到扣 2 分；2、每發(fā)現(xiàn) 1 次會診目的不明確扣邀請科 0.5 分，每發(fā)現(xiàn)1 次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5 分；1、每月至少 2 次；2、參加率 90%以上（參加