輻射損傷醫(yī)學(xué)處理規(guī)范

1、 輻射損傷醫(yī)學(xué)處理標(biāo)準(zhǔn) 摘要：為了加強和標(biāo)準(zhǔn)核或者輻射事故時應(yīng)急醫(yī)學(xué)處理工作， 現(xiàn)將輻射損傷醫(yī)學(xué)處理標(biāo)準(zhǔn)? 印發(fā)給你們。請遵照執(zhí)行。 刖 言 本標(biāo)準(zhǔn)等效采用國際原子能機構(gòu)(IAEA)平安報告叢書第 2號輻射損傷的診斷與處 理(Diagnosis and Treatment of Radiation Injuries. Safety Reports Series No.2 , IAEA , 1998)，根據(jù)我國放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及我國多年來積累的輻射損傷臨床救 治經(jīng)驗進行適當(dāng)修改和補充， 以使其更適合我國情況。 其主要目的是標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)核或輻射事 故時造成輻射損傷的醫(yī)學(xué)處理工作。 本標(biāo)準(zhǔn)的編制參考

2、了以下主要文獻： 1. GBZ 104-2002 外照射急性放射病診斷標(biāo)準(zhǔn) 2. GBZ 106-2002 放射性皮膚疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 本標(biāo)準(zhǔn)自發(fā)布之日起實施。 1引言 1.1 目的 實踐證明，在核事故或輻射事故情況下的全面醫(yī)學(xué)處理， 除?？漆t(yī)師外，還涉及其它專 業(yè)人員，如血液學(xué)、腫瘤學(xué)、整形外科、皮膚科、血管外科、心理學(xué)以及其它一些醫(yī)學(xué)專業(yè) 的專家和醫(yī)生。 本標(biāo)準(zhǔn)的目的，是為在人員受事故照射后的幾小時到幾天、 損傷程度尚不明確的情況下 參加醫(yī)療救治的醫(yī)務(wù)人員提供指導(dǎo)，使他們能迅速有效地完成診斷并給予緊急處理。 1.2范圍 本標(biāo)準(zhǔn)適用于核事故和輻射事故時對輻射損傷病人的診斷和醫(yī)學(xué)處理。 本標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)

3、容包括： 事故的類型和照射方式及事故受照人員的診斷、 分類及醫(yī)學(xué)處理原 那么；全身外照射急性放射病的診斷和治療； 局部輻射損傷的診斷和治療；放射性核素污染的 判斷和醫(yī)學(xué)處理；復(fù)合傷的分類、診斷與治療，以及記錄的保存等。 本標(biāo)準(zhǔn)不涉及放射生物學(xué)、放射性疾病發(fā)病機理以及一般常規(guī)治療方法， 但提供了一些 需要進行特殊治療的指標(biāo)。 2事故照射類型和醫(yī)學(xué)處理原那么 2.1 事故類型 涉及核設(shè)施的事故， 尤其是涉及核反響堆的事故， 稱為核事故；輻射事故是指密封或非 密封輻射源事故；這兩種事故均可導(dǎo)致電離輻射或放射性物質(zhì)向環(huán)境的釋放失控。 輻射事故 的輻射源包括 X線裝置、主要用于工業(yè)和醫(yī)學(xué)的密封源(如鉆一

4、 60、鉗137、鈦192輻 照源)，以及核醫(yī)學(xué)和科學(xué)研究中使用的非密封源等。 可能發(fā)生的事故的類型包括： (1) 輻射源誤放、喪失或被盜。撿拾或盜竊輻射源者將裝源容器拆卸并將源取出，使 源失去屏蔽，造本錢人和其他人員受照。 (2) 由于操作失誤或設(shè)備故障導(dǎo)致輻射源喪失屏蔽，或核燃料轉(zhuǎn)換、富集過程中操作 失誤而發(fā)生臨界事故，使工作人員受到外照射。 (3) 放射性物質(zhì)意外泄漏、外溢或釋放，使環(huán)境受到污染及人員受照。 上述各類事故情況下， 如未采取適當(dāng)?shù)姆雷o行動， 均可使人員受到難以控制的照射。 從 應(yīng)急方案的角度考慮，根據(jù)事故的嚴(yán)重性、損傷人數(shù)和輻射后果對事故進行分類是有益的， 如外照射、內(nèi)照射

5、、放射性污染及它們的復(fù)合作用。 2.2 輻射源和照射方式 生產(chǎn)或應(yīng)用輻射源、X射線或放射性核素的單位或設(shè)施， 應(yīng)對其應(yīng)用的輻射源的類型及 放射性活度水平加以鑒別， 以便為事先制定適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)應(yīng)急方案提供可用的資料。 最常遇到 的輻射源如表1所列。 表1 常見的輻射源和(或)設(shè)施及照射方式 組 別 源和(或)設(shè)施 外照射 污 染 混合照射 I 核臨界裝置 有有有 反響堆有有有 核燃料轉(zhuǎn)換、富集、元件生產(chǎn) 有有有 放射性同位素生產(chǎn)、加工 有有有 核燃料后處理廠 有有有 n 輻照裝置 粒子加速器 有 (a ) ( a ) X射線發(fā)生器有 無無 m 密封源完整b 有無無 密封源泄漏有 有有 W 核醫(yī)學(xué)實

6、驗室 有有有 體外測定實驗室 有有有 V 源的運輸有 有有 VI放射性廢物管理有有有 注：a中子可以在體內(nèi)誘發(fā)放射性 ；b包括丫射線輻照裝置。 第I組輻射源包括核設(shè)施， 如核動力反響堆及各種工業(yè)和研究用設(shè)施。 第n組源是在工 業(yè)和醫(yī)學(xué)設(shè)施中最常見到的。第m組密封源是工業(yè)和醫(yī)學(xué)上廣泛使用的源。 最常見的事故發(fā) 生在使用密封源的工業(yè)活動中， 醫(yī)療照射事故也不少見， 盡管其中許多事故在醫(yī)學(xué)文獻中尚 未報道，但這一組源已經(jīng)發(fā)生過非常嚴(yán)重的損傷和一些死亡事故。 第W組源的使用單位最多， 但很少發(fā)生嚴(yán)重事故，因為使用的放射性活度水平低，并且是短半衰期核素。 在有關(guān)第W組到第可組源的多數(shù)公開報導(dǎo)中， 所介紹

7、的事故只涉及個人或極少數(shù)人。 雖 然運輸事故可能是重要的，但發(fā)生的概率非常小。 表2根據(jù)所涉及的輻射源或放射性同位素種類、身體的受照部位和可能的損傷人數(shù)， 對輻射事故和核事故進行了分類。 在事故早期，最重要的照射途徑是： 一來自源或設(shè)施的直接照射，以及來自釋放的放射性核素的直接照射； 一氣載放射性物質(zhì)揮發(fā)物、氣溶膠、微粒的吸入； 一來自地面或各種外表沉積放射性物質(zhì)的直接照射; 一皮膚和衣物的污染。 表2導(dǎo)致輻射損傷的輻射事故和核事故 應(yīng)用領(lǐng)域源或放射性核素 身體受照部位 可能損傷的人數(shù) 工業(yè) 消毒探傷 儀表測量 鉆-60、 鉗-137鈦-192、鉗-137鈦-192、鉗-137 全身、 手手、

8、其它部位手、其它部位 1 31 101 2 醫(yī)學(xué) 診斷 治療 X射線機鉆-60、鉗-137及加速器 手、面部眼晶體全身、手及 其它部位 1 101 10極少情況下多于 10 研究 廣譜源，包括反響堆 手、面部及其它部位 1 3研究反響堆可能多于 3 廢源 鉆-60、鉗-137及其它源 手及其它部位 1 20極少情況下多于20 核反響堆 裂變產(chǎn)物 全身、甲狀腺 1 500受到影響的人數(shù)可能更多 在這些照射途徑中，輻射源或設(shè)施的直接照射對總劑量的奉獻最大。應(yīng)該強調(diào)的是， 7 探傷事故可能引起明顯的輻射后果。 在核事故時，放射性煙羽可能是外照射的主要來源， 而 氣載放射性物質(zhì)，特別是碘的放射性同位素

9、，是甲狀腺內(nèi)照射劑量的主要來源。 2.3 損傷人員的分類 損傷人員的早期分類， 是指根據(jù)損傷程度或疾病情況將病人分成不同的類型， 以便于臨 床治療和最大限度地使用可利用的醫(yī)療機構(gòu)和設(shè)施。 傷員分類的主要任務(wù)之一，是確定所需 要的醫(yī)學(xué)應(yīng)急救治水平。假設(shè)事故只造成少數(shù)人損傷，醫(yī)學(xué)處理不會有大的困難；如果事故涉 及數(shù)十、數(shù)百人受照或疑心受照，就可能有很大的困難，特別是住院治療。因此，制定方案 是非常必要的，并且這種方案應(yīng)適合災(zāi)害事件的醫(yī)學(xué)救治體系。當(dāng)救援人員和設(shè)施有限時， 傷員分類和救護就成為至關(guān)重要的。傷員分類廣泛地使用于所有災(zāi)害事件，從這一點考慮， 輻射損傷人員的分類不是特有的。 醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援機

10、構(gòu)應(yīng)根據(jù)損傷情況是否緊急來確定醫(yī)學(xué)處理的原那么及措施。 應(yīng)急醫(yī)學(xué)處 理最先實施的是急救， 即對危及生命的損傷 如外傷、出血、休克、燒傷等優(yōu)先進行處理。 放射性核素污染也是早期應(yīng)急醫(yī)學(xué)處理應(yīng)考慮的一個問題， 受污染人員無論是內(nèi)污染還是外 污染，均應(yīng)加以區(qū)分，并應(yīng)立即進行特殊處理。 在其它情況下，輻射損傷的處理不應(yīng)構(gòu)成醫(yī) 學(xué)緊急狀況，雖然早期應(yīng)當(dāng)采取某些必要的行動，例如為估計受照嚴(yán)重程度 染色體畸變分 析和人體淋巴細(xì)胞抗原配型HLA而進行血液取樣。 早期臨床病癥是進行受照射人員分類和實施個體救治的重要依據(jù)之一。 最重要的早期臨 床病癥是：惡心、嘔吐、腹瀉、皮膚和粘膜紅斑、顏面充血及腮腺腫大等。在全

11、身或局部受 照射情況 下，應(yīng)根據(jù)表 3所列臨床病癥來決定需要在那一類醫(yī)院治療。 表3依據(jù)早期臨床病癥判定輻射損傷處理要點 臨床病癥相應(yīng)的劑量Gy 處理原那么全身局部全身局部 無嘔吐無早期紅斑 1 6 30 在專科醫(yī)院治療， 盡快轉(zhuǎn)送到放射性疾病治療中心 2.4 損傷人員的醫(yī)學(xué)處理原那么 醫(yī)學(xué)處理的首要任務(wù)是將受照或可能受照的人員進行分類。 分類的主要依據(jù)是估計的輻 射損傷程度及所需的醫(yī)療類型和水平。一般可將受照人員分成三類。 第一類，是受到大劑量照射或可能受到大劑量照射的人員。 這類人員假設(shè)有危及生命的損 傷病癥，如創(chuàng)傷、外傷、出血、休克、燒傷和或化學(xué)污染，應(yīng)進行緊急醫(yī)學(xué)處理，還應(yīng) 同時進行特

12、殊檢查如血細(xì)胞計數(shù)、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查和 HLA配型取血樣，以便估計損傷程 度和提供最初的治療依據(jù)。假設(shè)條件許可，應(yīng)盡快在現(xiàn)場進行必要的檢查。 第二類，是可能已經(jīng)受到外照射的人員、有體表或體內(nèi)污染的人員或疑心受到某種劑量 水平的照射而需要進行一定等級醫(yī)學(xué)處理的人員。 對這類人員，需預(yù)先制定行動方案， 并應(yīng) 在事故醫(yī)學(xué)處理中心進行再分類。 可把這些受傷人員再分成三個亞類， 即全身受照者、身體 局部受照者和受放射性核素污染者。 同時應(yīng)確定可供利用的地區(qū)級和或國家級醫(yī)療設(shè)施。 照后一段時間，多數(shù)受照者可由內(nèi)科醫(yī)師處理， 以便進行適當(dāng)?shù)臋z查和隨訪。 這些根本檢查 應(yīng)按我國放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)進行。對損傷嚴(yán)重

13、程度的進一步分類應(yīng)主要根據(jù)臨床和生物學(xué) 指標(biāo)。 第三類，是可能只受到低劑量照射而無其它損傷的人員， 對這類人員應(yīng)作為門診病人登 記，并定期進行觀察。 損傷的嚴(yán)重程度取決于受照劑量和劑量率、 身體的受照范圍、有關(guān)組織的輻射敏感性以 及器官系統(tǒng)的重要性。當(dāng)全身受照時，損傷比擬嚴(yán)重；同樣的劑量，身體局部受照，對健康 影響較小。吸收劑量在 3.5Gy時，如不進行治療，通?？蓪?dǎo)致 50%的受照人員在兩個月 內(nèi)死亡。進行適當(dāng)?shù)闹С织煼ǎ?LD50/60可增加到5.0 6.0 Gy。表4給出了全身受照的 主要診斷方法。 表4輻射損傷早期診斷方法 方法指標(biāo)發(fā)生時間最小照射劑量(Gy) 臨床觀察 惡心、嘔吐 4

14、8小時內(nèi) 約1 紅斑數(shù)小時到數(shù)天內(nèi) 約3 脫毛 2 3周內(nèi)約3 實驗室檢查 血細(xì)胞計數(shù) 淋巴細(xì)胞絕對數(shù)(1刈09/L) 24 72小時內(nèi) 約0.5 染色體 雙著絲粒、環(huán) 數(shù)小時內(nèi)取血樣 約0.2 通常應(yīng)確定受照射的嚴(yán)重程度 ： (1) 初期分類應(yīng)依據(jù)臨床病癥，如惡心、嘔吐、腹瀉、顏面潮紅、腮腺腫大、紅斑和 發(fā)燒，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)記錄這些病癥及它們發(fā)生的時間、 頻率和嚴(yán)重程度。 根據(jù)早期病癥可把病人 分成吸收劑量大于和小于 2Gy的兩類。 (2) 準(zhǔn)確的分類應(yīng)根據(jù)血液學(xué)檢查結(jié)果，特別是在最初 1 2天內(nèi)觀察到的淋巴細(xì)胞 下降的檢查結(jié)果。對受照劑量超過 2Gy的患者，應(yīng)再區(qū)分為骨髓型、腸型或腦型。 (3)

15、 進一步的診斷，應(yīng)在醫(yī)院根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及專門的分析，如血液學(xué)檢 查和生物(細(xì)胞遺傳學(xué))及物理劑量學(xué)檢查，進行綜合分析判斷。 為了滿足進行這些判斷的需要，事先制定好醫(yī)學(xué)應(yīng)急方案并對所需要的醫(yī)務(wù)人員進行培 訓(xùn)是極其重要的。方案的效果主要取決于是否把核或輻射事故的醫(yī)學(xué)響應(yīng)行動納入醫(yī)學(xué)應(yīng)急 方案，并有正規(guī)的演練來檢驗醫(yī)學(xué)應(yīng)急分隊的應(yīng)急能力。 在重大事故后，大量傷員的醫(yī)學(xué)處 理取決于當(dāng)?shù)氐奶幚砟芰翱衫玫馁Y源。 為滿足對特殊設(shè)施和人員的需要， 可能需要國家 或國際有關(guān)方面的支援。 3.外照射 3.1 外照射的類型 受外照射人員的預(yù)后和醫(yī)學(xué)處理， 取決于是全身受照還是局部受照或二者兼有 多數(shù)為

16、 不均勻照射所致。了解吸收劑量在體內(nèi)的分布，對預(yù)后判斷和治療方法的選擇是重要的。 劑量分布取決于照射條件和事故環(huán)境。 如果輻射源體積很小，且緊貼身體在衣服口袋里或用手摸，一般只發(fā)生局部照射； 相反，假設(shè)人員離源相對較遠(yuǎn)或源的大小與人體大小相當(dāng)， 人體圍繞源移動，那么可導(dǎo)致受照劑 量近似均勻分布的全身照射。離源越遠(yuǎn)，移動越頻繁，劑量分布越均勻。 如果源相對緊貼身體， 并有一些屏蔽，將導(dǎo)致局部或局部受照； 源貼身越近，照射范圍 越小，但局部照射劑量越大。 照射持續(xù)時間或照射劑量率同樣也是重要的。如果同樣的劑量是在短時間內(nèi)接受的 高 劑量率，就會發(fā)生更嚴(yán)重的輻射效應(yīng)。 3.2 局部輻射損傷的診斷和治

17、療 局部輻射損傷比全身輻射損傷發(fā)生的概率高得多。由高劑量 8 10Gy照射引起的局 部損傷的病癥類似熱燒傷，但臨床改變出現(xiàn)的時間明顯延遲， 從照后幾天到幾周或更長。局 部損傷的嚴(yán)重程度不僅取決于劑量和輻射類型， 而且取決于受照部位和面積大小， 局部損傷 通常雖無生命危險，但其遷延性效應(yīng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的身體殘疾。 3.2.1臨床表現(xiàn) 受照皮膚基底組織的進行性病理反響是局部輻射損傷的典型特征。通常接受的劑量越 高，病理病癥開展越快， 預(yù)后越嚴(yán)重。典型病癥是頑固的脹疼， 這增加了病人的痛苦和治療 難度。表5列出了皮膚受丫或高能X線照射的劑量范圍和觀察到的臨床病癥出現(xiàn)的時間。 表6給出了我國急性皮膚輻射損

18、傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 6輻射或低能X射線照射皮膚的特點是臨床病癥出現(xiàn)較早，但預(yù)后不嚴(yán)重，見表 7。 表5皮膚輻射損傷臨床病癥的出現(xiàn)時間及受照劑量 階段/病癥 劑量范圍Gy出現(xiàn)時間天 紅斑 5 10 14 42 脫毛、毛囊丘疹 3 5 14 18 干性脫皮 8 12 25 30 濕性脫皮 15 20 20 28 水泡形成 10 20 7 21 潰瘍(皮內(nèi)) 20 14 21 壞死(穿透較深) 25 21 表6急性皮膚輻射損傷分度診斷標(biāo)準(zhǔn) 分度初期反響潛伏期臨床病癥劑量(Gy) I度毛囊丘疹、暫時脫發(fā) A 3 U度紅斑 2 6周脫發(fā)、紅斑 A5 山度 紅斑、燒灼感 1 3周 二次紅斑、水皰 10- W度

19、 紅斑、麻木、搔癢、水腫、刺痛 數(shù)小時10天 二次紅斑、水皰壞死潰瘍 20 表7 6輻射或低能X射線照射后手局部損傷的臨床征候 急性期臨床病癥發(fā)生時間 晚期效應(yīng)的時間和演變(d )延遲效應(yīng)估計劑量范圍 ( Gy ) 初始繼發(fā)性水泡糜爛壞死 斑紅斑潰瘍 無或 12-20d 30-35 無 12-18 (a) 12-24h 干性脫皮 10-15 (b) 6-12h 6-14d 8-15d 40-50 無或輕度 20-30 (a) 濕性脫皮 萎縮 18-25 (b) 上皮形成 4-6h 3-7d 5-10d 10-18d 50-70 萎縮 35-80 a 上皮形成 色素消失 30-70 b 毛細(xì)管擴

20、張 1-2h 0-4d 3-5d 6-7d 6-10d 60-80疤痕形成除非手術(shù)不能愈合 萎縮色素消失 毛細(xì)管擴張可能喪失功能 80 注：a 只限手指； b 整個手。 3.2.2 主要診斷方法 物理劑量非常重要，因為局部輻射損傷的早期沒有可利用的生物劑量方法。 應(yīng)詳細(xì)詢問 事故經(jīng)過并記錄。物理檢查中，可借助熱成像技術(shù)每天觀察皮膚反響。 在局部損傷情況下，應(yīng)盡可能使用事故時受照的牙齒、 衣服、紐扣、耳環(huán)或其它任何有 機物，利用電子自旋共振法 ESR估算受照劑量。事故后第一周內(nèi)，每天的血細(xì)胞計數(shù) 有助于排除全身受照的可能性， 因為局部損傷只可觀察到某些非特異性改變， 如輕度白細(xì)胞 增多或血沉加快

21、。染色體畸變只在少數(shù)局部受照 5 10Gy人員的淋巴細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，而且它 只能提供定性資料，而不是定量資料。 有兩種診斷方法可用來估計局部過量照射的嚴(yán)重程度：熱成像技術(shù)和放射性同位素方 法。當(dāng)受照部位與相對應(yīng)的非受照射區(qū)可比擬時，這兩種方法都是可靠的。 熱成像技術(shù)可用來鑒別任何損傷， 并確定其嚴(yán)重程度，它是探測局部輻射損傷有用而靈 敏的技術(shù)，特別是在臨床病癥尚未出現(xiàn)的早期和潛伏期。 另外，觸點溫度記錄法和紅外遙測 溫度法都是有用的。 雖然后者對身體局部受照的診斷， 特別是四肢受照射時要比前者好， 但 它也是較昂貴的。用放射性同位素方法可記錄器官或身體局部血管的循環(huán)情況， 即用高得酸 99Tcm

22、靜脈注射，以閃爍照相法監(jiān)測得的分布。熱成像技術(shù)和放射性同位素法是互補的。 這些方法雖不能準(zhǔn)確估算劑量，但能判斷臨床損傷的嚴(yán)重程度。 3.2.3 治療 立即脫離輻射源或污染區(qū)， 防止被照皮膚再次受到照射， 疑有放射性核素污染時應(yīng)及時 洗消去污，對危及生命的損害如休克、夕卜傷和大出血應(yīng)首先給以搶救處理。 紅班和干性脫皮可對癥治療。其原那么是保護局部，防止皮膚受刺激和再損傷?？捎镁哂?清涼作用的粉劑、油劑外用。用含有氫化考地松的洗劑或噴霧劑， 可減輕伴有水腫的嚴(yán)重紅 斑病癥。對濕性脫皮的治療， 每天用敷料包裹和用抗菌溶液清洗是有效的， 也可使用抗生素 軟膏。 對于潰瘍，建議將患肢在無菌環(huán)境中隔離，

23、或每天用敷料包裹以及用抗菌溶液清洗潰瘍。 可能需要止痛藥，慎用鎮(zhèn)痛作用較強的嗎啡類藥物。 在確定或疑心有繼發(fā)感染的情況下， 應(yīng) 考慮局部或全身的抗生素治療。 對于壞死，只有外科治療是有效的。早期外科處理照后 30 35天包括對深部壞死 組織的切除以及切除后的皮膚或其它組織的移植。 外科手術(shù)的范圍、時機和類型應(yīng)根據(jù)每個 病人的病情確定。皮膚移植只有當(dāng)基底血管穩(wěn)定后才可進行， 否那么應(yīng)做肌皮瓣或蒂皮瓣移植。 當(dāng)出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的改變，需要切除潰瘍、壞死組織或截肢時 ，手術(shù)治療都是正當(dāng)?shù)摹?實際上，幾乎所有局部 丫線照射超過20 25Gy的病人，外科治療可能都是需要的， 因 為在這種情況下，自然恢復(fù)是不

24、可能的。 即使在表皮生成后， 傷口也不能愈合，因為在較高 劑量區(qū)可能出現(xiàn)繼發(fā)性潰瘍。 當(dāng)臨床上發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的病變時， 把實施這種方法的必要性向 病人解釋后要盡快手術(shù)。 手術(shù)切除的指征包括基底組織的嚴(yán)重破壞， 即血管損傷、難以消除 的疼痛和不可控制的感染等。 3.3 急性放射病的診斷和治療 3.3.1 診斷 主要根據(jù)臨床和實驗室資料。初期可能發(fā)生在照后幾小時內(nèi) ，主要以厭食、惡心、嘔吐 為特點表8。在急性放射病初期，大約受 0.5Gy照射后實驗室檢查就能觀察到造血組織損 傷表9。通常此期病癥逐漸減退，接著是相對無病癥的假愈期，約持續(xù) 1 3周，主要取 決于受照劑量表10，假愈期過后是極期表11。

25、 外周血淋巴細(xì)胞是對輻射最敏感的細(xì)胞系之一， 淋巴細(xì)胞絕對數(shù)降低是早期觀察確定受 照射水平的最好、最有用的實驗室檢查方法 表9 11。劑量超過10 15Gy ,可觀察到胃 腸道病癥；如出現(xiàn)血水便或嚴(yán)重血性腹瀉，那么應(yīng)考慮腸型放射性疾病的可能性。超過 50Gy 照射時，可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)病癥，其特點是嚴(yán)重的早期征候，如共濟失調(diào)、定向力障礙等可在 照后立即出現(xiàn)，繼之出現(xiàn)抽搐、昏迷等病癥，可在 1 2天內(nèi)死亡腦型放射性疾病。 在生物劑量檢查中，外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變分析是一種最廣泛采用的可靠方法。 我 國有些實驗室已建立了良好的劑量-效應(yīng)關(guān)系曲線和計算模式。該技術(shù)的靈敏度取決于劑量 和輻射性質(zhì)。用這種

26、細(xì)胞遺傳學(xué)方法探測的劑量下限，對 X及丫射線約為0.2Gy ,裂變中 子約為10 20mGy。 使用這種技術(shù)在身體局部受照時受到限制， 因染色體畸變雖然可說明有輻射損傷， 但不 能準(zhǔn)確估計劑量。另外，對體內(nèi)輻射源所致劑量，由于不同放射性核素分布不同， 不能都估 算出它們的劑量。 染色體結(jié)果分析需要 3天，因為淋巴細(xì)胞培養(yǎng)必須 48小時才能獲得足夠的中期分裂細(xì) 胞，以便估算出染色體畸變率。而且計數(shù)費時，又需要相當(dāng)熟練的技巧。 為了快速對損傷的人員進行鑒別診斷， 淋巴細(xì)胞微核檢驗是可行的。這種方法同樣也需 要淋巴細(xì)胞培養(yǎng)，但計數(shù)快，也較容易。應(yīng)指出的是，借助電子計算機掃描自動檢測，要比 細(xì)胞核分裂

27、中期染色體人工分析費力小。 3.3.2 治療 應(yīng)根據(jù)急性放射病的病癥、體征和常規(guī)實驗室檢驗結(jié)果 表8 12確定救治方案。最初 的病癥和體征是非特異性的。仔細(xì)觀察和重復(fù)的實驗室檢查是唯一的評價方法， 直至收集到 進一步的資料和臨床表現(xiàn)明顯時。在最初 48小時內(nèi)排除嚴(yán)重?fù)p傷唯一有用的方法是淋巴細(xì) 胞絕對計數(shù)表 10。 在急診室里，惡心、嘔吐的病人應(yīng)進行對癥治療，每天還應(yīng)做血細(xì)胞計數(shù)檢查。 外照射 劑量小于1Gy的患者，假設(shè)實驗室檢查結(jié)果淋巴細(xì)胞絕對計數(shù)和劑量估算證明是正確的， 表 8 急性放射病 初期 病癥及醫(yī)學(xué)處理 骨髓型 腸型或腦型10Gy或50Gy 輕度(1 2Gy) 中度(2 4Gy) 重

28、度(4 6Gy) 極重度(6 10Gy) 嘔吐照后2小時 發(fā)生時間 或晚些 照后1 2小時 照后1小時內(nèi) 照后30分鐘內(nèi) 照后10分鐘內(nèi) 發(fā)生率% 30 70 80 100 100 100 腹瀉無無輕度中度+ 重度+ 嚴(yán)重 發(fā)生時間 一一 照后3 8小時 照后1 3小時 照后幾分鐘或1小時內(nèi) 發(fā)生率%- 10 幾乎 100 頭痛輕微輕度 中度重度 重度 發(fā)生時間 照后4 24小時 照后3 4小時 照后1 2小時 發(fā)生率% 50 80 80 90 意識 無影響 無影響 無影響 可能有改變 昏迷可持續(xù)幾秒或幾分鐘 發(fā)生時間 一 一 一 一 幾秒或幾分鐘 發(fā)生率% 100 50Gy 時 體溫正常增高

29、發(fā)燒高燒高燒 發(fā)生時間 照后1 3小時 照后1 2小時 照后1小時內(nèi) 照后1小時內(nèi) 發(fā)生率% 10 80 80 100 100 100 醫(yī)學(xué)處理 門診觀察 在一般醫(yī)院 專門醫(yī)院 專門醫(yī)院 僅對癥治療 觀察，如需 治療治療 要可在專門醫(yī)院治療 注：現(xiàn)代治療條件下，重度以下急性放射病可無宏觀極期表現(xiàn) 表9不同程度急性放射病的淋巴細(xì)胞計數(shù)改變 急性放射病分級 劑量Gy 照后1 2天淋巴細(xì)胞計數(shù)最低值X109/L 骨髓型：輕度中度重度極重度 10.0 0.3 1.0 2.0 1.2 2.0 4.0 0.94.0 6.0 0.6 6.0 腸型或腦型 10.0 10Gy 或 50Gy) 輕度 中度重度極重

30、度1 : 2Gy) (2 4Gy) (4 6Gy) (6 10Gy) 1 2 天淋巴細(xì)胞X109/L 1.2 0.9 0.6 0.3 3.0 1.0 3.0 0.2 1.0 0.2 15天 11 21天 11天內(nèi) 10天內(nèi) 假愈期(天)21 35 18 28 8 18 勺天無 醫(yī)學(xué)處理門診或住院 住院必需住院急需住院對癥治療 可做門診隨訪觀察。如果受照劑量超過 1Gy ,應(yīng)進行住院觀察。不同程度急性放射病 的主要治療措施如表 12所列。 急性放射病的進一步治療，主要原那么是防治由于骨髓造血功能抑制而引起的出血、 感染 并發(fā)癥。防止并發(fā)癥的方法是服用預(yù)防性藥物(抗生素)和輸血液制品 (血小板和紅

31、細(xì)胞)。 當(dāng)血小板計數(shù)小于 20X109/L、血紅蛋白小于100g/L時，可預(yù)防性輸入血小板和紅細(xì)胞。 建 議用造血因子。在無菌病房隔離進行全環(huán)境保護后就應(yīng)預(yù)防性使用抗生素和血液制品， 并注 意發(fā)燒、出血、口咽潰瘍及神經(jīng)血管改變等臨床病癥的觀察。 微生物檢查可提供有效治療感 染的指標(biāo)。無論如何，發(fā)燒超過 38 C應(yīng)當(dāng)進行血液細(xì)菌培養(yǎng)。 對癥治療和支持療法同樣也是必要的，包括使用鎮(zhèn)靜劑和減輕疼痛的藥物，給予輸液 表11 急性放射病極期 骨髓型 腸型或腦型(a) (10Gy或50Gy) 輕度 中度 重度 極重度(1 2Gy) (2 4Gy) (4 6Gy) (6 10Gy) 病癥出現(xiàn)時間 30天

32、18 28天 8 18天 7天 3天 淋巴細(xì)胞 0.8 1.5 0.5 0.8 0.3 0.5 0.1 0.3 0 0.1( X109/L) 血小板 60 100 30 60 25 35 15 25 10或50 急性放射病的嚴(yán)重程度 骨髓型腸型或腦型 輕度 中度重度極重度 醫(yī)學(xué)處理 門診觀察住院治療 全環(huán)境保護 腸道滅菌 盡早或第一周內(nèi)使用G-CSF或GM-CSF，在照后1天內(nèi)使用抗放藥 IL 3和GM -CSF 廣譜抗生素從假愈期末開始抗真菌、抗病毒準(zhǔn)備必要時用 輸入血液成分：必要時用血小板、紅細(xì)胞 需經(jīng)25Gy照射過的血 完全不經(jīng)腸道給予營養(yǎng)第一周物質(zhì)代謝紊亂的矯正，解毒必要時 丙種球蛋白

33、輸注預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血 第二周 HLA相合或半相合造血干細(xì)胞移植 僅對癥治療，減輕痛苦，延長生命 注： BMT :骨髓移植；G-CSF ;粒細(xì)胞集落刺激因子； GM-CSF :粒細(xì)胞-巨噬粒細(xì)胞集落刺激因子；IL 3:白細(xì)胞介素一3 和足夠的營養(yǎng)。當(dāng)需要補給液體、電解質(zhì)和營養(yǎng)時，應(yīng)使用靜脈點滴。食用無菌食品， 防止醫(yī)院感染的隔離措施是必要的，應(yīng)防止吃生的蔬菜和水果。 治療的主要目的是防止粒細(xì)胞減少癥和免疫功能喪失， 照后頭幾天給予造血生長因子是 必要的。 3.3.3 骨髓等造血干細(xì)胞移植 一般認(rèn)為，骨髓移植是高劑量(9Gy)全身照射病人骨髓不能自行恢復(fù)時必然采取的 一種治療方法。骨髓移植受到

34、許多限制，包括供體選擇、年齡、 HLA配型、附加免疫抑制 及移植物抗宿主病(GVHD)風(fēng)險等。 從切爾諾貝利核事故和以色列索瑞格( Soreg )輻射事故得到的資料證明，骨髓移植對 輻射事故受照病人的治療效果是有限的 ，僅對少數(shù)病人可能有好處。根據(jù)這些經(jīng)驗，只有全 身均勻受照劑量在 8 12Gy、無嚴(yán)重皮膚損傷、又無嚴(yán)重內(nèi)污染及一般外傷的病人才應(yīng)考 慮造血干細(xì)胞移植。 移植時間的選擇是重要的，但所有論點都贊成早期骨髓移植，甚至在照后第 1周內(nèi)。 在免疫抑制頂峰期移植可減少排斥反響。這種情況說明可靠的臨床、生物學(xué)及劑量學(xué)結(jié)果， 對準(zhǔn)確估算受照劑量水平及其在體內(nèi)分布十分重要。 在缺少可靠的物理劑量

35、和血液學(xué)參數(shù)的 情況下，使用同種異體骨髓移植是不恰當(dāng)?shù)摹?3.3.4 造血生長因子的使用 粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)和粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子 (GM-CSF)能加快受照后 病人的造血恢復(fù)速度，因在造血干細(xì)胞有存活的情況下，不需骨髓移植。白細(xì)胞介素 (IL-1 和IL-3)與GM-CSF 一起使用有協(xié)同作用。 在過去的十年間，已經(jīng)提出把這些造血刺激因子作為在受致死劑量照射后，可加速骨髓 恢復(fù)的治療方法，并已在國內(nèi)外許多事故病人的治療中應(yīng)用，且取得較好的療效。 3.3.5 選擇治療方法的準(zhǔn)那么 根據(jù)表9至表11 ,推薦的治療方法如下： (a)照后第一周內(nèi)淋巴細(xì)胞在 0.2 0.5刈09/

36、L(200 500個細(xì)胞/微升)，殘存局部造血干 細(xì)胞，造血自行恢復(fù)是可能的 ，治療方法主要是全環(huán)境保護性隔離、用抗生素和支持療法， 包括輸注血小板，應(yīng)用造血生長因子。 (b) 照后第一周內(nèi)淋巴細(xì)胞低于 0.2 0.5 X109/L ,干細(xì)胞可能受到了可逆轉(zhuǎn)的損傷，治 療方法如上。但附加造血生長因子也是一種可選擇的治療措施。 (c) 照后第一周內(nèi)淋巴細(xì)胞低于 0.1 X109/L ,必須考慮用造血生長因子和骨髓造血干細(xì)胞 移植治療。 檢查異體骨髓移植供受體的組織抗原相容性 (HLA)是必須的。對于全身受照劑量超過 9Gy的病人，可建議盡早進行異體骨髓移植。 4.放射性核素污染 放射性核素污染可

37、以是體外污染或體內(nèi)污染。 放射性核素體內(nèi)污染是指體內(nèi)的放射性核 素超過其自然存在量， 它是一種狀態(tài)而不是疾病， 其生物學(xué)和可能的健康后果取決于以下因 素： (a) 進入方式； (b) 分布模型； (c) 放射性核素在器官內(nèi)的沉積部位； (d )污染核素的輻射性質(zhì)； (e) 放射性核素污染量； (f) 污染物的理化性質(zhì)。 上述資料對于受污染人員的正確估計、評價及醫(yī)學(xué)處理是必不可少的。 4.1 污染判斷 當(dāng)工作場所的放射性核素外溢或氣溶膠濃度升高時， 工作人員口罩內(nèi)可能被污染；體表 被放射性核素嚴(yán)重污染的情況下，應(yīng)考慮放射性核素內(nèi)污染的可能性。 對于體外污染，可用物理測量儀表，如外表污染監(jiān)測儀(G

38、-M探測器等)進行測量(表13)。 表13 體外污染的防護措施 現(xiàn)場人員防護 所有參與醫(yī)學(xué)處理的人員都應(yīng)配備防護服，即帶有帽子的外衣、口罩、 手套?？谡趾褪痔走厬?yīng)貼緊體表。 護理人員和急救人員工作結(jié)束離開現(xiàn)場時應(yīng)進行污染檢查。 房間配置應(yīng)使用獨立的或遠(yuǎn)離普通急診區(qū)的房間。 應(yīng)防止空氣循環(huán)，浴盆或手術(shù)臺應(yīng) 有專用排水系統(tǒng)，還應(yīng)有盛廢水和污染物的容器和塑料袋。 監(jiān)測儀一般有一臺保養(yǎng)良好的 6、丫測量儀即可。可能還需要一臺能指示高劑量率和 大量程的儀器電離室。測量應(yīng)在距人體約 25mm、探測器移動不超過 50mm/S的條件下進 行。 個人劑量計 起碼應(yīng)配備膠片或熱釋光劑量計， 雖然有直接讀數(shù)儀表，

39、但個人劑量計更 好。應(yīng)使工作人員的受照保持在可合理到達(dá)的盡量低水平， 并且任何情況下均應(yīng)使之保持在 國家規(guī)定的劑量限值內(nèi)。 另外，必須收集體表、鼻孔、耳道擦拭物，并進行測量。就體內(nèi)污染而言，放射性核素 可能通過 吸入、食入、傷口或未損傷的皮膚進入體內(nèi)， 其物理測量包括甲狀腺監(jiān)測、 全身計 數(shù)測量、丫照相測量及血和排泄物分析。對于排泄物尿和糞便，必須收集全樣，并貼上 標(biāo)簽和登記采樣時間表14。有條件時，可做全身放射性測量。 污染判斷的目的是為獲得放射性核素的攝入時間、 性質(zhì)和在體表、體內(nèi)及器官的分布等 資料。對于僅受到一種或幾種放射性核素單純污染的情況，初期不會有什么臨床表現(xiàn)。 表14 初始污染

40、測量和實驗室檢驗 外污染利用儀表進行監(jiān)測。用棉花擦拭皮膚、鼻孔、耳道、傷口及其它任何污染部位， 應(yīng)將每個擦拭棉球都放入試管內(nèi)并貼上標(biāo)簽，以便進行計數(shù)測量a。 內(nèi)污染 使用儀表監(jiān)測法，如全身計數(shù)測量、 丫照相、甲狀腺計數(shù)測量。血液、糞便或 尿中可能有放射性核素時， 應(yīng)將排泄物放入適宜的容器， 血樣放入試管內(nèi)，以便進行計數(shù)測 量 a每個樣品應(yīng)有清楚的標(biāo)記，包括病人姓名、取樣類型、取樣日期和時間。 4.2 污染處理 對于皮膚上的放射性核素，應(yīng)通過水洗、溶解或用可剝離的物質(zhì)去除。應(yīng)盡一切可能防 止污染擴散。去污的原那么是防止皮膚擦傷。不應(yīng)使用可能促進放射性物質(zhì)穿透皮膚的去污劑。 應(yīng)在現(xiàn)場進行皮膚的初步

41、去污。應(yīng)在現(xiàn)場醫(yī)療設(shè)施內(nèi)對去污效果進行核實， 以及必要時進行 更徹底的處理，以去除剩余污染或固定污染。如果發(fā)現(xiàn)有放射性污染，那么需采取措施保護在 場人員，并使放射性污染在事故現(xiàn)場、 受傷人員運輸期間以及在醫(yī)療設(shè)施內(nèi)的擴散減到最低 限度表13、表14。 在有放射性內(nèi)污染或疑心有內(nèi)污染時，必須盡快最好在污染后 4小時內(nèi)開始 使用促排或阻吸收措施。但應(yīng)慎用有可能加重傷情的促排措施。 4.2.1 去污 在急診室，應(yīng)首先重點考慮防止放射性污染擴散 ，并進行適當(dāng)?shù)娜ノ郾?15。事先通 知可能受污染的人員及早到達(dá)， 對準(zhǔn)備工作有很大幫助。 放射性核素的吸收是很快的， 當(dāng)離 子狀態(tài)或其它可溶狀態(tài)的核素直接暴露

42、在毛細(xì)管網(wǎng)上時， 吸收更快。鼻粘膜和口腔粘膜是放 射性核素容易進入的部位，應(yīng)首先用棉簽拭去鼻腔內(nèi)的污染物， 剪去鼻毛，并向鼻腔噴灑血 管收縮劑，必要時給予祛痰劑。 用等滲溶液輕輕沖洗鼻腔和口腔， 可降低污染水平和對放射 性核素的吸收。 對于局部外表污染， 應(yīng)首先用塑料布把周圍未污染的部位蓋好， 并用膠布粘好塑料布邊 緣，然后用肥皂水或洗滌劑清洗污染部位， 最后，再用吸紙將污染外表吸干。 不應(yīng)將浴池浸 泡或全身淋浴作為初始去污措施， 因為這樣處理常常會使污染擴散到清潔區(qū)。 應(yīng)注意那些較 難去除污染的部位，如指尖、毛發(fā)、鼻孔、耳道等。 剪指甲有利于去污。當(dāng)洗頭不能充分去除污染時，可考慮將頭發(fā)剪去。

43、給四肢戴上塑料 套或橡膠套過一夜，汗液的分泌會有利于去除污染。去除高污染傷口內(nèi)的異物 ，可能需要采用 外科清創(chuàng)術(shù)。 表15 去污方法與要求 材料 溫水，肥皂或普通清潔劑，軟毛刷，海綿，塑料布，膠布，毛巾，床單，碘片或 碘溶液。 先后順序 脫去所有衣服放在塑料袋里。最先處理外傷、出血、骨折、休克等急癥。確 定污染范圍，標(biāo)記清楚，去污前將其蓋好。傷口有污染時，去污操作由傷口開始，逐漸向污 染最嚴(yán)重的部位推進。 傷口 用標(biāo)準(zhǔn)的含鹽溶液反復(fù)沖洗。在某些情況下可考慮采用外科清創(chuàng)術(shù)。 對眼睛和耳 朵，可用等滲鹽水輕輕沖洗。 局部污染 用塑料布將非污染部位蓋好，并用膠布把塑料布邊緣粘牢。浸濕污染部位， 用肥

44、皂水輕輕擦洗， 并徹底沖洗；重復(fù)幾次，并監(jiān)測放射性的變化； 每次的持續(xù)時間不超過 2 3分鐘。要防止過分用力擦洗。使用穩(wěn)定同位素溶液可增加去污效果。 大面積污染 無嚴(yán)重?fù)p傷的病人用淋浴。嚴(yán)重?fù)p傷的病人可在手術(shù)臺或擔(dān)架上洗浴。 反 復(fù)進行浸濕-擦洗-沖洗，并觀察去污效果。 預(yù)防措施仍有污染的部位用塑料布蓋好， 邊緣用膠帶粘牢。手，可用手套。讓皮膚靜 止后，再重復(fù)清洗。 去污要求 a射線1000衰變數(shù)/min； 6射線10 Sv 1mR/h ; 丫射線降至本底的2 倍。 去污時應(yīng)注意不要過分。污染的有害效應(yīng)即使存在，也很少有人發(fā)生，除非皮膚受到很 高劑量的照射，如1986年切爾諾貝利核事故和 1987年戈雅尼亞Goiania 事故中的那些 病人。去污的目的是防止發(fā)生晚期有害效應(yīng)，同時應(yīng)防止因去污引起損傷。 4.2.2 促排和阻吸收 表16推薦了一些急性放射性核素內(nèi)污染人員的處理方法，其目的是減小受照劑量和由 此帶來的遠(yuǎn)期健康效應(yīng)。 可通過減少放射性核素的吸收、 進而防止放射性核素在器官內(nèi)