臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用專家講座

臨床藥師怎樣評(píng)價(jià)

抗菌藥品合理應(yīng)用僅限學(xué)術(shù)交流山東大學(xué)齊魯醫(yī)院呼吸科肖偉臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第1頁(yè)內(nèi)容提要“非手術(shù)病人抗菌藥品使用情況調(diào)查表”評(píng)閱反抗菌藥品了解對(duì)疾病了解對(duì)病原學(xué)資料了解臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第2頁(yè)

“非手術(shù)病人抗菌藥品使用情況調(diào)查表”評(píng)閱臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第3頁(yè)

反抗菌藥品了解臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第4頁(yè)

抗菌藥品分類臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第5頁(yè)按PK/PD分類

可將抗生素分為三類：1.時(shí)間依賴性藥品：包含大多數(shù)β－內(nèi)酰胺類抗生素、林可霉素類；2.濃度依賴性藥品：包含氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類和二性霉素B等；3.與時(shí)間相關(guān)但抗菌作用連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)抗菌藥品：如阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥等。臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第6頁(yè)依據(jù)PK/PD抗菌藥品分類濃度依賴性時(shí)間依賴性與時(shí)間相關(guān)，但抗菌活性連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)致病菌殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間親密相關(guān)時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長(zhǎng)氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MICCmax/MIC

主要參數(shù)T>MIC和AUC/MIC主要參數(shù) AUC/MIC

臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第7頁(yè)（一）時(shí)間依賴性抗菌藥品

抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間親密相關(guān)該類藥在大約4-5倍MIC時(shí)殺菌率處于飽和，更高濃度也不可能產(chǎn)生更高殺菌作用，且這類藥無(wú)PAE或短PAE，故藥品濃度低于MIC時(shí)細(xì)菌即快速恢復(fù)生長(zhǎng)。所以要求給藥間隔時(shí)間中血藥濃度均高于MIC。因而對(duì)于半衰期短藥品需屢次給藥方能到達(dá)要求。最好療效評(píng)價(jià)參數(shù)是：T>MIC臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第8頁(yè)（二）濃度依賴性抗生素

影響其療效主要是藥品濃度，而與其作用時(shí)間關(guān)系不親密。對(duì)于這類藥品在一定范圍內(nèi)可經(jīng)過(guò)提升濃度來(lái)提升療效，但超出一定范圍可增加對(duì)機(jī)體毒性反應(yīng)。最好療效評(píng)價(jià)參數(shù)是：AUC/MIC90和Cmax/MIC90對(duì)于這類藥品可經(jīng)過(guò)提升峰濃度和藥時(shí)曲線下面積與最低抑菌濃度比值來(lái)提升臨床療效。對(duì)于革蘭氏陰性菌需AUC/MIC90大于125，而Cmax/MIC90大于8-10，其抗菌效果很好，且也有減緩耐藥性產(chǎn)生作用。臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第9頁(yè)

抗菌藥品抗菌特點(diǎn)臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第10頁(yè)青霉素類

（一）天然青霉素類（二）耐酶青霉素（三）廣譜青霉素臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第11頁(yè)（一）天然青霉素類代表青霉素G特點(diǎn)：1．殺菌作用強(qiáng)，毒性??；2．除G+球菌外，對(duì)陽(yáng)性桿菌、陰性球菌及螺旋體效；3．窄譜，對(duì)腸道陰性菌無(wú)效；4．口服不吸收，對(duì)酸不穩(wěn)定，不耐酶；5．約80%金葡菌對(duì)其不一樣程度耐藥；6．有過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重者發(fā)生過(guò)敏性休克。臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第12頁(yè)（二）耐酶青霉素

包含甲氧西林、苯唑西林、雙氯西林、氯唑西林、氟氯西林，其中氯唑西林最好。特點(diǎn)耐酶，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，主要應(yīng)用于耐青霉素酶葡萄球菌感染。臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第13頁(yè)（三）廣譜青霉素

1．氨基青霉素主要有氨芐西林、阿莫西林特點(diǎn)：（1）對(duì)青霉素G敏感菌作用與青霉素G相同；（2）對(duì)G-桿菌作用超出青霉素G（當(dāng)前耐藥菌多，值得注意）；（3）對(duì)腸球菌有效；（4）不耐酶，對(duì)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶金葡菌無(wú)效；（5）綠膿桿菌和克雷伯桿菌對(duì)其天然耐藥。2．羧基青霉素主要有羧芐西林、替卡西林特點(diǎn)：抗菌譜與氨基青霉素相同，略遜于氨基青霉素，但對(duì)銅綠假単胞菌有一定抗菌作用。臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第14頁(yè)3．磺基青霉素主要有磺芐西林特點(diǎn)：抗菌譜與羧基青霉素相同，但對(duì)于綠膿桿菌和金葡菌作用略強(qiáng)于羧芐西林。4．酰脲類青霉素包含呋芐西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林；

當(dāng)前認(rèn)為是臨床應(yīng)用最有價(jià)值一類青霉素。特點(diǎn)：（1）抗菌譜廣；（2）抗菌作用強(qiáng)；（3）對(duì)青霉素G敏感細(xì)菌作用與青霉素G相同，對(duì)肺炎鏈球菌作用優(yōu)于青霉素G和氨芐西林；（4）對(duì)常見(jiàn)敏感性G-桿菌作用相同或優(yōu)于氨芐西林；（5）對(duì)綠膿桿菌有強(qiáng)大抗菌作用；（6）含有很好膜穿透作用；（7）與PBP-1、PBP-2及PBP-3都有較強(qiáng)結(jié)合作用；（8）對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，但相對(duì)穩(wěn)定性超出其它類青霉素。當(dāng)前國(guó)內(nèi)/省內(nèi)廣泛應(yīng)用是哌拉西林。（氧哌嗪青霉素）臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第15頁(yè)頭孢菌素類

迄今已經(jīng)有四代頭孢菌素臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第16頁(yè)I代特點(diǎn)：1．G+抗菌作用強(qiáng)：Ⅰ代>Ⅱ代>III代2．對(duì)金葡菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性：Ⅰ代〉Ⅱ代>III代3．對(duì)陰性桿菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定4．對(duì)綠膿桿菌與厭氧菌無(wú)效5．有不一樣程度腎毒性其中，頭孢唑林（先鋒霉素V號(hào)）應(yīng)用價(jià)值最高。優(yōu)點(diǎn)：（1）對(duì)G-均抗菌活性相對(duì)最高；（2）等克分子濃度時(shí)血清濃度最高；（3）半衰期最長(zhǎng)，約2小時(shí)，每日兩次應(yīng)用即可。（其它藥品約1/2小時(shí)）；（4）劑量相對(duì)應(yīng)用較少。缺點(diǎn)：腎毒性相對(duì)較高，但較頭孢II號(hào)為低。臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第17頁(yè)

Ⅱ代特點(diǎn)：1．提升了對(duì)陰性桿菌β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性2．抗陰性桿菌活性加強(qiáng)，但不如第三代3．對(duì)陽(yáng)性球菌包含產(chǎn)酶耐藥金葡菌仍保留抗菌活性，作用比III代頭孢菌素強(qiáng)，但不如第一代4．對(duì)厭氧菌有一定作用，個(gè)別品種有較強(qiáng)作用5．對(duì)綠膿桿菌，腸球菌無(wú)效6．腎毒性比Ⅰ代頭孢菌素低臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第18頁(yè)第三代頭孢菌素

第三代頭孢菌素

臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第19頁(yè)

Ⅲ代特點(diǎn)：1.對(duì)G陰性桿菌β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定2.有強(qiáng)大抗陰性桿菌作用，顯著＞Ⅱ代＞Ⅰ代3.抗菌譜擴(kuò)大，對(duì)銅綠假単胞與厭氧菌有不一樣程度作用4．對(duì)Ｇ+球菌抗菌作用不如Ⅰ代和Ⅱ代5．體內(nèi)分布廣，組織通透很好臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第20頁(yè)第四代頭孢

IV代頭孢菌素主要包含：頭孢吡肟（cefepime）頭孢匹羅（cefpirome）IV代特點(diǎn)：1.對(duì)G+菌包含產(chǎn)酶金葡菌有較高活性；2.對(duì)G-桿菌包含綠膿桿菌相當(dāng)于第三代頭孢；3.穿透細(xì)胞膜能力強(qiáng)；4.對(duì)β-內(nèi)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定，對(duì)ESBLs菌株可能有一定抗菌活性。臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第21頁(yè)β-內(nèi)酰胺類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑

羥氨芐青霉素+棒酸（2：1）Augmentine安美汀氨芐青霉素+青霉烷砜（2：1）unasyn優(yōu)立新替卡西林/棒酸t(yī)imentin特美汀頭孢哌酮（先鋒必）+青霉烷砜舒普深哌拉西林+三唑巴坦特治星臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第22頁(yè)

氨基甙類共同特點(diǎn)

1.以抗G-菌和金葡菌為特點(diǎn)靜止期殺菌劑，鏈球菌對(duì)該類抗生素不敏感。2.口服基本不吸收，堿性環(huán)境中作用最好,缺氧情況下難達(dá)良好效果。3.被細(xì)菌產(chǎn)生之各種鈍化酶滅活，其中以

丁胺卡那穩(wěn)定性最好。4.不一樣程度耳、腎毒性，以及神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用。臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第23頁(yè)氟喹諾酮類

抗菌作用機(jī)制抑制細(xì)菌DNA螺旋酶，從而影響DNA正常形態(tài)與功效到達(dá)抗菌目標(biāo)。特點(diǎn)：1.菌譜廣，尤其G-桿菌，包含許多耐藥菌；2.一些品種對(duì)細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)病原體（軍團(tuán)菌、分支桿菌、衣原體等）也有良好作用；3.細(xì)菌突變耐藥發(fā)生率低；4.體內(nèi)分布廣，組織內(nèi)，體液內(nèi)可達(dá)有效濃度；5.口服吸收好，半衰期長(zhǎng)，應(yīng)用方便；6.部分品種含有抗結(jié)核菌作用；臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第24頁(yè)

關(guān)于呼吸喹諾酮

上世紀(jì)90年代上市10余種藥品中有些種除保留了氟喹諾酮類抗G－桿菌活性，其抗肺炎鏈球菌和厭氧菌活性顯著提升，而且對(duì)多數(shù)非經(jīng)典病原體亦具良好活性，因而被稱為呼吸喹諾酮。主要有加替沙星、莫西沙星、左氧氟沙星。臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第25頁(yè)

大環(huán)內(nèi)脂類抗菌藥品特點(diǎn)：1.屬窄譜抗生素；2.本屬內(nèi)存在不完全交叉耐藥性；3.堿性環(huán)境內(nèi)作用強(qiáng)；4.組織內(nèi)濃度高，但不易透過(guò)血腦屏障；部分品種含有很強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)穿透作用；5.多由膽汁排泄；6.毒性低，胃腸道反應(yīng)，靜脈炎。臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第26頁(yè)

其中，阿奇霉素有較為廣譜抗菌活性，對(duì)以下病原菌含有體外抗菌活性：G+呼吸道病原菌G-呼吸道病原菌呼吸道非經(jīng)典病原菌性傳輸疾病病原菌其它腸道病原菌細(xì)胞內(nèi)微生物臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第27頁(yè)第1類碳青霉烯類適適用于剛?cè)朐焊腥净颊咴缙谥委熆辜賳伟锾m陰性桿菌活性低第2類碳青霉烯類適適用于院內(nèi)取得性感染含有抗假單胞菌和不動(dòng)桿菌活性第3類碳青霉烯類含有抗MRSA活性厄他培南亞胺培南美羅培南帕尼培南比阿培南多利培南

(研究階段)CS-023

(研究階段)碳青霉烯類抗生素分類

MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，（methicillin-resistantS.aureus）摘自ShahPM,IsaacsRDJAntimicrobChemother;52:538–542;ThomsonKS,SmithMolandEJAntimicrobChemother;54:557–562;

MoutonJWetalClinPharmacokinet;39:185–201.高效低耐藥臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第28頁(yè)糖肽類萬(wàn)古霉素1.作用機(jī)制：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽合成2.特點(diǎn)①對(duì)耐藥金葡菌高度有效；②有較強(qiáng)抗厭氧菌作用；③血清半衰期較長(zhǎng)（6小時(shí)），以原形自腎臟排出；④有一定腎毒性，尤其是與氨基糖苷類聯(lián)適用藥時(shí)輕易出現(xiàn)腎毒性

臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第29頁(yè)

替考拉寧特點(diǎn)①對(duì)多重耐藥革蘭陽(yáng)性菌顯著抗菌活性；②含有抗厭氧菌活性；③良好組織滲透性；④90-95%與血漿蛋白結(jié)合，血清半衰期長(zhǎng)，在組織中分布遲緩，需要給與負(fù)荷劑量；⑤良好耐受性和安全性；⑥靈活簡(jiǎn)單給藥方案（靜推、靜滴、肌注均可，天天只需給藥1次）臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第30頁(yè)

抗菌藥品體內(nèi)分布代謝特點(diǎn)臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第31頁(yè)肺組織濃度細(xì)胞內(nèi)濃度泌尿系統(tǒng)濃度腦脊液內(nèi)濃度臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第32頁(yè)抗菌藥品在特殊生理和病理狀態(tài)下應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第33頁(yè)

（一）腎功效減退患者應(yīng)用抗菌藥品標(biāo)準(zhǔn)臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第34頁(yè)盡可能防止使用腎毒性抗菌藥品，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。依據(jù)感染嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選取無(wú)腎毒性或腎毒性低抗菌藥品。依據(jù)患者腎功效減退程度以及抗菌藥品在人體內(nèi)排出路徑調(diào)整給藥劑量及方法。臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第35頁(yè)

腎功效減退時(shí)抗菌藥品應(yīng)用有以下情況

主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出抗菌藥品用于腎功效減退者時(shí)，維持原治療量或劑量略減。主要經(jīng)腎排泄，藥品本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性抗菌藥品，腎功效減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。腎毒性抗菌藥品防止用于腎功效減退者，如確有指征使用該類藥品時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，也可按照腎功效減退程度(以內(nèi)生肌酐去除率為準(zhǔn))減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功效。臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第36頁(yè)主要經(jīng)腎排泄藥品，其血半衰期可因腎功效減退而延長(zhǎng)，所以血半衰期常作為調(diào)整用藥主要依據(jù)。腎功效減退時(shí)藥品調(diào)整方法：1.延長(zhǎng)給藥時(shí)間，每次藥量不變（1）病者血清肌酐×正常給藥間隔時(shí)間（2）半衰期（?。?半衰期（正）×正常給藥間隔2.藥品減量，不延長(zhǎng)給藥時(shí)間（1）正常量/病人血清肌酐=病人所需量（2）按腎功效輕、中、重度減退時(shí)各給正常量2/3-1/2，1/2-1/5，1/5-1/10腎功效臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第37頁(yè)臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第38頁(yè)

（二）肝功效減退患者應(yīng)用抗菌藥品標(biāo)準(zhǔn)臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第39頁(yè)

當(dāng)前各種肝功效試驗(yàn)尚不能確切反應(yīng)肝臟對(duì)藥品代謝和去除功效。所以肝功效減退時(shí)抗菌藥品選取及劑量調(diào)整需要考慮肝功效減退對(duì)該類藥品體內(nèi)過(guò)程影響程度以及肝功效減退時(shí)該類藥品及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)可能性。

臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第40頁(yè)肝功效減退時(shí)抗菌藥品應(yīng)用幾個(gè)情況主要由肝臟去除，肝功效減退時(shí)去除顯著降低，但無(wú)顯著毒性反應(yīng)發(fā)生藥品，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需慎重。治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功效。如大環(huán)內(nèi)酯類（不包含酯化物）、林可霉素、克林霉素。主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟去除或代謝，去除降低時(shí)可造成毒性反應(yīng)發(fā)生藥品，肝功效減退患者應(yīng)防止使用，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。經(jīng)肝、腎兩路徑去除藥品，嚴(yán)重肝病患者尤其肝、腎功效同時(shí)減退者，需減量應(yīng)用。如青霉素類、頭孢菌素類。主要由腎排泄藥品，肝功效減退者不需調(diào)整劑量。如氨基糖苷類抗生素。臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第41頁(yè)臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第42頁(yè)

（三）老年患者應(yīng)用抗菌藥品標(biāo)準(zhǔn)臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第43頁(yè)

老年患者宜選取毒性低并具殺菌作用抗菌藥品，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為慣用藥品。毒性大如氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥品應(yīng)盡可能防止應(yīng)用。有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)在嚴(yán)密觀察下慎用，同時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整劑量，到達(dá)用藥安全、有效目標(biāo)。臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第44頁(yè)

青霉素類、頭孢菌素類和其它β-內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種主要自腎排出，老年患者接收時(shí)，應(yīng)按輕度腎功效減退情況減量給藥，可用正常治療量2/3－1/2。臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第45頁(yè)

（四）妊娠期患者應(yīng)用抗菌藥品標(biāo)準(zhǔn)臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第46頁(yè)

青霉素類、頭孢菌素類等β－內(nèi)酰胺類和磷霉素等藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)顯著影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選取。臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第47頁(yè)美國(guó)食品藥品管理局(FDA)按藥品在妊娠期應(yīng)用時(shí)危險(xiǎn)性分為A、B、C、D及X類

A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時(shí)慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選?。籇類：防止應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第48頁(yè)

臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第49頁(yè)

（五）哺乳期患者應(yīng)用抗菌藥品標(biāo)準(zhǔn)臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第50頁(yè)哺乳期患者時(shí)應(yīng)防止選取氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥品時(shí)，均宜暫停哺乳。臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第51頁(yè)

（六）兒童患者應(yīng)用抗菌藥品標(biāo)準(zhǔn)

臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第52頁(yè)

氨基糖苷類抗生素：該類藥品有顯著耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡可能防止應(yīng)用。萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選取。四環(huán)素類抗生素：可造成牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。喹諾酮類抗菌藥：因?yàn)閷?duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥品防止用于18歲以下未成年人。臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第53頁(yè)對(duì)疾病了解臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第54頁(yè)常見(jiàn)臨床感染性疾病呼吸系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染消化系統(tǒng)感染臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第55頁(yè)呼吸系統(tǒng)感染常見(jiàn)CAP和HAPCAP常見(jiàn)病原體肺炎鏈球菌、肺炎衣原體、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、腸桿菌科、金葡菌、卡他莫拉菌、嗜肺軍團(tuán)菌、其它HAP常見(jiàn)病原體肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希氏桿菌、不動(dòng)桿菌、銅綠假單孢菌、MRSA

臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第56頁(yè)泌尿系統(tǒng)感染常見(jiàn)感染病種——腎盂腎炎，膀胱炎主要致病菌：大腸桿菌和其它腸桿菌科細(xì)菌如副大腸桿菌、變形桿菌；革蘭陽(yáng)性細(xì)菌如糞鏈球菌、葡萄球菌；產(chǎn)鹼桿菌、銅綠假單孢菌；極少數(shù)為真菌、病毒、原蟲等病原體。臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第57頁(yè)消化系統(tǒng)感染胃炎及消化性潰瘍膽系感染細(xì)菌性肝膿腫腹腔感染－急性化膿性腹膜炎臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第58頁(yè)心血管系統(tǒng)感染感染性心內(nèi)膜炎－急性感染性心內(nèi)膜炎－亞急性感染性心內(nèi)膜炎臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第59頁(yè)圍手術(shù)期抗菌藥品應(yīng)用臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第60頁(yè)外科手術(shù)預(yù)防用藥適應(yīng)癥依據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥品。清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通器官。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥品，僅在以下情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)包括主要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺點(diǎn)者等高危人群。臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第61頁(yè)清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故這類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥品。臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第62頁(yè)污染手術(shù)：因?yàn)槲改c道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染手術(shù)。這類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥品。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染手術(shù)：如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥品治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范圍。臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第63頁(yè)手術(shù)部位常見(jiàn)病原菌頭、頸、胸壁、腹壁及四肢手術(shù)，感染病原菌主要為葡萄球菌。胸、腹部手術(shù)部位感染，主要是腸道桿菌科細(xì)菌，即大腸桿菌、克雷伯桿菌，在下消化道還有厭氧類桿菌。假如感染不能快速控制，還可能有銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌參加。在切口感染，金黃色葡萄球菌飾演十分主要角色。臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第64頁(yè)

外科預(yù)防應(yīng)用抗菌藥品選擇1抗菌藥品選擇視預(yù)防目標(biāo)而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選取藥品。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染菌種類選取，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選取對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效抗菌藥品。4選取抗菌藥品必須是療效必定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低品種。臨床藥師如何評(píng)價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用第65頁(yè)

藥品選擇潔凈手術(shù)：以革蘭陽(yáng)性球菌感染為主，如葡萄球菌。可選頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟