兩種技術(shù)矯治恒牙期骨性類錯(cuò)畸形的病例對(duì)照研究

兩種技術(shù)矯治恒牙期骨性類錯(cuò)畸形的病例對(duì)照研究

骨性打開(kāi)通常用于臨床，位于手術(shù)和畸形的邊界。目前多曲方絲弓技術(shù)(multiloopedgewisearchwire,MEAW)仍是治療開(kāi)牙合的主要方法,但是對(duì)于上下前牙有明顯唇傾而開(kāi)牙合度Ⅰ度的患者,常規(guī)的滑動(dòng)機(jī)制直絲弓技術(shù)(SWA)就可以取得較好的效果。無(wú)論是采取MEAW還是直絲滑動(dòng)技術(shù),治療開(kāi)牙合都往往需要拔牙。臨床上既有拔雙尖牙的也有拔磨牙的。選擇拔牙的依據(jù)除了考慮開(kāi)牙合的形成機(jī)制以外,還必須考慮前牙的軸傾和唇傾、前牙的擁擠、前牙的覆蓋、磨牙的直立等情況,治療前也要對(duì)可能采取的治療方法將會(huì)給牙、牙合、牙槽、基骨甚至軟組織側(cè)貌帶來(lái)的變化進(jìn)行預(yù)測(cè)。為了對(duì)治療計(jì)劃的制訂有所幫助,我們比較了兩種治療方法下患者牙、頜的變化情況,現(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者性別、年齡選擇1997-2005年間來(lái)杭州口腔醫(yī)院正畸科就診的12例前牙開(kāi)牙合患者,女9例,男3例,年齡12～39歲,平均18.5歲。注意剔除功能性和牙性因素。12例患者包括安氏三種類型。其中Ⅰ度開(kāi)牙合4例(<3mm),Ⅱ度開(kāi)牙合6例(3～5mm),Ⅲ度開(kāi)牙合2例(>5mm)。少數(shù)分別伴隨有口呼吸、吐舌習(xí)慣。另外,其中2例有下頜智齒阻生。1.2雙尖牙的下固定模和雙絲質(zhì)治12例患者,全部采取拔牙矯治。4例拔除第2或第3磨牙者,采用MEAW矯治,為拔磨牙+MEAW組(MEAW組)。8例拔除雙尖牙者,采取滑動(dòng)技術(shù)矯治,為拔雙尖牙+滑動(dòng)組(滑動(dòng)組)。兩組治療均在0.22英寸直絲托槽系統(tǒng)上進(jìn)行。MEAW組的MWAW弓絲均待牙列整平后取模,在工作模上制作完成。兩組患者治療中均根據(jù)情況配合有前方的垂直牽引或三類牽引。智齒阻生者,根據(jù)情況在術(shù)前和治療中拔除。1.3方法所有病例治療前后的頭顱定位片,分別進(jìn)行牙齒和頜骨的矢狀、垂直方向有關(guān)項(xiàng)目的計(jì)算機(jī)頭影測(cè)量分析。2結(jié)果2.1滑動(dòng)組和滑動(dòng)組的比較見(jiàn)表1。兩相比較,MEAW組分別在下頜平面角的大小(FHMP)、腭平面的傾斜(FH-PP)、下頜第一磨牙的近中傾斜(L6-OP)等指標(biāo)上與滑動(dòng)組有顯著差別。2.2兩組傷口的改善見(jiàn)表2。MEAW組主要變化在上下頜第一磨牙的直立(L6-OP和U6-OP),而滑動(dòng)組則表現(xiàn)為前牙的傾斜(U1-SN)。2.3tpa+na內(nèi)部支抗+mea弓絲開(kāi)牙病例1,女,18歲,側(cè)貌基本正常,恒牙列,上下牙列前牙輕度擁擠,牙軸基本正常,雙側(cè)磨牙關(guān)系中性,前牙覆蓋3mm,3-3開(kāi)合2.5mm,診斷為安氏Ⅰ類,骨性:矢狀方向Ⅱ類、垂直方向開(kāi)牙合;缺乏生長(zhǎng)潛力。治療設(shè)計(jì)為拔除上頜兩個(gè)第二磨牙;改良“擺”式矯治器推磨牙向后,8個(gè)月以后去擺型矯治器,制作TPA+NANCE托加強(qiáng)磨牙在新位置上的支抗。然后分別推第2雙尖牙、第1雙尖牙以解除前牙擁擠;牙列排齊后標(biāo)準(zhǔn)MEAW技術(shù)進(jìn)行矯治,MEAW弓絲放置在下3列。精細(xì)調(diào)整各牙位置,結(jié)束后制作正位器予以保持,見(jiàn)表3,圖1。病例2,女,28歲,側(cè)貌基本正常,上下牙列輕度擁擠,上前牙軸唇傾,磨牙關(guān)系中性,A4B4反牙合,3-3開(kāi)牙合2mm,診斷為安氏Ⅰ類,骨性:矢狀方向Ⅰ類、垂直方向開(kāi)牙合;缺乏生長(zhǎng)潛力。治療設(shè)計(jì):拔除上頜兩個(gè)第3磨牙,然后拔除四個(gè)第1雙尖牙,上頜弱支抗,常規(guī)滑動(dòng)直絲弓技術(shù)進(jìn)行矯治。治療6個(gè)月后開(kāi)牙合即被關(guān)閉。精細(xì)調(diào)整各牙位置,結(jié)束后制作保持器予以保持。見(jiàn)圖2。3mesa技術(shù)的特點(diǎn)開(kāi)牙合是臨床常見(jiàn)病。前牙開(kāi)牙合分為牙性和骨性兩類。牙性開(kāi)牙合主要出現(xiàn)在乳牙列、混合牙列、恒牙早期,多數(shù)是不良習(xí)慣如吮指、吐舌等造成。用口呼吸也是造成前牙開(kāi)牙合的常見(jiàn)原因。表現(xiàn)為前牙萌出不足,磨牙高度正?；蚵杂猩?而其顱面形態(tài)基本正常。部分牙性開(kāi)牙合如果沒(méi)有得到有效治療則演變成骨性開(kāi)牙合(真性開(kāi)牙合)。所以我們認(rèn)為,恒牙列的開(kāi)牙合除了少數(shù)情況以外一般都可以考慮為真性開(kāi)牙合。骨性開(kāi)牙合的形成一般都與下頜的向下后的生長(zhǎng)型有關(guān),還有下頜平面角增大、腭平面向前上的傾斜、下面高/全面高和前面高/后面高的比值增大等明顯的特征。上世紀(jì)70年代Kim醫(yī)師基于對(duì)開(kāi)合的長(zhǎng)期研究,提出的覆合深度指數(shù)ODI(overbitedepthindicator),經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐的證實(shí),可以作為判斷病例是否具有骨性開(kāi)牙合傾向的可靠指標(biāo)。一般認(rèn)為,對(duì)于中國(guó)人而言,ODI小于72.3度即可認(rèn)為有骨性開(kāi)牙合傾向,哪怕因各種原因其前牙并沒(méi)有形成開(kāi)牙合者。本實(shí)驗(yàn)兩組12例ODI均小于72.3度,符合骨性開(kāi)牙合的診斷標(biāo)準(zhǔn),雖然他們?cè)谑笭罘较蛏习刷耦惖舰箢惾齻€(gè)類型。開(kāi)牙合的治療方法,建立在正確的診斷設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上。通常都會(huì)考慮拔牙矯治。治療的原理不外乎兩個(gè)效應(yīng)即“鐘擺效應(yīng)”、“楔型效應(yīng)”的應(yīng)用而已。對(duì)于前牙明顯前突或雙頜前突、前牙擁擠者,只要拔除雙尖牙,利用通常的MBT直絲弓滑動(dòng)技術(shù),使前牙內(nèi)收和舌向傾斜,讓前牙像鐘擺一樣擺下,即可以達(dá)到治療開(kāi)牙合的效果;對(duì)于前牙較為直立、擁擠不太嚴(yán)重、面型較好和(或)磨牙明顯傾斜者,最好的辦法是拔除磨牙而讓其咬合點(diǎn)前移以解除開(kāi)合癥狀。但是考慮到第一磨牙的特殊作用和第二磨牙前移的困難,一般不主張拔除第一磨牙,常常拔除第二磨牙而保留第一磨牙,這時(shí)就需要遠(yuǎn)移第一磨牙。但是遠(yuǎn)移磨牙顯然有可能加重開(kāi)牙合,似乎與我們的治療初衷不符,對(duì)這種情況,治療中大多使用了MEAW技術(shù)、MEAW弓絲。MEAW是多曲方絲弓矯治技術(shù)的簡(jiǎn)稱,于1986年由Kim創(chuàng)立,它是標(biāo)準(zhǔn)方絲弓矯治技術(shù)的一個(gè)衍生枝,主要特點(diǎn)是在方絲弓上彎制多曲,可以實(shí)現(xiàn)對(duì)每個(gè)牙的精確而力量柔和的三維控制,特別是對(duì)后牙,而此時(shí)前牙則表現(xiàn)出組牙的作為支抗的穩(wěn)定。該技術(shù)對(duì)輕度骨性安氏Ⅲ類合并前牙開(kāi)牙合患者尤為有效。MEAW技術(shù)有其獨(dú)特的診斷設(shè)計(jì)思路,本文認(rèn)為,該技術(shù)的精髓有以下3點(diǎn):(1)ODI和APDI(anteroposteriordysplasiaindicator)指數(shù)的創(chuàng)立;(2)對(duì)骨性開(kāi)牙合的基本特征的認(rèn)識(shí);(3)遠(yuǎn)中豎直磨牙、同時(shí)移動(dòng)磨牙\雙尖牙\尖牙、三維方向的有效控制。大量研究表明,MEAW技術(shù)對(duì)骨骼的作用很小,它的作用主要通過(guò)豎直和壓低后牙尤其是下頜后牙、改變PP平面來(lái)體現(xiàn)的。其主要變化在牙槽區(qū),表現(xiàn)為正常的牙槽代償機(jī)制類似的變化。這一特點(diǎn)與MEAW弓絲特有的由前向后遞減的弓絲撓曲率有關(guān)。以上這些也都在本次研究中得到證實(shí)。MEAW組,治療前后下頜與牙合平面的傾斜度的變化同滑動(dòng)組的治療變化有高度的顯著差異。Kim醫(yī)生十分強(qiáng)調(diào)該技術(shù)在方絲托槽上的使用,但是同其他醫(yī)生的看法相同,我們認(rèn)為在直絲托槽上使用該技術(shù)一樣有較好的療效。大多數(shù)開(kāi)牙合患者不僅僅是前牙存在開(kāi)牙合,往往并發(fā)有前牙擁擠、Bolton指數(shù)不調(diào)、矢狀方向不調(diào)(Ⅱ類和Ⅲ類)、智齒未萌智齒阻生、后牙區(qū)擁擠等情況,給治療計(jì)劃的制定和實(shí)施帶來(lái)難度。如果考慮到要用PAR指數(shù)甚至ABO指數(shù)來(lái)指導(dǎo)治療計(jì)劃,我們?cè)谥贫ㄓ?jì)劃時(shí)就必須對(duì)所有這些問(wèn)題都予以足夠的關(guān)注,并能找到各自的解決辦法,否則就很難達(dá)到理想的治療效果。例如,對(duì)Ⅱ類開(kāi)牙合和對(duì)Ⅲ類開(kāi)合,其治療方法就有很大的不同。一般認(rèn)為,治療開(kāi)牙合不宜遠(yuǎn)移磨牙,因?yàn)檫@和“楔型效應(yīng)”的應(yīng)用背道而馳。我們認(rèn)為,如果第一磨牙不適合拔除而磨牙遠(yuǎn)移量不大,<5mm,則是可行的。控制良好的擺型矯治器在有限的范圍內(nèi)(3mm)并不