我院門診西藥房2009年16月處方點評分析

我院門診西藥房2009年16月處方點評分析

衛(wèi)生部門于2007年5月通過了《關(guān)于制定的規(guī)定》44條?！搬t(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立書面改進(jìn)制度，建立書面改進(jìn)報告，動態(tài)監(jiān)控和異常報告處方，記錄和報告不適當(dāng)?shù)奶幏剑皶r干預(yù)不適當(dāng)?shù)乃幬??！?。我院?007年建立了處方點評制度,并在門診患者中作為一項常規(guī)工作開始實施以提高合理用藥水平。本文收集了我院門診西藥房2009年1～6月的處方進(jìn)行用藥合理性點評分析并提出整改意見。1處方分布具有代表性隨機抽取我院門診西藥房2009年1～6月共計22349張?zhí)幏?占本院上半年處方總量的31.4%,處方樣本覆蓋全院門診各科室,具有一定代表性。以SFDA頒布的藥品說明書、《臨床用藥須知》(2005版)、《新編藥物學(xué)》(第16版)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》及相關(guān)資料為評價標(biāo)準(zhǔn),對處方進(jìn)行評價分析。2結(jié)果22349張?zhí)幏街写嬖诓缓侠碛盟幀F(xiàn)象的處方823張,占所抽處方的3.69%,對不合理用藥類型、處方張數(shù)分類統(tǒng)計結(jié)果見表1。3.1圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用主要表現(xiàn)在盲目使用抗菌藥物。1例頭頸部腫物切除術(shù)和1例乳腺纖維腺瘤切除術(shù),均屬Ⅰ類清潔手術(shù),但處方為術(shù)后用口服莫西沙星片,每日1次,每次1片,連續(xù)6日,不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定,Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防感染用藥宜選用頭孢唑啉等第1代頭孢菌素類抗菌藥物,且總的預(yù)防用藥時間應(yīng)不超過24h,個別情況下方可延長到48h。這兩例手術(shù)預(yù)防感染明顯存在抗菌藥物的高起點使用和療程過長。3.2布洛芬類基因毒性藥1例臨床診斷為胃癌的急性胃出血患者,醫(yī)生處方其口服科洛曲片劑。科洛曲為復(fù)方鎮(zhèn)痛藥,組成為:每片含克痛寧(按神經(jīng)毒蛋白計)160mg,鹽酸曲馬多25mg,布洛芬50mg。其中布洛芬是非甾體類抗炎藥,通過抑制環(huán)氧酶,減少前列腺素的合成,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛抗炎作用,因布洛芬可引發(fā)消化道不良反應(yīng),包括胃燒灼感、胃痛、胃潰瘍和消化道出血等。因此該胃癌出血患者應(yīng)避免使用含有布洛芬成分的止痛藥,可改用其他類型止痛藥,如氨酚羥考酮(泰勒寧)片等對胃腸道影響較少的藥物。3.3蒙脫石散的作用1例臨床診斷腸炎感染性腹瀉的患者,醫(yī)師處方開具黃連素片、洛派丁胺片、八面體蒙脫石散劑3種藥物聯(lián)合口服。黃連素屬植物類抗感染藥物,是治療痢疾和大腸桿菌感染引發(fā)的輕度急性腹瀉的首選藥物。鹽酸洛派丁胺,用于由精神因素如緊張、激動、驚嚇或結(jié)腸過敏等引起的急慢性功能性腹瀉,其主要作用是與腸壁阿片受體結(jié)合,阻止乙酰膽堿和前列腺素釋放,從抑制腸蠕動,延長腸內(nèi)容物滯留時間而達(dá)到減少腹瀉次數(shù)的目的。對于感染性腹瀉,洛派丁胺阻礙了有毒物質(zhì)的排出,有增加毒素吸收的傾向。因此,對感染性腹瀉療效欠佳。蒙脫石散含天然八面體蒙脫石微粒,具有層狀結(jié)構(gòu)及非均勻電荷分布,可覆蓋消化道,與黏膜蛋白質(zhì)結(jié)合后增強黏液屏障,防止酸、病毒、細(xì)菌、毒素對消化道黏膜的侵害。它不抑制腸蠕動,對有害物質(zhì)的排出無阻礙作用,用于受寒、水土不服、油膩等引起的激惹性腹瀉,對化學(xué)刺激引起的腹瀉亦可選用。同服抗菌藥物或其他藥物,可被蒙脫石散吸附隨糞便排出體外,故蒙脫石散與其他藥物聯(lián)用時至少間隔2h以上。因此,3種藥物同為止瀉藥,但作用機制不同,應(yīng)根據(jù)患者具體情況針對性用藥,而不是廣撒網(wǎng)式地大包圍用藥。3.4單次給藥劑量大時間從多張?zhí)幏街邪l(fā)現(xiàn),臨床醫(yī)師在應(yīng)用抗菌藥物時往往忽視藥物的用法用量,抗菌藥物每日使用的次數(shù)、間隔時間應(yīng)依據(jù)藥物殺菌特點、藥物血漿消除半衰期以及藥效等因素而定。頭孢菌素和青霉素等β-內(nèi)酰胺類屬于時間依賴型抗菌藥物,血漿消除半衰期較短,大多數(shù)品種小于2.5h(除頭孢曲松鈉外),決定其臨床療效的是血清藥物濃度高于最低抑菌濃度(MIC)的持續(xù)時間,此類抗生素?zé)o抗菌后效應(yīng)(PAE),其用藥原則是將給藥間隔時間縮短,而不必增大每次劑量,一般3～4個血漿消除半衰期投藥1次,每日用藥總量分3～4次給予。這就必須每6～8h給藥1次以增加藥物與細(xì)菌接觸時間,從而充分發(fā)揮其殺菌效力。腫瘤患者在門診施行小手術(shù)后或因其他因素感染而需靜脈使用頭孢菌素類抗菌藥物,從門診處方中發(fā)現(xiàn)絕大部分醫(yī)師都是采用沖擊療法,即1天藥量在2～3h內(nèi)靜滴完畢,容易造成短時間內(nèi)血藥濃度過高,而其余大部分時間血藥濃度過低的現(xiàn)象,無法保持24h血藥濃度的穩(wěn)態(tài),而短時間內(nèi)血藥濃度過高不僅不會增加療效,相反會加重藥物的不良反應(yīng),而過低的血藥濃度會增加細(xì)菌的耐藥性。因此,建議采用每日2～3次給藥比較合理。此外,在門診腫瘤患者處方中還出現(xiàn):羥考酮緩釋片,口服,每次20mg,每日3次;以及芬太尼緩釋透皮貼,外貼,每次8.4mg,1日1次。緩釋制劑可提供平穩(wěn)持久的有效血藥濃度,克服血液中藥物濃度起伏很大出現(xiàn)的“峰谷”現(xiàn)象,每日用藥次數(shù)與普通制劑比較,至少減少1次或用藥的間隔時間有所延長。因此羥考酮緩釋片1日2次、芬太尼透皮貼劑每72h1次比較合理,既可方便使用又能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。3.5多烯磷脂酰麻黃的稀釋1例肝癌術(shù)后患者的處方為:多烯磷脂酰膽堿20mL(含藥物930mg)加入500mL復(fù)方氨基酸(18AA)注射液中靜脈輸注。經(jīng)查文獻(xiàn),多烯磷脂酰膽堿注射液與氨基酸類注射液存在明顯配伍禁忌,兩藥液混合會出現(xiàn)白色混濁和絮狀物,并會堵塞針頭。另有資料顯示,用0.9%氯化鈉注射液稀釋多烯磷脂酰膽堿,5min后即產(chǎn)生微量白色混濁;用5%葡萄糖注射液稀釋的溶液澄清、穩(wěn)定。因此,多烯磷脂酰膽堿說明書明確指出靜脈輸注該藥時,嚴(yán)禁用含電解質(zhì)的溶液(如氯化鈉溶液、林格氏液等)稀釋;只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖注射液稀釋,若用其他輸液配制,混合液的pH值不得低于7.5,配制好的溶液在輸注過程中應(yīng)保持澄清。3.6依托泊苷注射液的安全性1例惡性淋巴瘤患者,醫(yī)師處方0.9%氯化鈉注射液50mL,依托泊苷注射液0.1g,靜脈注射。藥師審方分析,依托泊苷是鬼臼素的半合成衍生物,屬細(xì)胞周期特異性藥物,其作用位點是拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ,由于其與DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ的結(jié)合是可逆的,并作用于細(xì)胞周期中持續(xù)時間較長的S和G2期,因此血藥濃度持續(xù)時間長短比峰濃度更重要,且高峰濃度(>5～10mg·L-1)與嚴(yán)重的骨髓抑制有關(guān),故一般采用靜脈滴注,而不用靜脈注射。依托泊苷注射液除常見的不良反應(yīng)外,在快速注射時可發(fā)生體位性低血壓、喉痙攣等過敏反應(yīng)。依托泊苷注射液稀釋后濃度不超過0.25g·L-1,靜脈滴注時間不少于30min。因此,該處方應(yīng)修改為:0.9%氯化鈉注射液500mL,依托泊苷注射液0.1g,靜脈滴注。3.7增加替加氟用量1例鼻咽癌患者處方中有尿嘧啶替加氟和替加氟兩種藥物。其中尿嘧啶替加氟為復(fù)方制劑,其組成為每片含替加氟50mg和尿嘧啶112mg,用法為每次3片,1日3次口服;替加氟片中每片含有替加氟50mg,用法為每次300mg,1日3次口服。兩藥同服,替加氟的總用量增加,藥師審方時要及時與處方醫(yī)師溝通患者是否確實需要增加替加氟用量,以免增加藥品不良反應(yīng)。1例非小細(xì)胞肺癌聯(lián)合放化療患者,使用化療藥物順鉑60mg前30min同時靜注兩種止吐藥物:帕洛諾司瓊0.25mg,qd,昂丹司瓊8mg,bid。順鉑屬于高度致吐化療藥物,可引起急性和遲發(fā)性嘔吐。帕洛諾司瓊與昂丹司瓊同屬強效、高選擇性的5-HT3受體拮抗劑,有強鎮(zhèn)吐作用,雖然帕洛諾司瓊和昂丹司瓊的消除半衰期差別較大,分別約40h和3h。但多項臨床研究資料結(jié)果顯示,帕洛諾司瓊與5-HT3受體的親和力是第1代藥物的30～100倍,因此對急性和延遲性CINV都表現(xiàn)出較高的應(yīng)答率,對于中度或高度致吐性化療引起的急性化療后惡心嘔吐反應(yīng)(ClNV)的預(yù)防作用均略勝于昂丹司瓊等第1代5-羥色胺受體阻斷劑,而對于遲發(fā)性ClNV的預(yù)防作用則明顯強于第1代藥物,止吐作用持續(xù)時間更長,一次給藥作用持續(xù)時間可達(dá)6日,跨越多個化療周期。因此,CINV可不必同時使用鎮(zhèn)吐機制相同的兩種藥物,以免增加不必要的藥品不良反應(yīng)和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。3.8抗菌藥物使用時間1例鼻咽癌患者放射治療后,醫(yī)師處方開具氧氟沙星滴耳液:每次0.2mL,1日3次,連續(xù)240日?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確規(guī)定,為防止耐藥菌出現(xiàn),抗菌藥物不可以長期使用。應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)確認(rèn)其敏感性,將用藥期限限制在治療疾病所需的最短時間以內(nèi),此處方用藥超過半年以上,明顯存在療程不合理問題。3.9已支疫情設(shè)支價腫瘤患者化療后需使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子以治療中性粒細(xì)胞減少癥,本院該藥規(guī)格有150μg/支和300μg/支兩種,價格分別是614.99元/支和995.4元/支。多例患者處方每次需注射300μg,而部分醫(yī)師處方開具150μg規(guī)格2支,比開具300μg規(guī)格1支藥物價格貴,增加了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此藥師審方時還應(yīng)根據(jù)藥物經(jīng)濟學(xué)原則,碰到類似問題及時與醫(yī)師溝通進(jìn)行更改。3.10患者采托瑞米芬1例乳腺癌患者,在相關(guān)檢查前醫(yī)師就處方其托瑞米芬,60mg,qd,連續(xù)服藥1月。后該患者的B超檢查結(jié)果提示其子宮內(nèi)膜明顯增厚。由于托瑞米芬的類雌激素作用,服藥治療期間可能發(fā)生子宮內(nèi)膜的改變,包括增生、息肉及腫瘤的風(fēng)險均會增加。因此,托瑞米芬的說明書中明確指出,患有子宮內(nèi)膜增生癥者禁止長期服用托瑞米芬。因此,藥師審方時如遇到使用類似激素類治療方案者,因密切注意詢問其相關(guān)檢查結(jié)果,否則應(yīng)建議采用其他激素類抗腫瘤藥。4討論通過對門診患者處方中存在問題的分析,發(fā)現(xiàn)以下幾個因素是造成不合理用藥的主要原因。4.1用藥不合理,規(guī)避不良反應(yīng)醫(yī)師方面,由于新藥層出不窮,一藥多名,同名異藥現(xiàn)象,造成醫(yī)師難以記憶,開處方時不易區(qū)別;由于門診患者多,就診時間短,醫(yī)師工作量大,匆忙處方,沒有完全詢問清楚患者病史,僅憑個人有限的經(jīng)驗用藥,而忽略了藥物的配伍變化、禁忌證、不良反應(yīng)等,使不合理用藥難以避免。藥師方面,門診藥師每天需調(diào)配大量處方,為了不出現(xiàn)高峰擁擠現(xiàn)象,沒有過多時間審查處方,且由于業(yè)務(wù)水平限制,不能嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度,未能及時檢查出錯誤處方以協(xié)助醫(yī)師修改,4.2用藥合理性計算機設(shè)備不足,缺乏及時發(fā)現(xiàn)和治療醫(yī)師工作站和藥師工作站尚未安裝高效實用的合理用藥監(jiān)測系統(tǒng),使很多應(yīng)由計算機監(jiān)測的處方用藥合理性問題不能夠得到及時處理,大量醫(yī)囑僅靠人力審核,必然難以完成,從而造成不合理用藥。5處方問題的治理處方中存在不合理用藥問題導(dǎo)致患者用藥不當(dāng),輕則達(dá)不到治療疾病的目的