門診行無痛胃腸鏡檢查肥胖患者100例臨床分析

門診行無痛胃腸鏡檢查肥胖患者100例臨床分析

在胃腸鏡和顯微外科中，無痛麻醉在國內(nèi)外得到了廣泛應(yīng)用。然而,肥胖患者由于肥胖和自身氣道的因素使其麻醉具有一定的難度和風(fēng)險。在靜脈全麻術(shù)中肥胖患者較正常體重者的呼吸抑制和蘇醒延遲發(fā)生率明顯增多。建立合理的麻醉方案對于肥胖患者行無痛胃腸鏡檢查尤為重要。對2012年5月至2013年2月門診100例擬行無痛胃腸鏡檢查的肥胖患者采用不同麻醉方法,并進行對比分析,報告如下。對象與方法1.歲為主本組100例,男61例,女39例;年齡18~65歲,平均(42±5)歲;ASAⅠ~Ⅱ級。均為門診行無痛胃腸鏡檢查的肥胖患者,體質(zhì)指數(shù)>28kg/m2。無藥物過敏史,無呼吸、循環(huán)及內(nèi)分泌疾病。2.麻醉效果評估(1)麻醉方法:患者入室前均禁食8h,禁水4h以上。備好氧氣、監(jiān)護儀、麻醉機及搶救藥品。先建立靜脈通道,左側(cè)臥位鼻導(dǎo)管吸氧(3L/min),無創(chuàng)多功能監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測血壓、心率(HR)、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度(SpO2)。隨機分為試驗組和對照組,每組50例。試驗組患者首先靜脈推注1.0mg咪達唑侖,隨后經(jīng)靜脈給予芬太尼0.05mg,待患者鎮(zhèn)靜后緩慢推注丙泊酚1.0~1.5mg/kg。對照組患者靜脈滴注芬太尼0.05mg后,緩慢靜推異丙酚2.0~2.5mg/kg。兩組患者術(shù)中如有體動反應(yīng),追加丙泊酚0.5~1.0mg/kg,待患者進入睡眠狀態(tài),睫毛反射消失后,進行胃鏡檢查。(2)麻醉效果評估:優(yōu):鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛完善,檢查過程中患者安靜,無吞咽、嗆咳、肢體扭動,生命體征平穩(wěn);良:鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛尚完善,檢查期間偶有吞咽、咳嗽或輕微肢體扭動但不影響操作,需加大麻醉藥用量后檢查順利完成,生命體征有輕度波動;差:鎮(zhèn)痛不完善,檢查操作中有明顯吞咽、咳嗽、肢體扭動,檢查工作有一定困難,甚至需要暫停,生命體征波動大。(3)監(jiān)測指標(biāo):全程連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、HR、SpO2。記錄麻醉誘導(dǎo)時間(推注丙泊酚至患者睫毛反射消失的時間)、手術(shù)時間、睜眼時間(停止注藥后至呼喚患者開始睜眼的時間)及蘇醒時間(停止注藥后至患者能按指令反應(yīng)的時間)。(4)麻醉并發(fā)癥及相關(guān)指標(biāo):記錄圍術(shù)期各種麻醉并發(fā)癥的發(fā)生及處理情況,包括燥動、呼吸抑制(舌后墜、出現(xiàn)鼾聲、呼吸淺慢,甚至?xí)和?、托下頜、拔出胃鏡行面罩輔助呼吸、需氣管插管的例數(shù)。3.統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件,計量資料以x軃±s表示,組內(nèi)比較采用配對t檢驗,組間比較采用單因素方差分析;計數(shù)資料的比較采用掊2檢驗。結(jié)果1.麻醉效果比較:兩組患者年齡、體重、性別等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組患者的麻醉效果明顯優(yōu)于對照組,見表1。與對照組比較,*P<0.052.兩組患者檢查前后血壓、心率變化試驗組患者麻醉后SpO2及兩組患者腸鏡檢查后的各項生命體征與麻醉前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者胃鏡檢查時的血壓、心率均有不同程度的下降,與檢查前比較明顯下降(P<0.05),檢查結(jié)束后自行恢復(fù)。對照組胃鏡檢查時SpO2明顯低于麻醉前(P<0.05),其中4例患者降至60%,經(jīng)拔出胃鏡、面罩加壓輔助呼吸后恢復(fù)正常(表2)。3.麻醉劑和覺醒指數(shù)的比較兩組患者的誘導(dǎo)時間、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,對照組患者睜眼時間和清醒時間明顯長于試驗組,見表3。4.麻醉方法的確定對照組躁動的發(fā)生率高于試驗組[11例(22%)vs.5例(10%),P<0.05)],且呼吸抑制的發(fā)生率高于試驗組[13例(26%)vs.6例(12%),P<0.05)],試驗組患者予以托下頜后多能緩解,對照組有5例需要面罩吸氧輔助呼吸后緩解。討論肥胖患者常有頸粗短、舌體肥大、咽部空間小,常伴有通氣功能不足,氧儲備能力差。這類患者麻醉過淺時極易發(fā)生嗆咳、屏氣甚至誘發(fā)嚴(yán)重的心腦血管意外,麻醉過深時極易引起舌根后墜、咽部擴張肌肉群的活動受到抑制,進而促進咽部的塌陷,更易造成呼吸道梗阻,導(dǎo)致患者SpO2下降、二氧化碳(CO2)的潴留、呼吸循環(huán)受抑制。另外少數(shù)重度肥胖者在SpO2下降時,即使有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師給予加壓面罩輔助呼吸,SpO2仍不能改善,需采取特殊措施解決,如應(yīng)用氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管輔助通氣或喉罩輔助通氣,也可應(yīng)用口咽通氣管或鼻咽通氣管的同時輔助加壓面罩吸氧來改善機體氧合。因此,探尋適合肥胖患者行無痛胃腸鏡檢查的方法尤為重要。丙泊酚復(fù)合小劑量芬太尼靜脈麻醉一直以來是門診行無痛胃腸鏡檢查的主要麻醉技術(shù)。芬太尼作為阿片類藥物在中樞神經(jīng)系統(tǒng)多個部位與特異受體結(jié)合,增加痛閾值,抑制傳入疼痛通路。丙泊酚是一種超短效靜脈全麻藥,由于能迅速透過血腦屏障,增強腦中γ氨基丁酸活動,迅速降低清醒度,屬超短效催眠劑。丙泊酚與芬太尼合用其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用能滿足門診無痛胃鏡檢查的需要。但是丙泊酚對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)抑制明顯。靜注丙泊酚呼吸暫停發(fā)生常見,但對支氣管平滑肌及喉痙攣無明顯影響,主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、潮氣量減少,因而通氣量不足,部分患者以舌后墜為突出表現(xiàn),從而使SpO2下降、CO2蓄積。丙泊酚對循環(huán)系統(tǒng)的抑制主要表現(xiàn)為心率減慢和血壓降低,其機制包括為,丙泊酚對心肌的直接抑制作用、對外周血管的直接擴張作用及降低交感縮血管神經(jīng)活性、可導(dǎo)致血栓素A2下降,前列環(huán)素上升,以及二者比例失調(diào),可能參與其低血壓的發(fā)生、使血管內(nèi)皮細胞一氧化氮(NO)合成增加,NO刺激平滑肌細胞發(fā)揮血管舒張作用。本研究中對照組較試驗組更易發(fā)生呼吸、循環(huán)抑制,提示肥胖患者單純用丙泊酚鎮(zhèn)靜劑量偏大,麻醉易過深,呼吸、循環(huán)抑制發(fā)生的幾率大。咪達唑侖是一種苯二氮類強效鎮(zhèn)靜藥,在中樞神經(jīng)的邊緣系統(tǒng)和網(wǎng)狀系統(tǒng)的GABA神經(jīng)元突觸后部位與特異性的苯二氮類受體結(jié)合,通過增加細胞膜對氯離子的通透性促進GABA神經(jīng)元興奮,產(chǎn)生抑制作用,有較好的鎮(zhèn)靜和順行性遺忘作用。靜脈注射后與血漿蛋白的集合率高,小劑量就有明顯鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗焦慮效果,能緩解患者的恐懼緊張情緒,降低患者對刺激的敏感度。有研究表明,咪達唑侖還能緩解術(shù)后惡心嘔吐的狀況,這是因為它能阻斷神經(jīng)纖維上的化學(xué)感受器激發(fā)區(qū)(CRTZ)腺苷的再攝取,由此減少了多巴胺在CRTZ的合成、釋放及突觸后效應(yīng)。咪達唑侖半衰期長,鎮(zhèn)靜效果持久,與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用對交感神經(jīng)節(jié)鈉通道電流具有抑制作用,可增強麻醉效能,而且對血壓的影響也較單獨應(yīng)用異丙酚小。丙泊酚、咪達唑侖和小劑量芬太聯(lián)合應(yīng)用可使鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用增強,麻醉效果滿意,不僅可以提高患者的耐受性,降低應(yīng)激反應(yīng),還大大提高了肥胖患者診治的安全性?；颊吆粑种坪秃粑拦Ｗ璋l(fā)生率低,循環(huán)系統(tǒng)更為