護理文書中如何體現(xiàn)中醫(yī)特色

護理文書中如何體現(xiàn)中醫(yī)特色內(nèi)容提要新護理文書書寫規(guī)范護理文書中如何體現(xiàn)中醫(yī)特色中醫(yī)特色的健康教育和康復指導新規(guī)范前提等級醫(yī)院評審標準2010年《病歷書寫基本規(guī)范》新規(guī)范宗旨確保病人安全和護士安全為患者提供符合要求的護理服務

新規(guī)范產(chǎn)生背景新規(guī)范增加部分1.生活自理能力評估單2.管道滑脫上報追蹤評估表3.特殊護理記錄單血液透析護理記錄單PICC穿刺記錄單急診病人搶救護理記錄單4.住院病人健康教育評價單5.護理會診單6.病人知情同意單基本要求(基本同2010版)1.護理文件書寫應客觀、真實、準確、及時、完整。2.護理文件書寫應當使用藍黑墨水筆，記錄著需簽全名。實習，進修與未取得職業(yè)許可證的人員書寫的護理文件，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)指定的合法護士及時審閱，其修改意見及簽名用紅色水筆書寫，簽于書寫者的左側(cè)。3.護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表達準確，標點符號應用正確?；疽?.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時間、修改人簽名，不得采取刮、沾、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。5.因搶救危重癥病人未能及時書寫記錄時，當班護士應當在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，并加以注明。6.文件書寫一律使用阿拉伯書寫日期和時間，日期用公歷年，采用24小時制記錄，具體到分鐘。護理文書中如何體現(xiàn)中醫(yī)特色基本要求中醫(yī)院入院患者護理評估記錄單是指患者入住中醫(yī)院或西醫(yī)院中醫(yī)科，由責任護士或值班護士書寫的記錄，評估記錄單應在接診護士本班內(nèi)完成。本記錄應遵循護理文書書寫的基本要求。危重患者入院后不填寫評估記錄單，書寫“危重患者記錄單”。中醫(yī)院入院患者護理評估記錄單入院診斷：是指醫(yī)師在入院記錄上填寫的診斷，包括中醫(yī)診斷／西醫(yī)診斷。專科情況：記錄患者?？萍膊〉闹饕Y狀和陽性體征，屬科室優(yōu)勢病種患者要進行辯證分析。常規(guī)護理:根據(jù)患者具體情況選項或補充。?？谱o理及辯證施護：護理措施要體現(xiàn)針對性和?？铺厣?，記錄與本病證型相一致的辯證施護。如生活起居，情志護理，飲食護理，用藥護理，康復指導等。入院患者護理評估記錄單適用于普通患者一、護理評估:二、?？魄闆r：（主訴及主要陽性體征）三、常規(guī)護理：入院宣教、健康指導、安全防護、防滑防跌、陪護、功能鍛煉、觀察藥物療效及不良反應。四、?？谱o理及辯證施護:包括生活起居、情致、飲食、服藥。（可以擬定辯證施護模板）入院患者護理評估記錄單案例1：中風風火上擾證：保持病房安靜，避免噪音，限制探視，保持情緒穩(wěn)定。忌食羊肉，、狗肉及辛辣香燥性食物，宜食苦瓜、豆芽、冬瓜等。風痰阻絡證：宜食化痰通絡之品，如大豆、藕、木耳、桃、梨，忌食羊肉、狗肉，以免助熱生痰，可用耳穴埋豆改善頭暈入院患者護理評估記錄單痰熱內(nèi)閉證：宜食清熱化痰之品，如冬瓜、綠豆、西瓜、苦瓜等。高熱者物理降溫，避風寒。痰蒙清竅證：宜食燥濕化痰之品，如芹菜、香菜、洋蔥、生姜等，或人參、甘草泡飲?？煽诜r竹瀝水元氣敗脫證：宜食益氣回陽固脫之品，如人參。注意保暖，避風寒，可灸神闕、氣海關元等穴，益氣固脫，回陽教逆入院患者護理評估記錄單病例2：鼓脹氣滯濕阻證1.病室宜溫暖干燥2.適當活動，促進氣血運行。3.飲食宜清淡富含營養(yǎng)，低鹽低脂，勿過飽，宜少量多餐，限制水量，多食青菜、豆腐、赤小豆等。4.中藥濃煎溫服。5.腹脹者配合針灸，局部按摩或外敷等。入院患者護理評估記錄單寒濕困脾證1.病室宜溫暖干燥。2.飲食宜溫熱，多食健脾溫陽利濕之品，如山藥、薏仁米、蕓豆等，忌生冷、粘膩之物，多用蔥姜蒜做調(diào)料可祛除體內(nèi)寒濕之邪。3.中藥宜溫熱服。4.腹脹重時艾灸神闕、中脘、足三里等穴位。護理質(zhì)量分析會護理質(zhì)量分析會病史匯報：中醫(yī)診斷、證屬（中風／風火上擾證）使用了哪些中醫(yī)特色護理護理難點及需解決的問題質(zhì)量分析會案例：患者，女，32歲，3月前因雙側(cè)卵巢畸胎瘤行手術治療，2余月前出現(xiàn)腹部陣發(fā)性疼痛，以右下腹為甚伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物，無噯氣反酸，有肛門排氣排便，于當?shù)囟嗉裔t(yī)院治療，癥狀緩解不明顯，為求進一步治療收入本院外科。住院期間，請本科會診，考慮盆腔粘連可能性大，遂轉(zhuǎn)入本科。質(zhì)量分析會中醫(yī)診斷（脾虛濕瘀）西醫(yī)診斷：1.粘連性腸梗