第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理

第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第1頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四椎管內(nèi)麻醉的分類蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（脊麻）硬膜外間隙阻滯國外：脊椎麻醉spinalanesthesia硬膜外麻醉epiduralanesthesia第2頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四第3頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四第4頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯一、概述1.腦脊液的比重：1.003～1.009局麻藥液的配制輕比重藥液：等比重藥液：配制麻煩、麻醉平面不確定性重比重藥液：＞1.020，最常用麻醉效果、范圍

第5頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四2.蛛網(wǎng)膜下隙阻滯范圍：高位脊麻：＞T4中位脊麻：T5

～T9低位脊麻：＜T10鞍麻：局限于會陰及臀部單側腰麻（主要）只限于一側下肢第6頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四第7頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的機制及生理影響

㈠腦脊液的生理成人腦脊液量：120～150ml60～

70ml，35～

40ml，25～

35mlPH7.4比重：1.003～1.009腦脊液壓力：平臥≯100mmH2O第8頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四㈡蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的作用⒈直接作用⑴作用部位：

局麻藥a脊神經(jīng)前后根及脊髓a阻滯作用局麻藥進入脊髓的途徑：局麻藥a軟膜a脊髓表淺層局麻藥aVirchow-Robin間隙a軟膜a脊髓深部第9頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四⑵神經(jīng)纖維阻滯順序：自主神經(jīng)a感覺神經(jīng)a運動神經(jīng)a本體神經(jīng)血管舒縮a溫覺a痛覺a觸覺a運動a壓力a本體消退順序相反第10頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四⑶阻滯平面的差別：

交感N阻滯＞感覺N阻滯＞運動N阻滯

2～4s1～4s⑷局麻藥的臨界濃度第11頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四⒉間接作用（全身影響）

⑴對循環(huán)系統(tǒng)的影響：交感N阻滯a血管擴張①BP↓②周圍循環(huán)變化：SVR↓③HR↓靜脈壓↓a右心房壓↓a靜脈心臟反射aHR↓

心加速N麻痹a心動過緩？？？？？？？？？低血壓a頸總動脈、主動脈反射aHR↑第12頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四④CO↓：HR↓

SV↓⑤心臟功能:后負荷↓，作功↓⑥冠狀動脈血流量：取決于MAP（舒張壓）及心肌耗氧量第13頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四⑵對呼吸的影響不同意見多數(shù)：取決于阻滯平面達T4

a肋間肌麻痹a通氣量↓達C4a膈神經(jīng)阻滯a呼吸停止術前用藥或麻醉輔助藥的影響足月妊娠、腹部巨大包塊、腹腔填塞物T4～5可誘發(fā)支氣管痙攣第14頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四⑶對胃腸道影響交感N節(jié)前纖維阻滯a迷走神經(jīng)相對亢進

a胃腸蠕動、胃液、括約肌松弛

a膽汁返流飽胃：返流及逆蠕動第15頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四

脊麻時發(fā)生惡心嘔吐的原因①胃腸蠕動增強②膽汁反流入胃③低血壓④腦缺氧⑤手術牽拉第16頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四⑷生殖泌尿系統(tǒng)影響腎：BP80mmHg：腎血流、腎小球濾過量↓膀胱：S2～4第17頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四麻醉護理任務：1手術前進行麻醉前、術前指導，健康教育：1.相關于麻醉的簡單知識，麻醉配合。2.相關于麻醉后、手術后的適應性訓練。第18頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四麻醉護理任務：2手術中協(xié)助麻醉醫(yī)師做好以下工作1.準備好腰麻或硬麻穿刺包2.擺好病人麻醉體位3.做好病情的觀察及麻醉意外的搶救工作4.執(zhí)行醫(yī)囑,如輸液、用藥等第19頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四麻醉護理任務：3手術后相關于麻醉后的護理措施：1.體位2.生命體征的觀察3.麻醉并發(fā)癥的觀察第20頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四（1）麻醉配合

安置體位：

椎管內(nèi)麻醉病人的護理措施第21頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四腰椎穿刺的體位第22頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四但在臨床實際操作中，要想擺到這么理想的體位很難，護士有時需一手抱病人的頸部，一手固定病人的雙膝而且還要反復多次指點解釋，病人配合上存在難度,巡回護士也增加了工作強度第23頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四麻醉體位：

要求病人兩手抱膝，大腿貼近腹壁，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突間隙張開，便于穿刺，同時背部與平面垂直，平齊手術臺邊沿。第24頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四穿刺點：（1）麻醉配合

安置體位：

一般選擇3、4腰椎（L3－L4）或4、5腰椎（L4－L5）間隙作穿刺點腰麻病人的護理措施第25頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四脊椎體表定位第26頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應用㈠適應證：

1.下腹及盆腔手術

2.肛門及會陰部手術

3.下肢手術

第27頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四㈡禁忌證CNS疾病休克全身性嚴重感染、穿刺部位感染脊柱外傷/嚴重腰背痛、腰部脊柱畸形腹內(nèi)壓↑↑高血壓并冠心病慢性貧血：低位脊麻循環(huán)功能儲備差老年人：低位脊麻不合作者：基礎麻醉第28頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四㈢麻醉前準備和麻醉前用藥1.術前訪視⑴禁忌證？⑵何種脊麻？局麻藥？體位？穿刺點？⑶麻醉過程可能出現(xiàn)的問題？⒉麻醉前用藥安定類藥、巴比妥類藥第29頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四㈣常用局部麻醉藥：BupivacaineProcaineDicaineLidocaineProcaine150mg+5%GS2.7ml+0.1%epinephrine0.3ml1-1-1（丁麻糖）液：1%Dicaine1ml+10%GS1ml+3%麻黃堿1ml第30頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四蛛網(wǎng)膜下隙阻滯常用局麻藥一覽表藥物名稱常用劑量

(mg)最高劑量

(mg)

濃度

(%)起效時間

(Min)維持時間

(Min)procaine100-15020051-545-90dicaine10-15200.33(1-1-1)5-10120-180lidocaine1001202-31-375-150Bupiva-caine8-12200.5-0.755-10120-150第31頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四

㈤蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術1.體位第32頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四第33頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四2.穿刺部位：

L2-3以下L3-4

脊髓終端：L1-2

小兒L3-43.穿刺方法：直入；側入第34頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四第35頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四第36頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四㈥阻滯平面的調(diào)節(jié)影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔擴散的因素：穿刺部位

L3最高，T6最低病人的體位

局麻藥比重局麻藥的性能濃度容積比重注藥速度穿刺針斜口的指向

腦脊液的壓力（壓力偏低a易出現(xiàn)較高平面）

脊柱的長度第37頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四生理彎曲：L3最高，T6最低第38頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四第39頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四20130319_073619.mp4第40頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四（七）麻醉中管理

HowtoDefendYourselfinCourt

1.BP↓、HR↓

快速輸液麻黃堿2.呼吸抑制“全脊麻”：呼吸停止、血壓驟降、心跳停搏3.惡心、嘔吐①BP

Ka腦供血Ka嘔吐中樞②迷走神經(jīng)功能亢進，胃腸蠕動增強③手術牽拉第41頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四麻醉護理1、BP↓、HR↓，需要麻醉前準備好升壓藥以及提心率的藥品，以便不時之需。2、“全脊麻”出現(xiàn)后，搶救必須物品和藥品。3、惡心嘔吐出現(xiàn)，需要給予對癥藥物。第42頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四四、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的并發(fā)癥1.頭痛：發(fā)生時間：脊麻后1-3天，持續(xù)4～7天原因：脊液外漏a腦脊液Ka低壓性頭痛發(fā)生率：13～18%a0.2%預防：①操作②病人準備：切忌暗示、手術日輸液量≮2500ml及時糾正低血壓、術后仰臥位第43頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四脊麻后頭痛的治療①輕微頭痛：臥床2-3天②中度頭痛：輸液2500～

4000ml/天，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛③嚴重頭痛：硬膜外充填血療法：自體血10ml第44頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四2.尿潴留：S2-4阻滯所致刺激腹膜aBP↑HR↑3.神經(jīng)并發(fā)癥：神經(jīng)損害原因：局麻藥的組織毒性意外帶入有害物質穿刺損傷第45頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四⑴腦神經(jīng)受累：發(fā)生率：0.25%Ⅵ、Ⅶ原因：與脊麻后頭痛機制相似：腦脊液↓⑵假性（無菌性）腦脊膜炎發(fā)生率：1/2000；脊麻后3-4天起病急驟，頭痛、頸項強直、克尼格征（+）治療：與脊麻后頭痛相似須加用抗生素第46頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四克尼格(kernig)征檢查方法示意圖夾角小于135°，或大腿后屈肌緊張有明顯抵抗并伴有痛即為陽性第47頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四⑶粘連性蛛網(wǎng)膜炎：急性腦膜炎a滲出性變化a繼發(fā)增生性改變及纖維化發(fā)生時間：脊麻后數(shù)周/數(shù)月癥狀：疼痛、感覺異常a感覺喪失運動功能：無力a完全性松弛性癱瘓原因：麻醉藥刺激性異物及化學品、高滲葡萄糖、蛛網(wǎng)膜下隙出血第48頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四⑷馬尾神經(jīng)綜合征：原因：與粘連性蛛網(wǎng)膜炎相同癥狀：脊麻后下肢感覺及運動功能長時間不恢復、大小便失禁骶尾神經(jīng)受累第49頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四⑸脊髓炎：非細菌感染局麻藥對含髓磷脂組織的影響癥狀：感覺喪失及松馳性麻痹轉歸：完全恢復、好轉、終生殘廢尸檢：脫髓鞘現(xiàn)象第50頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四五、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯

(continuousspinalanesthesia,CSA)穿刺針內(nèi)微導管：

PDPH(postduralpunctureheadache)

新型CSA導管適用于老年人和循環(huán)狀況不穩(wěn)定病人優(yōu)點：麻醉效果確切、血流動力學穩(wěn)定、副作用少缺點：操作技術、無菌條件要求高蛛網(wǎng)膜下隙出血和感染第51頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)硬脊膜外阻滯一、概述定義：局麻藥a硬脊膜外間隙a阻滯脊N根部a

支配的區(qū)域暫時性麻痹分類：單次法、連續(xù)法高位硬膜外阻滯：C5～T6

中位硬膜外阻滯：T6～12低位硬膜外阻滯：腰部骶管阻滯：骶裂孔第52頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四二、硬脊膜外阻滯的機制及其生理影響

作用機制未明㈠局麻藥作用的部位：椎旁阻滯經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯彌散過硬膜a蛛網(wǎng)膜下隙a“延遲”的脊麻第53頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四㈡局麻藥在硬膜外間隙的擴散1.局麻藥容量和濃度：質量關系2.注藥速度3.體位4.身高5.年齡：4～20y6.妊娠：足月孕婦局麻藥量1/37.動脈硬化：神經(jīng)元↓基質↓8.其他：脫水休克惡液質第54頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四㈢硬脊膜外間隙的壓力負壓

頸胸部＞腰部＞骶部-第55頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四㈣硬膜外阻滯的影響1.CNS的影響：直接：①一過性腦脊液壓↑，注藥過快a

頭暈②局麻藥逾量/注入靜脈叢a驚厥③累積性吸收比驟然注入超量藥物易耐受Lidocaine急性中毒閾值（10μg/ml）間接：阻滯后低血壓引起第56頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四㈣硬膜外阻滯的影響2.心血管系統(tǒng)的影響⑴神經(jīng)性因素①阻滯交感N傳出纖維a血管擴張②平面高于T4

a心交感N纖維麻痹

aHR↓，心臟射血力↓第57頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四⑵藥理性因素

①局麻藥a抑制平滑肌阻滯β受體aCO↓

②腎上腺素a興奮β受體aCO↑SVR↓⑶局部因素

注藥過快a腦脊液壓↑a血管張力及CO反射性↑第58頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四㈣硬膜外阻滯的影響3.呼吸系統(tǒng)的影響⑴阻滯平面⑵局麻藥種類、濃度⑶老年、體弱、過度肥胖⑷其他：藥物、手術操作、體位第59頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四4.內(nèi)臟的影響（BP）

BP

60～70mmHg，肝血流減少26%5.肌張力的影響反射性松弛選擇性地阻滯運動神經(jīng)末梢第60頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四三、硬脊膜外阻滯的臨床應用

㈠適應證與禁忌證適應證：腹部、盆腔、下肢等部位的手術

頸部、上肢、胸部禁忌證：絕對禁忌證：嚴重休克、穿刺部位感染、凝血機制異常相對禁忌證：嚴重貧血、高血壓病及心臟代償功能不良第61頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四㈡麻醉前訪視和麻醉前用藥麻醉前訪視麻醉前用藥：巴比妥類/苯二氮卓類阿托品等第62頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四第63頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四

㈢常用局部麻醉藥

局麻藥常用濃度（%）起效時間（min）維持時間（h）最大用量（mg）利多卡因1～25～121.5400丁卡因0.25～0.3310～153～460布比卡因0.5～0.754～104～7150左旋布比羅哌卡因0.5～0.75第64頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四㈣應用局麻藥的注意事項1.局麻藥中加入腎上腺素

1:20萬/1:40萬

2.局麻藥的濃度和容量

3.局麻藥的混合使用

4.注藥方法①試驗劑量：3ml，排除脊麻試探耐受性②分次注藥或一次注入預定量③追加維持量：首次總量的1/2～1/3第65頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四五、硬膜外間隙穿刺術

1.體位

第66頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四2.穿刺點體表標志:C7T3T7L43.穿刺術:

直入法側入法

第67頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四第68頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四4.硬膜外間隙的確定阻力驟失：突破黃韌帶負壓現(xiàn)象：懸滴法玻管法腦脊液（-）第69頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四第70頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四㈥連續(xù)硬膜外阻滯置管方法⒈步驟①測量②置管③拔針④置管長度3～4cm⑤注NS，回吸，固定第71頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四⒉注意事項①導管芯②導管與穿刺針一并拔出③插管時異感、彈跳④導管全血⑤預防藥液回流第72頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四㈦硬膜外阻滯平面與范圍的調(diào)節(jié)穿刺部位導管的位置和方向藥物容量和注藥速度體位：少病人情況：嬰幼兒老年人妊娠后期病理因素第73頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四㈧硬膜外阻滯失敗

1.阻滯范圍達不到手術要求①穿刺點②硬膜外間隙粘連

2.阻滯不全：痛不松①麻醉藥的濃度、容量不足②導管進入椎間孔，阻滯范圍有限③導管在硬膜外間隙置入方向？

第74頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四

3.完全無效①導管脫出/誤入靜脈②導管扭折/血塊堵塞③硬膜外穿刺失敗

4.硬膜外穿刺失敗原因①病人體位不當，脊柱畸形，過度肥胖，穿刺點定位困難②穿刺針誤入椎旁肌群/其他組織而未察覺第75頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四哪些情況應考慮放棄硬膜外阻滯？①多次穿破硬脊膜②誤傷血管出血多/誤傷脊髓或脊神經(jīng)③導管割斷殘留第76頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四㈨硬膜外阻滯術中管理

1.BP↓

快速輸液麻黃堿

2.呼吸抑制：肋間肌、膈肌頸、上胸部：小劑量、低濃度

3.惡心嘔吐輔助藥物、神經(jīng)封閉、全麻第77頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四四、硬脊膜外阻滯的并發(fā)癥㈠穿破硬膜

⒈原因⑴操作因素①經(jīng)驗不足②麻痹大意③用具不合適

⑵病人因素①多次硬膜外阻滯史②脊柱畸形或病變③老年人、小兒④先天性硬膜菲?。悍磸痛┢?/p>

第78頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四⒉預防⒊穿破后處理最好改麻醉方法穿刺點在L2以下，可慎行脊麻第79頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四㈡誤入血管發(fā)生率：0.2～2.8%預防措施：①導管正中置入，導管不宜過尖②注藥前輕回抽③試驗劑量④警惕血染第80頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四㈢空氣栓塞原因:血管破裂+注入氣體過多過快進氣量＞10ml，致死可能處理：一旦診斷為靜脈氣栓，應置病人于頭低左側臥位，防止氣栓上行入腦，使氣栓停留在右心房被心搏擊碎，避免形成氣團阻塞

房缺/室缺：左側半俯臥位，防冠脈氣栓心臟停搏：心臟按壓、心室穿刺抽氣第81頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四㈣穿破胸膜：氣胸、縱隔氣腫㈤導管折斷⒈原因①穿刺針斜面切斷②導管質量③拔管困難④導管折疊打結第82頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四⒉導管折斷的處理第83頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四㈥全脊麻

定義：行硬膜外阻滯時，如穿刺針或硬膜外導管誤入蛛網(wǎng)膜下隙而未能及時發(fā)現(xiàn)，超過脊麻數(shù)倍量的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，可產(chǎn)生異常廣泛的阻滯，稱全脊麻。發(fā)生率：0.24%臨床表現(xiàn)：全無痛覺、低血壓、意識喪失、呼吸停止，甚至心跳驟停。第84頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四處理原則：維持病人循環(huán)及呼吸功能。若神志消失，氣管插管機械通氣，加速輸液，血管收縮藥等。若循環(huán)功能維持穩(wěn)定，30min后可清醒。灌洗蛛網(wǎng)膜下隙？20min內(nèi)預防措施①預防穿破硬膜②強調(diào)試驗劑量第85頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四㈦異常廣泛阻滯常規(guī)劑量局麻藥，異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯，節(jié)段性，骶神經(jīng)甚至低腰部神經(jīng)支配的區(qū)域，功能仍保持正常。臨床特點：緩慢發(fā)生，20～30min硬膜外間隙廣泛阻滯硬膜下間隙廣泛阻滯第86頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四㈧脊神經(jīng)根或脊髓損傷

⒈脊神經(jīng)根損傷部位：后根臨床表現(xiàn)：根痛感覺減退/消失腦脊液沖擊征根痛3天內(nèi)最劇，2W內(nèi)緩解/消失對癥治療，預后較好第87頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四⒉脊髓損傷輕重不等橫貫性傷害：劇痛，一過性意識障礙，完全松弛性癱瘓脊麻可掩蓋截癱癥狀預后：重者截癱，死亡第88頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四脊髓損傷早期與脊神經(jīng)根損傷的鑒別①“觸電”/痛感；劇痛，一過性意識障礙②感覺障礙為主，“根痛”，很少運動障礙③感覺缺失僅限于1～2根，一致性

感覺障礙：比穿刺點低1～3節(jié)段第89頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四治療措施：預防為主：腰2以上穿刺尤應謹慎小心遇異感或疼痛，應退針觀察，切忌注入局麻藥或插管，避免擴大損傷范圍

及早治療脫水皮質類固醇：防止溶酶體破壞，減輕脊髓自體溶解若鑒別困難宜按脊髓損傷對待第90頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四㈨硬膜外血腫穿刺出血率：2～6%血腫、并發(fā)癥：0.0013～0.006%原因：穿刺、置管損傷凝血功能障礙抗凝治療臨床表現(xiàn)：背痛a肌無力、括約肌障礙a截癱第91頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四診斷：脊髓受壓奎肯試驗、椎管造影、CT、MR預后：早期診斷、盡快手術減壓預防措施第92頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四㈩感染（最嚴重）⒈硬膜外間隙感染：葡萄球菌①污染藥具②穿刺部位感染③其他感染灶細菌血行播散⒉蛛網(wǎng)膜下隙感染阻滯后4h：腦脊膜炎難發(fā)現(xiàn)細菌，抗生素第93頁，共103頁，2023年，2月20日，星期四五、小兒硬脊膜外阻滯㈠解剖生理特點新生兒硬膜盲端：S3(成人S2)

脊髓終端L31yL1-210歲內(nèi)交感N較活躍