氣管插管術(shù)課件doc資料

氣管插管術(shù)課件2023/1/132氣管插管的臨床意義

1.全身麻醉2.重癥救治：便于吸痰和血液，預(yù)防梗阻，確保呼吸道通暢3.呼吸功能不全、呼吸衰竭等的治療4.心跳呼吸驟停的高級(jí)生命支持2023/1/133二、適應(yīng)癥和禁忌癥2023/1/134適應(yīng)癥1、各種全麻手術(shù)；2、預(yù)防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機(jī)；4、心跳呼吸停止，需高級(jí)生命支持。（1）因嚴(yán)重低氧血癥和（或）高CO2血癥，或其他原因需要較長(zhǎng)期機(jī)械通氣，而又不考慮進(jìn)行氣管切開(kāi)的患者。

（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時(shí)有誤吸危險(xiǎn)者。

（3）下呼吸道分泌物過(guò)多或出血需要反復(fù)吸引者。

（4）上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。

（5）因診斷和治療需要，在短時(shí)間內(nèi)要反復(fù)插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。

（6）患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣者。

（7）外科手術(shù)和麻醉，如需要長(zhǎng)時(shí)間麻醉的手術(shù)、低溫麻醉及控制性低血壓手術(shù)，部分口腔內(nèi)手術(shù)預(yù)防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術(shù)的體位等。

2023/1/135禁忌癥1、喉頭水腫；2、急性喉炎；3、升主動(dòng)脈瘤；4、血友病等出血性疾病或口腔、咽喉部易出血的腫瘤；5、如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。

*在心肺復(fù)蘇時(shí)沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥。2023/1/136三、氣管插管方法學(xué)分類(lèi)（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法：經(jīng)口插管方法簡(jiǎn)單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。（二）明視或盲探插管法：

彎型喉鏡導(dǎo)管盲探1.明視直型喉鏡2.盲探手指探觸

纖支鏡引導(dǎo)逆行引導(dǎo)2023/1/137四、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)口腔冠狀面圖2023/1/138矢狀面圖2023/1/1392023/1/1310喉頭結(jié)構(gòu)2023/1/1311解剖模型圖2023/1/1312喉頭

喉頭位于頸4~5椎體前面，為氣管的入口，起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用，也是發(fā)音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。喉頭的重要結(jié)構(gòu)包括會(huì)厭、聲門(mén)裂和環(huán)甲膜三部分：2023/1/13132023/1/1314

會(huì)厭（1）會(huì)厭——位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時(shí)處于半開(kāi)合狀態(tài)以便隨時(shí)呼吸，但正好遮擋住其下方聲門(mén)裂的視線(xiàn)，直視下無(wú)法窺見(jiàn)。吞咽時(shí)會(huì)厭蓋住氣管入口防止嗆水。2023/1/1315聲門(mén)裂（2）聲門(mén)裂——左右聲帶之間的裂隙，為氣管開(kāi)口的標(biāo)志；借助喉鏡抬起會(huì)厭后，即可在明視下顯露，聲門(mén)裂暴露得越好則插管越順利。聲門(mén)裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成。2023/1/1316環(huán)甲膜（3）環(huán)甲膜——甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴(yán)重窒息，來(lái)不及氣管插管或無(wú)法氣管插管時(shí)，可立即實(shí)施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)術(shù)，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見(jiàn)影的神奇效果。2023/1/1317氣管

相當(dāng)于頸7~胸5椎體前面，全長(zhǎng)約為10~14cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由16~20個(gè)氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。氣管和支氣管2023/1/1318氣道長(zhǎng)度2023/1/13192023/1/1320左右支氣管

右支氣管總長(zhǎng)2cm，與氣管構(gòu)成20~25°角，內(nèi)徑較粗，易誤入左支氣管總長(zhǎng)5cm，與氣管構(gòu)成40~50°角，異物相對(duì)不易進(jìn)入2023/1/1321表1.氣管各部位的長(zhǎng)度和內(nèi)徑（cm）2023/1/1322上呼吸道三軸線(xiàn)

①口軸線(xiàn)——

去枕平臥，頭低位（直角）②咽軸線(xiàn)

——

頭部抬高（抵消）

（銳角）③喉軸線(xiàn)——

頭部后仰（必須）三軸線(xiàn)平行得越好，則插管越順利。三軸線(xiàn)上呼吸道三軸線(xiàn)

正常情況下，口軸線(xiàn)、咽軸線(xiàn)、喉軸線(xiàn)相交互成角，為了達(dá)到暴露聲門(mén)的目的，必須想辦法使這三條線(xiàn)重疊。2023/1/1324氣管插管的解剖標(biāo)志

門(mén)齒舌懸雍垂會(huì)厭聲門(mén)裂

（第一標(biāo)志）

（第二標(biāo)志）2023/1/1325表2.成人氣管插管的實(shí)用數(shù)據(jù)(mm)管徑與深度男女平均導(dǎo)管管徑（內(nèi)徑）導(dǎo)管管號(hào)（英制）插管深度(距門(mén)齒)7.5~9.532~40#180~2306.5~8.028~34#160~2108.0±134±4#200±202023/1/1326五、經(jīng)口明視下的插管

方法與步驟2023/1/1327（一）插管前物品準(zhǔn)備1、彎型喉鏡（必須隨時(shí)保證亮燈）2、氣管導(dǎo)管（檢查套囊是否完好）3、導(dǎo)引鋼絲（管芯距導(dǎo)管開(kāi)口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充氣）5、吸引裝置及吸痰管（隨時(shí)可啟動(dòng)）2023/1/1328物品準(zhǔn)備6、牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管）7、消毒的液體石蠟（潤(rùn)滑導(dǎo)管壁）8、帶活瓣的復(fù)蘇球囊、面罩(須連接好氧氣)9、鋪兩塊無(wú)菌治療巾（注意無(wú)菌觀念）10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）11、插管鉗和噴霧器（必要時(shí)）12、纖支鏡（必要時(shí)）2023/1/1329（二）擺放體位與開(kāi)放氣道1、擺好體位：病人僅需取“去枕平臥位”，簡(jiǎn)單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位；而術(shù)者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線(xiàn)與喉軸線(xiàn)平行。2023/1/13302、開(kāi)放氣道：術(shù)者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側(cè)鼻翼附近），打開(kāi)口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應(yīng)始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。3、必要時(shí)(指病人有心跳時(shí))，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過(guò)程中誘發(fā)病人心搏驟停。2023/1/1331（三）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門(mén)裂4、保護(hù)口唇：隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時(shí)用食、中指提起下頜，更好地開(kāi)放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開(kāi)上下嘴唇，保護(hù)好口唇牙齒。

2023/1/1332置入喉鏡5、喉鏡置入口腔：術(shù)者左手持彎形喉鏡(握持手勢(shì)須正確)，沿右側(cè)口角垂直進(jìn)入口腔；然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線(xiàn)上。喉鏡必須居中，否則將導(dǎo)致聲門(mén)裂暴露得不好。喉鏡進(jìn)入口腔后，術(shù)者右手不需再保護(hù)口唇，應(yīng)及時(shí)將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。2023/1/1333置入喉鏡6、以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉鏡：喉鏡在口腔居中見(jiàn)到懸雍垂（第一標(biāo)志）后，繼續(xù)慢慢推進(jìn)喉鏡；待喉鏡尖端過(guò)懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。

待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過(guò)舌根部后，即可見(jiàn)會(huì)厭(第二標(biāo)志)，喉鏡始終在會(huì)厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部。2023/1/1334暴露聲門(mén)7、上提喉鏡暴露聲門(mén)裂：待喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡(沿45°角的合力），此時(shí)決不能以病人的牙齒為支點(diǎn)去撬門(mén)牙(可下壓喉結(jié))。

用力上提喉鏡即可使會(huì)厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門(mén)，立馬見(jiàn)到左、右聲帶及其之間的裂隙。2023/1/1335暴露聲門(mén)上提喉鏡的三個(gè)前提條件：只有同時(shí)滿(mǎn)足下列三個(gè)條件，才能做“上提喉鏡”的動(dòng)作——（1）喉鏡必須居中；（2）喉鏡必須在會(huì)厭的上方；（3）喉鏡尖端必須抵達(dá)會(huì)厭根部。2023/1/1336（四）直視下插管

8、直視下插入氣管導(dǎo)管：右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管(握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管；輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地一次通過(guò)聲門(mén)裂進(jìn)入氣管內(nèi)。2023/1/1337插入導(dǎo)管9、撥出管芯后再前進(jìn)到位：待導(dǎo)管通過(guò)聲門(mén)裂1cm后，撥出管芯再前進(jìn)，不允許帶著管芯插到位。準(zhǔn)確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即聲門(mén)裂下6cm；此時(shí)套囊已完全通過(guò)聲門(mén)裂，而導(dǎo)管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)X光胸片證實(shí)）。10、調(diào)整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。2023/1/1338（五）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)?11、盡管是在明視下插入導(dǎo)管，為確保萬(wàn)無(wú)一失，仍必須同時(shí)采用兩種方法確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)：（1）出氣法——按壓病人雙側(cè)胸部，聽(tīng)和看導(dǎo)管開(kāi)口是否有溫?zé)釟饬骱舫?；?）進(jìn)氣法——擠壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無(wú)氣過(guò)水聲。

（3）呼氣末CO2監(jiān)測(cè)2023/1/1339（六）確定后妥善固定導(dǎo)管12、確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后再進(jìn)行固定，順序?yàn)橄葍?nèi)再外而固定：（1）內(nèi)固定——往套囊內(nèi)充氣5~10ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；（2）外固定——然后用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部；第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開(kāi)纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。2023/1/1340（七）保持呼吸道暢通13、氣管插管成功后，應(yīng)隨時(shí)吸痰、濕化和護(hù)理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無(wú)菌操作。連接呼吸機(jī)14、最后連接好人工正壓通氣裝置，主張先用復(fù)蘇球囊手動(dòng)捏皮球，而不要急于接人工呼吸機(jī)；待使用復(fù)蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)參數(shù)試運(yùn)行無(wú)誤以后，再過(guò)渡到人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣2023/1/13412023/1/1343六、拔管指征及方法2023/1/1344拔管指征1、自主呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽反射存在；雙肺呼吸音正常，脫離吸氧后無(wú)缺氧現(xiàn)象。2、呼吸頻率，成人14~20次/分，通氣量恢復(fù)到正常水平；動(dòng)脈血?dú)夥治霰３终！?、呼喚病人有反應(yīng)，如睜眼、抬眉、張口、舉手等。2023/1/1345拔管方法1、拔管前必須先吸凈口、鼻咽腔內(nèi)分泌物；更換吸痰管后，再吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過(guò)15秒；2、解開(kāi)固定膠帶，保持牙墊原位不動(dòng)，抽出套囊內(nèi)氣體。拔管時(shí)應(yīng)將吸痰管放入氣管導(dǎo)管內(nèi)并超出導(dǎo)管遠(yuǎn)端，然后保持負(fù)壓邊吸邊撥，一同撥出；3、拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸，循環(huán)穩(wěn)定后方可離開(kāi)。

*拔管前要準(zhǔn)備好呼吸囊和插管設(shè)備常見(jiàn)并發(fā)癥⊙損傷：常見(jiàn)有口腔、舌、咽喉部的損傷、出血、牙齒脫落以及喉頭水腫。初學(xué)者常見(jiàn)失誤是用喉鏡沖撞上門(mén)齒，并以此為杠桿，從而導(dǎo)致牙齒缺損?！褮夤軐?dǎo)管誤入食道：不僅導(dǎo)致無(wú)通氣和氧合，而且很快導(dǎo)致胃充氣的嚴(yán)重并發(fā)癥?？赏ㄟ^(guò)觀察有無(wú)氣體從導(dǎo)管呼出予以判斷。常見(jiàn)并發(fā)癥導(dǎo)管位置不正確引起通氣不良：插管過(guò)深導(dǎo)致單側(cè)通氣，常發(fā)生在右側(cè)。因此氣管插管后應(yīng)胸部攝片檢查導(dǎo)管口是否在氣管的中1/3處以及氣囊至少在聲門(mén)下2cm，定期胸部攝片以證實(shí)導(dǎo)管位置。一過(guò)性心律不齊：做好局部麻醉，動(dòng)作輕柔可減輕反應(yīng)。心血管反應(yīng)原因：1、插管操作所致的急性缺氧、CO2蓄積。2、咽喉部乃至氣管內(nèi)機(jī)械刺激引起的反射性交感---腎上腺系統(tǒng)興奮。臨床表現(xiàn)：心率增快，血壓升高，心肌缺血致心梗、心律失常，甚至心跳驟停。2023/1/1348心血管反應(yīng)預(yù)防措施：1、操作熟練、輕柔。2、表面麻醉：可在咽喉部、氣管內(nèi)噴入1%丁卡因或2%的利多卡因霧劑。3、適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：咪唑安定或丙泊酚+芬太尼。4、腎上腺素能受體興奮劑和抑制劑的應(yīng)用：蘭洛地爾對(duì)心臟的負(fù)性變時(shí)性作用強(qiáng)于對(duì)血壓的影響，臨床劑量可明顯降低插管的心血管反應(yīng)，特別是心率變化。5、鈣離子拮抗劑：尼卡地平（降壓）+艾司洛爾（抗心動(dòng)過(guò)速）注意事項(xiàng)1.插管用物均應(yīng)經(jīng)過(guò)消毒才可以使用；2.插管前嚴(yán)格檢查插管用物是否齊全、實(shí)用，特別注意喉鏡是否明亮，導(dǎo)管氣囊是否漏氣；3.插管操作應(yīng)輕柔、敏捷、熟練、準(zhǔn)確，勿使缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免引起反射性心跳呼吸驟停；4.插管后吸痰時(shí)，注意無(wú)菌操作，每次吸痰時(shí)間不得超過(guò)15秒，必要時(shí)予吸氧后再次吸引；注意事項(xiàng)5.留管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)72小時(shí)，以免引起喉頭損傷或水腫。導(dǎo)管留置期間氣囊每2-3小時(shí)放氣1次，每次5-10分鐘；6.使用喉鏡注意勿損傷門(mén)齒，導(dǎo)管套囊充氣不宜過(guò)多（3-5ml為宜），以免壓迫氣管粘膜和導(dǎo)管管腔縮??；7.插管后氧氣不可直接吹向氣管導(dǎo)管，吸