李麗醫(yī)生講述：腎衰竭日常護(hù)理方法課件

腎衰竭日常護(hù)理方法一、概述慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF

各種原因致腎臟慢性進(jìn)行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。一、概述慢性腎衰竭分期

腎功能不全代償期：

又稱腎儲(chǔ)備功能減退期。

Ccr<80ml/min；Scr<178umol/L；BUN<9mmol/L；無癥狀。

腎功能已下降但臨床無腎衰竭的癥狀。一、概述慢性腎衰竭分期

腎功能衰竭期：

又稱尿毒癥期。Ccr<25ml/min；Scr>445umol/L；BUN>20mmol/L；癥狀明顯。腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。Ccr<10ml/min

尿毒癥終末期。二、病因與發(fā)病機(jī)制病因

原發(fā)性腎臟疾?。?/p>

慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，

繼發(fā)性腎臟疾?。?/p>

糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。

梗阻性腎臟疾?。?/p>

尿路結(jié)石、前列腺肥大等。二、病因與發(fā)病機(jī)制

特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。二、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說；

矯枉失衡學(xué)說；腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說；腎小管高代謝學(xué)說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說。三、臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)

EPO減少、鐵攝入不足、

貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。

三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

高血壓：

鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高。可致左心擴(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：

尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，Cap破裂所致。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

動(dòng)脈粥樣硬化：

高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。

CRF主要死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)早、中、晚期表現(xiàn)。“尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒?、活?dòng)后減輕致不斷活動(dòng)下肢。尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。三、臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對(duì)稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)皮膚

頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。

尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

脫水與水腫；低Na＋與高Na+血癥；低

K＋與高K＋血癥；低Ca＋＋和高Ca＋＋血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。三、臨床表現(xiàn)感染

肺部和尿路感染常見。

體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

尿液

少尿＜1000ml／d或無尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。

血液

Hb＜80g／L，紅細(xì)胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

腎功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超雙腎縮小六、治療要點(diǎn)病因和加重因素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質(zhì)紊亂等。飲食治療足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨基酸。

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化六、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。

維持水鈉平衡：

水腫：限鹽、限水。

脫水：補(bǔ)液（前一日尿量加400－700ml）。六、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

維持鉀平衡：

低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物。

高鉀：限制K＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或

NaHCO3100ml靜推、RI靜點(diǎn)、透析。

糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。六、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療

心血管系統(tǒng)：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴(kuò)張劑洋地黃透析尿毒癥性心包炎心力衰竭六、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療

血液系統(tǒng)：

貧血：重組人類促紅細(xì)胞生成素。對(duì)癥治療

腎性骨病：活性vitD3、甲狀旁腺次全切除。對(duì)癥治療

消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。

六、治療要點(diǎn)感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。

透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植嚴(yán)格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。七、護(hù)理評(píng)估三方面資料

病史：既往病史、癥狀特點(diǎn)、治療經(jīng)過及效果等。

身體評(píng)估：生命體征、頸靜脈怒張、皮膚瘙癢等。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血尿常規(guī)、腎功能、B超和X線。八、常用護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與消化道功能紊亂有關(guān)。體液過多與腎小球?yàn)V過功能降低致鈉水潴留有關(guān)。活動(dòng)無耐力與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與WBC功能降低和透析有關(guān)。九、護(hù)理目標(biāo)病人能保證最夠的營養(yǎng)攝入病人水腫程度減輕病人自訴活動(dòng)耐力增加病人于住院期間未發(fā)生感染十、護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量：

飲食護(hù)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白和充足熱量。

飲食指導(dǎo)：合理飲食計(jì)劃，改善食欲的措施。

觀察營養(yǎng)狀況：白蛋白、電解質(zhì)、血紅蛋白。十、護(hù)理措施體液過多

觀察病情：水腫部位、范圍、程度；體重、生命體征。

采用減輕水腫的方法：限鹽限水、控制入量、遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑和血管擴(kuò)張劑并觀察療效。十、護(hù)理措施活動(dòng)無耐力評(píng)估活動(dòng)耐受情況；充分休息并加強(qiáng)生活護(hù)理；糾正和去除導(dǎo)致活動(dòng)無耐力的因素；觀察護(hù)理效果。十、護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)密切觀察病情；定期行有關(guān)項(xiàng)目的檢查；采取預(yù)防感染的措施；及時(shí)行乙肝疫苗接種并盡量減少血制品輸入。十一、護(hù)理評(píng)價(jià)