急性腹部外傷護理查房

1、關(guān)于急性腹部外傷護理查房第1頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三概述發(fā)病率：平時0.5%2%；戰(zhàn)時2%8%多數(shù)腹部損傷涉及內(nèi)臟損傷而傷情嚴(yán)重，死亡率可高達1020%。絕大部分內(nèi)臟損傷需要進行早期手術(shù)治療 。趨勢：隨著我國交通發(fā)達，交通事故導(dǎo)致的平時腹部損傷發(fā)生率、死亡率明顯上升。 第2頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三匯報病歷20床，*，男，40歲，因外傷導(dǎo)致腹部疼痛不適2小時來院就診，門診以脾破裂，消化道穿孔于2014.08.02.10:30收入院，查體：患者神志清，T36.5攝氏度，P90次/分，R22次/分，BP130/80mmHg,腹肌緊張

2、，壓痛、反跳痛，完善相關(guān)檢查，定于10:30在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷為脾破裂、十二指腸穿孔，行脾切除術(shù)、十二指腸修補術(shù)，于15:00返回病房，持續(xù)胃腸減壓通暢，引出淡黃色液，腹腔引流管引流通暢，引出淡紅色液，持續(xù)導(dǎo)尿通暢，引出淡黃色尿液，敷料干燥，腹帶包扎整齊，給予抗炎、補液、止血等對癥支持藥物治療，現(xiàn)患者已拆線出院。第3頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三分 類一、按傷型分：（一）開放性傷：戰(zhàn)時多見 1、穿透性傷：多伴內(nèi)臟傷（90%以上） 2、非穿透性傷（二）閉合性傷：平時多見，嚴(yán)重在于“內(nèi)臟損傷” 易忽視！二、按損傷原因分：鈍器傷、銳器傷、火器傷及由侵入性醫(yī)學(xué)檢

3、查治療（如臨床上行穿刺、內(nèi)鏡檢查、鋇灌腸、刮宮或腹部手術(shù)等診療措施）引起的腹部損傷稱醫(yī)源性損傷 。第4頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三病因病理 實質(zhì)性器官：（肝、脾、胰等）組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置比較固定，受傷后易發(fā)生破裂并引起內(nèi)出血。 腹部閉合性損傷 空腔臟器：（胃、腸、膽囊等）在充盈狀態(tài)下?lián)p傷易發(fā)生破裂并引起腹膜炎。 第5頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三臨床表現(xiàn) 一、全身情況無內(nèi)臟損傷：全身情況變化不大，無發(fā)熱及休克征象，短期內(nèi)癥狀逐漸緩解。內(nèi)臟損傷：惡心、嘔吐、腹脹、嘔血、便血或血尿；實質(zhì)性器官破裂：出血性休克征象；空腔臟器破裂：早

4、期強烈的化學(xué)性腹膜刺激和劇烈腹痛，可因大量炎性滲血而出現(xiàn)低血容量性休克，晚期由于細菌感染可繼發(fā)感染性休克。第6頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三臨床表現(xiàn)二、局部癥狀與體征腹痛是腹部損傷的主要癥狀，疼痛的部位、性質(zhì)和范圍，與受傷的部位、致傷作用力的大小和傷情的嚴(yán)重程度有關(guān)。一般來說，腹痛最早出現(xiàn)，最明顯的部位常是受傷臟器的所在位置。空腔臟器破裂可引起明顯的腹膜炎體征，實質(zhì)性器官破裂也可有腹膜刺激征，但并不劇烈。第7頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三實驗室與其他檢查 一、實驗室檢查 1、實質(zhì)性臟器破裂而出血時：紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數(shù)值明顯下

5、降，白細胞計數(shù)可略有增高。 2、空腔臟器破裂時：白細胞計數(shù)明顯上升 3、胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時：血、 尿淀粉酶值多有升高。4、泌尿器官的損傷：尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿。第8頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三實驗室與其他檢查二、X線檢查三、診斷性腹腔穿刺，實質(zhì)性臟器損傷可見 不凝血四、診斷性腹腔灌洗五、B超、CT和MRI六、腹腔鏡檢查第9頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三診斷與鑒別診斷有下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：早期出現(xiàn)休克征象者，特別是出血性休克；持續(xù)性甚至進行性加重的腹部劇痛，伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；有明顯腹膜刺激征者；有氣腹表

6、現(xiàn)者；腹部出現(xiàn)移動性濁音者；有便血、嘔血者；直腸指診前壁有壓痛或波動感，或指套染血者；腹穿、B超、X線、CT等檢查有明顯陽性證據(jù)者。第10頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三治療（一）緊急治療1.對威脅生命的合并傷，應(yīng)優(yōu)先給予治療。2.清除呼吸道受壓異物與阻塞，以保持呼吸道通暢。3.建立靜脈通道，快速輸入平衡液或者低分子右旋糖酐，同時作好輸血準(zhǔn)備。4.留置胃管及導(dǎo)尿管。5.根據(jù)患者全身狀況進行必要的輔助檢查。第11頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三治療（二）休克病人的治療對出血性休克患者，經(jīng)積極抗休克治療后病情不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮腹腔內(nèi)有進行性大出血，

7、在抗休克的同時迅速剖腹探查止血?？涨慌K器破裂者休克發(fā)生較晚，多數(shù)屬失液性休克，故應(yīng)在糾正休克的前提下進行手術(shù)。第12頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三治療 （三）非手術(shù)治療1.適應(yīng)癥：（1）一時不能確定有無內(nèi)臟損傷者。在進行 非手術(shù) 治療的同時，應(yīng)嚴(yán)密觀察傷情變化，并根據(jù)這些變化不斷綜合分析，以便盡早作出診斷，及時抓住手術(shù)治療的時機。 （2）診斷已明確為輕度的單純實質(zhì)性器官挫傷，生命 體征穩(wěn)定或僅輕度變化。2. 觀察要點：密切觀察呼吸、脈率和血壓，注意腹部體征及化驗檢查結(jié)果，必要時可重復(fù)進行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)，或進行CT、血管造影等檢查。 注意事項 禁食：以防萬一

8、有胃腸穿孔而加重腹腔污染。 禁動：不隨意搬動病人，以免加重病情 禁用止痛劑：以免掩蓋傷情。第13頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三治療3.治療措施： 輸血補液，防治休克；嚴(yán)重者，邊抗休克， 邊手術(shù) 應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能腹內(nèi)感染 禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時 應(yīng)行胃腸減壓 開放性創(chuàng)傷或大腸傷，注射TAT 診斷不明確者，邊急救，邊進一步檢查 營養(yǎng)支持第14頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三手術(shù)治療適應(yīng)征：已確定腹腔內(nèi)臟器破裂者對于非手術(shù)治療者，經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷在觀察期間出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)終止觀察，進行剖腹手術(shù) 第15頁，

9、共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三剖腹探查指征：（1）腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者；（2）腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；（3）全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率 加快或體溫及白細胞計數(shù)上升者；（4）膈下有游離氣體；（5）紅細胞計數(shù)進行性下降；（6）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容 物者；（8）胃腸出血不易控制者 ；第16頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三救治順序和原則：首先處理對生命威脅最大的損傷（呼吸困難、開放性氣胸、明顯的大出血）實質(zhì)臟器損傷空腔臟器損傷；對實質(zhì)臟器損傷、失

10、血性休克應(yīng)在抗休克的同時進行手術(shù)；在感染、空腔臟器的損傷應(yīng)最好在休克糾正以后再進行手術(shù)。第17頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三術(shù)前護理1.絕對臥床,若血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位,避免隨便搬動病人,觀察期間不宜用鎮(zhèn)痛劑,診斷未明確前,禁止灌腸。2.生命體征的變化,每15-30分鐘測量一次血壓、脈搏 、呼吸并作前后對比,及時發(fā)現(xiàn)病情變化。3.休克表現(xiàn)時,腹外傷中失血性休克最常見,我們通過觀察病人的意識、皮膚、粘膜、肢體溫度,脈搏、心音、血壓、末梢循環(huán)、尿量、尿比重,來判斷休克存在與否及輕重程度,對休克病人立即開辟雙通道或靜脈切開插管抗休克治療。在創(chuàng)傷早期,應(yīng)以平衡液為主,15-

11、30分鐘內(nèi),輸人1000-2000ML平衡液,迅速擴容。對盆腔、腹腔內(nèi)臟破裂和血管損傷的病人,禁下肢靜脈補液,在液體進人右心房前,大量液體經(jīng)損傷血管進人盆腔、腹腔,因此,經(jīng)下肢輸液不能回流入心臟,抗休克治療無效,腹部損傷的靜脈補液應(yīng)建立在雙上肢。第18頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三術(shù)前護理4.腹部情況,注意腹膜刺激征的程度和范圍有無改變,是否出現(xiàn)肝濁音界縮小或消失,有無移動性濁音等。如疑有腹腔內(nèi)出血,應(yīng)每小時復(fù)查紅細胞、血紅蛋白及細胞壓積,以判斷腹腔內(nèi)是否有繼續(xù)出血。5.嚴(yán)格進行呼吸道觀察及護理,對合并有腦外傷的病人其呼吸功能受損嚴(yán)重,保持呼吸道通暢尤為重要。6.積

12、極做好術(shù)前準(zhǔn)備第19頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三術(shù)前準(zhǔn)備：建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管監(jiān)測中心靜脈壓，對輸液量和速度有重要的指導(dǎo)價值合理補充有效血容量，如有休克，應(yīng)快速輸入平衡液，會使大多數(shù)病人情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)而增加手術(shù)安全第20頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三術(shù)后護理1.生命體征的觀察及護理,注意觀察術(shù)后病人的血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征變化,對休克病人取頭低位,測量血壓每30分鐘1次2.注意補液的速度及補液量。記錄液體出人量,術(shù)后3天內(nèi)體溫在38.5左右是術(shù)后正常表現(xiàn),如果體溫滯留在39左右,病人出現(xiàn)表情淡漠,精神

13、萎靡,甚至昏迷,末梢循環(huán)功能障礙,尿少、血壓低等中毒性休克表現(xiàn),是腹外傷繼發(fā)感染引起,病情兇險,死亡率高,主要見于結(jié)腸炎破裂術(shù)后。對此,護理人員應(yīng)吸取教訓(xùn),早發(fā)現(xiàn),早診斷,及時采取有效措施,挽救病人生命。2胃管、引流管的觀察及護理,觀察胃液的顏色及量的變化,預(yù)防損傷臟器的再破裂出現(xiàn),胃管要持續(xù)負壓,管道通暢,一般胃液每日引流量600-800ml呈淡黃色或草綠色,如有咖啡色或新鮮血液流出,應(yīng)及時通知醫(yī)師處理,引流液一般早期呈血性,引流量每日不超過300ml,隨著病程進展,引流液色澤變淺,數(shù)量變少,2-3天拔管,引流液顏色、數(shù)量異常,可能是損傷臟器再破裂,再出血或腹內(nèi)感染,需及時處理。 第21頁，

14、共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三術(shù)后護理3.飲食的護理, 對非腸道的臟器損傷,術(shù)后胃腸道功能恢復(fù),肛門排氣后,即可進易消化流質(zhì),由少到多,并且密切觀察病人有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛,并逐漸過度到普通飲食,對腸道損傷病人,持續(xù)胃腸減壓2-3天,最長不超過5天,給予少量飲水,無不適后,再給予流質(zhì),由少到多,逐漸過度到普通飲食。4.切口的觀察及護理,觀察切口有無敷料濕透,紅腫、滲出及分泌物,如需要及時更換敷料,并進行分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗,及時調(diào)整抗生素,預(yù)防切口感染。第22頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三潛在并發(fā)癥：出 血1、原因：術(shù)中止血不完善、創(chuàng)面

15、滲血未徹底控制、術(shù)后結(jié)扎線松脫、原痙攣的小血管舒張、凝血機制障礙等。2、處理：出血量根據(jù)傷口敷料滲血多少、引流管內(nèi)引出血液量及全身情況分析：少量出血：僅傷口敷料或引流管內(nèi)有少量新鮮血，全身無失血性休克，經(jīng)更換敷料、加壓包扎或全身使用止血劑即可第23頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三護理問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與術(shù)后禁食，手術(shù)創(chuàng)傷組織修復(fù)需要量增加有關(guān)疼痛 與傷口疼痛、肋骨骨折有關(guān)活動無耐力 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)清理呼吸道低效 與切口疼痛有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、創(chuàng)傷性濕肺、血栓焦慮 與意外創(chuàng)傷所致的疼痛，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)第24頁，共35頁，2022年，5月20日，16點3

16、0分，星期三營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護理措施：1.禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補液，維持電解質(zhì)平衡。2.待患者肛門排氣，腸蠕動恢復(fù)后根據(jù)病情給予低脂、高熱量的食物，少食多餐。3.保持口腔清潔，做好口腔護理，增進食欲。4.遵醫(yī)囑定時復(fù)查血常規(guī)、血生化，了解病人的營養(yǎng)狀況。第25頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護理措施：1.生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助病人采取半臥位，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。2.做好心理護理，與病人交流轉(zhuǎn)移其注意力，指導(dǎo)其深呼吸以緩解疼痛。3.若患者使用鎮(zhèn)痛泵，應(yīng)定時觀察鎮(zhèn)痛泵的運行效果，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥物。4.使用胸帶外固定，定時更換毛

17、巾，保持皮膚清潔干燥。第26頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三活動無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護理措施：1. 加強生活護理2.給予營養(yǎng)支持3.根據(jù)病人的情況，協(xié)助病人進行床上活動，室內(nèi)活動。 第27頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三部分自理受限(與術(shù)后限制臥床及置管有關(guān))。護理措施：評估病人的自理能力，鼓勵最大限度地完成自理活動。每日用溫?zé)崴料春笥?0%酒精在局部受壓處按摩，每24小時協(xié)助翻身1次。各種操作輕柔，有便意時提供便器。翻身時防止各種引流管扭曲折疊，保持引流通暢。第28頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三清理呼吸道低效

18、：與切口疼痛有關(guān) 護理措施：1.鼓勵病人學(xué)會深呼吸，進行有效咳嗽、咳痰。2.將病人采取舒適的半臥位，定時翻身拍背。3.必要時，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。4.可根據(jù)醫(yī)囑，給予止咳化痰類藥物。第29頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三潛在并發(fā)癥：出 血1、原因：術(shù)中止血不完善、創(chuàng)面滲血未徹底控制、術(shù)后結(jié)扎線松脫、原痙攣的小血管舒張、凝血機制障礙等。2、處理：出血量根據(jù)傷口敷料滲血多少、引流管內(nèi)引出血液量及全身情況分析：少量出血：僅傷口敷料或引流管內(nèi)有少量新鮮血，全身無失血性休克，經(jīng)更換敷料、加壓包扎或全身使用止血劑即可1.術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率120次/min，應(yīng)及時報告醫(yī)生。2.保持腹腔引流管通暢，嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若引流液100ml/h，顏色鮮紅，應(yīng)及時報告醫(yī)生。第30頁，共35頁，2022年，5月20日，16點30分，星期三潛在并發(fā)癥：感染護理措施：1.保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通暢。2.觀察并記錄引流液的色、量，并定時更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，經(jīng)常擠壓，以防阻塞。3.術(shù)后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術(shù)三日后體溫持續(xù)不降、白細胞升高、腹部脹痛，應(yīng)考慮有感染的可能。4.遵醫(yī)囑使用抗生素。5