甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥培訓(xùn)課件

1、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺對稱彌漫腫大突眼2甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺對稱彌漫腫大突眼2甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺的部位及分泌激素1.甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，位于頸前下方軟組織內(nèi)，呈H形。2.甲狀腺通過攝取碘合成甲狀腺激素。3.甲狀腺分泌激素稱甲狀腺激素，它主要作用是促進(jìn)物質(zhì)和能量代謝，促進(jìn)生長和發(fā)育，調(diào)節(jié)人體糖、蛋白、脂肪代謝。3甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺的部位及分泌激素1.甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，位于頸【病因和發(fā)病機(jī)制】未完全闡明，近代研究證明其為器官特異性自身免疫性疾病。一般認(rèn)為，患者免疫監(jiān)視和調(diào)節(jié)功能有遺傳性缺陷+精神刺激或感染B細(xì)胞增生產(chǎn)生甲狀腺刺激性免疫球蛋（TSI 95%

2、甲亢患者血清中檢出） 與甲狀腺濾泡細(xì)胞膜上的受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶 CAmp升高甲狀腺素增多。甲亢治療停藥后如TSI持續(xù)陽性可導(dǎo)致復(fù)發(fā)。TSI能通過胎盤引起新生兒甲亢。4甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥【病因和發(fā)病機(jī)制】4甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥【臨床表現(xiàn)】女性男性、46:1、2040歲多見典型者有突眼+甲狀腺腫+高代謝癥群一.T3、T4分泌過多綜合征（一）高代謝癥群：三大營養(yǎng)代謝增強(qiáng)、怕熱、多汗、皮膚溫暖濕潤、體重下降。1.糖代謝：FPG（空腹血糖）正常、PG1h180mg/dl. PG2h正常。2.脂肪代謝：3.蛋白代謝：（二）精神、神經(jīng)系統(tǒng) 患者易激動(dòng)、精神過敏、舌和二手平舉向前伸出時(shí)有細(xì)震顫、多言多動(dòng)、失眠

3、緊張、思想不集中、焦慮煩躁、多猜疑等，有時(shí)候出現(xiàn)幻覺，甚而亞狂躁癥，但也有寡言、抑郁者，患者腱反射亢進(jìn)，反射時(shí)間縮短。 5甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥【臨床表現(xiàn)】5甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥6甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥6甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（三）心血管系統(tǒng) 訴心悸、氣促、稍活動(dòng)即明顯加劇。體征： 心動(dòng)過速：心率100次/分，靜息和睡眠時(shí)心率仍快。 心律失常：以房性心律失常最常見； 心音改變 心臟擴(kuò)大血壓升高：收縮壓升高、舒張壓下降，脈壓差增大。（四）消化系統(tǒng) 食欲亢進(jìn)，體重卻明顯下降，兩者伴隨常提示本病或糖尿病的可能。過多甲狀腺激素可興奮腸蠕動(dòng)以致大便次數(shù)增多，有時(shí)因脂肪吸收不良而致脂肪痢甲狀腺激素對肝臟也有直接毒性作用致肝腫大

4、、GPT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT）增高等。（五）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 1.肌無力、肌萎縮。2.周期性麻痹：男性多見，發(fā)作時(shí)血鉀降低、尿鉀正常。3.重癥肌無力：與甲亢不平行。4.骨質(zhì)疏松：血鈣正常、尿鈣排出增多。 5.Graves 肢端?。褐付嗽龃?，杵狀指，甲床分離。（六）其他 女性月經(jīng)減少，周期延長甚至閉經(jīng)。但部分患者能妊娠、生育。男性多陽痿。 紫癜、wbc及血小板偏低。 7甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（三）心血管系統(tǒng) 訴心悸、氣促、稍活動(dòng)即明顯加劇。體征：二、甲狀腺腫 彌漫、對稱性腫大，腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系。左、右上下極可有震顫或血管雜音（特征）。三、眼征 為甲亢重要表現(xiàn)?？煞侄N類型：（一）非浸潤性突眼

5、又稱良性突眼。突眼度19mm，突眼程度與甲亢不平行。 畏光、流淚、眼部脹痛、視力下降、復(fù)視、眼肌麻痹、結(jié)膜及角膜外露，不能閉合，角膜潰瘍。 如圖8甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥二、甲狀腺腫 彌漫、對稱性腫大，腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯9甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥9甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥培訓(xùn)課件11甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥11甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥四、特殊臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺危象1.發(fā)生率：1%2%2.誘因：感染、各種應(yīng)激、131I治療早期。3.機(jī)理：可能與交感神經(jīng)興奮、垂體、腎上腺皮質(zhì)軸應(yīng)激反應(yīng)減弱有關(guān)。臨床表現(xiàn)：（1）高熱T39C，大汗淋漓。（2）HR160次/分，早搏、室上速、 房顫、AVB、心衰。（3）惡心、嘔吐、腹

6、瀉。（4）神志改變：煩躁不安、譫妄、 昏迷。12甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥四、特殊臨床表現(xiàn)12甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（二）淡漠型甲亢 老年人多見，癥狀不典型，眼征、甲狀腺腫、高代謝均不明顯，起病隱襲、神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、抑郁嗜睡、厭食、腹瀉、消瘦、房顫多見，易發(fā)生甲亢危象。（三）三碘甲狀腺原氨酸型甲亢 以通常型相同，但較輕。特點(diǎn)為血清中T4濃度不高，攝131I率正?；蚱?，而T3增高。（四）妊娠期甲亢 妊娠時(shí)雌激素增加、TBG增加、TT3增加、TT4增加，需查FT3、FT4確診。體重不隨妊娠月數(shù)而增加、休息時(shí)脈率100次/分，四肢近端肌肉消瘦。 13甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（二）淡漠型甲亢 老年人多見，癥狀不典型，眼

7、征、甲狀腺腫、（五）甲亢性心臟病 發(fā)病率 1022%，男性及結(jié)甲多見。1.確診為甲亢 ，具備下列至少一項(xiàng)（1）心律失常：心房纖顫（2）心臟擴(kuò)大（3）心力衰竭（4）心絞痛或心肌梗塞（5）二尖瓣脫垂2.排除其它原因的心臟病。3.甲亢治愈或控制后，心臟病變消失或未 見消失但長期隨訪未發(fā)現(xiàn)其它心臟病。14甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（五）甲亢性心臟病 發(fā)病率 1022%，男性及結(jié)甲多（六）脛前粘液性水腫 Pretibial myxedema5%脛前下1/3部位皮膚增厚，橘皮樣改變。15甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（六）脛前粘液性水腫 Pretibial myxedema116甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥16甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥17甲狀腺機(jī)能

8、亢進(jìn)癥17甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】一、基礎(chǔ)代謝率（BMR）二、甲狀腺攝碘131I率測定三、甲狀腺激素濃度測定四、TSAB甲狀腺刺激性抗體（TSI甲狀腺刺激免疫球蛋白） 、TEAB）測定五、TSH（甲狀腺的特異性抗體）免疫放射測定分析（sTSH、IRMA）六、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮實(shí)驗(yàn)七、其他18甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】18甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥【診斷和鑒別診斷】一、診斷：臨床表現(xiàn)+FT3、FT4增高、TSH降低。必要時(shí)TRH興奮試驗(yàn)。二、鑒別診斷單純性甲狀腺腫神經(jīng)官能癥其他原因引起的甲亢其他 結(jié)核、癌、結(jié)腸炎、風(fēng)心病、冠心病、 眶內(nèi)腫瘤。19甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥【診斷

9、和鑒別診斷】19甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥【治療】 主要一藥物治療，131I治療及手術(shù)治療，以控制甲亢癥群。一、一般治療 1.注意休息，調(diào)節(jié)全身功能狀態(tài)，進(jìn)行心理治療；避免精神刺激和感染。2.低碘飲食 （禁食海鮮）3.補(bǔ)充足夠糖、蛋白質(zhì)、B組維生素4.失眠：安定5.心悸：受體阻滯劑如心得安、倍他樂克、康可二、抗甲狀腺藥物治療 （一）硫脲類 硫氧嘧啶類（甲基硫氧嘧啶和病機(jī)硫氧嘧啶）；咪唑類（甲硫咪唑即他巴唑和卡比馬唑即甲亢平）。20甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥【治療】20甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥 作用機(jī)制：1.通過抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶的活性，致無機(jī)碘不能氧化為活性碘，從而影響酪氨酸碘化，并抑制碘化酪氨酸的偶聯(lián)以致甲狀腺激素

10、合成減少。2.降低甲狀腺興奮性抗體。3.丙基硫氧嘧啶可以阻止T4在周圍組織中脫碘，是T3的形成減少。適應(yīng)癥 病情輕甲狀腺輕中度腫大；青少年 （20歲以下），孕婦，年邁體弱或合并有嚴(yán)重肝腎疾病不能手術(shù)；術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療；131I治療后輔助治療。劑量與療程 根據(jù)病情輕重決定劑量。總療程約2年。初治期: MTU / PTU 300 mg - 450 mg /d； MM I/ CMZ 30 mg 40 mg / d ；甲亢癥狀緩解，T3、T4恢復(fù)正常。 減量期: 每2 4 周減一次， 每次MTU / PTU 50 mg - 100 mg MMI / CMZ 5 mg 10 mg

11、甲亢癥狀完全消失，體征明顯好轉(zhuǎn) 。維持期: MTU / PTU 50 mg - 100 mg /d， MMI / CMZ 5 mg 10 mg /d (18個(gè)月)。副作用 粒細(xì)胞減少與藥疹。應(yīng)警惕剝脫性皮炎和中毒性肝炎。21甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥 作用機(jī)制：1.通過抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶的活性，（二）碘劑（三）3，4-二羥吡啶三、放射性131I治療適應(yīng)癥 中度甲亢，年齡30歲以上；甲亢藥物過敏、長期無效、或治療后復(fù)發(fā)；心、肝、腎疾病不宜手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)、或 不愿手術(shù)；某些結(jié)節(jié)性高功能性甲亢。禁忌癥年齡20歲以下妊娠、哺乳婦癥狀輕，病情短，未經(jīng)藥物治療者重癥浸潤性突眼甲狀腺危象白細(xì)胞低于3 109/L，

12、 或中性粒細(xì)胞低于 1.5 109/L甲狀腺不能吸碘者嚴(yán)重心、肝、腎疾病或活動(dòng)性結(jié)核3. 并發(fā)癥 甲狀腺功能減退22甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（二）碘劑22甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥四、手術(shù)治療 甲狀腺次全切除術(shù)適應(yīng)癥 中重度甲亢，長期服藥無效, 不愿服藥, 或停藥復(fù)發(fā)；巨大甲狀腺,有壓迫癥狀；或胸骨后甲狀腺腫并甲亢；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲亢；有惡性可疑。禁忌癥 嚴(yán)重的浸潤性突眼；合并較重心、肝、腎疾??；妊娠前13月和6個(gè)月后；術(shù)后復(fù)發(fā)及TSAb濃度高者。術(shù)前準(zhǔn)備 藥物治療使癥狀消失,心率小于80次/分, T3 T4恢復(fù)正常。給復(fù)方碘液滴 tid天術(shù)后并發(fā)癥 出血呼吸道梗阻感染甲狀腺危象喉上和喉返神經(jīng)損傷甲狀旁腺功能減退甲減突眼惡化23甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥四、手術(shù)治療 甲狀腺次全切除術(shù)23甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥五、甲狀腺危象的治療休息、給鎮(zhèn)靜劑和氧氣吸入抑制甲狀腺素合成：PTU 600 mg ,以后250mg /次 q6h抑制甲狀腺素分泌: 復(fù)方碘液5滴, q8h減慢心率: 心得安 20-40 mg q6-8h糖皮質(zhì)激素: 氫化可的松50100mg iv drip q6-8h降低血甲狀腺素濃度：透析支持和對癥處理24甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥五