痛風(fēng)診療的解讀培訓(xùn)課件

1、什么是痛風(fēng)？尿酸鹽晶體在關(guān)節(jié)內(nèi)沉著誘發(fā)的關(guān)節(jié)炎癥，以關(guān)節(jié)劇痛為特征，伴軟組織尿酸鹽沉積。什么是高尿酸血癥？痛風(fēng)的前期尿酸生成過多或腎臟尿酸排泄障礙所致的血尿酸增高。1痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022什么是痛風(fēng)？1痛風(fēng)診療的解讀10/3/2022高尿酸血癥10%-15%痛風(fēng)2痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022高尿酸血癥10%-15%痛風(fēng)2痛風(fēng)診療的解讀10/3/202既往痛風(fēng)是“帝王病”（kings disease） 現(xiàn)在痛風(fēng)成為常見病，是“病中之王” （king of diseases）高尿酸患病率： 男性：1.4%-32.1%，女性：1.3%-21.8%1995-2005年，十年間痛風(fēng)患病率增

2、加48%3痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022既往痛風(fēng)是“帝王病”（kings disease）高尿酸患腎結(jié)石、腎功能衰竭高尿酸血癥是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素關(guān)節(jié)劇痛、軟組織尿酸鹽沉積高尿酸血癥和痛風(fēng)危害嚴(yán)重4痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022腎結(jié)石、腎功能衰竭高尿酸血癥是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素關(guān)節(jié)劇所遇困境：不典型痛風(fēng)的診斷-困難治療現(xiàn)狀-不滿意5痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022所遇困境：5痛風(fēng)診療的解讀10/3/20221977年ACR有關(guān)痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或2.用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或3. 具備以下12條（臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn)）中6條

3、（1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次（2）炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰（3）單關(guān)節(jié)炎發(fā)作（4）可見關(guān)節(jié)發(fā)紅（5）第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹（6）單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累（7）單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累（8）可疑痛風(fēng)石（9）高尿酸血癥（10）不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實(shí)）（11）無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實(shí)）（12）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性痛風(fēng)的診斷6痛風(fēng)診療的解讀10/7/20221977年ACR有關(guān)痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)的診斷6痛風(fēng)診療的解讀以下線索強(qiáng)烈提示痛風(fēng)關(guān)節(jié)疼痛突然發(fā)作，夜間發(fā)作，局部炎癥特點(diǎn)明顯，1天內(nèi)達(dá)到高峰第一跖趾關(guān)節(jié)受累如果早期使用，對(duì)秋水仙堿反應(yīng)好痛風(fēng)石高尿酸血癥痛風(fēng)的鑒別診斷7痛風(fēng)診療的解讀10/7/

4、2022以下線索強(qiáng)烈提示痛風(fēng)痛風(fēng)的鑒別診斷7痛風(fēng)診療的解讀10/3/痛風(fēng)典型的臨床癥狀使得部分痛風(fēng)的診斷變得“輕而易舉”不典型痛風(fēng)的常被誤診或延誤診斷關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)不典型血尿酸的參考價(jià)值臨床隨訪有助于明確診斷不典型痛風(fēng)的診斷8痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022痛風(fēng)典型的臨床癥狀使得部分痛風(fēng)的診斷變得“輕而易舉”不典型痛關(guān)節(jié)腔穿刺檢查，查找尿酸鹽結(jié)晶（偏振光顯微鏡檢查）不典型痛風(fēng)的診斷9痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022關(guān)節(jié)腔穿刺檢查，查找尿酸鹽結(jié)晶（偏振光顯微鏡檢查）不典型痛風(fēng)雙源（雙能）CT關(guān)節(jié)檢查不典型痛風(fēng)的診斷姜林娣，周易，丁玉琴等. 雙源CT診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床分析. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，201

5、1，15（9）：638-639.10痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022雙源（雙能）CT關(guān)節(jié)檢查不典型痛風(fēng)的診斷姜林娣，周易，丁玉琴超聲診斷11痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022超聲診斷11痛風(fēng)診療的解讀10/3/2022超聲診斷12痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022超聲診斷12痛風(fēng)診療的解讀10/3/2022目前治療狀況令人滿意嗎？為什么部分患者嚴(yán)格飲食控制后仍無法避免痛風(fēng)的反復(fù)發(fā)作？治療藥物的副作用令人堪憂：如別嘌醇所致的重癥藥疹；止痛藥所致的消化道出血和腎功能損害等。臨床針對(duì)痛風(fēng)石，我們?nèi)允譄o策。13痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022目前治療狀況令人滿意嗎？為什么部分患者嚴(yán)格飲食控制后仍無法需要

6、全民降尿酸嗎？降尿酸藥物的合理選擇高尿酸血癥的治療問題臨床痛風(fēng)診治面臨的挑戰(zhàn)14痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022需要全民降尿酸嗎？臨床痛風(fēng)診治面臨的挑戰(zhàn)14痛風(fēng)診療的解讀1目前將尿酸藥物分為兩大類：抑制尿酸生成的藥物（別嘌醇）促進(jìn)尿酸排泄藥（立加利仙）降尿酸藥物的選擇15痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022目前將尿酸藥物分為兩大類：降尿酸藥物的選擇15痛風(fēng)診療的解讀降尿酸藥作用機(jī)制尿酸生成過多尿酸排泄障礙16痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022降尿酸藥作用機(jī)制尿酸生成過多尿酸排泄障礙16痛風(fēng)診療的解讀1比較別嘌醇立加利仙作用機(jī)制抑制黃嘌呤氧化酶，減少尿酸生成減少尿酸在腎小管重吸收，促進(jìn)尿酸在腎小管排泌

7、價(jià)格低廉較高對(duì)腎臟的毒性作用較輕，可用于腎功能不全的患者有一定腎毒性；不適合尿路結(jié)石的患者國(guó)外使用情況首選的降尿酸藥歐美國(guó)家禁止使用皮膚不良反應(yīng)黃種人中出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹，病死率高較少出現(xiàn)皮膚不良反應(yīng)中國(guó)使用情況“望而生畏”、“初生牛犢”、“無知而無畏”首選藥物降尿酸藥物的選擇17痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022比較別嘌醇立加利仙作用機(jī)制抑制黃嘌呤氧化酶，減少尿酸生成減少輕者固定性紅斑型麻疹樣紅斑型蕁麻疹型玫瑰糠疹型別嘌醇引起的皮疹18痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022輕者別嘌醇引起的皮疹18痛風(fēng)診療的解讀10/3/2022重者重癥多形紅斑型（SJS）大皰性表皮壞死松解型（TEN）剝脫性皮炎型 別嘌醇

8、引起的皮疹19痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022重者別嘌醇引起的皮疹19痛風(fēng)診療的解讀10/3/2022服用別嘌醇患者中 1.5%2%發(fā)生病死率：SJS： 5%10；TEN： 30%40是導(dǎo)致的重癥藥疹的最重要原因潛伏期比較長(zhǎng)老年患者因伴有不同程度的腎臟損害，因此該藥在體內(nèi)代謝時(shí)間延長(zhǎng)，易造成蓄積別嘌醇在體內(nèi)代謝慢，有學(xué)者認(rèn)為與遺傳有關(guān)的慢乙酰化的個(gè)體易造成藥物積蓄別嘌醇藥疹的特點(diǎn)20痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022服用別嘌醇患者中 1.5%2%發(fā)生別嘌醇藥疹的特點(diǎn)20痛風(fēng)別嘌醇在體內(nèi)很快被黃嘌呤氧化酶代謝為活性產(chǎn)物羥嘌呤醇，羥嘌呤醇也是黃嘌呤氧化酶的抑制劑，然而羥嘌呤醇經(jīng)腎緩慢排泄，約需183

9、0 小時(shí)，正因?yàn)榕判孤u嘌呤醇被認(rèn)為是別嘌呤醇主要活性成分也是引起不良反應(yīng)的主要物質(zhì)皮疹發(fā)生機(jī)制21痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022別嘌醇在體內(nèi)很快被黃嘌呤氧化酶代謝為活性產(chǎn)物羥嘌呤醇，羥嘌呤別嘌醇皮疹發(fā)生與HLAB*5801密切相關(guān)正常人群陽性率：15% 服藥者發(fā)生皮疹者 100陽性服藥者無皮損者其陽性率與正常人群相當(dāng)皮疹發(fā)生機(jī)制22痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022別嘌醇皮疹發(fā)生與HLAB*5801密切相關(guān)皮疹發(fā)生機(jī)制2223痛風(fēng)診療的解讀10/7/202223痛風(fēng)診療的解讀10/3/2022避免藥物濫用選擇適當(dāng)?shù)牟∪诉M(jìn)行HLAB*5801檢測(cè)開始劑量為50 - 100mg，緩慢加量病人宣

10、教，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)停藥，積極治療別嘌醇用藥建議24痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022避免藥物濫用別嘌醇用藥建議24痛風(fēng)診療的解讀10/3/202ULORICFebuxostat25痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022ULORICFebuxostat25痛風(fēng)診療的解讀10/3/26痛風(fēng)診療的解讀10/7/202226痛風(fēng)診療的解讀10/3/2022非布索坦（非布司他，febuxostat）非嘌呤類黃嘌呤氧化酶抑制劑2009獲得FDA批準(zhǔn)，治療痛風(fēng)和高尿酸血癥FDA批準(zhǔn)的劑量 40mg80mg/d降尿酸作用（SUA 6.0mg/dl)與別嘌醇相當(dāng)或略優(yōu)主要經(jīng)過肝臟代謝，3%經(jīng)腎臟排泄，腎功能異常者不需要減

11、量非布索坦27痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022非布索坦（非布司他，febuxostat）非布索坦27痛風(fēng)診痛風(fēng)與尿酸增高密切相關(guān)高尿酸血癥患者只有10%轉(zhuǎn)變?yōu)橥达L(fēng)對(duì)于痛風(fēng)患者血尿酸水平應(yīng)該將至多少為宜？對(duì)于沒有痛風(fēng)的高尿酸血癥患者是否需要治療？28痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022痛風(fēng)與尿酸增高密切相關(guān)28痛風(fēng)診療的解讀10/3/2022高尿酸的定義血尿酸的測(cè)定男性血尿酸值約為3.5-7.0mg/dl（1mg/dl=59.45mol/L），女性約為2.5-6.0mg/dl，絕經(jīng)期后接近男性人體生理?xiàng)l件下，血中至少98%的尿酸以鈉鹽的形式存在。MSU的溶解度約為6.4mg/dl，另有4%5%的MS

12、U與血漿蛋白可逆性結(jié)合不分性別、年齡，血清中MSU的最大飽和量約為7mg/dl，超過此值即為高尿酸血癥29痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022高尿酸的定義血尿酸的測(cè)定29痛風(fēng)診療的解讀10/3/2022高尿酸血癥是痛風(fēng)的主要病理基礎(chǔ)，應(yīng)該積極地進(jìn)行降尿酸治療高尿酸血癥不僅會(huì)導(dǎo)致痛風(fēng)的發(fā)生，亦可累及人體多個(gè)系統(tǒng)，是心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素高尿酸血癥可以引起腎臟的損害“左”派意見30痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022高尿酸血癥是痛風(fēng)的主要病理基礎(chǔ)，應(yīng)該積極地進(jìn)行降尿酸治療“左只有10%高尿酸血癥患者轉(zhuǎn)變?yōu)橥达L(fēng)“全民降尿酸”給社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)因?yàn)榉幷咴龆嗫赡芤鸬乃幬锊涣挤磻?yīng)危害更大“右”派意

13、見31痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022只有10%高尿酸血癥患者轉(zhuǎn)變?yōu)橥达L(fēng)“右”派意見31痛風(fēng)診療的HUA治療目標(biāo)值：血尿酸8mg/dl給予藥物治療；無心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl給予藥物治療積極控制無癥狀HUA患者并存的心血管危險(xiǎn)因素中國(guó)專家共識(shí) 32痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022HUA治療目標(biāo)值：血尿酸6.8mg/dl，或者 血尿酸7.0mg/dl35痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022高尿酸血癥定義：35痛風(fēng)診療的解讀10/3/202236痛風(fēng)診療的解讀10/7/202236痛風(fēng)診療的解讀10/3/2022如果單一的黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）在增加到適當(dāng)劑量后仍

14、不能達(dá)標(biāo)，可以聯(lián)合使用一個(gè)促尿酸排泄藥物（uricosuric）。促尿酸排泄藥物指美國(guó)市場(chǎng)可得的：丙磺舒、非諾貝特（off-lable）、氯沙坦（off-lable），但不包括苯磺唑酮和苯溴馬隆。促排藥物37痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022如果單一的黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）在增加到適當(dāng)劑量后仍不對(duì)于嚴(yán)重的痛風(fēng)患者，如果對(duì)ULT耐藥，或者不能耐受，可以使用尿酸酶（Pegloticase，普瑞凱希）治療。痛風(fēng)病人中，為了預(yù)防心血管疾病危害而服用小劑量阿斯匹林者，不要求停止服用，認(rèn)為是可以忽視的。尿酸酶和合并用藥38痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022對(duì)于嚴(yán)重的痛風(fēng)患者，如果對(duì)ULT耐藥，或者不能耐

15、受，可以使用在痛風(fēng)急性發(fā)作期，如果已經(jīng)開始使用抗炎藥物，可以開始降尿酸治療。在調(diào)整降尿酸藥物過程中每2-5周測(cè)定一定尿酸。在達(dá)標(biāo)后（尿酸 6mg/dl），也要每6個(gè)月測(cè)定一次。監(jiān)測(cè)可以反應(yīng)病人的依從性。對(duì)所有痛風(fēng)患者降尿酸目標(biāo)是低于6mg/dl，但是對(duì)于有痛風(fēng)石的患者，應(yīng)該降至5mg/dl以下。尿酸監(jiān)測(cè)39痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022在痛風(fēng)急性發(fā)作期，如果已經(jīng)開始使用抗炎藥物，可以開始降尿酸治如果采用單藥治療，丙磺舒是該類藥物的首選。在CCr50ml/min時(shí)，不推薦用丙磺舒來進(jìn)行單藥治療。非諾貝特、氯沙坦具有治療性降尿酸作用。有尿路結(jié)石病史者，禁用促尿酸排泄藥作為單藥治療。在使用促排藥物

16、前，應(yīng)該測(cè)定尿尿酸水平，在治療過程中也應(yīng)該隨訪。在治療中在保證足量水份攝入外，堿化尿液，監(jiān)測(cè)尿PH值。促尿酸排泄藥物40痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022如果采用單藥治療，丙磺舒是該類藥物的首選。促尿酸排泄藥物40當(dāng)ULT無效或者不能耐受時(shí)，嚴(yán)重病例可以采用尿酸酶（普瑞凱希）治療。不作為一線治療藥物。該藥“用藥療程多長(zhǎng)？”目前缺乏共識(shí)。尿酸酶41痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022當(dāng)ULT無效或者不能耐受時(shí)，嚴(yán)重病例可以采用尿酸酶（普瑞凱希一般措施（C級(jí)證據(jù)）肥胖者減肥，爭(zhēng)取正常的BMI健康飲食運(yùn)動(dòng)戒煙保證充足的水份痛風(fēng)患者非藥物治療42痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022一般措施（C級(jí)證據(jù)）痛風(fēng)患者非

17、藥物治療42痛風(fēng)診療的解讀10飲食控制禁食少食多食 高嘌呤內(nèi)臟：胰腺、肝臟、腎臟（B級(jí)） 牛、羊、豬肉 高嘌呤海鮮：沙丁魚、貝類（B級(jí)）低脂或者脫脂奶制品（B級(jí)） 高果糖、玉米糖漿調(diào)味的蘇打水、其他飲料或食物（C級(jí)） 天然甜味的果汁 糖、甜飲料、甜點(diǎn)（C級(jí)） 蔬菜（C級(jí)） 過度飲酒（男性每天2份，女性每天1份）（B級(jí)） 任意量的酒（病情進(jìn)展，控制不佳，反復(fù)發(fā)作者）（C級(jí)） 飲酒（主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒）（B級(jí)）43痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022飲食控制禁食少食多食 高嘌呤內(nèi)臟：胰腺、肝臟、腎臟 牛、羊、44痛風(fēng)診療的解讀10/7/202244痛風(fēng)診療的解讀10/3/2022當(dāng)開始使

18、用降尿酸藥物治療時(shí)，應(yīng)該預(yù)防性使用抗炎藥物，如果有疾病活動(dòng)征像或者尿酸水平未達(dá)標(biāo)，應(yīng)該繼續(xù)用藥對(duì)于有胃腸道禁忌證者，可以選用COX2抑制劑，可使用依托考昔。如使用塞來昔布，應(yīng)該使用大劑量，且風(fēng)險(xiǎn)收益還不確定急性痛風(fēng)的處理45痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022當(dāng)開始使用降尿酸藥物治療時(shí)，應(yīng)該預(yù)防性使用抗炎藥物，如果有疾口服秋水仙堿是預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的一線治療藥物。小劑量NSAIDs也是預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的一線治療藥物。秋水仙堿應(yīng)該在痛風(fēng)發(fā)作36小時(shí)內(nèi)開始使用。急性痛風(fēng)的處理46痛風(fēng)診療的解讀10/7/2022口服秋水仙堿是預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的一線治療藥物。急性痛風(fēng)的處理46秋水仙堿劑量（1.2mg片劑）開始負(fù)荷劑量 1.2mg1 hr 后 0.6 mg12小時(shí)后 0.6mg qd-bid秋水仙堿劑量（1mg片劑）開始負(fù)荷劑量