癌痛的三階梯治療課件

1、 癌痛的三階梯治療蘇翔宇 主治醫(yī)師 癌痛的三階梯治療內(nèi)容提要什么是癌痛？癌痛的原因有哪些？如何評估癌痛？何謂癌痛的三階梯治療及具體細節(jié)?內(nèi)容提要什么是癌痛？2000年后疼痛成為第五大生命體征什么是癌痛？生命體征疼痛血壓呼吸脈搏體溫2000年后疼痛成為第五大生命體征什么是癌痛？生命體征疼痛血什么是癌痛？疼痛是一種不愉快的感覺和情緒經(jīng)歷，伴隨現(xiàn)有或潛在的組織損傷疼痛是主觀性的，是身體局部或整體的感覺什么是癌痛？機制疼痛發(fā)生的機制尚不完全清楚，一般認為神經(jīng)末梢收到各種傷害性刺激后（物理的或化學的），經(jīng)過傳導(dǎo)系統(tǒng)（脊髓）傳至大腦，而引起疼痛感覺，同時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛的發(fā)生、發(fā)展具有調(diào)控作用。什么是

2、癌痛？機制什么是癌痛？疼痛的生理性傳導(dǎo)分四個階段傷害感受器的痛覺傳感 transduction脊髓背角，脊髓丘腦束等上行束的痛覺傳遞 transmision皮層和邊緣系統(tǒng)的疼痛整合 interpretation下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的疼痛調(diào)控 modulation什么是癌痛？疼痛的生理性傳導(dǎo)分四個階段什么是癌痛？痛覺感受器為游離的神經(jīng)末梢A-神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快(35M/sec)定位明確C纖維無髓，傳導(dǎo)速度慢(0.5M/sec)，定位模糊機械損傷溫度變化化學因素A-纖維釋放降低痛閾物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚內(nèi)臟肌肉骨關(guān)節(jié)C纖維脊髓丘腦大腦有害刺激局部組織損傷痛覺感受器疼痛中樞

3、新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛什么是癌痛？痛覺感受器為游離的神經(jīng)末梢機械損傷溫度變化化學因素A-什么是癌痛？疼痛的分類依疼痛持續(xù)時間：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持續(xù)3個月或以上依病理學特征內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準確軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛什么是癌痛？疼痛的分類什么是癌痛？據(jù)WHO的統(tǒng)計，全世界每年大約有600萬新癌癥病例每天大約有400萬患者受著癌痛的折磨，其中5080 沒有得到滿意緩解什么是癌痛？據(jù)WHO的統(tǒng)計，全世界每年大約有600萬新癌癥病晚期患者訴有劇痛的高達6090%約25臨終前嚴重疼痛沒

4、有得到緩解 什么是癌痛？“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”-2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議上學者提出晚期患者訴有劇痛的高達6090%什么是癌痛？“消除疼痛是患癌痛多為慢性疼痛慢性非癌痛與慢性癌痛有一定區(qū)別：癌痛緩解有賴于腫瘤細胞殺滅和疼痛傳導(dǎo)路徑的阻斷，但不少患者生存時間有限，對藥物長期使用的副作用顧慮小非癌痛患者減輕疼痛和提高生活質(zhì)量同樣重要。患者可能有與常人一樣的預(yù)期生命晚期癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素什么是癌痛？癌痛多為慢性疼痛什么是癌痛？什么是癌痛？軀體來源非癌癥疾病癌癥衰弱的癥狀治療副作用壓抑失去社會地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲勞、失眠身體變形憤怒官僚作風造成

5、失誤朋友不探視診斷不明確庸醫(yī)治療無效憂慮醫(yī)院及家庭護理擔心家庭擔心死亡精神不安、內(nèi)疚擔心疼痛家庭經(jīng)濟負擔身體失控不確定的未來總疼痛什么是癌痛？軀體來源非癌癥疾病癌癥衰弱的癥狀治療副作用壓癌痛的原因有哪些?腫瘤相關(guān)性疼痛腫瘤直接侵犯腫瘤轉(zhuǎn)移累及抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛手術(shù)放療化療創(chuàng)傷性治療非腫瘤因素性疼痛其他合并癥并發(fā)癥社會-心理因素癌痛的原因有哪些?腫瘤相關(guān)性疼痛腫瘤直接侵犯腫瘤轉(zhuǎn)移累及抗腫癌痛的原因有哪些?癌痛的原因軀體因素社會-心理因素癌癥本身引起78.2%癌癥治療有關(guān)8.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚、軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移手術(shù)后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷化療后

6、：栓塞性靜脈炎、中毒 性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害、周圍神經(jīng)損傷纖維化衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨癌痛的原因有哪些?癌痛的原因軀體因素社會-心理因素癌癥本身引如何評估癌痛？癌痛的診斷一般病史疼痛史，必須詳細了解，確定疼痛的原因和性質(zhì)疼痛部位疼痛時間疼痛性質(zhì)疼痛程度可能改變疼痛的因素病程長短如何評估癌痛？癌痛的診斷疼痛是一種主觀感受病人自我評估為主相信患者的主訴患者說痛，就是痛患者說有多痛，就有多痛疼痛程度的評估如何評估癌痛？疼痛是一種主觀感受患者說痛，就是痛疼痛程度的評估如何評估癌痛疼痛程度的評估視覺模擬法（VAS）數(shù)字分級

7、法（NRS）疼痛強度評分Wong-Baker 臉無痛劇痛影響睡眠無法入睡輕度疼痛中度疼痛重度疼痛無痛劇痛影響睡眠無法入睡輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如何評估癌痛？疼痛程度的評估視覺模擬法（VAS）數(shù)字分級法（NRS）疼痛強第一步：指出您疼痛的部位：告訴醫(yī)生您哪里疼痛，將疼痛部位在下圖表示出來如何評估癌痛？第一步：指出您疼痛的部位：如何評估癌痛？第二步：評估您的疼痛程度 描述您“當前”疼痛，過去24小時內(nèi)最嚴重以及最常見的疼痛如何評估癌痛？第二步：評估您的疼痛程度如何評估癌痛？第三步：表述您疼痛的性質(zhì)選出最能描述您疼痛的詞語：酸痛、刺痛、搏動性疼痛、壓迫性疼痛、咬噬樣痛、痙攣痛、鈍痛、刀割樣痛、麻刺

8、痛、電擊樣痛、放射樣痛、絞痛、一摸就痛、痛覺過度、難以描述的不舒服感覺如何評估癌痛？第三步：表述您疼痛的性質(zhì)如何評估癌痛？何謂癌痛的三階梯治療?癌痛抗腫瘤治療（放療、化療、手術(shù)）神經(jīng)阻滯治療其他：輔助用藥中醫(yī)藥治療心理治療藥物治療（止痛藥物）何謂癌痛的三階梯治療?癌痛抗腫瘤治療（放療、化療、手術(shù)）神經(jīng)抗腫瘤治療包括化療，放療，手術(shù)等放射治療止痛（適用于局部或區(qū)域性原發(fā)癌或轉(zhuǎn)移灶引起的疼痛，如骨轉(zhuǎn)移灶）。藥物治療：止痛藥輔助用藥，抗抑郁，抗驚厥，大劑量維生素C，雙膦酸鹽的應(yīng)用。自控鎮(zhèn)痛治療：硬膜外自控鎮(zhèn)痛治療和靜脈自控鎮(zhèn)痛治療。神經(jīng)阻滯治療：無水酒精硬膜外神經(jīng)阻滯，創(chuàng)傷性方法或神經(jīng)外科手術(shù)。中醫(yī)

9、中藥治療：包括內(nèi)服、外涂、針灸和中西藥配伍等。心理治療：包括心理護理、家庭關(guān)懷、行為和音樂療法等。何謂癌痛的三階梯治療?抗腫瘤治療包括化療，放療，手術(shù)等何謂癌痛的三階梯治療?核心WHO癌癥三階梯止痛治療原則按階梯給藥口服給藥按時給藥個體化注意具體細節(jié)何謂癌痛的三階梯治療?核心WHO癌癥三階梯止痛治療原則按階梯給藥口服給藥按時給藥個1980年1980年1982年1984年1986年WHO召開專家委員會，尋求簡單、有效、科學、確切可行的止痛方案英國NAPP公司研發(fā)了以CONTIN技術(shù)為基礎(chǔ)的美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能意大利米蘭會議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“2000年在全世

10、界范圍使癌癥患者基本無痛”的目標在歐洲多個國家進行試點在日內(nèi)瓦召開“癌癥疼痛綜合治療會議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則”WHO編寫出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛”等三階梯治療原則何謂癌痛的三階梯治療?1980年WHO召開專家委員會，尋求簡單、有效、科學、確切何非阿片類藥物輔助藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度第一階梯代表藥為阿斯匹林第二階梯代表藥為可待因第三階梯代表藥為嗎啡不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級順序提高按階梯給藥按階梯給藥非阿片類藥物輔助藥物弱阿片類藥物強阿片類藥物疼痛消失輕度NSA

11、ID是指一類不含皮質(zhì)激素而具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用的藥物NSAIDS有如下特點：鎮(zhèn)痛、抗炎和解熱無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）若接近極限劑量且療效不佳時，改用或合用阿片類治療骨轉(zhuǎn)移疼痛病人，聯(lián)合阿片類藥可明顯提高療效非甾體抗炎藥(NSAIDS)NSAID是指一類不含皮質(zhì)激素而具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用的藥機制抑制前列腺素的生成 前列腺素的特點包括： 本身就是致痛物質(zhì)； 具有使痛覺增強作用； 能增強痛覺感受器對緩激肽等物質(zhì)的敏感性；中樞作用機制：中樞前列腺素的合成； 類阿片活性機制； 5HT機理；興奮氨基酸受體機理這類藥物一般鎮(zhèn)痛劑量較其抗炎所需劑為低，而且鎮(zhèn)痛作用存在天花板效應(yīng)。非甾

12、體抗炎藥(NSAIDS)機制非甾體抗炎藥(NSAIDS)不良反應(yīng)血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。臨床可致出血，阿司匹林類藥物為多見，而撲熱息痛則對血流及血小板無影響。故有出血傾向者該類某些藥物不宜使用 胃腸道：可至潰瘍,消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉，甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用腎臟：可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過率下降，對敏感個體造成急性腎衰肝臟：長期大量使用水楊酸類藥物可導(dǎo)致肝臟中毒性改變非甾體抗炎藥(NSAIDS)不良反應(yīng)非甾體抗炎藥(NSAIDS)非甾體抗炎藥(NSAIDS)非甾體抗炎藥(NSAIDS)阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥主要用于中到重度疼痛

13、的治療阿片類止痛藥作用機制與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達到止痛效果阿片類鎮(zhèn)痛藥主要用于中到重度疼痛的治療阿片類藥物：癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性（無天花板效應(yīng)）劑量滴定個體差異明顯首選口服途徑給藥阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類藥物：阿片類鎮(zhèn)痛藥臨床分類：強阿片藥物：嗎啡等弱阿片藥物：可待因等按對受體的作用分類：激動劑：嗎啡、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動劑：丁丙諾菲拮抗劑：納絡(luò)酮阿片類鎮(zhèn)痛藥臨床分類：阿片類鎮(zhèn)痛藥杜冷丁為何不適用于癌痛治療癌痛是慢性疼痛，度冷丁不適于慢性痛止痛強度僅為嗎啡的1/10代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長有潛在神

14、經(jīng)毒性和腎毒性肌肉注射本身產(chǎn)生疼痛易于成癮阿片類鎮(zhèn)痛藥杜冷丁為何不適用于癌痛治療阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡止痛會成癮么？阿片類鎮(zhèn)痛藥正確區(qū)分耐受性身體依賴性精神依賴性嗎啡止痛會成癮么？阿片類鎮(zhèn)痛藥正確區(qū)分耐受性正常的生理現(xiàn)象藥物需要量的提高大多與疼痛因疾病進展而加劇相一致身體依賴性正常的藥理學反應(yīng)藥物連續(xù)使用一段時間后，突然停藥或注射拮抗劑時發(fā)生一系列嚴重的全身反應(yīng)精神依賴性心理異常的行為表現(xiàn)，即所謂的“成癮”用藥者對該藥產(chǎn)生的非醫(yī)療目的的用藥渴求感，患者往往會不擇手段或不能自控的渴望得到藥物精神依賴性的特點是有阿片類藥物濫用史，用藥后有欣快感并以追求欣快感為目的，甚至不擇手段阿片類鎮(zhèn)痛藥耐受性阿片類鎮(zhèn)

15、痛藥生理依賴和耐受性是應(yīng)用阿片類藥物的正常藥理學現(xiàn)象，不應(yīng)影響藥物的正常的繼續(xù)使用患者的追求：大腦皮層的優(yōu)勢興奮灶是對止痛的強烈要求而非享受性的“飄”臨床上怕藥物出現(xiàn)成癮性還相當普遍，易導(dǎo)致用藥劑量不足的狀況循證醫(yī)學的證據(jù)：1.19922例使用阿片類藥物治療中-重度疼痛的患者，只有4例產(chǎn)生精神依賴，占0.033%-Porter J, Jick H,19802.24000例使用阿片類藥物治療疼痛的患者，只有7例產(chǎn)生精神依賴，占0.029%. -Friedman DP, 1990阿片類鎮(zhèn)痛藥生理依賴和耐受性是應(yīng)用阿片類藥物的正常藥理學現(xiàn)象，不應(yīng)影響藥阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助用藥抗抑郁藥治療急性

16、疼痛無效三環(huán)類抗抑郁藥在各種慢性神經(jīng)病理性疼痛已證明療效主要作用：增加阿片類藥療效；鎮(zhèn)靜；抗抑郁抗驚厥藥對尖銳的刺痛、刀刺樣或電擊樣神經(jīng)病理性疼痛有效加巴噴丁和普瑞巴林療效高副作用低，是治療神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥皮質(zhì)類固醇類輔助用藥抗抑郁藥是主要的，首選無創(chuàng)給藥途徑簡單、經(jīng)濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥口服給藥口服給藥是主要的，首選無創(chuàng)給藥途徑口服給藥口服給藥止痛藥給藥途徑選擇1.口服嗎啡：常用的美施康定片相對長效.血藥濃度平穩(wěn).方便.安全2.舌下含服：丁丙諾啡3.直腸或陰道內(nèi)給藥 ：美施康定片與口服量效一樣（1:1），可替代口服。4

17、.肌肉注射：急性止痛，短期對癥處理，不宜長期用藥。5.皮膚給藥：芬太尼透皮貼劑各種途徑口服首選口服給藥止痛藥給藥途徑選擇各種途徑口服首選口服給藥癌痛的三階梯治療課件按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解過量鎮(zhèn)痛疼痛按時給藥按時給藥按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用個體化給藥個體化給藥四個步驟(TIME原則）Tititrate確定

18、初始劑量：口服嗎啡控釋片3060mg/dIncrease增加每日劑量:50%100%(d1)33%50%(d2以后）Manage 處理突破性疼痛（即釋嗎啡：上次劑量的2533）Elevate提高單次劑量，而非增加用藥次數(shù)（少數(shù)q8h或q48h）個體化給藥個體化給藥四個步驟(TIME原則）Tititrat即釋嗎啡劑量滴定第一天：固定量嗎啡即釋片5-10mg q4h 解救量 嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量前日總固定量前日總解救量 （總固定量分6次口服，即q4h） 解救量當日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛2，改用等效量控釋制劑個體化給藥即釋嗎啡劑量滴定個體化給藥緩釋嗎啡

19、劑量滴定第一天：固定量嗎啡控釋片10-30mg q12h 解救量 嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量前日總固定量前日總解救量 （總固定量分2次口服，即q12h） 解救量當日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛2，改用等效量控釋制劑個體化給藥緩釋嗎啡劑量滴定個體化給藥芬太尼透皮貼劑初始劑量滴定第一天：固定量多瑞吉 25ug/h 同時口服即釋嗎啡10mg q4h2次 解救量嗎啡即釋片2.55mg q2-4h第四天：第二貼第一貼劑量日解救量1/2 解救量當日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛2，改用等效量控釋制劑個體化給藥芬太尼透皮貼劑初始劑量滴定個體化給藥阿片類藥物劑量換算

20、表個體化給藥阿片類藥物劑量換算表個體化給藥芬太尼、嗎啡、羥考酮轉(zhuǎn)換表個體化給藥芬太尼、嗎啡、羥考酮轉(zhuǎn)換表個體化給藥疼痛程度考慮劑量增加7105010046255023254及不良反應(yīng)重25或再評估阿片類藥物個體化劑量滴定爭取5個半衰期內(nèi)滴定達到理想止痛劑量個體化給藥疼痛程度考慮劑量增加71050100462550控制疼痛的標準（3-3標準）數(shù)字評估法的疼痛強度3或達到024小時疼痛危象次數(shù)324小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)1周：減少阿片用量，換藥，或改用藥途徑注意具體細節(jié)預(yù)防注意具體細節(jié)便秘終身不耐受，發(fā)生率70發(fā)生機制：直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體（如口服嗎啡）作用于腦干相關(guān)部位的阿片受體通過植物

21、神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用注意具體細節(jié)便秘注意具體細節(jié)預(yù)防足夠飲水和纖維素飲食使用番瀉葉、麻仁丸等緩瀉藥治療評估便秘原因及程度增加刺激性瀉藥的用藥劑量重度便秘用強瀉藥：硫酸鎂、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等必要時灌腸必要時減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥注意具體細節(jié)預(yù)防注意具體細節(jié)尿潴留發(fā)生率低于5%某些因素可增加尿潴留發(fā)生的危險性，如同時使用鎮(zhèn)靜劑、腰麻術(shù)后、合并前列腺增生等注意具體細節(jié)尿潴留注意具體細節(jié)預(yù)防措施避免同時使用鎮(zhèn)靜劑避免膀胱過度充盈處理方法膀胱區(qū)熱敷或輕按摩,必要時一次性導(dǎo)尿囑咐患者定時排尿注意具體細節(jié)預(yù)防措施注意具體細節(jié)呼吸抑制危險因素用藥過量，腎功不全臨床表現(xiàn)R8次/分，潮式呼吸、紫紺針尖樣瞳孔嗜睡狀至昏迷