病案統(tǒng)計室管理制度

1、病案統(tǒng)計室管理制度一、病案保管制度（一）病房房病歷管管理規(guī)定定1凡出院院（死亡亡）722小時后后的病案案都應(yīng)回回收到病病案室，復(fù)復(fù)印病歷歷有關(guān)資資料必須須在病歷歷歸檔后后到病案案室辦理理。2.患者的的住院病病歷應(yīng)由由所在病病區(qū)負責責集中、統(tǒng)統(tǒng)一保管管。病區(qū)區(qū)應(yīng)當在在收到住住院患者者的化驗驗單（檢檢驗報告告）、醫(yī)醫(yī)學影象象檢查資資料等檢檢查結(jié)果果后244小時內(nèi)內(nèi)歸入住住院病歷歷；病歷歷已回病病案室的的結(jié)果檢檢查單，要要到病案案室補貼貼。 33住院院病歷因因醫(yī)療活活動需要要帶離病病區(qū)時，應(yīng)應(yīng)當由病病區(qū)指定定專門人人員負責責攜帶和和保管。病病人轉(zhuǎn)科科時，病病歷不得得交病人人或家屬屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院時

2、，病病歷不得得借出。 44病區(qū)區(qū)醫(yī)務(wù)人人員應(yīng)當當嚴格病病歷管理理，嚴禁禁任何人人涂改、偽偽造、隱隱匿、銷銷毀、搶搶奪、竊竊取病歷歷資料。除除涉及對對患者實實施醫(yī)療療活動的的醫(yī)務(wù)人人員及醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控人員員外，病病人或家家屬不得得擅自查查閱病歷歷，采用用非法手手段（如如偷竊、搶搶奪）獲獲取的病病歷資料料視為無無效。 55因醫(yī)醫(yī)療、科科研、教教學需要要查閱病病歷的，必必須持科科室副主主任醫(yī)師師以上簽簽名的借借閱單，到到病案室室登記查查閱，閱閱后立即即歸還，不不得隨意意帶出病病案室。如如必須借借出時，需需辦理借借閱手續(xù)續(xù)，并在在2周內(nèi)內(nèi)歸還，過過期歸還還者按違違規(guī)處罰罰。 66嚴禁禁我院醫(yī)醫(yī)

3、務(wù)人員員違反規(guī)規(guī)章制度度幫助患患者復(fù)印印或者復(fù)復(fù)制病歷歷的有關(guān)關(guān)資料，一一經(jīng)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)將嚴肅肅處理，其其造成的的不良后后果自負負。（二）病案案室病歷歷管理規(guī)規(guī)定 11凡出出院（死死亡）772小時時后的病病案都應(yīng)應(yīng)回收到到病案室室，復(fù)印印病歷有有關(guān)資料料必須在在病歷歸歸檔后到到病案室室辦理。 22只允允許患者者本人或或其代理理人、死死亡患者者近親屬屬或其代代理人、保保險機構(gòu)構(gòu)、公安安和司法法機關(guān)，持持有效證證件復(fù)印印病歷的的有關(guān)資資料。 33要求求復(fù)印者者需出具具有效證證明，到到醫(yī)務(wù)科科申請、登登記備案案，醫(yī)務(wù)務(wù)科負責責審批后后，持醫(yī)醫(yī)務(wù)科開開出的介介紹信到到病案室室按章辦辦理復(fù)印印有關(guān)資資料事宜宜

4、。 44復(fù)印印或者復(fù)復(fù)制病歷歷資料時時，應(yīng)當當有病案案室工作作人員和和申請者者在場，復(fù)復(fù)印或者者復(fù)制的的病歷資資料經(jīng)申申請人核核對無誤誤后，需需加蓋病病案室證證明印記記方視為為有效。 55嚴禁禁任何人人涂改、偽偽造、隱隱匿、銷銷毀、搶搶奪、竊竊取病歷歷資料。除除涉及對對患者實實施醫(yī)療療活動的的醫(yī)務(wù)人人員及醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控人員員外，其其他任何何機構(gòu)和和個人不不得擅自自查閱患患者的病病歷。外外單位因因科研、教教學需要要查閱病病歷時，需需經(jīng)醫(yī)務(wù)務(wù)科批準準后方可可在病案案室查閱閱。 66病案案只限于于本院臨臨床、教教學、科科研人員員借閱，且且不得隨隨意帶出出病案室室。如必必須借出出時，需需辦理借

5、借閱手續(xù)續(xù)，并在在2周內(nèi)內(nèi)歸還，過過期歸還還者按違違規(guī)處罰罰。 77為科科研或教教學大批批量借閱閱病案時時，須事事先與病病案室約約定時間間，由病病案室按按時提供供，每次次借閱不不得超過過30份，并并保留在在病案室室指定的的柜內(nèi)，一一個月后后歸檔。 88病案案室受理理復(fù)印或或者復(fù)制制病歷資資料完畢畢后，可可以按照照物價部部門規(guī)定定向申請請者收取取工本費費。 二、病病案復(fù)印印和封存存制度（一）病歷歷復(fù)印的的內(nèi)容要要求根據(jù)中華人人民共和和國醫(yī)醫(yī)療事故故處理條條例和和醫(yī)療療機構(gòu)病病歷管理理規(guī)定等等法規(guī)。病病案室可可以為申申請人復(fù)復(fù)印或者者復(fù)制的的病歷資資料包括括：門（急急）診病病歷的住住院志（即即入院

6、記記錄）、住住院病歷歷中的住住院志（即即入院記記錄）、體體溫單、醫(yī)醫(yī)囑單、化化驗單（檢檢驗報告告）、醫(yī)醫(yī)學影像像檢查資資料、特特殊檢查查（治療療）同意意書、手手術(shù)同意意書、手手術(shù)及麻麻醉記錄錄單、病病理報告告、護理理記錄、出出院記錄錄。病案室不可可以為申申請人復(fù)復(fù)印或者者復(fù)制的的病歷資資料包括括：病程程記錄、死死亡病例例討論記記錄、疑疑難病例例討論記記錄、上上級醫(yī)師師查房記記錄、會會診記錄錄。（二）病歷歷復(fù)印的的步驟患者本人人或其代代理人死亡患者者近親屬屬或其代代理人保險機構(gòu)構(gòu) 公安、司司法機關(guān)關(guān) 持“出院證證明”和有效效身份證證明到病病案統(tǒng)計計室申請、登記、審批申請、登記、審批 到病病案室復(fù)

7、復(fù)印窗口口復(fù)印、蓋章、交費復(fù)印、蓋章、交費（三）病歷歷復(fù)印者者應(yīng)當提提供的證證明材料料申請人類別別要求提供的的證明材材料患者本人患者的有效效身份證證明患者代理人人患者的有有效身份份證明代理人的的有效身身份證明明患者與代代理人關(guān)關(guān)系的法法定證明明死亡患者近近親屬患者死亡亡證明近親屬的的有效身身份證明明代理人是是死者近近親屬的的法定證證明死亡患者近近親屬代代理人患者死亡亡證明近親屬的的有效身身份證明明代理人的的有效身身份證明明死者與近近親屬關(guān)系系的法定定證明代理人與與近親屬屬關(guān)系的的法定證證明保險機構(gòu)保險合同同復(fù)印件件有效身份份證明患者（死死者親屬屬）或代代理人同同意的法法定證明明公安、司法法機關(guān)

8、法定證明明有效身份份證明（四）病歷歷封存的的處理程程序 患者提出病病歷封存存醫(yī)務(wù)人人員報社社工部 通知病病案統(tǒng)計計室 封存病歷原原件者醫(yī)患雙雙方在場場雙方簽簽字封存存。（病案室留留復(fù)印件件）封存病歷復(fù)復(fù)印件病案統(tǒng)統(tǒng)計室蓋蓋章醫(yī)患雙雙方在場場雙方簽簽字封存存。（病案室保保留原件件）三、病歷終終末質(zhì)量量檢查制制度1、病案終終末質(zhì)量量檢控工工作在主主管院長長和“病案管管理委員員會”的領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)下開展展工作。2、按照衛(wèi)衛(wèi)生部的的病歷歷書寫基基本規(guī)范范和衛(wèi)衛(wèi)人委的“病歷缺缺陷標準準”嚴格檢檢查每一一份病歷歷，將每每份病案案中出現(xiàn)現(xiàn)的錯誤誤和缺漏漏寫在“病案質(zhì)質(zhì)量評估估表”上（見下下表），同同時在表表上為該該

9、病案評評分。3、將每份份登記表表的內(nèi)容容輸入電電腦，經(jīng)經(jīng)電腦處處理，作作出錯誤誤分類統(tǒng)統(tǒng)計和評評分排序序，結(jié)果果交醫(yī)院院質(zhì)控科科，作為為獎懲依依據(jù)。4、病案中中有重要要錯誤者者要通知知主管醫(yī)醫(yī)生或護護士盡快快改正，嚴嚴格杜絕絕不合格格病歷保保存。 住院病案質(zhì)質(zhì)量評分分標準住院號： 姓名名： 科室室： 醫(yī)師： 分數(shù)數(shù)(級別)：項目標準分值 欠 缺 內(nèi)內(nèi) 容 及 扣扣 分 標 準準大 欠 缺缺扣分標準扣分小 欠 缺缺扣分標準扣分病案首頁10缺病案首頁頁乙級缺病理診斷斷/過敏藥藥物/出院診診斷/醫(yī)院感感染/手術(shù)、操作名名稱2缺主要醫(yī)療療信息33項/傳染病病漏報乙級一般項目空空白或錯錯誤1/項缺科主任

10、簽簽名5缺主治醫(yī)生生/住院醫(yī)醫(yī)生簽名名2/處入院記錄25缺入院記錄錄/病歷由由實習生生書寫丙級一般項目不不全0.5/項項缺主訴/現(xiàn)現(xiàn)病史/體格檢檢查/或三者者有重要要內(nèi)容遺遺漏，影影響診斷斷、治療及及搶救乙級主訴書寫有有缺陷1發(fā)病誘因未未記/主要疾疾病發(fā)展展/診治過過程記述述不清/缺重要要陰性癥癥狀2/項未在24小小時內(nèi)完完成5主訴與現(xiàn)病病史不符符3癥狀記述不不全（如如疼痛五五要素等等）1缺既往/個個人/婚育/月經(jīng)/家族史史2/項內(nèi)容過分簡簡單/相關(guān)內(nèi)內(nèi)容嚴重重缺漏1/項體檢遺漏系系統(tǒng)/主要陽陽性體征征/?？魄榍闆r乙級缺鑒別診斷斷（遺漏漏重要陰陰性體征征）1/項?？魄闆r書書寫有缺缺陷4缺輔助檢

11、查查2缺初步診斷斷4輔助檢查記記錄不完完整/抄寫不不準確0.5/項項主要疾病漏漏診丙級嚴重缺陷/無主治治或住院院醫(yī)生簽簽名2/項病程記錄35缺病程記錄錄丙級日常病程記記錄未按按時完成成2/次缺首次病程程記錄/擬診討討論(無診斷斷依據(jù)或或應(yīng)有而而無鑒別別診斷)/診療療計劃乙級初步診斷/鑒別診診斷不規(guī)規(guī)范2/項診斷依據(jù)/鑒別診診斷依據(jù)據(jù)不充分分2/項入院8小時時內(nèi)未完完成首次次病程記記錄5首次病程記記錄無主主治醫(yī)生生簽名2缺新入院病病人頭33天連續(xù)續(xù)病程記記錄乙級無病情變化化/更改治治療/異常檢檢查、檢驗結(jié)結(jié)果/重要醫(yī)醫(yī)囑修改改記錄或或分析、處理意意見2/處病危1天、病重2天無病病程記錄錄乙級?？?/p>

12、病歷缺缺?？魄榍闆r記錄錄乙級有非本科病病無記錄錄或處理理意見2病危/死亡亡無搶救救記錄（放放棄搶救救除外）乙級搶救記錄漏漏記或遲遲記或錯錯誤2/處住院超過11個月無無階段小小結(jié)乙級不按時書寫寫/書寫有有缺陷2/處缺轉(zhuǎn)出/入入科記錄錄乙級缺會診單/相關(guān)病病程記錄錄2/次缺交/接班班記錄4/次記錄書寫有有缺陷1/處缺特殊檢查查/治療操操作記錄錄5缺死亡討論論記錄乙級缺三級醫(yī)生生查房記記錄/無病危危1次/天、病重1次/2天的的上級醫(yī)醫(yī)師查房房記錄乙級首次上級醫(yī)醫(yī)生查房房記錄超超過488小時3未按規(guī)定時時間查房房/記錄有有缺陷1/次危重、疑難難病例無無副高以以上醫(yī)生生查房記記錄乙級出院前記錄錄無上級級

13、同意出出院意見見2有創(chuàng)檢查/特殊檢檢查無上上級醫(yī)生生同意記記錄3記錄無主治治醫(yī)生簽簽名2診斷性治療療無科主主任審批批同意記記錄3限期危重、高難手手術(shù)無術(shù)術(shù)前討論論/擇期手手術(shù)無術(shù)術(shù)前小結(jié)結(jié)乙級書寫不規(guī)范范/無主治治醫(yī)生簽簽名1/項無大手術(shù)前前討論/非急診診手術(shù)術(shù)術(shù)前小結(jié)結(jié)3手術(shù)前1天天（工作作日）無無病程記記錄2缺手術(shù)前上上級醫(yī)生生查房記記錄乙級術(shù)前無手術(shù)術(shù)者/麻醉師師看病人人記錄2缺手術(shù)/麻麻醉記錄錄單丙級手術(shù)記錄明明顯缺陷陷/缺手術(shù)術(shù)后記錄錄3/項無術(shù)后3天天連續(xù)記記錄乙級麻醉記錄有有缺陷1/處未及時寫手手術(shù)記錄錄/術(shù)后3天無上上級查房房5未及時寫手手術(shù)后記記錄/記錄有有缺陷1/項出院記錄

14、4缺出院小結(jié)結(jié)/死亡小小結(jié)乙級無住院醫(yī)生生主治醫(yī)醫(yī)生簽名名2出院（死亡亡）記錄錄未在224小時時內(nèi)完成成5出院（死亡亡）記錄錄有缺陷陷2/項輔助檢查6缺對診斷、治療有有決定作作用的檢檢查報告告單乙級缺一般病理理報告單單(出院未未回除外外)2入院48小小時無血血尿常規(guī)規(guī)化驗單單3有醫(yī)囑/病病程/輸血無無檢查報報告單1/項報告單排列列/粘貼/標示/書寫不不規(guī)范0.5/處處基本要求和和醫(yī)囑單單6病歷、病程程記錄拷拷貝致原原則錯誤誤乙級重復(fù)拷貝 / 醫(yī)醫(yī)囑書寫寫不規(guī)范范 / 錯字1/處摹仿或代替替他人簽簽名4/處缺醫(yī)囑時間間或簽名名2/處整頁病歷缺缺失 / 由他他人代寫寫并代簽簽乙級潦草不識 / 排排

15、版不合合格 / 楣欄欄缺漏2/處修改過多 / 非非鋼筆或或簽字筆筆書寫5打印記錄無無手簽/不規(guī)范范涂改2/處知情同意書6缺手術(shù)/特特殊檢查查（治療療）知情情同意書書乙級項目缺漏/內(nèi)容書書寫有缺缺陷1/項知情同意書書無患者者或被授授權(quán)者簽簽名乙級無2級醫(yī)生生簽名3/處放棄搶救/尸體解解剖無患患者或授授權(quán)者簽簽名5自備/自費費藥物應(yīng)應(yīng)用無患患者或授授權(quán)者同同意及簽簽名1/項有創(chuàng)診治/輸血/自動出出院/放棄搶搶救無患患者或授授權(quán)者簽簽名3護理記錄8缺護理記錄錄單乙級無過敏試驗驗記錄2醫(yī)囑執(zhí)行時時間與要要求不符符1/處未按護理等等級要求求記錄3重癥護理記記錄不全全、記錄不不及時1/處病情變化記記錄缺項

16、項1/處缺術(shù)前、術(shù)術(shù)中護理理記錄乙級術(shù)中記錄單單敷料、器械數(shù)數(shù)核對不不清1/處T/P/RR曲線不不清、數(shù)據(jù)、符號不不準確0.2/處處總分100分說明：一、操作程程序： 1、如如存在一一項“乙級”病歷即即不再繼繼續(xù)評價價；3項項“乙級”為“丙級”病案； 2、每每項扣分分采取累累加記分分，最高高不超過過本項目目的標準準分值； 3、對對疑難病病歷綜合合分析得得好，體體現(xiàn)國內(nèi)內(nèi)外新進進展，教教學意識識強，內(nèi)內(nèi)容規(guī)范范者加分分，最高高可加55分； 4、總總分1000分，病病歷等級級劃分：90分分以上為為甲級，889775為乙乙級，774分以以下為丙丙級； 5、表表中“護理”內(nèi)容若若暫不參參加評分分，總分

17、分92分分。二、住院病病歷、首首次病程程記錄、階階段小結(jié)結(jié)、交接接班記錄錄、搶救救記錄、出出院小結(jié)結(jié)、死亡亡小結(jié)及及死亡討討論記錄錄必須由由住院醫(yī)醫(yī)以上醫(yī)醫(yī)師書寫寫；手術(shù)術(shù)記錄由由第一手手術(shù)者書書寫，特特殊情況況（外院院專家，專?？浦魅稳危┛捎捎傻谝恢謺鴮憣懀中g(shù)術(shù)者審查查、簽名名并負責責。三、符號：“/ ”兩側(cè)表表示相近近似的內(nèi)內(nèi)容，且且分值相相同。 四、醫(yī)醫(yī)院統(tǒng)計計工作制制度1、在主管管院長的的領(lǐng)導(dǎo)下下，信息息統(tǒng)計部部門負責責全院醫(yī)醫(yī)療業(yè)務(wù)務(wù)、綜合合效益等等統(tǒng)計，并并逐步實實現(xiàn)綜合合統(tǒng)計的的職能。 2、統(tǒng)統(tǒng)計室負負責有關(guān)關(guān)原始記記錄表格格和院內(nèi)內(nèi)報表的的設(shè)計、制制定、修修改和解解釋。

18、3、各各科室應(yīng)應(yīng)指定專專人做好好原始資資料登錄錄、統(tǒng)計計工作，按按時準確確填寫日日報、月月報及有有關(guān)資料料。統(tǒng)計計部門應(yīng)應(yīng)對各科科室的登登記、統(tǒng)統(tǒng)計工作作實行質(zhì)質(zhì)量檢查查和業(yè)務(wù)務(wù)指導(dǎo)。 44、統(tǒng)計計部門對對收集來來的原始始資料、報報表應(yīng)嚴嚴格檢查查審核，科科學整理理，正確確計算，保保證數(shù)字字準確、可可靠、及及時。5、建立醫(yī)醫(yī)院統(tǒng)計計信息自自動化系系統(tǒng)，對對統(tǒng)計資資料的整整理、計計算、存存貯、傳傳送、檢檢索逐步步實現(xiàn)自自動化處處理。 66、認真真執(zhí)行統(tǒng)統(tǒng)計報表表制度，嚴嚴格按統(tǒng)統(tǒng)計報表表制度規(guī)規(guī)定的指指標涵義義、統(tǒng)計計口徑和和計算方方法，及及時準確確地向上上級衛(wèi)生生行政機機關(guān)報送送各種法法定統(tǒng)計計報表，向向上級報報送的統(tǒng)統(tǒng)計報表表必須經(jīng)經(jīng)制表人人自審和和簽名后后再送分分管院長長審查簽簽發(fā)；統(tǒng)統(tǒng)計部門門還要根根據(jù)醫(yī)院院管理的的需要設(shè)設(shè)計院內(nèi)內(nèi)報表，定定期向院院領(lǐng)導(dǎo)提提供詳細細統(tǒng)計資資料，并并向各科科室反饋饋信息。 7、定定期撰寫寫階段性性的綜合合統(tǒng)計分分析報告告和不定定期的專專題統(tǒng)計計分析報報告，供供醫(yī)院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)和管管理人員員參考。統(tǒng)統(tǒng)計人員員進行統(tǒng)統(tǒng)計調(diào)查查時，有有關(guān)科室室應(yīng)盡力力配合，不不得弄虛虛作假。 8、建建立健全全統(tǒng)計臺臺帳。編編制年年度統(tǒng)計計資料匯匯編，保保證統(tǒng)計計資料的的連續(xù)性性和完整整性，為為醫(yī)院積積累歷史史資料。統(tǒng)統(tǒng)計資料料應(yīng)妥善善保存。 9、做做好