醫(yī)院臨床路徑實(shí)施情況匯報(bào)課件

1、臨床路徑實(shí)施情況匯報(bào)臨床路徑實(shí)施情況匯報(bào)什么是臨床路徑？什么是臨床路徑？臨床路徑最初來源于工程系統(tǒng)學(xué)的設(shè)想疾病處理程序 用來提高病情處理效率的復(fù)雜系統(tǒng)的方法，這種方法主要通過整合整個(gè)醫(yī)療傳遞系統(tǒng)中的各個(gè)專業(yè)和運(yùn)用適合的條件（如：指導(dǎo)、方案和信息系統(tǒng)）來提高治療效果并控制消費(fèi)。臨床路徑最初來源于工程系統(tǒng)學(xué)的設(shè)想疾病處理程序 臨床路徑的概念 目前對(duì)臨床路徑（Clinical pathways，CP）比較公認(rèn)的定義是由醫(yī)院各種背景的專家，根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法，制定一種大家同意認(rèn)可的治療模式，并依據(jù)治療結(jié)果來分析評(píng)估及總結(jié)每個(gè)病人的差異，以避免下一個(gè)病人住院時(shí)發(fā)生同樣的失誤，通過此種方式來維護(hù)、

2、提高醫(yī)療質(zhì)量并控制醫(yī)療成本。臨床路徑的概念 目前對(duì)臨床路徑（Clini為什么選擇臨床路徑？ 來自于“上帝”的壓力！為什么選擇臨床路徑？ 來自于“上帝”的壓力！中國：85%的患者表示希望并曾經(jīng)托熟人找指定的醫(yī)生看??；35%的患者表示不是很相信為自己看病的醫(yī)生；20.8%的受訪者“有過醫(yī)生建議住院而沒住院的經(jīng)歷”。而拒絕住院的原因中，55.1%是因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用高。美國：住院病人中經(jīng)歷過不良事件的比例3.7；每年至少44000美國人由于醫(yī)療差錯(cuò)而死亡；由于不良事件造成的國家損失超過376億美元。 中國：85%的患者表示希望并曾經(jīng)托熟人找指定的醫(yī)生看??；35醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨從所未有的挑戰(zhàn)：高度的醫(yī)患信任危機(jī)

3、；無處不在的醫(yī)療質(zhì)量問題及醫(yī)療差錯(cuò)；令人無法接受的醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨從所未有的挑戰(zhàn)：高度的醫(yī)患信任危機(jī)；醫(yī)療保健系統(tǒng)的目標(biāo)：安全的避免醫(yī)療行為對(duì)病人造成傷害；有效的依據(jù)科學(xué)對(duì)可能獲益的人提供服務(wù)；以病人為中心的根據(jù)病人的價(jià)值觀指導(dǎo)臨床決策；及時(shí)的縮短接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)間；經(jīng)濟(jì)的避免浪費(fèi)，有效利用資源；公平的不因個(gè)人身份不同而不同；醫(yī)療保健系統(tǒng)的目標(biāo)：安全的避免醫(yī)療行為對(duì)病人造成傷害；我們的醫(yī)院質(zhì)量管理有哪些問題？我們的醫(yī)院質(zhì)量管理有哪些問題？1.對(duì)質(zhì)量管理內(nèi)涵的理解欠清晰什么是質(zhì)量管理？ 相當(dāng)部分質(zhì)量管理者片面的認(rèn)為：“質(zhì)量管理”的關(guān)鍵在于疑難雜癥、高新技術(shù)、學(xué)術(shù)論文、儀器設(shè)備或者說科研課題等

4、。事實(shí)上，這些僅僅代表你的學(xué)術(shù)水平，并不能代表醫(yī)院的質(zhì)量管理水平。一個(gè)醫(yī)院的質(zhì)量管理水平往往從闌尾炎、膽囊炎、氣管炎、肺炎等常見的不為人所重視的疾病的診療過程中得以體現(xiàn)。質(zhì)量管理的實(shí)質(zhì)：以最少的支出，獲得最大的客戶滿意度及忠誠度，同時(shí)醫(yī)院獲取最大社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。1.對(duì)質(zhì)量管理內(nèi)涵的理解欠清晰什么是質(zhì)量管理？2. 核心質(zhì)量指標(biāo)體系缺乏 醫(yī)院管理者感到困惑的是，以什么標(biāo)準(zhǔn)來衡量質(zhì)量？目前對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)普遍來源于國家或衛(wèi)生行政部門制定的法律、法規(guī)及等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等。這些標(biāo)準(zhǔn)存在共同的缺陷：既僅定義于自身工作的優(yōu)良程度，且可比較性差，并不能對(duì)醫(yī)院或科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀、公正的評(píng)價(jià)，如診斷符

5、合率、治愈率、搶救成功率等。2. 核心質(zhì)量指標(biāo)體系缺乏 醫(yī)院管理者感3.醫(yī)療行為可測(cè)量性、可預(yù)測(cè)性差 疾病的多樣性、個(gè)體的差異性及不同醫(yī)務(wù)人員的不同認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致醫(yī)療行為存在較大的差異性。不同的醫(yī)生處理同一個(gè)人、同種疾病，開出的可能是不同的處方或醫(yī)囑。 醫(yī)療糾紛中聽得最多的辯解是“我都是按照常規(guī)操做的呀，出現(xiàn)這種現(xiàn)象只是并發(fā)癥，與我無關(guān)”。 規(guī)范醫(yī)療行為及操作已經(jīng)成為醫(yī)療質(zhì)量控制的重點(diǎn)及難點(diǎn)3.醫(yī)療行為可測(cè)量性、可預(yù)測(cè)性差 4.質(zhì)量控制以部門控制為主，缺乏病人為中心的整體觀 目前各醫(yī)院質(zhì)量保證方案基本以部門或系統(tǒng)劃分為主，如臨床系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)、后勤保障系統(tǒng)等。 以放射科急診報(bào)告時(shí)間為例：按質(zhì)量保證

6、方案規(guī)定急診影像報(bào)告時(shí)間不能超過30分鐘，于是放射科醫(yī)生認(rèn)為，我的質(zhì)量保證就是30分鐘內(nèi)出報(bào)告。 事實(shí)上，從現(xiàn)代質(zhì)量管理理念出發(fā)，我們的質(zhì)量保證應(yīng)建立在“病人為中心”的基礎(chǔ)上，圍繞病人入院診療流程的需求而確定。4.質(zhì)量控制以部門控制為主，缺乏病人為中心的整體觀 5. 質(zhì)量監(jiān)控人力消耗大，管理效率低 目前我國醫(yī)院常規(guī)質(zhì)控流程多為檢查發(fā)現(xiàn)問題解決問題，雖然一定程度能夠達(dá)到質(zhì)量保證，但“首次成品率”低的現(xiàn)狀得不到有效改善。最終由于監(jiān)控項(xiàng)目多，監(jiān)控頻率高，使醫(yī)院管理者不得不抽調(diào)大量人力參與常規(guī)質(zhì)量檢查、監(jiān)控中。 以常規(guī)病案監(jiān)控為例，按每月歸檔病案3000份計(jì)算，假設(shè)監(jiān)控10，即300份，則需時(shí)30個(gè)工

7、作日。5. 質(zhì)量監(jiān)控人力消耗大，管理效率低 目對(duì)臨床路徑的期望對(duì)臨床路徑的期望規(guī)范診療行為：所有醫(yī)療不良事件中，超過50%由于醫(yī)療差錯(cuò)引起，規(guī)范診療行為是預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)的最佳途徑。醫(yī)療服務(wù)的不足及錯(cuò)誤可導(dǎo)致服務(wù)失敗，而過度的醫(yī)療服務(wù)亦可能將病人暴露在所受到潛在傷害大于可能利益的境地；診療方案標(biāo)準(zhǔn)化方法，可按病種及患者情況設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案，規(guī)范診療行為，避免外在干擾因素導(dǎo)致的服務(wù)不足、錯(cuò)誤及服務(wù)過度等情況發(fā)生； 規(guī)范診療行為：所有醫(yī)療不良事件中，超過50%由于醫(yī)療差錯(cuò)引起降低醫(yī)療費(fèi)用：有效利用醫(yī)療資源，合理支付醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)病情合理安排住院時(shí)間及治療方式是降低醫(yī)療費(fèi)用重要舉措。臨床路徑的實(shí)

8、施期望通過多學(xué)科合作的促進(jìn)，統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療資源，從而提高工作效率，降低醫(yī)療費(fèi)用。 降低醫(yī)療費(fèi)用：持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量： 持續(xù)改進(jìn)是質(zhì)量管理的基本原則，期望對(duì)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化的診療過程的持續(xù)監(jiān)測(cè)和定期評(píng)價(jià)，有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制和持續(xù)改進(jìn)。 持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量：臨床路徑的設(shè)計(jì)及步驟臨床路徑的設(shè)計(jì)及步驟制訂階段 采用方法包括專家制訂法、循證法和數(shù)據(jù)分析法。路徑的樣式包括表格病歷、信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)或其他記錄系統(tǒng)等。與臨床路徑相配套的診斷治療標(biāo)準(zhǔn)，如流程圖、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、臨床監(jiān)控指標(biāo)與評(píng)估指標(biāo)、變異分析等。病人版本，通俗易懂，形式活潑，能夠吸引病人閱讀。制訂階段 采用方法包括專家制訂法、循證法和數(shù)據(jù)分析法。實(shí)

9、施檢查階段事前教育與培訓(xùn)，初期應(yīng)用時(shí)要對(duì)每一個(gè)病人把關(guān)；嚴(yán)格按路徑執(zhí)行和記錄，采取專人監(jiān)控或智能監(jiān)控相結(jié)合，確保落實(shí)；分析變異，及時(shí)查明原因，尤其是注意分析路徑、醫(yī)生以及病人三者原因。實(shí)施檢查階段事前教育與培訓(xùn)，初期應(yīng)用時(shí)要對(duì)每一個(gè)病人把關(guān)；評(píng)價(jià)改進(jìn)階段 在臨床路徑實(shí)施一定時(shí)間以后，將路徑實(shí)施后的結(jié)果與實(shí)施前的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)照并加以分析。內(nèi)容主要包括：工作效率評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)以及病人滿意率評(píng)價(jià)。通過評(píng)價(jià)改進(jìn)原有路徑或使用改進(jìn)后新的路徑，臨床路徑不斷完善，更符合臨床實(shí)際。評(píng)價(jià)改進(jìn)階段 在臨床路徑實(shí)施一定時(shí)間以后臨床路徑(設(shè)計(jì)/實(shí)施/控制/改進(jìn))臨床路徑(設(shè)計(jì)/實(shí)施/控制/改進(jìn))臨床路

10、徑設(shè)計(jì)實(shí)施流程圖由各科臨床路徑首席專家負(fù)責(zé)由臨床路徑執(zhí)行小組負(fù)責(zé)由信息中心負(fù)責(zé)各臨床科室負(fù)責(zé)實(shí)施由臨床路徑執(zhí)行小組與臨床科室共同負(fù)責(zé)臨床路徑設(shè)計(jì)實(shí)施流程圖由各科臨床路徑首席專家負(fù)責(zé)由臨床路徑執(zhí)臨床路徑設(shè)計(jì)的幾個(gè)原則以病人為中心原則:科學(xué)性原則:(循證醫(yī)學(xué)）規(guī)范化原則:（符合相關(guān)法律、法規(guī)及診療常規(guī)）程序性原則:（日程化、時(shí)效化）臨床路徑設(shè)計(jì)的幾個(gè)原則以病人為中心原則:臨床路徑設(shè)計(jì)的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn) 病種選擇：診斷明確；單一病種；（合并癥、并發(fā)癥少）治療效果容易控制；臨床路徑設(shè)計(jì)的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn) 病種選擇：入徑評(píng)估：門診準(zhǔn)備（血壓、血糖、月經(jīng)史）；病人條件（農(nóng)/醫(yī)保、文化背景等）；相關(guān)科室條件（輔助檢查、

11、手術(shù)室）；臨床路徑設(shè)計(jì)的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)入徑評(píng)估：臨床路徑設(shè)計(jì)的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)流程設(shè)定：標(biāo)準(zhǔn)路徑流程圖；備選治療方案；預(yù)見變異情況；護(hù)理人員參與；臨床路徑設(shè)計(jì)的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)流程設(shè)定：臨床路徑設(shè)計(jì)的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)臨床路徑的控制實(shí)時(shí)監(jiān)控；變異數(shù)據(jù)的收集；臨床路徑的控制變異源的分析；確定變異主要因素；路徑的改進(jìn)及改進(jìn)后效果分析；臨床路徑的改進(jìn)臨床路徑的改進(jìn)臨床路徑實(shí)施程序示例臨床路徑實(shí)施程序示例1.入院向?qū)?.入院向?qū)?.輸入疾病診斷，輸入該單病種的拼音碼2.輸入疾病診斷，輸入該單病種的拼音碼3.根據(jù)輸入的病種對(duì)照流程，單擊完成即可進(jìn)入流程。3.根據(jù)輸入的病種對(duì)照流程，單擊完成即可進(jìn)入流程。4.入徑評(píng)估：進(jìn)入流程前

12、提示是否符合流程標(biāo)準(zhǔn)。4.入徑評(píng)估：進(jìn)入流程前提示是否符合流程標(biāo)準(zhǔn)。5.住院患者的導(dǎo)入流程5.住院患者的導(dǎo)入流程6.輸入疾病代碼6.輸入疾病代碼7.選擇及輸入疾病代碼7.選擇及輸入疾病代碼醫(yī)院臨床路徑實(shí)施情況匯報(bào)課件9.選擇導(dǎo)入的日程9.選擇導(dǎo)入的日程10、患者性質(zhì)欄標(biāo)記有“紅五角星”的提示該患者進(jìn)入流程管理10、患者性質(zhì)欄標(biāo)記有“紅五角星”的提示該患者進(jìn)入流程管理11、下方”紅燈閃爍”提示該病人有醫(yī)囑未按流程執(zhí)行且未輸入原因.(醫(yī)囑未執(zhí)行或增加醫(yī)囑)11、下方”紅燈閃爍”提示該病人有醫(yī)囑未按流程執(zhí)行且未輸入原12、進(jìn)入流程的病人會(huì)在醫(yī)生站左側(cè)病人列表中多出住院流程模塊，*號(hào)表示該病人處于流程

13、中的哪一天。12、進(jìn)入流程的病人會(huì)在醫(yī)生站左側(cè)病人列表中多出住院流程模塊13、當(dāng)選擇執(zhí)行某一天的流程時(shí)會(huì)提示該病人該天應(yīng)做的工作，單擊執(zhí)行即可進(jìn)主執(zhí)行。13、當(dāng)選擇執(zhí)行某一天的流程時(shí)會(huì)提示該病人該天應(yīng)做的工作，單14、對(duì)于已經(jīng)執(zhí)行的醫(yī)囑，會(huì)以藍(lán)色顯示14、對(duì)于已經(jīng)執(zhí)行的醫(yī)囑，會(huì)以藍(lán)色顯示15、對(duì)于延遲示執(zhí)行的醫(yī)囑，會(huì)以紅色顯示：15、對(duì)于延遲示執(zhí)行的醫(yī)囑，會(huì)以紅色顯示：16.根據(jù)病情需要，可增加醫(yī)囑，但需說明理由16.根據(jù)病情需要，可增加醫(yī)囑，但需說明理由17、在保存提交醫(yī)囑時(shí)，如該病人有未執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，會(huì)自動(dòng)跳出，要求醫(yī)生輸入未執(zhí)行的原因。17、在保存提交醫(yī)囑時(shí)，如該病人有未執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，會(huì)自動(dòng)

14、跳出，18、針對(duì)某此病種，有診療方案的設(shè)置，以及可選及必選醫(yī)囑的設(shè)置，如下圖：最左邊紅色和藍(lán)色的交替即代表診療方案18、針對(duì)某此病種，有診療方案的設(shè)置，以及可選及必選醫(yī)囑的設(shè)19.按醫(yī)囑預(yù)設(shè)的停止時(shí)間,在流程中顯示每天的執(zhí)行情況19.按醫(yī)囑預(yù)設(shè)的停止時(shí)間,在流程中顯示每天的執(zhí)行情況20、針對(duì)一些非關(guān)鍵藥品可以進(jìn)行設(shè)置，如下，這樣醫(yī)生在輸入該病品時(shí)無需輸入原因，20、針對(duì)一些非關(guān)鍵藥品可以進(jìn)行設(shè)置，如下，這樣醫(yī)生在輸入該21、如需調(diào)整手術(shù)日，出院日或停止流程，如下圖：21、如需調(diào)整手術(shù)日，出院日或停止流程，如下圖：22、進(jìn)行調(diào)整手術(shù)日，出院日及停止流程，需輸入原因：22、進(jìn)行調(diào)整手術(shù)日，出院日及

15、停止流程，需輸入原因：23、針對(duì)變異原因，可以按術(shù)前，住院日變更，醫(yī)囑變更來進(jìn)行分類。 23、針對(duì)變異原因，可以按術(shù)前，住院日變更，醫(yī)囑變更來進(jìn)行分臨床路徑實(shí)施效果分析臨床路徑實(shí)施效果分析臨床路徑實(shí)施體會(huì)臨床路徑實(shí)施體會(huì)結(jié)論：“三個(gè)有利于“患者住院時(shí)間縮短，住院病人總費(fèi)用降低，患者需求體現(xiàn)；政府（包括衛(wèi)生部門質(zhì)量管理年的推行/政府性的保險(xiǎn)公司）醫(yī)療質(zhì)量提高、合理使用醫(yī)療資源；醫(yī)院（效益/效率提高，科室循證醫(yī)學(xué)/便于質(zhì)量控制）結(jié)論：標(biāo)準(zhǔn)化流程實(shí)施優(yōu)點(diǎn):使治療同一性、一致性成為可能；使臨床診療工作實(shí)時(shí)監(jiān)控成為現(xiàn)實(shí);提倡標(biāo)準(zhǔn)化路徑診療,但不排斥個(gè)性治療-醫(yī)囑可增加或刪減，但需說明理由;提高工作效率預(yù)

16、設(shè)”醫(yī)囑系統(tǒng)” 大大節(jié)約醫(yī)生開醫(yī)囑時(shí)間;采用”防呆”系統(tǒng)設(shè)計(jì),減少人為差錯(cuò)發(fā)生;（如抗生素使用時(shí)間提醒）變異信息采集智能化,為單病種管理的持續(xù)改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持;標(biāo)準(zhǔn)化流程實(shí)施優(yōu)點(diǎn):使治療同一性、一致性成為可能；臨床路徑為我們的管理帶來什么？臨床管理的創(chuàng)新： 臨床路徑的導(dǎo)入強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)院管理的標(biāo)準(zhǔn)化、信息化，醫(yī)院質(zhì)量管理要逐步成為一門獨(dú)立的專業(yè)，實(shí)行醫(yī)院質(zhì)量管理的職業(yè)化，通過一批專業(yè)的質(zhì)量管理，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理。服務(wù)意識(shí)的創(chuàng)新： 對(duì)醫(yī)院進(jìn)行“人性化服務(wù)設(shè)計(jì)”，重新設(shè)計(jì)服務(wù)流程，使流程科學(xué)、簡(jiǎn)便，即方便患者就醫(yī)又方便醫(yī)院管理。根據(jù)臨床路徑的發(fā)展，在條件成熟時(shí)將服務(wù)延伸至院前的預(yù)防、健康指導(dǎo)

17、、健康體檢、日常保險(xiǎn)和院后的隨訪、健康指導(dǎo)、心理咨詢等。開拓醫(yī)院業(yè)務(wù)。臨床路徑為我們的管理帶來什么？臨床管理的創(chuàng)新：探索臨床路徑過程幾點(diǎn)體會(huì)病種標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定群策群力，專家確定繁瑣的表單電子化流程的控制計(jì)算機(jī)程序化先易后難，因地制宜，順序前進(jìn)及時(shí)分析，持續(xù)改進(jìn)探索臨床路徑過程幾點(diǎn)體會(huì)病種標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定群策群力，專家確定情況之一：精確，但偏離目標(biāo)，制定的路徑本身有問題！應(yīng)重點(diǎn)對(duì)路徑進(jìn)行重新調(diào)整543215天LowerSpec.UpperSpec.臨床路徑與質(zhì)量控制路徑設(shè)置住院天數(shù)5天543215天LowerUpper臨床路徑與質(zhì)量控制路徑設(shè)置情況之二：規(guī)范可以，但精確度不夠，表明該疾病本身不適合設(shè)定臨床路徑

18、。應(yīng)考慮路徑暫緩或部分設(shè)定（縮小路徑范圍）10天LowerSpecUpperSpec.54321臨床路徑與質(zhì)量控制路徑設(shè)置住院天數(shù)10天情況之二：規(guī)范可以，但精確度不夠，表明該疾病本身不適合設(shè)定臨54321 更經(jīng)常發(fā)生的情況:不精確而且命中目標(biāo)，表明臨床路徑在質(zhì)量控制中效果明顯。5天LowerSpec.UpperSpec.臨床路徑與質(zhì)量控制路徑設(shè)置住院天數(shù)5天54321 更經(jīng)常發(fā)生的情況:5天LowerUpper臨床通過臨床路徑達(dá)到質(zhì)量控制，通過對(duì)變異分析達(dá)到持續(xù)改進(jìn)目的通過臨床路徑達(dá)到質(zhì)量控制，通過對(duì)變異分析達(dá)到持續(xù)改進(jìn)目的五、目前存在的問題及對(duì)策五、目前存在的問題及對(duì)策疾病復(fù)雜程度差異及患者的個(gè)體差異。 目前使用的 ”標(biāo)準(zhǔn)化流程系統(tǒng)”雖然可以規(guī)范醫(yī)生診療習(xí)慣,提高工作效率,但其病種依賴程度相對(duì)較高,特別對(duì)一些病情復(fù)雜的內(nèi)科疾病或合并多種疾病患者難以適合.對(duì)策: 1.開發(fā)多途徑臨床路徑管理方法,復(fù)雜疾病可設(shè)置”診療關(guān)鍵點(diǎn)”進(jìn)行關(guān)鍵控制,亦可采取表單填寫形式進(jìn)行; 2.部分設(shè)置路徑:如糖尿病可設(shè)置入院前檢查路徑;剖宮產(chǎn)可設(shè)置產(chǎn)后護(hù)理路徑等疾病復(fù)雜程度差異及患者的個(gè)體差異。 我國臨床路徑實(shí)施現(xiàn)狀1.病種選擇單一，覆蓋面小。2.以醫(yī)院為單位各行其道，缺乏組織及交流。3.路徑制訂缺乏統(tǒng)一權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)。4.醫(yī)療與護(hù)理路徑的整合不夠。5.未能堅(jiān)持變異的監(jiān)測(cè)及分析。4