休克的救護(hù)和治療-醫(yī)學(xué)知識講座培訓(xùn)課件

1、 教學(xué)內(nèi)容 項目五 休克 概述 病情觀察 救治與護(hù)理 目的要求 掌握：休克的病情觀察，病情判斷和救護(hù)原則。 熟悉：休克的病理生理與臨床的聯(lián)系，休克的護(hù)理措施。 了解：休克的病因和分類。 教學(xué)內(nèi)容 項目五 休克 概述 休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量 銳減，組織和器官血液灌注不足，組織缺血缺氧，導(dǎo)致代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機(jī)能障礙時呈現(xiàn)的一種臨床綜合癥。定義 休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，有效循環(huán)所謂有效循環(huán)血量，是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量 。有效循環(huán)血量（組織血液灌注量）依賴于：充足的血容量、良好的的心搏出量和正常的的周圍血管張力三個因素。當(dāng)其中任何一因素的

2、改變，超出了人體的代償限度時，即可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的急劇下降，造成全身組織、器官氧合血液灌流不足和細(xì)胞缺氧而發(fā)生休克。 所謂有效循環(huán)血量，是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量血容量不足：出血、失液、失血漿創(chuàng)傷：嚴(yán)重暴力所致心源性因素：急性心肌梗死、心肌炎等過敏：藥物等引起的嚴(yán)重的過敏反應(yīng)神經(jīng)性因素：脊髓損傷、麻醉意外等感染：嚴(yán)重局部感染、敗血癥等一病因 病因 概述血容量不足：出血、失液、失血漿一病因 （二）病理生理分類.低血容量性休克：失血性、失血漿性、失液性、創(chuàng)傷性休克.心源性休克.血管源性休克(血流分布性休克)：過敏性、神經(jīng)源性休克 4.復(fù)合性休克：感染性休克（一）病因分類失血性休克

3、心源性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克內(nèi)分泌性休克伴血流阻塞型休克二、分類（二）病理生理分類（一）病因分類二、分類（三）休克的血液動力學(xué)分型低排高阻型休克 高排低阻型休克 （冷休克） （暖休克）神志 煩躁、淡漠、嗜睡 清醒膚色 蒼白、青紫 淡紅或潮紅皮溫 濕冷 溫暖、干燥壓甲 延長 12秒脈搏 細(xì)速 慢、有力脈壓 小于2.67kPa(20mmHg) 大尿量 小于25ml 大于30ml（三）休克的血液動力學(xué)分型低排高阻型休克 （一）休克發(fā)展過程三. 病理生理改變微循環(huán)（一）休克發(fā)展過程三. 病理生理改變微循環(huán)休克早期（微循環(huán)收縮期、缺血缺氧期）血容量減少微循環(huán)平滑肌收縮 動靜脈短路開放毛細(xì)血

4、管血流減少毛細(xì)血管壓力下降保證心腦血流維持血壓補(bǔ)充循環(huán)血量大失血心輸出量，Bp 交感、腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)兒茶酚胺釋放休克早期（微循環(huán)收縮期、缺血缺氧期）血容量減少微循環(huán)平滑 酸中毒、組胺類舒血管物質(zhì)增多2休克期（微循環(huán)擴(kuò)張期、瘀血缺氧期）毛細(xì)血管前括約肌松弛，微靜脈仍收縮“只灌少流或不流”微循環(huán)血流淤滯，Bp 全身組織包括重要臟器嚴(yán)重缺氧、功能受損 酸中毒、2休克期（微循環(huán)擴(kuò)張期、瘀血缺3休克晚期（微循環(huán)衰竭期、DIC期）血流淤滯，血液濃縮，粘稠度增加，缺氧，滲透性增加血液凝集，微血栓形成（DIC）細(xì)胞和組織廣泛壞死shock11重要臟器功能衰竭3休克晚期（微循環(huán)衰竭期、DIC期）血流淤滯，血液濃

5、縮，粘休克的救護(hù)和治療-醫(yī)學(xué)知識講座培訓(xùn)課件病因病因（二）休克時細(xì)胞與主要臟器病理改變腎：少尿、無尿、腎功衰(ARF)、尿毒癥。肺：急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)。心：心力衰竭。腦：腦水腫和顱內(nèi)壓增高。 肝臟及胃腸：肝功能衰竭。胃腸粘膜糜爛出血(應(yīng)激性潰瘍) ，腸粘膜屏障礙功能受損。 休克缺血連鎖反應(yīng)：腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位，大量炎性因子、一氧化氮的合成、釋放等缺氧、受損、功能障礙休克持續(xù)超過10小時，易繼發(fā)內(nèi)臟器官損害。（二）休克時細(xì)胞與主要臟器病理改變腎：少尿、無尿、腎功衰(A精神狀態(tài) 煩躁 淡漠 模糊 昏迷皮膚、粘膜、甲床改變四肢涼、潮濕、唇蒼白 紫紺、甲床充盈時間延長、紫癜頸靜脈萎陷或充

6、盈（怒張） 病情評估一資料收集 （一）臨床觀察精神狀態(tài) 病情評估一資料收集血壓改變 早期脈壓減小30mmHg，失代償收縮壓下降90mmHg、脈壓20mmHg脈搏改變 早期增快(100-120次/分) ，代償不全細(xì)而弱(120次/分)呼吸改變 早、中期深而快，晚期淺而慢尿量改變 早期腎前性( 30ml/h) ，中、晚期腎實質(zhì)性( 25ml/h) 血壓改變1.中心靜脈壓(central venous pressure)測定方法：中心靜脈穿刺、插管正常值：0.490.98 kPa (5 10cmH2O)臨床意義：過低說明血容量不足 過高說明循環(huán)負(fù)荷過量或心 功能不全（二）血流動力學(xué)監(jiān)測1.中心靜脈壓

7、(central venous pressur中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVP血壓臨床意義處理低低 血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低 正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低 心功能不全或血容量多強(qiáng)心、糾酸、舒血管高 正常容量血管收縮過度舒血管正常低 心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗補(bǔ)液試驗：于5-10分鐘內(nèi)，靜脈輸入等滲鹽水250ml，如果血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；如血壓不變而CVP升高2949Pa，則提示心功不全。中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVP血壓臨床意義2.肺動脈楔入壓(pulmonary arterial wedge pressure)測定方法：Swan-Ganz導(dǎo)管正常值：0.82.0 kPa (6

8、15mmHg)臨床意義：降低說明血容量不足 過高說明肺水腫4.休克指數(shù) 脈 率 0.5：無休克 休克指數(shù)= 1.0-1.5：休克 收縮期血壓（mmHg） 2.0：休克嚴(yán)重3.心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI) CO 4-6L/min CI 2.5-3.5L/min.m22.肺動脈楔入壓(pulmonary arterial we休克時血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo) 參數(shù) 正常值 測定和計算方法平均動脈壓(MAP) 75100mmHg(1013.3kPa) 測定中心靜脈壓(CVP) 510cmH2O(0.490.98kPa) 測定肺動脈楔入壓(PAWP) 612mmHg(0.81.6kPa) 測定心輸出量(

9、CO) 46L/min 測定全身血管阻抗(SVR) 8001400達(dá)因秒/cm3 (MAP-CVP)80/CO動脈血氧含量(CaO2) 1622vol% 1.34HbSaO2+0.0031PaO2休克時血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)血常規(guī)尿常規(guī)和腎功能動脈血氣檢查 血氣血電解質(zhì)檢查：動脈血乳酸鹽含量 乳酸 酶的測定凝血機(jī)制測定 （三）實驗室檢查視頻-休克監(jiān)測血常規(guī)（三）實驗室檢查視頻-休克監(jiān)測動脈血氣分析正常值：PaO2： 80100mmHg PaCO2：3644mmHg PH：7.35-7.45 臨床意義 ：PaCO2 4550mmHg而通氣良好，提示有嚴(yán)重肺功能不全。 PaO2 60mmHg吸氧后無改

10、善，提示ARDS 動脈血氣分析動脈血乳酸鹽測定：正常值1mmolL，8mmol/L時死亡率90%彌散血管內(nèi)凝血的實驗室檢查： 血小板計數(shù)80109/L 纖維蛋白原1.5g/LA 凝血酶原時間較正常延長3秒 副凝固試驗陽性 動脈血乳酸鹽測定：正常值1mmolL，二. 病情判斷病史采集一看：看意識、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏三測：測血壓和脈壓四計：尿量休克的早期診斷看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢體涼測：血壓正常、脈壓小休 克二. 病情判斷一看：看意識、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床休克的早（一）休克分期的判斷（二）休克的嚴(yán)重程度的估計shock23 代償期 抑制期 分期（

11、程度）早期（輕度）中期（中度） 晚期（重度） 神志 清楚、不安 淡漠 模糊、昏迷 口渴 有 較重 嚴(yán)重 膚色 稍白 蒼白 蒼白、青紫 肢溫 正?；虬l(fā)涼 發(fā)涼 冰冷 血壓 正常、脈壓小 收縮壓低、脈壓更小 血壓更低或測不出 脈搏 增快、有力 更快 細(xì)速或摸不清 呼吸 深快 淺快 表淺、不規(guī)則 壓甲 1秒 遲緩 更遲緩 頸靜脈 充盈 塌陷 空虛 尿量 正常 少尿 少尿或無尿失血量（%） 1525 25 35 35 45（一）休克分期的判斷shock23 代（一）積極消除病因1.出血：壓迫、止血帶止血，應(yīng)盡快手術(shù)止血 2.控制感染：抗生素、支持療法3.過敏反應(yīng)：腎上腺素、皮質(zhì)激素、升壓及脫敏救治與護(hù)

12、理 一、救護(hù)原則（一）積極消除病因救治與護(hù)理原則：缺多少補(bǔ)多少液體的選擇 晶體液：維持晶體滲透壓、改善微循環(huán) 生理鹽水、5%糖鹽水、平衡液(碳酸氫 鈉等滲鹽水、乳酸鈉林格氏液) 膠體液：維持膠體滲透壓、改善貧血等 全血、血漿、血漿增量劑(右旋糖酐、706)（二）擴(kuò)容治療 是休克治療中的首要措施血容量補(bǔ)足的依據(jù) 動脈血壓接近正常，脈壓大于kPa(30mmHg) 尿量大于30ml 唇紅、肢暖、脈有力 CVP上升達(dá)5 10cmH2O 原則：缺多少補(bǔ)多少（二）擴(kuò)容治療 是休克治療中的首要措施血中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVP血壓臨床意義處理低低 血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低 正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低 心功能

13、不全或血容量多強(qiáng)心、糾酸、舒血管高 正常容量血管收縮過度舒血管正常低 心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗補(bǔ)液試驗：于5-10分鐘內(nèi)，靜脈輸入等滲鹽水250ml，如果血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；如血壓不變而CVP升高2949Pa，則提示心功不全。中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVP血壓臨床意義血管收縮劑 種類：去甲腎上腺素、阿拉明等。 適用：對神經(jīng)性和過敏性休克有效及 早期休克的臨時措施血管擴(kuò)張劑 種類：多巴胺、異丙腎上腺素、阿托品等 適用：休克早期和晚期，解除微血管痙攣 必須在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用（三）糾正酸堿平衡紊亂： 5%碳酸氫鈉（四）血管活性藥物的應(yīng)用血管收縮劑（三）糾正酸堿平衡紊亂：

14、5%碳酸氫鈉（四）血（五）激素的應(yīng)用：氫化考的松、地塞米松（六）DIC的防治： 抗凝治療（肝素）（七）保護(hù)臟器功能 腎功能支持：利尿、透析等 呼吸功能支持：正壓通氣 心功能：強(qiáng)心藥（西地蘭）（八）各型休克的治療（五）激素的應(yīng)用：氫化考的松、地塞米松 病因特點 病情特點 治療要點 低血容量 三種類型 失血量判斷 擴(kuò)容治療 創(chuàng)傷性 休克并存 病情急、復(fù)雜 創(chuàng)傷處理 創(chuàng)傷影響 并發(fā)癥多 抗休克褲 感染性 感染因素 暖休克與 病灶處理 冷休克區(qū)別 抗感染治療 過敏性 病因種類 起病急 腎上腺素 循環(huán)癥狀 抗組胺 伴隨癥狀 激素 心源性 心率失常 強(qiáng)心 心功能減退 藥物 神經(jīng)源性 腎上腺素 止痛等藥物 病因特點 病情特點 二、護(hù)理要點（一）維持生命體征： 1.病室 ：溫度22-280C ，濕度70% 2.體位：中凹位 3.保持呼吸道通暢：吸氧，必要時氣管插管 4.保暖 5.止血：壓迫、止血帶止血，應(yīng)盡快手術(shù)止血 6.鎮(zhèn)痛：呼吸抑制、診斷未明者禁用. 二、護(hù)理要點（一）維持