新編循證課件

1、新編循證課件新編循證課件引言 案例1年輕住院醫(yī)師楊威收治了一位有確切目擊者證實的癲癇大發(fā)作病人?；颊?4 歲,身體狀況良好。以往無癲癇病史,亦無近期顱部外傷史。每周飲酒12 次,但發(fā)病當日沒喝酒。體格檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。顱腦CT 正常,腦電圖僅有非特異性表現(xiàn)。楊威對該患者進行了靜脈推注繼以口服苯妥英鈉治療。患者焦慮地問自己今后再次發(fā)作的可能性有多大。 癲癇再發(fā)作的可能性？引言 案例1年輕住院醫(yī)師楊威收治了一位有確切目擊者證引言 案例2 一位64歲肥胖的男性病人，嘗試用各種方式減輕體重。他向王醫(yī)師呈交一篇報道：“肥胖者的福音”殼聚糖（chitosan）,患者想了解服用殼聚糖對他減肥是否有效，但王醫(yī)師

2、憑借以往經(jīng)驗無法給出答案。 殼聚糖減肥效果如何？引言 案例2 一位64歲肥胖的男性病人，嘗試用臨床上遇到問題什么?。吭趺粗?？有更好的治療方案嗎?為什么會得這種病？會復發(fā)嗎？臨床科研上遇到問題如何獲取高質(zhì)量的文獻？ 系統(tǒng)評價文獻 隨機對照試驗文獻 指南 臨床上遇到問題臨床科研上遇到問題所謂決策（decisionmaking）就是為達到同一目標在眾多可以采取的方案中選擇最佳方案。在臨床處理病人的病情時，由于疾病臨床表現(xiàn)復雜多變，診治方法多種，有些藥物還可能產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，患者的心理變化等等，促使醫(yī)師在考慮上述情況后作出全面和合理的選擇。循證醫(yī)學對臨床決策提出了一種全新的解決模式，它強調(diào)直覺的、非

3、系統(tǒng)的臨床經(jīng)驗及病理生理學推理不能作決策的充分依據(jù)，應(yīng)更多地遵循科學的臨床研究所取得的證據(jù)。所謂決策（decisionmaking）就是為達到同一目標在教學內(nèi)容循證醫(yī)學的概述：定義、產(chǎn)生與發(fā)展歷程 及學習意義等循證醫(yī)學的實踐：循證醫(yī)學的證據(jù)特點、五步法等循證醫(yī)學證據(jù)檢索：循證醫(yī)學證據(jù)檢索的方法、循證醫(yī)學信息資源等教學內(nèi)容循證醫(yī)學的概述：定義、產(chǎn)生與發(fā)展歷程 及學習意義等一、循證醫(yī)學的概述1. 循證醫(yī)學的定義2. 循證醫(yī)學的產(chǎn)生背景3.循證醫(yī)學的發(fā)展歷程4. 傳統(tǒng)醫(yī)學與循證醫(yī)學的實踐模式對比5. 引入循證醫(yī)學教育的意義一、循證醫(yī)學的概述1. 循證醫(yī)學的定義1.循證醫(yī)學的定義 什么是循證醫(yī)學？?1

4、.循證醫(yī)學的定義 什么是循證醫(yī)學？?David Sackett, 2019 循證醫(yī)學是有意識的、明確地、審慎地利用最好的證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案。實施循證醫(yī)學意味著醫(yī)生要參酌最好的證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人意見，進行臨床決策。最新的，經(jīng)過嚴格設(shè)計的科學研究的證據(jù)，包括病因、診斷、預防、治療、康復、預后等臨床決策1.循證醫(yī)學的定義David Sackett, 2019 循證醫(yī)學是有意遵循最佳科學證據(jù)結(jié)合醫(yī)師個人經(jīng)驗尊重患者選擇臨床決策循證醫(yī)學的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗是實踐循證醫(yī)學的必備條件充分考慮患者的期望和選擇是實踐循證醫(yī)學的關(guān)鍵因素1.循證醫(yī)學的定義David S

5、ackett, 2019遵循最佳科學證據(jù)臨床決策循證醫(yī)學的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)2.循證醫(yī)學產(chǎn)生背景傳統(tǒng)醫(yī)學模式存在缺陷 疾病譜的改變：單因素疾病多因素疾病 經(jīng)驗醫(yī)學 + 最新證據(jù) RCT和SR成為判斷療效的金標準 醫(yī)療模式改變：醫(yī)生為中心病人為中心 以人為本 質(zhì)量至上 臨床決策必須要參考病人的意見衛(wèi)生資源匱乏與人類需求不斷增長的矛盾 醫(yī)療資源有限：呼吁成本-效果最優(yōu)化 衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用2.循證醫(yī)學產(chǎn)生背景傳統(tǒng)醫(yī)學模式存在缺陷2.循證醫(yī)學產(chǎn)生背景臨床醫(yī)學研究的層出不窮與醫(yī)務(wù)人員時間、精力有限的矛盾 太多選擇 難以選擇：醫(yī)生怎樣循證決策 證據(jù)結(jié)論不一致： 同一疾病 同一干預措施

6、多個RCT 不同的結(jié)論 怎樣判效 如何選擇臨床醫(yī)學研究方法及計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展促進EBM的完善2.循證醫(yī)學產(chǎn)生背景臨床醫(yī)學研究的層出不窮與醫(yī)務(wù)人員時間、精新編循證課件3.循證醫(yī)學的發(fā)展歷程1992年McMaster大學Gordon Guyatt領(lǐng)導的循證醫(yī)學小組在JAMA上發(fā)表文獻，提出“循證醫(yī)學”概念，標志循證醫(yī)學的誕生。Evidence-Based Medicine -A new Approach to Teaching the Practice of Medicine. JAMA, 1992, 268(17):2420-2425Dr. Gordon Guyatt是加拿大McMaster

7、大學醫(yī)學中心臨床流行病學和生物統(tǒng)計學教授，從事循證臨床實踐和研究20余年，1992年以第一作者身份在JAMA雜志上撰文，首次提出循證醫(yī)學一詞，并長期致力于床旁循證實踐及對臨床醫(yī)師的系統(tǒng)培訓。 3.循證醫(yī)學的發(fā)展歷程1992年McMaster大學GordArchie Cochrane (1909-1988) 是英國內(nèi)科醫(yī)師、著名的流行病學專家，他對于流行病學發(fā)展的偉大貢獻，以致 Cochrane Collaboration 以他的名字命名以表達對他的敬意1972年出版的著作- Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health S

8、ervices 明確提出以下重要論述 “由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”“來自隨機對照試驗（RCTs）的證據(jù)，比其他任何證據(jù)更為可靠”CBE 司令勛章（不列顛帝國勳章第三級)FRCP 皇家內(nèi)科醫(yī)師學會會員FFCM 皇家內(nèi)科醫(yī)學院公共生醫(yī)學科院士循證醫(yī)學典范Archie Cochrane (1909-1988) 是英循證醫(yī)學典范David Sackett, 加拿大臨床流行病學家英國牛津大學John Radeliffe醫(yī)院循證醫(yī)學中心首任主任How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine流行病學的一些策略和方法應(yīng)以

9、病人而非群體為研究對象。今天的臨床醫(yī)生應(yīng)該保持知識的不斷充實和更新，才能接受醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變的挑戰(zhàn)。今天的臨床醫(yī)生不應(yīng)該僅僅是閱讀醫(yī)學 文獻，還必須學會如何追蹤和鑒別醫(yī)學文獻。循證醫(yī)學典范David Sackett, 3.循證醫(yī)學的發(fā)展歷程1993年，成立Cochrane協(xié)作網(wǎng)，廣泛收集RCT的研究結(jié)果，在嚴格的質(zhì)量評價的基礎(chǔ)上，制作和傳播系統(tǒng)評價。2019年，David Sackett受聘于英國牛津大學，建立英國循證醫(yī)學中心（Centrefor Evidence-Based Medicine）。2019年中國循證醫(yī)學及Cochrane中心正式成立，2019年該中心正式注冊為世界第14個中心。3.

10、循證醫(yī)學的發(fā)展歷程1993年，成立Cochrane協(xié)作網(wǎng)Cochrane協(xié)作網(wǎng) 性質(zhì)：國際性非贏利民間學術(shù)團體，旨在總結(jié)各地隨機分組對照的臨床試驗的結(jié)果，并使其電子化。其評論文章的摘要在其網(wǎng)站上可以查到。 hppt:// 目的：通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域防治措施的系統(tǒng)評價結(jié)果，幫助人們制定證據(jù)的醫(yī)療決策。Cochrane協(xié)作網(wǎng) 性質(zhì)：新編循證課件我國的循證醫(yī)學2019年3月31日，經(jīng)國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導委員會正式批準，我國的循證醫(yī)學中心注冊成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十四個中心?？偛吭O(shè)在四川大學華西醫(yī)院。2019年4月，建立循證醫(yī)學教育

11、部網(wǎng)上合作研究中心（/）。我國的循證醫(yī)學2019年3月31日，經(jīng)國際Cochrane協(xié)循證醫(yī)學教育部網(wǎng)上合作研究中心分中心：第一批建成四川大學中心、中國中醫(yī)研究院、復旦大學、中山大學3 個分中心；第二批建成天津中醫(yī)藥大學、蘭州大學、廣西醫(yī)科大學、新疆醫(yī)科大學和井岡山大學5 個分中心及該省的地區(qū)實踐中心；第三批建成南通大學、成都中醫(yī)藥大學、重慶醫(yī)科大學、皖南醫(yī)學院4個分中心；目前正在啟動建設(shè)有：中國醫(yī)科大學、浙江大學、汕頭醫(yī)學院、寧夏醫(yī)學院4個，以及安幑省立醫(yī)院、解放軍301醫(yī)院2個擬建地區(qū)實踐中心和分中心。循證醫(yī)學教育部網(wǎng)上合作研究中心分中心： 教育部網(wǎng)上合作研究中心 教育部網(wǎng)上

12、合作研究中心4.傳統(tǒng)醫(yī)學與循證醫(yī)學的對比4.傳統(tǒng)醫(yī)學與循證醫(yī)學的對比 實際上開展循證醫(yī)學,依靠最新證據(jù)進行臨床決策,并不排除利用經(jīng)驗,而是不能完全依賴經(jīng)驗。循證醫(yī)學時代衡量臨床醫(yī)生專業(yè)技能的標準是能否將個人的經(jīng)驗與所獲取的最新證據(jù)有機地結(jié)合起來。 實際上開展循證醫(yī)學,依靠最新證據(jù)進行臨床決策,并不5.引入循證醫(yī)學教育的意義早期引入循證醫(yī)學的目的：對經(jīng)驗醫(yī)學的缺陷和EBM的優(yōu)勢有所認識，了解循證醫(yī)學與臨床決策的關(guān)系；盡早培養(yǎng)循證思維，學會使用循證方法開展循證決策，從證據(jù)資源中不斷汲取新的知識；建立終身學習的觀念、科學的哲學觀和批判性思維的模式，引發(fā)學生創(chuàng)新精神、提高創(chuàng)新能力；并不全部否定傳統(tǒng)教學

13、模式，排除利用經(jīng)驗, 而是不能完全依賴經(jīng)驗。循證醫(yī)學時代衡量臨床醫(yī)生專業(yè)技能的標準是能否將個人的經(jīng)驗與所獲取的最新證據(jù)有機地結(jié)合起來。5.引入循證醫(yī)學教育的意義早期引入循證醫(yī)學的目的：二、循證醫(yī)學的實踐循證醫(yī)學實踐的基礎(chǔ)循證醫(yī)學證據(jù)的特點循證醫(yī)學實踐的四原則、五步法循證醫(yī)學實踐的模式二、循證醫(yī)學的實踐循證醫(yī)學實踐的基礎(chǔ)臨床醫(yī)生參與患者參與可靠的信息來源現(xiàn)代化裝備保障1.循證醫(yī)學實踐的基礎(chǔ)臨床醫(yī)生參與1.循證醫(yī)學實踐的基礎(chǔ) 無論是傳統(tǒng)醫(yī)學模式還是循證醫(yī)學模式,臨床醫(yī)生永遠是臨床實踐的主體,但是循證醫(yī)學模式對臨床醫(yī)生的素質(zhì)要求更高。臨床醫(yī)生參與循證醫(yī)學時代需要什么樣的素質(zhì)臨床醫(yī)生？? 無論是傳統(tǒng)醫(yī)

14、學模式還是循證醫(yī)學模式,臨床醫(yī)生永遠是循證醫(yī)學時代的醫(yī)生應(yīng)具備的條件具有扎實的醫(yī)學理論和精湛的臨床技能。能夠利用現(xiàn)代信息技術(shù),跟蹤醫(yī)學科學的進展,及時獲取最佳的研究成果,并應(yīng)用于臨床實踐,以提高臨床診治技術(shù)和水平。掌握醫(yī)學科學研究的方法,如臨床流行病學、Meta分析等方法。所以高素質(zhì)的醫(yī)生既是證據(jù)的使用者,又是證據(jù)的提供者。具有愛職敬業(yè),不斷進取,全心全意為患者服務(wù)的崇高醫(yī)德。 循證醫(yī)學時代的醫(yī)生應(yīng)具備的條件具有扎實的醫(yī)學理論和精湛的臨床患者的參與患者作為決策的受施者,理應(yīng)參與決策的過程,即根據(jù)利弊的大小和個人經(jīng)濟承受的能力選擇診治方案。由患者參與決策是循證醫(yī)學的重要特色之一,來自患者的意愿也

15、可看作是一個需要遵循的重要證據(jù)。只有這樣,才能保持良好的醫(yī)患關(guān)系,才能在決策的實施過程中最大限度地獲取患者及其親屬的合作,達到最佳的治療目的?；颊叩膮⑴c患者作為決策的受施者,理應(yīng)參與決策的過程,即根據(jù)利可靠的信息來源循證醫(yī)學是以當前最佳的臨床研究成果作為臨床決策所遵循的證據(jù)。這些證據(jù)主要來源于醫(yī)學專著、期刊、會議專集等刊載的論文及個人在臨床實踐中的科學研究研究成果?，F(xiàn)在世界上能夠提供臨床醫(yī)學信息的期刊有數(shù)千種,怎樣從中獲取有用的信息,這就需要有可靠的信息來源為保障?？煽康男畔碓囱C醫(yī)學是以當前最佳的臨床研究成果作為臨床決策計算機網(wǎng)絡(luò)設(shè)備 是信息收集、處理、加工、評價,以獲取最佳證據(jù)的保障?，F(xiàn)

16、代化的診療設(shè)備 是所獲取的最佳證據(jù)得以應(yīng)用、發(fā)揮,提高臨床醫(yī)療服務(wù)水平的保障?，F(xiàn)代技術(shù)裝備保障計算機網(wǎng)絡(luò)設(shè)備 是信息收集、處理、加工、評價,以獲取最佳證2.循證醫(yī)學證據(jù)的特點證據(jù)的分類分級證據(jù)不斷更新肯定、否定、不確定2.循證醫(yī)學證據(jù)的特點新編循證課件新編循證課件新編循證課件新編循證課件3.循證醫(yī)學實踐的四原則 基于問題的研究 遵循證據(jù)的決策 關(guān)注實踐的結(jié)果 后效評價、止于至善3.循證醫(yī)學實踐的四原則 基于問題的研究收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策臨床實踐與效果評價4. 循證醫(yī)學實踐的“五步法”收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策臨床實踐與效果評價4. 循證提出臨床問題?臨床問題慢性疾病的病因是什

17、么臨床表現(xiàn)個體之間相差有多大早期診斷的利弊各種診斷、治療技術(shù)的利弊預后這些問題臨床醫(yī)生關(guān)心,患者也關(guān)心關(guān)鍵的一步提出臨床問題?臨床問題慢性疾病的病因是什么這些問題臨床醫(yī)生關(guān)收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學實踐的步驟臨床實踐與效果評價收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學實踐的步驟臨床實踐與針對所提出的臨床問題開始設(shè)計收集相關(guān)證據(jù)收集證據(jù)的途徑 文獻檢索（查證） 科學研究（創(chuàng)證）證據(jù)的類型收集證據(jù)針對所提出的臨床問題開始設(shè)計收集相關(guān)證據(jù)收集證據(jù)收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學實踐的步驟臨床實踐與效果評價收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學實踐的步驟臨床實踐與證據(jù)評價1 證據(jù)

18、分級證據(jù)金字塔證據(jù)評價1 證據(jù)分級證據(jù)金字塔 SR是按照特定的病種和療法，全面收集所有相關(guān)、可靠的隨機對照試驗（RCT）并進行科學的定量合成（Meta分析）從而得出綜合可靠的結(jié)論，即這種療法究竟有效、無效、或還需進一步研究。目前發(fā)達國家已將SR和RCT作為制定治療指南的主要依據(jù)。系統(tǒng)評價（systematic review） SR是按照特定的病種和療法，全面收集所有相關(guān)、可靠的隨證據(jù)評價2 評價的指標研究方法選擇：隊列研究、巢式病例對照、隨機對照試驗研究對象選擇：診斷標準是否可靠、所選的病例是否具有代表性、分組是否堅持隨機化、研究所用的樣本是否足夠大等因素確定：研究中所選用的觀測指標是否客觀、

19、定量、穩(wěn)定、靈敏,否則研究的結(jié)果是不可靠的。盲法觀察統(tǒng)計分析方法 偏倚的認識與控制證據(jù)評價2 評價的指標收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學實踐的步驟臨床實踐與效果評價收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學實踐的步驟臨床實踐與臨床決策 臨床決策是針對一個患者所制定的一系列診治方案。 通過決策分析技術(shù)與傳統(tǒng)方案比較,確定其優(yōu)越性后開始應(yīng)用于臨床實踐。 最佳證據(jù)個人經(jīng)驗醫(yī)院情況病人意愿社會意識臨床決策 臨床決策是針對一個患者所制定的一系列診治方案。最佳收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學實踐的步驟臨床實踐與效果評價收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學實踐的步驟臨床實踐與臨床實踐與效果

20、評價 當臨床決策確定以后，開始具體實施決策的內(nèi)容,這就是臨床實踐的過程。 要求臨床醫(yī)生邊實踐,邊總結(jié)經(jīng)驗與教訓,為進一步研究提供證據(jù)。 臨床實踐的過程是臨床決策實施的過程,患者接受診治的過程,也是醫(yī)生研究提高的過程。臨床實踐與效果評價 當臨床決策確定以后，開始具體實施決策的內(nèi)證據(jù)報告不全：特別是國內(nèi)的刊物，對陰性結(jié)果很少報道。證據(jù)收集不全：國內(nèi)外學術(shù)期刊的文獻量巨大，很難收集全（語種、收錄）。文獻質(zhì)量難以辨別：國內(nèi)學術(shù)刊物質(zhì)量難以保證。存在誤區(qū)：循證醫(yī)學是一種工作模式，而不是一種具體的研究方法。這種模式不是萬能的，要結(jié)合具體情況，確定證據(jù)的來源及使用。困難多不容易 存在的問題證據(jù)報告不全：特別

21、是國內(nèi)的刊物，對陰性結(jié)果很少報道。困難多 5.循證醫(yī)學實踐模式核心 有證查證用證 循證實踐指南 循證證據(jù)手冊 其他證據(jù) 無證創(chuàng)證用證 原始研究 二次研究 方法學研究方法生產(chǎn)證據(jù) 傳播證據(jù) 查找證據(jù) 使用證據(jù)5.循證醫(yī)學實踐模式核心 方法有證查證用證有證查證用證三、循證醫(yī)學證據(jù)檢索1.檢索醫(yī)學證據(jù)的目的和意義2.循證醫(yī)學證據(jù)檢索的步驟3.循證醫(yī)學資源三、循證醫(yī)學證據(jù)檢索1.檢索醫(yī)學證據(jù)的目的和意義1.檢索醫(yī)學證據(jù)的目的和意義及時系統(tǒng)地獲得證據(jù)是循證醫(yī)學臨床實踐與研究的基礎(chǔ)在浩瀚的文獻信息海洋中獲取最佳臨床證據(jù)是實踐循證醫(yī)學的前提循證醫(yī)學對檢索質(zhì)量的嚴格要求給證據(jù)檢索提出挑戰(zhàn)1.檢索醫(yī)學證據(jù)的目的

22、和意義及時系統(tǒng)地獲得證據(jù)是循證醫(yī)學臨床提出問題分解要素檢索方式數(shù) 據(jù) 庫制定策略進行檢索證據(jù)評價如 必 要 重新檢索2.循證醫(yī)學證據(jù)檢索步驟提出問題分解要素檢索方式數(shù) 據(jù) 庫制定策略進行檢索證據(jù)評Case: Advice about mammography for a young woman with a family history of breast cancer A 35 year old woman with a family history of breast cancer was in need of advice. Her two sisters, aged 34 and 38,

23、 were healthy and not affected, but her mother had developed breast cancer at the age of 48, and her mothers paternal aunt had developed it at 39. The sisters lived in different parts of the country. Her elder sister had been told that this family history was not important and that she would not nee

24、d any screening until she was eligible for the national screening programme, whereas her younger sister had already had a mammogram and been told that she should have these yearly from the age of 35. The patient was confused and asked her general practitioner whether she should have mammography. The

25、 general practitioner wrote to us, the local genetics service, for advice. Case: Advice about mammography Breast screening in the general population has been shown to reduce mortality in women aged 5064. However, screening women in the general population below the age of 50 is much more controversia

26、l. Some trials have reported a reduction in mortality in this age group, but this reduction, if real, is much smaller and takes longer to appear than for women aged over 50, and the adverse consequences of screening have been shown to be greater. We wanted to know what evidence exists to suggest tha

27、t mammography is worth while in women aged under 50 with a family history of breast cancer .Case: Advice about mammography for a young woman with a family history of breast cancer（續(xù)） Breast screening in the步驟1. 將提出的臨床問題分解為若干要素PICO： “P”-Patient or Population； “I”-Intervention; “C” Comparison， “O”-Out

28、come。 問題的對象：（病人或人群）；干預措施，如診斷治療方法其它備選措施，即比較因素；干預措施對疾病過程的作用，即結(jié)果。步驟1. 將提出的臨床問題分解為若干要素PICO： Formulating the clinical question: Patient population/patient disease: woman below the age of 50 with a family history of breast cancer Intervetion: mammography Comparison: other screening methods of breast cance

29、r except mammography Outcome: the advantages and disadvantages of mammography for the woman, including the quality of life, economic evaluation, and so on.Case: Advice about mammography for a young woman with a family history of breast cancerFormulating the clinical quest步驟2. 針對臨床問題選擇檢索方式及適宜的數(shù)據(jù)庫。For

30、 what? Doer or user?Where?How?步驟2. 針對臨床問題選擇檢索方式及適宜的數(shù)據(jù)庫。For w步驟3. 確定檢索用詞，制定檢索策略并檢索數(shù)據(jù)庫：ACP Journal ClubCochrane LibraryPubMed-Clinical Queries步驟3. 確定檢索用詞，制定檢索策略并檢索數(shù)據(jù)庫：Search procedure： 1.ACP Journal Club： Input the following words in the search box: mammography AND breast Then choose “diagnosis”Case:

31、Advice about mammography for a young woman with a family history of breast cancer Search procedure： Case: Advice新編循證課件新編循證課件新編循證課件新編循證課件Search procedure：2.Cochrane Library：We try to use the following search strategy: mammography -Title, abstract, or keywordsAND breast - Title, abstract, or keywordsA

32、ND screening - Title, abstract, or keywordsAND family history - Title, abstract, or keywordsCase:Advice about mammography for a young woman with a family history of breast cancer Search procedure：Case:Advice a 新編循證課件新編循證課件新編循證課件新編循證課件Search procedure：3. Find Systematic Reviews in PubMed clinical queries : Input the following words in the search box: mammography AND breast AND screening AND family historyCase: Advice about mammography for a young woman with a family history of breast cancer Searc