2022醫(yī)學(xué)課件頭痛的規(guī)范化診治

1、頭痛的標(biāo)準(zhǔn)化診治廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科何乾超第一頁，共五十五頁。頭痛的負(fù)擔(dān)頭痛是影響人們身體健康最常見的一種疾病，全球約90%的人一生中都會(huì)有至少一次的頭痛經(jīng)歷，而僅10%的人可以終生幸免；在全球范圍內(nèi)，頭痛的患病率為46%，而偏頭痛為11%，緊張型頭痛為42%，慢性頭痛為3%；頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的病癥，少數(shù)頭痛是威脅生命的疾病，而大多數(shù)頭痛為良性的；我們國家對頭痛的重視缺乏，診斷和治療不盡如人意。第二頁，共五十五頁。原發(fā)性與繼發(fā)性頭痛的年患病率第三頁，共五十五頁。以頭痛為主訴頭痛主訴患者占普通神經(jīng)科門診的近1/5；原發(fā)性頭痛，特別是偏頭痛和緊張型頭痛為最常見的頭痛類型；偏頭痛、緊

2、張型頭痛、叢集性頭痛和一些慢性頭痛是最常見的頭痛類型，尤其是偏頭痛和緊張型頭痛，同時(shí)也是導(dǎo)致頭痛傷殘最常見的原因；一位頭痛患者可以有多種頭痛類型。第四頁，共五十五頁。各種原發(fā)性頭痛的年患病率第五頁，共五十五頁。原發(fā)性頭痛年齡分布第六頁，共五十五頁。頭痛的診斷第七頁，共五十五頁。頭痛病史采集頭痛診斷缺乏有用的診斷檢測；“病史特征在頭痛診斷尤其是原發(fā)性頭痛和藥物過度使用性頭痛的診斷中起著很重要的作用；預(yù)警病癥對于一些嚴(yán)重的繼發(fā)性頭痛的診斷尤其重要。第八頁，共五十五頁。病史采集的內(nèi)容頭痛類型：患者可以有多少種頭痛類型,每種類型均須有明確病史！頭痛時(shí)間：病程；發(fā)作頻率，及類型發(fā)作性，每日/持續(xù)性；每次

3、持續(xù)時(shí)間？頭痛特征：部位固定？游走性？ 頭痛程度? 頭痛性質(zhì)? 伴隨病癥？ 誘發(fā)原因：觸發(fā)因素？加重和或緩解因素？處理措施：頭痛時(shí)正在做什么事情？日常生活或社會(huì)功能有多少被限制？服用藥物？如何服用？療效？發(fā)作間期健康狀況：完全正常？有否殘留病癥？對再發(fā)是否關(guān)注，焦慮、擔(dān)憂？第九頁，共五十五頁。診斷和檢查 詳細(xì)的病史及檢查初步診斷 原發(fā)性頭痛?NO繼發(fā)性頭痛診斷性檢查非典型特征 YES第十頁，共五十五頁。病史中的預(yù)警病癥任何新發(fā)頭痛均應(yīng)謹(jǐn)慎對待；雷劈樣頭痛：爆裂樣或突然發(fā)作的強(qiáng)烈頭痛常常提示蛛網(wǎng)膜下腔出血；先兆持續(xù)1小時(shí)，或包括運(yùn)動(dòng)乏力的非典型先兆頭痛，可以是TIA或卒中的病癥；僅有先兆，但既往

4、無先兆偏頭痛病史，常提示TIA或卒中；在使用復(fù)合口服避孕藥的患者中首次出現(xiàn)先兆，提示有卒中的危險(xiǎn)；50歲的新發(fā)頭痛患者，常提示顳動(dòng)脈炎或顱內(nèi)腫瘤，青春期前兒童出現(xiàn)的頭痛同樣需要謹(jǐn)慎；頭痛進(jìn)行性加重，持續(xù)數(shù)周或更長，可提示顱內(nèi)占位性病變；體位改變或做其他升高顱內(nèi)壓的動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)的頭痛或加重頭痛，可提示顱內(nèi)腫瘤；有腫瘤、HIV感染或免疫缺陷患者的新發(fā)頭痛。第十一頁，共五十五頁。頭痛患者的體格檢查多無體征；叢集性頭痛患者在發(fā)作期可見一些體征。當(dāng)患者病史提示繼發(fā)性頭痛時(shí)，體格檢查顯示的預(yù)警病癥尤為重要，如：頭痛伴隨發(fā)熱；頭痛伴隨局部神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。第十二頁，共五十五頁。頭痛患者的輔助檢查：血液檢查：對

5、50歲后新發(fā)頭痛，需排除巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，那么應(yīng)進(jìn)行ESR和CRP檢查。腦電圖(EEG)無助于頭痛的日常評估，但是可用于頭痛伴有意識(shí)障礙或不典型先兆疑為癇性發(fā)作的情況；經(jīng)顱多普勒超聲TCD)檢查不能幫助偏頭痛的診斷；腰椎穿刺主要用于排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染、腦膜癌病及異常顱壓所導(dǎo)致的頭痛；凡具有典型的偏頭痛病癥、長期頭痛發(fā)作根本相似且神經(jīng)系統(tǒng)體檢正常的患者，不推薦常規(guī)進(jìn)行CT或核磁共振檢查；當(dāng)患者病史或體征提示為繼發(fā)性頭痛時(shí)，進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查是有必要的；第十三頁，共五十五頁。常見類型頭痛特征 偏頭痛主要有兩種亞型：無先兆偏頭痛和先兆偏頭痛；同一個(gè)患者可能同時(shí)符合兩種亞型。第十四頁，共五十五頁

6、。常見類型頭痛特征 偏頭痛無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn) BDB.頭痛發(fā)作持續(xù)472小時(shí)未治療或治療不成功C.頭痛至少具備以下特點(diǎn)中的2條：1.單側(cè)2.搏動(dòng)性3.疼痛程度為中度或重度4.日常體力活動(dòng)可以加劇或造成防止日常體力活動(dòng)如散步或爬樓梯D.在頭痛期間至少具備以下中的1條： 1.惡心和/或嘔吐2.畏光和畏聲 E.不歸因于其他疾患 第十五頁，共五十五頁。常見類型頭痛特征 偏頭痛先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BDB.先兆包括至少以下一條，但是沒有運(yùn)動(dòng)障礙：1.完全可恢復(fù)的視覺病癥，包括陽性病癥如點(diǎn)狀、色斑或線形閃光幻覺和/或陰性病癥如視野缺損2.完全可恢復(fù)的感覺病

7、癥，包括陽性病癥如針刺感和/或陰性病癥如麻木3.完全可恢復(fù)的言語困難C.至少符合以下2條：1.雙側(cè)視覺病癥和/或單側(cè)感覺病癥2.至少一個(gè)先兆病癥逐漸開展時(shí)間5分鐘和/或不同的先兆病癥接連出現(xiàn)5分鐘3.每個(gè)病癥5分鐘并且60分鐘D.在先兆期或先兆病癥隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合無先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛E.不歸因于其他疾患 第十六頁，共五十五頁。常見類型頭痛特征 緊張型頭痛根據(jù)每月發(fā)作的天數(shù)可分為： 1 次/月：偶發(fā)性緊張型頭痛； 1-14次/月(頻發(fā)性緊張型頭痛) ； 15 ( 慢性緊張型頭痛)。后兩種在臨床中尤為重要。第十七頁，共五十五頁。常見類型頭痛特征： 緊張型頭痛A. 至少有符合BE

8、 標(biāo)準(zhǔn)的10 次發(fā)作。B. 頭痛持續(xù)30min7d。C. 疼痛至少具有以下2 個(gè)特征: 壓迫/ 緊縮感(非搏動(dòng)性)；輕或中度(不影響日常生活) ；雙側(cè)性；日常生活如行走或上樓梯不加重疼痛。D. 具有以下一項(xiàng): 無惡心和/ 或嘔吐(可以厭食) ；通常無畏光和畏聲,或僅出現(xiàn)其中之一。E. 不歸因于其他疾病。第十八頁，共五十五頁。常見類型頭痛特征： 叢集性頭痛A. 有5次以上頭痛發(fā)作符合以下BD項(xiàng)的條件B. 未治療時(shí)為單側(cè)性的重極重度頭痛,存在于眶、眶上或顳部中的至少一處,發(fā)作持續(xù)15180分鐘C. 在頭痛的一側(cè),至少伴有以下特征的一項(xiàng): 1. 結(jié)膜充血和/或流淚 2. 鼻塞和/或流涕 3. 眼瞼浮

9、腫 4. 額部和面部出汗 5. 瞳孔縮小和/或眼瞼下垂 6. 無法冷靜或興奮的樣子D. 發(fā)作頻率為1次/2日8次/日E. 排除其它病因第十九頁，共五十五頁。常見類型頭痛特征： 叢集性頭痛周期性：如鐘表一樣規(guī)律發(fā)作性叢集性頭痛：叢集期：7天至1年，間歇期14天，甚至數(shù)月或數(shù)年，偶爾小發(fā)作3月；b單純鎮(zhèn)痛藥15 天/月，規(guī)律使用3月；在過度用藥期間頭痛進(jìn)展或明顯加重；第二十一頁，共五十五頁。偏頭痛緊張型頭痛（TTH）叢集性頭痛（CH）流行病學(xué)女性18%，男性6%青春期前兒童4%成年90%，311歲兒童35%男性0.4%，女性0.08%發(fā)作形式反復(fù)發(fā)作性頭痛，持續(xù)4小時(shí)至3天；頻率通常為1-2次/月

10、，但發(fā)作頻率可為1次/年到2次/周；發(fā)作間期癥狀完全緩解。發(fā)作性TTH：呈發(fā)作性頭痛，持續(xù)2小時(shí)至7天；每月發(fā)作1-14天；發(fā)作之間有間歇期。慢性TTH：頭痛發(fā)作15天/月（通常為天天頭痛并且呈持續(xù)性不緩解）發(fā)作性CH：發(fā)作持續(xù)時(shí)間短（15-180分鐘）；叢集期頻繁地反復(fù)發(fā)作（典型發(fā)作1次/天）；叢集期持續(xù)6-12周，每1-2年一次，然后逐漸緩解。慢性CH：同上，但發(fā)作期間持續(xù)不緩解典型頭痛特征常為單側(cè)和（或）搏動(dòng)性頭痛可為單側(cè)但更常見于整個(gè)頭部的疼痛；頸部可能受累；被典型描述為壓迫性或緊縮性頭痛嚴(yán)格單側(cè)，為眼眶周圍的疼痛頭痛程度中到重度輕到中度極重度伴隨癥狀惡心和（或）嘔吐；畏光和（或）畏聲

11、無（輕度惡心，但無嘔吐，可能見于慢性TTH）伴有同側(cè)的自主神經(jīng)癥狀：結(jié)膜充血和流淚，流涕或鼻塞，上瞼下垂中的任何一項(xiàng)行為反應(yīng)避免體力活動(dòng)（可能臥床休息）；喜歡安靜和黑暗的環(huán)境無特殊的行為顯著的激動(dòng)或興奮第二十二頁，共五十五頁。頭痛患者的管理第二十三頁，共五十五頁。 認(rèn)識(shí)頭痛的負(fù)擔(dān)反復(fù)失能頭痛發(fā)作不僅給病人造成負(fù)擔(dān)，也會(huì)對其他人產(chǎn)生影響，包括患者的家人、同事及其雇主；反復(fù)失能頭痛發(fā)作可能造成患者生活方式的改變，如發(fā)作時(shí)的反響或?yàn)榉乐拱l(fā)作所導(dǎo)致的生活方式改變；因此，發(fā)作性頭痛會(huì)給患者的生活帶來持久性的影響。第二十四頁，共五十五頁。 頭痛治療的現(xiàn)實(shí)目標(biāo)頭痛不能被徹底治愈，但是大多數(shù)病人可以得到有效的

12、控制；頭痛患者步入老年后，頭痛?？勺园l(fā)的緩解或消失；積極尋找誘因，并盡量防止；鼓勵(lì)患者記錄頭痛日記。第二十五頁，共五十五頁。頭痛的治療 第二十六頁，共五十五頁。防止原那么第二十七頁，共五十五頁。 偏頭痛的治療分兩種：急性止痛和預(yù)防性治療；急性止痛；止痛藥，必要時(shí)加用止吐藥非特異性藥物：非甾體類抗炎藥、苯二氮卓類、巴比妥類鎮(zhèn)靜劑阿片類藥物、類固醇類特異性藥物：曲普坦類第二十八頁，共五十五頁。急性止痛：非甾體類抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛藥劑量（mg）證據(jù)級(jí)別推薦強(qiáng)度不良反應(yīng)及禁忌癥阿司匹林3001000 IA主要有胃腸道的副反應(yīng)及出血危險(xiǎn)。禁忌癥：對本藥或同類藥過敏者、活動(dòng)性潰瘍、血友病或血小板減少癥、哮喘、

13、出血體質(zhì)者、孕婦及哺乳期婦女。布洛芬200 - 800IA同ASA。萘普生2501000IA同ASA。2歲以下兒童禁用。雙氯芬酸50100IIA不良反應(yīng)主要有胃腸道的副反應(yīng)、肝損傷及粒細(xì)胞減少等。對乙酰氨基酚1000 IIA 警惕肝腎功能衰竭。阿司匹林、對乙酰氨基酚、咖啡因復(fù)合劑250，200250 50IA同 ASA 和對乙酰氨基酚。第二十九頁，共五十五頁。急性止痛：曲普坦類藥物劑量（mg）證據(jù)級(jí)別推薦等級(jí)副作用和禁忌癥舒馬曲坦25，50，100 (口服，包括速釋劑)，25（栓劑），10和20 (鼻腔噴劑)，6 (皮下注射)AAAA副作用：疲勞，惡心，頭痛，頭暈，眩暈，嗜睡，骨痛，胸痛，無力

14、，口干，嘔吐，感覺異常，胃腸道反應(yīng)，精神異常，神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，嚴(yán)重不良事件包括心肌梗死、心律失常、卒中。禁忌癥：未控制的高血壓、冠心病、Raynaud病、缺血性卒中史 、妊娠、哺乳、嚴(yán)重的肝功或腎功不全、18歲以下和65歲以上者。佐米曲坦2.5，5 (口服，包括崩解劑，鼻腔噴劑)A利扎曲坦5, 10 (口服，包括糯米紙囊劑型)A麥角胺咖啡因IIB副作用：惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、胸痛、焦慮、感覺異常、精神萎靡和麥角胺類中毒。禁忌癥：心血管和腦血管病、Raynaud病、高血壓、腎功能不全、妊娠期、哺乳期等。Telcagepant(MK-0974)300(口服)IB惡心、嘔吐、頭暈、眼花、嗜睡、口干

15、、疲勞無力、感覺異常、胸悶不適等。第三十頁，共五十五頁。止吐藥及促胃動(dòng)力藥藥物證據(jù)級(jí)別劑量（mg）不良反應(yīng)禁忌癥甲氧氯普胺III10-20口服20 直腸10 im/iv錐體外系癥狀10 歲兒童，肌張力障礙，癲癇，妊娠，哺乳期多潘立酮 I20-30 口服1 2歲兒童第三十一頁，共五十五頁。急性期治療藥物的選擇和使用原那么根據(jù)頭痛嚴(yán)重程度、伴隨病癥、既往用藥情況和個(gè)體情況而定；“階梯法，即發(fā)作時(shí)均首選NSAIDs類藥物，假設(shè)治療失敗再加用特異性藥物； “分層法，基于頭痛程度、功能損害程度及之前對藥物的反響，假設(shè)為嚴(yán)重發(fā)作那么使用特異性治療藥物，否那么使用NSAIDs類藥物；醫(yī)師和患者應(yīng)使用療效評價(jià)

16、指標(biāo)對療效進(jìn)行評估。藥物使用應(yīng)在頭痛的早期足量使用；在先兆期不能使用曲坦類或麥角類藥物；特異性治療頻率應(yīng)不超過每周2天。第三十二頁，共五十五頁。預(yù)防性治療目的：減少頭痛開展頻率及頭痛程度；減輕頭痛發(fā)作所導(dǎo)致的功能損失；增加對急性治療的反響。第三十三頁，共五十五頁。預(yù)防性治療的指證總的來說，何時(shí)開始預(yù)防性治療并沒有普遍適用的指征，最重要的因素是患者生活質(zhì)量受影響的程度，而非刻板地根據(jù)發(fā)作頻率或嚴(yán)重程度來決定。通常，存在以下情況時(shí)應(yīng)與患者討論使用預(yù)防性治療：1患者的生活質(zhì)量、工作或?qū)W業(yè)嚴(yán)重受損根據(jù)患者的判斷；2每月發(fā)作頻率在2次以上；3急性藥物治療無效或患者無法耐受急性期治療；4存在頻繁、長時(shí)間或

17、令患者極度不適的先兆，或存在其它特殊類型的偏頭痛偏頭痛性梗死、偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛；5連續(xù)3月每月使用急性期治療6-8次以上；6偏頭痛發(fā)作持續(xù)72小時(shí)以上；7患者傾向盡可能少的發(fā)作。第三十四頁，共五十五頁。預(yù)防性治療策略長期性：如頭痛頻繁，伴難以區(qū)分的緊張型頭痛；周期性：如月經(jīng)性偏頭痛；間斷性：如有明顯誘因誘發(fā)的頭痛，體育鍛煉，性行為；第三十五頁，共五十五頁。預(yù)防性治療藥物受體阻滯劑：普萘洛爾，美托洛爾等；鈣離子通道阻滯劑：氟桂利嗪，維拉帕米等；抗癲癇藥物：丙戊酸鹽，托吡酯等；抗抑郁藥：阿米替林，文拉法辛，氟西汀等；其他：vitB2、輔酶Q10等第三十六頁，共五十五頁。藥物日劑量mg推薦

18、級(jí)別副作用禁忌癥美托洛爾50-200A常見：心動(dòng)過緩、低血壓、嗜睡、無力、運(yùn)動(dòng)耐量降低；少見（3月；單純鎮(zhèn)痛藥15 天/月，規(guī)律使用3月；在過度用藥期間頭痛進(jìn)展或明顯加重；2個(gè)月內(nèi)中斷過量使用藥物可使頭痛緩解或恢復(fù)為先前的類型。第四十六頁，共五十五頁。 MOH的治療MOH的管理進(jìn)行早期教育比治療更好；一旦藥物過度使用發(fā)生，應(yīng)及早干預(yù)；對已開展成藥物過度使用性頭痛唯一有效的治療就是撤退疑似過度使用的藥物；藥物過度使用性頭痛的長期預(yù)后主要取決于過度使用藥物的時(shí)間。第四十七頁，共五十五頁。MOH治療目標(biāo)第一個(gè)目標(biāo)是成功撤退過度使用的藥物；第二個(gè)目標(biāo)是從藥物過度使用性頭痛中恢復(fù)過來；第三個(gè)目標(biāo)是重新檢

19、查和評估潛在的原發(fā)性頭痛偏頭痛或者緊張性頭痛； 第四個(gè)目標(biāo)是預(yù)防復(fù)發(fā)。第四十八頁，共五十五頁。MOH治療原那么正確認(rèn)識(shí)“治療在頭痛治療中的作用，往往是頭痛治療成功的關(guān)鍵；確?；颊咚幬锍吠撕蟮那闆r良好；大多數(shù)患者突然撤藥是非常成功的，很少需要到醫(yī)院接受治療；撤藥的初期可能會(huì)導(dǎo)致頭痛的惡化，應(yīng)該防止一些非必要的生活方式的干擾可給予12周的病假；通常在撤藥后12周，頭痛的病癥將有所改善；完全恢復(fù)需要持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。第四十九頁，共五十五頁。難治性偏頭痛定義DHE = dihydroergotamine; ICHD-II = International Classification of Headache Disorders, 2nd edition; MIDAS = migraine disability