產(chǎn)程的觀察和管理11-23課件

1、 產(chǎn)程的觀察與管理 麗水市人民醫(yī)院產(chǎn)科 蘭曉紅 總產(chǎn)程定義：指分娩全過程，是以規(guī)律宮縮開始到胎兒、胎盤娩出為止，也稱為總產(chǎn)程。第一產(chǎn)程又稱宮頸擴(kuò)張期。從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮到宮口開全。第二產(chǎn)程又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。第三產(chǎn)程又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出。 潛伏期（規(guī)律性宮縮至宮口3cm，平均每2-3h僅開大1cm，約需8h，最大時(shí)限為16h）活躍期（3cm-10cm，約需4h，最大時(shí)限為8h）加速期（3cm-4cm，約需1.5h）最大加速期（4cm-9cm，約需2h）減速期（9cm-10cm，約需30分鐘）第一產(chǎn)程（宮頸 擴(kuò)張）胎兒先露下降有一定的規(guī)律性宮口擴(kuò)張4cm以內(nèi)，胎

2、頭下降不明顯稱胎頭下降潛伏期，此時(shí)胎頭顱骨最低點(diǎn)保持在坐骨棘水平以上0.5cm或坐骨棘水平；宮口擴(kuò)張49cm時(shí)胎頭下降活躍稱胎頭下降加速期，平均每小時(shí)下降0.86cm；宮口擴(kuò)張達(dá)9cm后一直到第二產(chǎn)程結(jié)束，胎頭則進(jìn)入急速下降。 2014新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理專家共識(shí)-中華婦產(chǎn)科雜志1.無論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，宮口從4cm擴(kuò)張到5cm可能需要6h以上，從5cm擴(kuò)張到6cm可能需要3h以上；2.初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程,在宮口擴(kuò)張6cm以前基本一致，在此之后，經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展明顯加快3.初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程,應(yīng)用硬脊膜外阻滯組,未應(yīng)用硬脊膜外阻滯組：分別為3.6h和2.8h。由此可見，即使產(chǎn)程進(jìn)展比較緩慢，最終仍然

3、可以順利經(jīng)陰道分娩。變革影響產(chǎn)程的四要素產(chǎn)道胎兒產(chǎn)力 是可變的 受頭盆影響 受體力、心理的影響、藥物影響精神心理因素 信心、支持；精神因素。詢問病史現(xiàn)病史，了解本次妊娠經(jīng)過了解孕產(chǎn)史、月經(jīng)史，估算預(yù)產(chǎn)期即往史，手術(shù)史，家族史B超及化驗(yàn)檢查結(jié)果 一般檢查生命體征：血壓，體溫，脈搏體重全身檢查：有無水腫及其他異常骨盆測(cè)量對(duì)初產(chǎn)婦入院未經(jīng)產(chǎn)前檢查或疑有骨盆狹窄者應(yīng)做或重新測(cè)量骨盆陰道檢查了解骨盆腔的形狀與大小、尾骨的活動(dòng)度，向兩側(cè)觸摸坐骨棘是否向內(nèi)突出，確定胎先露的高低；摸清子宮頸四周邊緣，估計(jì)子宮頸口擴(kuò)張情況，子宮頸口軟硬度、厚薄和朝向。胎先露、胎位及下降程度羊水囊破膜與否 嚴(yán)密外陰消毒下進(jìn)行陰道

4、檢查對(duì)預(yù)測(cè)引產(chǎn)能否成功起重要作用46分的成功率約為50%，79分的成功率約為80%，9分以上均成功。 7分：宮頸成熟，6分：宮頸不成熟Bishop宮頸成熟度評(píng)分法指 標(biāo)分 數(shù)0123宮口開大（cm）0123456宮頸管消退（%）（未消退為2cm）0304050607080100先露位置（坐骨棘水平=0）-3-2-10+1+2宮頸硬度硬中軟宮口位置后中前第一產(chǎn)程開始時(shí),子宮收縮力較弱，持續(xù)時(shí)間較短（約30秒）、間歇時(shí)間較長(zhǎng)（約56分鐘）。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，子宮收縮力逐漸增強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)（5060秒）、間歇時(shí)間逐漸縮短（23分鐘）。當(dāng)宮頸口近開全時(shí)，間歇時(shí)間僅1分鐘或稍長(zhǎng)，而宮縮持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1

5、分鐘以上。 注意： 子宮收縮過強(qiáng)：10分鐘內(nèi)宮縮大于等于5次， 宮腔壓力大于60mmHg。 宮收縮乏力 重點(diǎn)觀察子宮收縮情況 潛伏期應(yīng)每隔12小時(shí)，子宮收縮間歇期聽取胎心一次，每次聽取1分鐘，并做好記錄。胎心率節(jié)律不齊時(shí)，胎心率持續(xù)低于110次/分或高于160次/分，胎心晚期減速，均提示胎兒窘迫現(xiàn)象。破膜后應(yīng)立即聽取胎心，并注意流出羊水的性狀、顏色和流出量，記錄破膜時(shí)間。破膜時(shí)間達(dá)12小時(shí)以上尚未分娩者，應(yīng)給抗生素預(yù)防感染，并保持外陰清潔。建議：規(guī)律宮縮后做胎心監(jiān)護(hù)1次。重點(diǎn)觀察胎心變化注意臨產(chǎn)初期每24小時(shí)進(jìn)行陰道檢查一次，可根據(jù)宮縮情況，適當(dāng)增減檢查次數(shù)，一直到胎兒娩出。 重點(diǎn)觀察子宮頸口

6、擴(kuò)張及先露部下降情況第一產(chǎn)程觀察和護(hù)理要點(diǎn)8.潛伏期注意休息，注意保護(hù)好產(chǎn)力。9.產(chǎn)程中鼓勵(lì)進(jìn)食。10.呼吸均勻，避免呼吸性堿中毒。11.自由體位（胎膜早破？）12.每2-4h督促排尿，及時(shí)排空膀胱。13. 減輕不必要的人為干預(yù)嚴(yán)格掌握產(chǎn)程中縮宮素應(yīng)用指征和方法 14.清潔腸道在臨產(chǎn)初期，給1%2%溫肥皂水灌腸。清潔腸道，避免污染并可刺激宮縮，加速產(chǎn)程進(jìn)展。禁忌癥A.胎先露低，估計(jì)1小時(shí)內(nèi)可能會(huì)分娩者；宮縮較強(qiáng)，經(jīng)產(chǎn)婦宮口2cm；初產(chǎn)婦宮口4cm者。B.胎頭浮動(dòng)，未入盆或胎位異常者。C.胎膜已破，先露部尚未入盆者。D.產(chǎn)前或臨產(chǎn)后有陰道出血者。E.嚴(yán)重心臟?。ㄐ墓δ躀IIIV級(jí)），妊娠期高血壓

7、疾病及其它病理狀態(tài)出現(xiàn)者。 第二產(chǎn)程宮縮頻而強(qiáng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心的變化每5-10分鐘聽胎心，持續(xù)應(yīng)用胎心監(jiān)護(hù)吸氧開放靜脈通路指導(dǎo)使用腹壓，提供心理支持，提供能量，水。正確判斷第二產(chǎn)程，勿過早使用腹壓。 第二產(chǎn)程觀察重點(diǎn)按照新產(chǎn)程第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦已達(dá)3小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過2小時(shí)胎兒仍未娩出，稱為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。應(yīng)找出原因，及時(shí)處理。初產(chǎn)婦硬膜外阻滯麻醉可以延長(zhǎng)至4小時(shí)。 第二產(chǎn)程進(jìn)展 產(chǎn)婦準(zhǔn)備外陰消毒1.與接生者配合，指導(dǎo)正確運(yùn)用腹壓2.輕輕幫助胎頭俯屈，以最小徑線通過會(huì)陰3.防止胎頭娩出過速，胎頭在宮縮間歇期緩緩娩出4.保護(hù)會(huì)陰的手用力適當(dāng)，不可過分用力，以免造成盆底軟組織內(nèi)部裂傷或新生兒顱內(nèi)出血5.對(duì)有

8、誘發(fā)會(huì)陰裂傷因素存在者，如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎兒過大等，應(yīng)適時(shí)給予會(huì)陰切開術(shù)。傳統(tǒng)接生PK新法接生正臺(tái)無創(chuàng)接生控制胎頭娩出的速度 15 用吸耳球清除口鼻腔內(nèi)的粘液和羊水 擦干、保暖 臍動(dòng)脈搏動(dòng)消失后斷臍帶在距離臍根1015cm處夾住，于兩鉗之間剪斷臍帶。用無菌紗布擦凈臍根周圍，在平臍根上0.51cm處夾住，斷臍帶，套上氣門芯。用5%碘伏消毒臍帶斷端，護(hù)臍包扎。新生兒娩出后的常規(guī)評(píng)估處理1.子宮體變硬成球形，子宮底上升高達(dá)臍上2.陰道少量流血3.露出于陰道口的臍帶自行向下延伸4.用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，外露于陰道口的臍帶不見回縮胎兒面先娩出又稱希氏式，胎盤從中央開始剝離，特點(diǎn)是胎盤先

9、娩出，而后才有少量的血液及血塊排出母體面先娩出又稱鄧氏式，胎盤從邊緣開始剝離，特點(diǎn)是先有陰道流血，且量較多，而后胎盤娩出。此種少見 胎盤剝離征象及方式接產(chǎn)者左手輕輕按摩宮底，右手緩緩牽拉臍帶，協(xié)助娩出胎盤。當(dāng)胎盤娩出至陰道口時(shí)，接產(chǎn)者雙手捧住胎盤，向一個(gè)方向邊旋轉(zhuǎn)邊向外牽拉，并上下抖動(dòng)以助胎盤胎膜完整娩出。母體面先娩出時(shí)，應(yīng)將其翻轉(zhuǎn)成胎兒娩出。 胎膜在娩出過程中發(fā)生斷裂，可用血管鉗鉗住斷端，再繼續(xù)向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)、牽拉和抖動(dòng)，直至完全排出。 注意胎盤娩出方法控制性胎盤娩出1.檢查胎膜是否完整、破裂口高低、臍帶長(zhǎng)短及其附著部位。胎盤鋪平，使胎兒面朝上，觀察胎兒面上的血管走向，邊緣有無斷裂的血管，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理副胎盤。2.測(cè)量胎盤直徑、厚度及重量。3.最后檢查胎盤母體面，用紗布把血塊拭去，觀察胎盤形狀、顏色、有無鈣化、梗塞及小葉缺損等。 胎盤娩出后處理胎兒娩出前肩時(shí)靜脈注射，或肌肉注射縮宮素20U，卡前列甲酯栓，欣母沛及時(shí)娩出胎盤，胎盤胎膜娩出后，及時(shí)按摩子宮并觀察和測(cè)量出血量。 檢查軟產(chǎn)道有無裂傷：胎盤娩出后，應(yīng)仔細(xì)從上而下，從外而內(nèi)檢查會(huì)陰、尿道口周圍、小陰唇內(nèi)側(cè)、陰道及子宮頸有無裂傷。若有，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)縫合警惕以產(chǎn)后出血為特征的羊水栓塞。產(chǎn)后出血的