昏迷病人的護(hù)理11課件

1、昏迷病人的護(hù)理陶秀彬一、何謂昏迷二、為何昏迷三、如何評(píng)估四、作何計(jì)劃五、如何施護(hù)六、做得怎樣七、指導(dǎo)什么一、何謂昏迷1、定義：昏迷是指高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激處于抑制的一種精神狀態(tài)。2、主要臨床特征：意識(shí)喪失、隨意運(yùn)動(dòng)消失、對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)或減緩(減弱),伴有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能障礙。 3、意識(shí)：指機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境刺激做出反應(yīng)的能力，包括：定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為。4、判斷方法：主要通過(guò)病人對(duì)言語(yǔ)(聲音)和疼痛刺激的反應(yīng)來(lái)判斷有無(wú)意識(shí)障礙及其程度，還可參考病人的瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射及咳嗽反射等協(xié)助判斷。 1、昏迷的原因（2）全身性疾?。喝韲?yán)重感

2、染 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病 內(nèi)分泌及代謝性疾病嚴(yán)重中毒 其他：淹溺、中暑、電擊、減壓病、 高山性昏迷、手術(shù)后昏迷二、為何昏迷？2、發(fā)生機(jī)制：意識(shí)活動(dòng)需要神經(jīng)系統(tǒng)很多結(jié)構(gòu)和核團(tuán)的廣泛參與，如：大腦皮層、皮層下結(jié)構(gòu)、間腦的下丘腦、腦干網(wǎng)狀組織等。其中大腦皮層的廣泛區(qū)域和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與意識(shí)活動(dòng)關(guān)系最為密切。2、發(fā)生機(jī)制 大腦皮層：額葉與語(yǔ)言高級(jí)思維運(yùn)動(dòng)有關(guān)，顳葉與記憶、聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言有關(guān)。大腦皮層最不能耐受缺血、缺氧、水腫、壓迫等損傷，功能極易發(fā)生障礙，導(dǎo)致昏迷。中央溝中央后回中央前回側(cè)腦溝頂葉枕葉小腦額葉顳葉腦橋延髓2、發(fā)生機(jī)制皮層下結(jié)構(gòu)：皮層下結(jié)構(gòu)是皮層與外周聯(lián)系的樞紐，受損阻斷后

3、神經(jīng)反射弧中斷，出現(xiàn)意識(shí)障礙。三、如何評(píng)估？1、病史：（1）詳細(xì)了解病人的發(fā)病方式及過(guò)程，起病緩急情況；既往健康狀況，如有無(wú)高血壓、心臟病、內(nèi)分泌及代謝疾病病史，有無(wú)受涼、感染、外傷或急性中毒，有無(wú)癲癇病史；（2）評(píng)估病人的家庭背景、家屬的精神狀態(tài)、心理承受能力、對(duì)病人的關(guān)心程度及對(duì)預(yù)后的期望。2、身體評(píng)估（2）判斷昏迷（意識(shí)障礙）的程度： 1） 昏迷（主觀相對(duì)）評(píng)估：淺昏迷病人的隨意運(yùn)動(dòng)消失、對(duì)外界聲光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛有痛苦表情或肢體退縮反應(yīng)，吞咽、咳嗽及瞳孔對(duì)光反射存在，生命體征較平穩(wěn)。深昏迷：全身肌肉松弛，無(wú)反應(yīng)及反射，生命體征發(fā)生障礙。中昏迷介于兩者間 2）GCS（相對(duì)客觀）昏迷評(píng)分

4、指數(shù)：睜眼反應(yīng)4分；運(yùn)動(dòng)反應(yīng)6分；語(yǔ)言反應(yīng)5分。3分為深昏迷、7 分為淺昏迷。 （3）神經(jīng)系統(tǒng)檢查各種反射 ：腱反射、腹壁反射、提睪反射是否對(duì)稱。病理 反射是否陽(yáng)性。 腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig和Brudzinski征 其它：GCS昏迷評(píng)分指數(shù)，結(jié)合生命體征綜合分析。2、身體評(píng)估（4）伴隨癥狀與體征A、發(fā)熱、劇烈頭疼、伴腦膜刺激征，見(jiàn)于腦膜炎、乙型腦炎、中暑等。B、頭疼、嘔吐、昏迷伴偏癱，見(jiàn)于腦出血、SAH、腦腫瘤等。C、有外傷史，頭疼、煩躁不安、嘔吐伴昏迷，見(jiàn)于顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷等。D、體溫過(guò)低伴昏迷，見(jiàn)于藥物中毒、休克、周圍循環(huán)衰竭、凍傷等。E、伴抽搐見(jiàn)于癲癇、先兆子癇等。三、如何

5、評(píng)估？3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血、CSF、尿、糞常規(guī)檢查，血、CSF、尿生化檢查，動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀囵B(yǎng)、免疫學(xué)檢查（環(huán)卵試驗(yàn)、相關(guān)抗體），體液的毒物分析等。（2）EKG、EEG、DCT、超聲心動(dòng)圖、其他電生理檢查等。（3）影象學(xué)檢查：CT、ECT、MRI 、DSA 等。四、作何計(jì)劃？1、根據(jù)個(gè)人的情況找出護(hù)理診斷/問(wèn)題 昏迷相關(guān)的護(hù)理問(wèn)題有：（1）急性意識(shí)障礙：與原發(fā)病有關(guān)。（2）清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞 咽反射減弱或消失有關(guān)。（3）有誤吸的危險(xiǎn)：同上，與嘔吐物誤吸有關(guān)。（4）口腔黏膜改變：與免疫力下降有關(guān)（5）尿失禁：與意識(shí)障礙有關(guān)。（6）大便失禁：同上。（7）

6、有外傷的危險(xiǎn)：與躁動(dòng)不安有關(guān)。1、找出護(hù)理診斷/問(wèn)題（8）營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低與機(jī)體需要量：與不能正常進(jìn) 食有關(guān)。（9）有感染的危險(xiǎn)（呼吸道、泌尿道）：與免疫 力下降有關(guān)。（10）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與不能自主運(yùn) 動(dòng)有關(guān)。（11）照顧者角色困難：與家屬應(yīng)對(duì)能力、自身 工作及知識(shí)缺乏有關(guān)。（12）有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床少動(dòng)有 關(guān)。（13）其他：各?？萍膊〉南嚓P(guān)問(wèn)題，如腦疝、 低血糖等。 五、如何施護(hù)1.體位:平臥頭偏向一側(cè)，防止舌后墜及分泌物吸入氣道，謹(jǐn)慎搬動(dòng)，松解衣領(lǐng)腰帶，取出義齒。 2.安全防護(hù):躁動(dòng)者用護(hù)欄及約束帶，防止墜床及其他意外損外， 3.保持呼吸道暢通:翻身叩背，刺激咳嗽排痰；床邊備吸痰器、吸痰盤(pán)、氣切包、氣管插管，及時(shí)吸凈分泌物。 4.實(shí)施監(jiān)護(hù):監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電監(jiān)護(hù)、CVP。 五、如何施護(hù)5.備呼搶救用物:呼吸機(jī)、電除顫儀、搶救車等。 6.建立靜脈通道:準(zhǔn)確輸入液體和藥物，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，抗炎、降溫、鎮(zhèn)靜、解毒、促醒。 7.營(yíng)養(yǎng):給予鼻飼，保證營(yíng)養(yǎng)供給，防止?fàn)I養(yǎng)不良。五、如何施護(hù)12、功能康復(fù)訓(xùn)練：防止廢用綜合征，如呼 喚促醒、肢體運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言康復(fù)等。13、陪同協(xié)助外出檢查。14、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：如眼睛、皮膚、鼻腔、 口腔、外陰處的清潔護(hù)