心電圖技能教案

1、心電圖技術(shù).1、各波形的意義1）P波：最早出現(xiàn)，代表心房除極過程（房室結(jié)，希氏束，束支）：異樣多說明心房的問題2）PR間期：不等于PR段，而等于P波+PR段。代表心房除極開始至心室開始除極3）QRS波群：幅度最大，心室除極全過程4）ST-T：心室復(fù)極全過程(緩慢和快速)，故其異樣亦多為心室的問題。5）QT間期：整個(gè)心室活動(dòng)過程。主要看QTc間期，因心率慢QT間期必長(zhǎng)，QTc間期QT/（根號(hào)RR）心電活動(dòng)的傳導(dǎo)：竇房結(jié)-結(jié)間束-房室結(jié)（延緩）-希氏束-左右束支-蒲氏纖維-心室3、心電圖診療的二個(gè)注意點(diǎn)（心律，傳導(dǎo)，房室肥大，心肌改變）：1）次序一般為心律必定寫第一位，如竇性心律、房性心律、房顫，

2、而電軸左右偏寫第二位等等2）ECG診療內(nèi)容分為三類：A類：多指解剖、病理生理診療：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質(zhì)雜亂等，聯(lián)合臨床B類：?jiǎn)慰葱碾妶D不須病史就能直接診療的，各種心律失態(tài)是主力，比方房顫、預(yù)激綜合征、三度房室傳導(dǎo)阻滯除上述兩者外的其余情況，比方ST-T改變，如心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，如電軸左偏。QRS波群命名：第一個(gè)向上的的波稱為R波，R波以后向下的波稱為S波，R波以前第一個(gè)向下波為Q波J點(diǎn)為QRS波群的終末與ST段初步之交接點(diǎn)（可因?yàn)樾膭?dòng)過速等原由惹起偏移）順鐘向轉(zhuǎn)位：V5,V6上出現(xiàn)V3，V4的波形（右室肥厚）逆鐘向轉(zhuǎn)位：V1，V2上出現(xiàn)V3，V4的波形（左室肥

3、厚）4、看圖的方法（其實(shí)須牢背的最主要其實(shí)就幾個(gè)）：1.P波時(shí)間應(yīng)0.12s，若延伸和或成雙峰，要注意有無左房肥大，在aVR上向下II導(dǎo)振幅應(yīng)0.20，注意能否各種房室傳導(dǎo)阻滯，若0.12，看看有無預(yù)激綜合征QRS波應(yīng)0.12s常用以判斷是完整性還是不完整性束支阻滯,RV52.5mV,RV5+SV14.0mV(M),RV5+SV13.5mV(W)還有QTc間期，正常是0.5s，要看能否QT間期延伸綜合征、電解質(zhì)雜亂等心率計(jì)算HR=60/PP(RR)，明顯心律不齊時(shí)可取均勻值心律失態(tài)的分類：激動(dòng)發(fā)源異樣-激動(dòng)傳導(dǎo)異樣，緩慢性-快速性二、危重心電圖A：急性心梗關(guān)于有高危要素的患者不可以用其余原由解

4、說的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應(yīng)查臨床診療急性心梗主要依賴三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）上述癥狀連續(xù)，特別是連續(xù)激烈胸痛ECG以鑒識(shí)急性心梗。（2）ECG有意梗表現(xiàn)且動(dòng)向變化（3）心肌壞死標(biāo)記物高升。心肌壞死標(biāo)記物其實(shí)主要指肌鈣蛋白，特異性極高，只需高，基本確立有意肌壞死臨床心梗:ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI）典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明顯抬高特別是弓背型3）T波改變（倒置或與ST交融成單向曲線）正常人V1，V2上不出現(xiàn)Q波，但有時(shí)可呈QS波而若僅有ST段很明顯抬高，亦要注意心?？赡?，可能較初期病理Q未出現(xiàn)，須動(dòng)向查但若只有相鄰二個(gè)以上

5、的病理Q而ST-T無改變，一般以為是陳腐心梗。病理性Q波（異樣Q波）：（1）時(shí)間0.04S（2）振幅同導(dǎo)1/4R波。除了aVR和III導(dǎo)須注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可這樣，并且實(shí)質(zhì)上的aVR常常就是QSECG。2）臨床常有一些rS圖與QS波有點(diǎn)難分辨3）還有標(biāo)準(zhǔn)：時(shí)間0.03S、振幅1mm、Q波上有切跡，切合之一胸導(dǎo)聯(lián)的體表擱置：V1，V2位于胸骨右左緣的第4肋間V3于V2和V4連線中點(diǎn)V4位于左鎖骨中線與第5肋間的訂交處V4，V5及V6基本位于同一水平線（腋前線，腋中線）電軸方向的判斷：1導(dǎo)聯(lián)和3導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向，對(duì)頂右偏，背叛左偏心梗的定位有重要臨床意義：（缺血型，傷害型

6、，壞死型）不一樣部位、范圍的心梗危重程度及愈后不一樣實(shí)質(zhì)上臨床最常的心梗部位是：（1）寬泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）左上圖波及六軸系統(tǒng)，圖示：II、III、aVF最靠下邊，所以當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時(shí)，為下壁心梗。左以下圖波及我們做心電圖的部位。只需依據(jù)各導(dǎo)在體表的地點(diǎn)即可判斷了如圖：V1-V5都出此刻胸廓的前面，故其有表現(xiàn)時(shí)，是寬泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相應(yīng)的，若V7-V9（做心電圖時(shí)部位在背后），則是正后壁心梗；V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。18導(dǎo)聯(lián)里的V7-V9稱為后壁，將

7、V3R-V6R稱為右室，故若V3R-V6R有表現(xiàn)（右室正?？捎蠶波，主要看ST段有無明顯抬高）時(shí)，就是右室心梗。臨床上最簡(jiǎn)單出現(xiàn)心源性休克、死亡的是寬泛前壁心梗臨床還常有下壁+寬泛前壁一同梗，這類?？砂l(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴(yán)重種類）。惹起暈厥的三種常有的心律失態(tài)：病竇綜合征，房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過速簡(jiǎn)單的心電圖閱讀方法：第一眼找心率，看其快慢（有無竇緩或竇速）看有無正常的P波，即其時(shí)限與振幅能否在正常范圍以內(nèi)觀察心電圖規(guī)不規(guī)整，心律整不齊整在特別導(dǎo)聯(lián)上看看電壓值（如肢2，RV5，SV1，V1，V2等）及QRS波群的形態(tài)重要的幾個(gè)間期：PR間期，QRS波群的時(shí)限，QT（QTc）間期有無ST-T

8、改變（缺血，傷害：心內(nèi)膜下與心外膜下的不一樣）及病理性Q波或U波出現(xiàn)分清心律不齊（非竇律？）的種類：房性，交界性/室上性，室性/早搏，心動(dòng)過速，顫撲傳導(dǎo)阻滯（房室，室內(nèi)：左右束支/完整與不完整）不論要急診PCI還是溶栓還是守舊，都應(yīng)當(dāng)馬上賞賜阿司匹林或氯吡格雷300mg口服上圖為典型急性寬泛前壁心梗的心電圖B：嚴(yán)重快速型心律失態(tài)有意血管、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病的，不論任何心律失態(tài)，只需寂靜狀態(tài)心室率很快的，都應(yīng)試慮為危重的如有意悸（明顯快速心率一般都有）、胸痛、氣促等癥狀，則更嚴(yán)重，須緊急辦理，控制心室率。胺碘酮擁有廣譜抗心律失態(tài)作用，但沒事不要亂用，其并不是特別安全。（一）室性心動(dòng)過速連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或

9、三個(gè)以上的寬大畸形的QRS波群。ECG.室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨向。特別是連續(xù)性室速（連續(xù)超出30S）。上圖上寬大畸形QRS前無P波，故診療短陣室速，如有P波，應(yīng)試慮房速伴室內(nèi)差傳。室速常常要跟房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（后者常不危重）鑒識(shí)。有時(shí)難以鑒識(shí)，則情愿當(dāng)是室速?gòu)亩x躍辦理。ECG提示室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：每次心動(dòng)過速都由期前P波發(fā)生，P波與QRS波有關(guān)，刺激迷走可減慢或停止ECG提示室速：室性交融波，心室奪獲，房室分別，所有心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向?yàn)橥蛐詿o癥狀短陣室速者不須緊急辦理，可予口服胺碘酮0.2gTid，主假如找尋病因（常是冠芥蒂）治療。如有意絞痛、腫水腫、

10、低血壓者，應(yīng)當(dāng)100J同步電復(fù)律。無脈室速同室顫，直接360J電除顫（二）室上性心動(dòng)過速ECG說的“室上性”實(shí)質(zhì)就是包含房性和交界性，初步忽然，P波為逆行性且多埋藏，QRS波形態(tài)正常，RR間期規(guī)則）若心室率絕對(duì)齊整，心室率160均應(yīng)試慮室上速可能，若沒法找到明顯竇性P波，基本能夠診療；若還找到房性P波，那房速應(yīng)當(dāng)是很能夠明確了。室上速心室率有時(shí)可達(dá)180甚至200以上，患者多會(huì)有意悸表現(xiàn)。其跟2：1傳導(dǎo)的房撲常常難以鑒識(shí)（食管導(dǎo)聯(lián)找快速心房波），緊急辦理就是用胺碘酮微泵控制心室率急性發(fā)生期也可采納頸動(dòng)脈竇按摩或藥物治療（腺苷/鈣阻劑/受體阻滯劑等等，明確藥物使用的禁忌癥）（三）房顫伴快速心室率

11、房顫的診療按脈或心聽診，形態(tài)萬千的f波的房顫多數(shù)能夠初步診療（S1強(qiáng)度變化不定，心律極不規(guī)則，脈搏短促）但臨床常有無明顯f波的，基線基本是平的房顫（以下圖）實(shí)質(zhì)上，只需遇到心室率絕不規(guī)則的，并且各RR間期差異較大的，基本上80%以可以為是房顫了若找不到竇性P波，基本能夠診療房顫，不須管有沒所謂的形態(tài)萬千的f波。一般以為：房顫的心室率是絕對(duì)不規(guī)則的；即一般：心室率規(guī)則的就不是房顫但比方房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯或某些其余心律失態(tài)時(shí)心室率可規(guī)則房產(chǎn)的治療原則：控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)竇律，預(yù)防血栓栓塞房顫常常伴快速心室率，若150，應(yīng)當(dāng)視為危重，其危害在于：1）房室縮短不一樣步，排血減少及后負(fù)荷增大，甚至

12、可出現(xiàn)心絞痛、充血性心衰2）易形成血栓致動(dòng)脈栓塞。如有意衰又無禁忌，西地蘭0.3mg+NS20ml慢推是首選，若不夠還加可達(dá)龍靜滴或微泵，滿意心室率是80以下C：可快速死亡的惡性心電圖（一）室顫和室撲（室顫QRS形態(tài)不正常，難以分辨，成串出現(xiàn)；室撲呈正弦波，頻次150-300次/分）室顫=心臟驟停。出現(xiàn)室顫/室撲時(shí)，一般病人已呼吸心跳停止。在心電監(jiān)護(hù)機(jī)看到這類狀況，直接就賞賜300J電除顫；若無條件或不懂，馬上心臟按壓、急救。（二）尖端扭轉(zhuǎn)型室速：多形性室速的特別種類，發(fā)生時(shí)QRS波的振幅和波峰呈周期性改變（QT間期延伸，U波明顯）病因可分為：先本性（多種編碼鈉鉀通道的基因變異）和獲取性（心源

13、性治療第一賞賜靜脈注射鎂鹽，并且不易應(yīng)用使QT間期延伸藥物（如IA，藥源性，代謝性，神經(jīng)源性）類或III類抗心律失態(tài)藥物）藥物治療無效者，可考慮左頸胸交感切斷術(shù)，或置入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器注意必定要有QTc間期延伸的像上圖相同畸形的室速才算是尖端扭轉(zhuǎn)型，其極易變?yōu)槭翌?。（三）預(yù)激綜合征歸并房顫伴快速心室率（1）PR時(shí)期0.12S,deltaST-TV1的QRS主波向上為A型（預(yù)激在左室或左室后底部），向下為B型（右室前側(cè)壁）波）若無癥狀，沒心動(dòng)過速發(fā)生，不需治療；但其可發(fā)生心動(dòng)過速，可歸并房顫，一旦發(fā)生，結(jié)果可能特別嚴(yán)重，D：嚴(yán)重的緩慢心室率型心律失態(tài)不論任何原由惹起的心室率（即QRS波的頻次）明顯

14、減慢或RR間期延伸，且有泵血不足的癥狀（暈厥、心絞痛等）（一）病態(tài)竇房結(jié)綜合征：竇房結(jié)缺血、傷害、壞死致起搏細(xì)胞（P細(xì)胞）減少，心率減慢，嚴(yán)重的因供血不足出現(xiàn)暈厥心電圖表現(xiàn)：竇緩2S，心率快時(shí)P-P1.7s時(shí)算竇停上圖極佳，因?yàn)镽-R間期最長(zhǎng)也就2S左右，此患者未必有暈厥；若這人竇停后交界區(qū)亦無逸搏心律（竇房結(jié)、房室結(jié)雙結(jié)病變可致無交界逸搏），只好由心室代償，出現(xiàn)室性心率，但若心室都無激動(dòng)，那即是一條9S的直線，必死無疑。（三）三度及二度II型房室傳導(dǎo)阻滯1.二度I型：最常有二度，PR間期進(jìn)行性延伸，直至一個(gè)P波受阻不可以下傳到心室，3：2和5:4較為常有可于用抗心律失態(tài)藥/洋地黃后新出現(xiàn)，可

15、以為是致心律失態(tài)作用/洋地黃中毒吧，或許看有無電解質(zhì)雜亂吧2.二度II型：PP向來恒定，但部分P波后無QRS波群(心房激動(dòng)傳導(dǎo)忽然阻滯）2、三度（完整性）：即心房不可以下傳到心室，注：有時(shí)P波恰好落在QRS上而不可以看清楚房室活動(dòng)完整獨(dú)立，P波與QRS波互不有關(guān)，心房率快于心室率三度和二II治療方面無爭(zhēng)論，安裝永久起搏器才能救命（四）長(zhǎng)R-R間期：臨床上常有的是房顫伴長(zhǎng)RR間期，RR間期的計(jì)算為：RR間期=0.2SX大格數(shù)長(zhǎng)RR者若無安裝心臟起搏器保護(hù)牢記不要用胺碘酮、洋地黃等減慢心率的藥物！明顯長(zhǎng)RR的一般辦理是：（1）查Holter明確最長(zhǎng)RR究竟有多長(zhǎng)，發(fā)生在夜晚還是白日2）明顯的長(zhǎng)RR

16、（一般指3S）若發(fā)生在白日易發(fā)生暈厥3）踴躍治療原發(fā)?。ǔＳ袨榘昴げ?、冠芥蒂，或其余幾乎所有意臟?。?）發(fā)生時(shí)間不長(zhǎng)的房顫轉(zhuǎn)竇另有一準(zhǔn)機(jī)遇，同步電復(fù)律可能不夠安全，少用一般予安裝暫時(shí)起搏器后用可達(dá)龍靜滴試圖轉(zhuǎn)竇（注：要治療原發(fā)病，若致房顫的原發(fā)病不除去，就算轉(zhuǎn)竇了也易復(fù)發(fā)）（5）轉(zhuǎn)竇成功并保持自然好，若轉(zhuǎn)竇失敗則要說服患者安裝永久起搏器明顯長(zhǎng)RR或不夠3S但有泵血不足、暈厥等癥狀時(shí)，均要考慮撫慰永久起搏器，不然后患無量，嚴(yán)重的可能心臟停搏死亡電解質(zhì)雜亂：主假如低鉀和高鉀。，基本上嚴(yán)重高鉀血癥都是出此刻腎衰患者二、不會(huì)出人命但有臨床意義的心電圖ST-T改變確立等電位線（基線），一般以T-P段（T

17、波起點(diǎn)-P波起點(diǎn)）作為等電位線假如T-P段不易確立，可前后兩個(gè)QRS波群起點(diǎn)的連線作為等電位線在任一導(dǎo)聯(lián)只需下移0.05mV就是“ST段壓低”；V4-V60.1mV（或）V1-V2上抬0.3mV（或）V30.5mV則為“ST段抬高”T波低平：關(guān)于主波向上的導(dǎo)聯(lián)，只需T波振幅同導(dǎo)R波1/10就叫T波低平3、繼發(fā)改變：心室肥大、束支阻滯、預(yù)激綜合征亦繼發(fā)ST-T改變，此時(shí)未必是冠脈供血不足。6、洋地黃影響：ST-T呈魚鉤樣改變，主要與急性冠脈供血不足甚至心梗鑒識(shí)，必需時(shí)最好查查心肌壞死標(biāo)記物。（二）早搏1、房早：多為功能性，正常人24h心電監(jiān)測(cè)，約有60%有房早的發(fā)生二聯(lián)律有點(diǎn)意義，考慮有無抗心律

18、失態(tài)藥產(chǎn)生致心律失態(tài)作用。房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室早（較有臨床意義）鑒識(shí)點(diǎn)：（1）房早常是不完整性代償間歇（早搏波與其前后二個(gè)相鄰的RR間期相加0.12s,寬大畸形，此后可出現(xiàn)代償間歇室早的種類：二聯(lián)律即每個(gè)竇搏后緊接一個(gè)室早，三聯(lián)律即每?jī)蓚€(gè)竇搏后.連續(xù)三個(gè)或以上室早為室速偶發(fā)的不必治療；頻發(fā)的可考慮口服胺碘酮0.2Tid后逐漸減頻；有意悸癥狀的更須胺碘酮頻發(fā)而無明顯誘因（如洋地黃中毒、如各樣器質(zhì)性心臟?。?yīng)查24小時(shí)心電圖，明顯有無短陣室速（嚴(yán)重心律失態(tài)）。（2）RonT現(xiàn)象：室早波落在前一心動(dòng)周期的T波之上，臨床并不是少見其危險(xiǎn)在于易引發(fā)室速甚至室撲室顫，應(yīng)踴躍治療，包含藥物抗心律失態(tài)甚至

19、考慮植入式ICD。3）多源性室早：室早的聯(lián)系間期不固定，并且在同一個(gè)導(dǎo)聯(lián)內(nèi)早搏形態(tài)不一致。臨床意義：常見于有器質(zhì)性心臟病或其余要素對(duì)心臟有傷害時(shí)，如：冠芥蒂、心肌病、電解質(zhì)雜亂、洋地黃中毒等如治療不及時(shí)或病情惡化可發(fā)展成雙向型室速或扭轉(zhuǎn)型室速，從而發(fā)展成室顫，但也有長(zhǎng)遠(yuǎn)連續(xù)罹患者（三）竇速、竇緩、竇不齊：HR100次/分，60次/分，主假如注意恰好60或100次不算竇速/竇緩明顯竇緩（4.0mv（M）或3.5mv（W）（數(shù)值一定牢背）即診療左室高電壓一定有高血壓病、心肌病等病史或胸片或彩超明顯有左室大的才能診療左室肥大，敏感性較低當(dāng)左室大伴ST-T改變時(shí)，一般不另行診療心肌缺血、供血不足等，而

20、是診療左室肥大伴勞損2、右室肥厚因電軸右偏少見，一旦右偏便要除去有無右室大，其是右室大的重要條件；若RV1+SV51.05mv可診療右室高電壓，若在CPOD或可致右室大的疾病的病史時(shí)，即可診療右室肥大3、左房肥大P波時(shí)間0.12S且P波呈雙峰即考慮，如有二窄等可致左房重病史，即可診療左房肥大，不然一般診療房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯若PV1呈正負(fù)雙向，負(fù)向波的時(shí)間X振幅的絕對(duì)值=0.04即診療PV1終末電勢(shì)異樣，如有可致左房大的病史，即可診療左房肥大4、右房肥大COPD繼發(fā)肺芥蒂時(shí)基本都會(huì)有P波高尖的表現(xiàn)。任何肢導(dǎo)P波只需=0.25mv即為肺型P波，實(shí)質(zhì)工作主要看肢導(dǎo)有COPD、慢支等病史即可診療右房肥大，系診療肺芥蒂的一個(gè)重要參照三、臨床意義一般不太大但能顯示心電圖診療水平的心電圖（三）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：臨床右束支阻滯很常有，不時(shí)見左束支、偶見左前分支阻滯，余束支阻滯少見關(guān)于健康的年青人（常常可見）在體檢查心電圖查發(fā)現(xiàn)右束支阻滯應(yīng)當(dāng)視為沒問題（？）束支傳導(dǎo)阻滯最大的意義就是常常掩飾心梗的心電圖表現(xiàn)，特別是左束支阻滯1、