疑難超聲病例

1、關(guān)于疑難病首診一次診斷快速正確診斷疾病是各級(jí)醫(yī)師一項(xiàng)重要的基本功，也是臨床工作所追求的 目標(biāo)。作為一名優(yōu)秀的超聲醫(yī)師在日常工作中就要做到跨學(xué)科的 “一站式” 服務(wù) （同時(shí)可進(jìn)行多器官、 多系統(tǒng)的全身檢查） 和“全天候” 即時(shí)檢查（不要求條件， 隨時(shí)可檢查），就應(yīng)該對(duì)各種疑難疾病做到首診一次即能明確診斷。這就是一切 為病人著想。對(duì)疑難病做到首診一次確診主要是對(duì)病人有利， 能節(jié)約時(shí)間， 按照 時(shí)間即生命、 時(shí)間就是金錢的理念， 一次診斷能使病人盡快得到治療， 甚至挽救 其生命， 并能節(jié)省病人的多項(xiàng)費(fèi)用， 減少病人往返次數(shù)和種種麻煩， 縮短就診時(shí) 間，提高工作效率。 實(shí)際上也是為國家節(jié)約， 體現(xiàn)目前

2、提倡的節(jié)約型社會(huì)之理念。所謂疑難病例就是病情復(fù)雜曲折的常見?。ㄉ婕岸嗥鞴?、多系統(tǒng)病變）和 疑難的少見疾病。 超聲顯像檢查要做到首診一次診斷絕非易事， 需要超聲醫(yī)師具 有認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神、 過硬的基本功、 周密而迅速的判斷能力和對(duì)疑難疾病診斷追 尋到底的決心。以下實(shí)例力圖說明達(dá)到一次診斷的要領(lǐng)和經(jīng)驗(yàn)。例 1：患者女， 32歲。3 個(gè)月前患者因“感冒” ，發(fā)熱、咳嗽、頭疼，勞累 后心慌、氣短，漸加重。一個(gè)月來發(fā)生右眼視物模糊來診。 超聲顯像檢查心臟 彩超顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常，肝、膽、胰、脾、雙腎超聲顯像檢查未見異常。血 管系統(tǒng)超聲多普勒顯像檢查顯像顯示右頸動(dòng)脈、 右腋動(dòng)脈、右橈動(dòng)脈無血流頻譜， 右眼

3、動(dòng)脈及右視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流明顯減低。左頸動(dòng)脈、左腋動(dòng)脈、左橈動(dòng)脈、 左眼動(dòng)脈及左視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流正常。超聲提示多發(fā)性大動(dòng)脈炎。例 2：患者男， 54 歲。低熱、腹痛近 20 年?；颊哂?20 年前感冒后逐漸發(fā) 生低熱、腹痛，查體無陽性發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室多次檢查血象正常范圍，紅細(xì)胞沉降率 及各類酶數(shù)值在正常上限或略高， 曾抗炎治療無效。 長期以低熱、 腹痛待查多次 入院診療， 曾開腹探查 2 次未有陽性發(fā)現(xiàn)， 院內(nèi)外多次會(huì)診未能明確診斷。 1989 年 10 月 18 日再次住院，內(nèi)科要求做肝、膽、胰常規(guī)腹部超聲檢查。病人體瘦， 慢性病容，精神略差。超聲顯像檢查肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常。作者當(dāng)時(shí)

4、 考慮病人長期低熱、腹痛，應(yīng)該有病灶存在于體內(nèi)，只不過以往未能發(fā)現(xiàn)。為了 排除血液病疾患，遂對(duì)腹腔淋巴結(jié)進(jìn)行檢查（內(nèi)科并未要求） 。腹腔淋巴結(jié)應(yīng)在 動(dòng)脈旁邊尋找， 此病人未發(fā)現(xiàn)有腫大淋巴結(jié)， 但發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈病變， 顯示為管壁 不均勻增厚， 回聲增強(qiáng)，并有不規(guī)則斑塊。“難道以往沒有醫(yī)師查體發(fā)現(xiàn)異常嗎” “只有一位醫(yī)生， 馬萬森教授曾在左下腹聽到過血管雜音。 當(dāng)即作者給患者進(jìn)行 了詳細(xì)的血管超聲檢查， 發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈、 腹腔動(dòng)脈、 肝固有動(dòng)脈和脾動(dòng)脈的起始 部、腸系膜上動(dòng)脈、左髂動(dòng)脈均發(fā)現(xiàn)了異常，管壁節(jié)段性增厚、回聲增強(qiáng)，以左 髂動(dòng)脈為明顯， 管壁呈現(xiàn)明顯的雙側(cè)限局性增厚。 作者又進(jìn)行了聽診， 在患

5、者左 下腹（左髂動(dòng)脈處） 聽到了柔和的微弱的吹風(fēng)樣血管雜音。 超聲提示多發(fā)性大動(dòng) 脈炎。例 3. 患者女性， 68 歲。10 年前因腎臟惡性腫瘤行右腎全切除（病理報(bào)告 為透明細(xì)胞癌）。2 年前常規(guī) B 超檢查右腎區(qū)有一腫物，逐漸增大，半年期 CT 檢查證實(shí)右腎區(qū)有腫物，考慮腎癌復(fù)發(fā)多次 B 超檢查均在右腎區(qū)發(fā)現(xiàn)腫物，但 未能明確判定腫物的來源及性質(zhì)，來我院行 B 超會(huì)診。腹部超聲顯像檢查肝、 膽、胰、脾未見異常；左腎略大（代償性），右腎區(qū)顯示一個(gè)8.7x7.2cm,邊界清 楚的中等回聲區(qū)， 向左上壓迫下腔靜脈， 彩色多普勒超聲顯像顯示腫物后方有一 個(gè)彩色血流， 可引出類似腎動(dòng)脈的血流頻譜。 二

6、維超聲顯像及彩色多普勒血流顯 像根據(jù)聲像表現(xiàn)判定腫物為實(shí)性腫塊， 并位于腹膜后原腎臟位置。 根據(jù)多普勒血 流頻譜圖形為類似腎動(dòng)脈頻譜圖形的腎上腺動(dòng)脈而非新生血管。 因此，該腫瘤為 良性腫瘤，來源于右腎上腺。最后判斷為右腎上腺無功能性良性腫瘤。例 4. 患者女性， 53 歲。發(fā)熱、口干、 ALT 增高伴蛋白尿 1 個(gè)月入院?；?者于1985年4月開始出現(xiàn)受涼后發(fā)熱，體溫38.4E，伴乏力、食欲不振、出汗、 眼干、口干。門診檢查尿蛋白（ +），白細(xì)胞 5 7 個(gè)，紅細(xì)胞 3 5 個(gè)?？咕?療后熱退， 3 周后又開始發(fā)熱， 其后上述癥狀漸加重。 實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白 81g/L， 紅細(xì)胞2.86 x

7、1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.006,尿紅細(xì)胞8 10/HP。尿蛋白定量24g/24h。 尿鏡檢紅細(xì)胞形態(tài)異常，中段尿培養(yǎng)及尿抗酸桿菌均陰性。 IgG32.7g/L， IgA 及 IgM正常，抗核抗體（ANA ）及類風(fēng)濕因子均陰性，血堿性磷酸酶（ALP ）、血 脂及鈣磷均正常范圍。 超聲顯像診斷肝臟增大， 肝被膜不光滑， 肝實(shí)質(zhì)回聲不均 勻，彌漫增強(qiáng)，門靜脈正常，膽囊壁增厚，脾臟輕度增大，彩色多普勒血流顯像 脾臟血流豐富，雙腎形態(tài)大小正常，腎皮質(zhì)回聲輕度彌漫性增強(qiáng)。超聲提示：肝 臟彌漫性病變，脾輕度增大，雙腎皮質(zhì)輕度彌漫性病變（干燥綜合征引起的肝、 脾、腎病變）。例 5. 患者男性， 20 歲。

8、外院 B 超診斷，雙腎“髓質(zhì)海綿腎” ，要求我院 B 超會(huì)診。超聲顯像檢查肝、膽、胰、脾未見異常。雙腎形態(tài)大小正常，腎被膜光 滑，腎皮質(zhì)、髓質(zhì)分界清楚，皮質(zhì)厚度、回聲正常，腎髓質(zhì)增大，回聲增強(qiáng)，為 均勻高回聲的矩形體， 腎盂腎盞不擴(kuò)張。 超聲提示雙腎腎鈣質(zhì)沉積癥。 當(dāng)即給患 者做了甲狀旁腺檢查， 發(fā)現(xiàn)有 3個(gè)甲狀旁腺腺瘤。 超聲提示雙腎鈣質(zhì)沉積癥及甲 狀旁腺腺瘤。本例說明超聲醫(yī)師還應(yīng)具備鈣磷代謝障礙的內(nèi)分泌疾病知識(shí)。例 6. 患者女性， 34 歲。因“膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)，術(shù)后 2 個(gè)月復(fù)查 B 超，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)肝門區(qū)有限局性液體和斑塊強(qiáng)回聲， 當(dāng)時(shí)考慮斑塊強(qiáng)回聲及液體是 否為術(shù)中遺留物，進(jìn)一步

9、掃查肝門區(qū)在門靜脈前方未找到正常總膽管而是有壁的 無回聲區(qū)， 最后判定該無回聲區(qū)為總膽管囊腫伴結(jié)石而原手術(shù)為陰性開腹， 誤切 了正常膽囊（術(shù)中發(fā)現(xiàn)其總膽管上端比正?？偰懝軐?1 倍，但未繼續(xù)向遠(yuǎn)端探 查）。其根源在于超聲誤診為膽囊結(jié)石。本例說明誤診的超聲醫(yī)師對(duì)于正常膽囊 和正?？偰懝艿慕馄饰恢貌簧跚宄?只知膽囊結(jié)石而不知總膽管囊腫結(jié)石， 因此 將總膽管囊腫結(jié)石誤報(bào)為膽囊結(jié)石， 說明超聲醫(yī)師應(yīng)具備解剖學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)的重 要性。例 7. 患者男， 37歲，2 周來低熱、頭痛、腹脹、食欲減退，但無惡心、嘔 吐。在本市多家醫(yī)院檢查，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶 50 U/L ，多次檢查甲、乙、丙、 丁、戊型肝炎病

10、毒學(xué)指標(biāo)均為陰性，膽固醇 490mg%,三酸甘油脂583mg%，來 做超聲顯像檢查。患者既往無病毒性肝炎接觸史，其父十年前死于肝內(nèi)膽管癌。 超聲顯像檢查肝臟略增大， 肝被膜不光滑呈顆粒狀， 肝內(nèi)血管不清晰， 肝實(shí)質(zhì)回 聲彌漫增強(qiáng)，門靜脈1.3cm，脾臟輕度增大。追問病史患者 7、8年來因工作原 因（商業(yè)）飲酒過多，300g/日以上，超聲顯像診斷為酒精性肝病，脂肪肝，脾 大。例 8. 患者男， 51 歲。因復(fù)查腎囊腫來做腹部 B 超檢查，發(fā)現(xiàn)肝、脾增大， 追問病史， 否認(rèn)肝炎病史及接觸史。 近5年多次健康體檢肝臟未見異常， 雙腎囊 腫。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶60 U/L，乙型肝炎病毒學(xué)指標(biāo)為陰性，膽固

11、醇 490mg%, 三酸甘油脂583mg%，本次超聲顯像檢查肝臟增大，肝被膜不光滑呈顆粒狀，肝 內(nèi)血管不清晰，肝實(shí)質(zhì)回聲彌漫增強(qiáng)，門靜脈1.7cm,脾臟中度增大（厚度6.8cm）, 膽囊增大，總膽管1.68cm。追問病史患者有30余年飲酒史，250g/日以上。超聲顯像診斷為酒精性肝硬化、 門脈高壓，脾大、膽囊增大、總膽管增寬， 雙腎囊腫。 例 9. 患者女， 49歲，食欲不振 2周，皮膚黃染 1周?；颊?2 周前開始出現(xiàn) 頭昏、乏力、胸悶、食欲不振、厭油、惡心、未吐。一周前開始出現(xiàn)皮膚黃染， 尿黃似濃茶，但尿量無明顯減少。 肝功能檢查發(fā)現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶及膽紅素增 高，門診以黃疸待查收住院?；?/p>

12、者無惡寒發(fā)熱，無腹痛腹瀉，大便顏色如常。實(shí) 驗(yàn)室檢查總蛋白50.8g/L,白蛋白33.6 g/L ,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶468U/L,門冬氨 酸氨基轉(zhuǎn)換酶362 U/L ,總膽紅素106卩mol/L,直接膽紅素46卩mol/L。尿素氮 5.36卩mol/L，肌酐64卩mol/L。空腹血糖 5.4mmol/L，乙肝病毒標(biāo)志物 HBsAg （ -）, HBeAb（-）, HbcAb（ -）。當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院擬診“梗阻性黃疸、膽囊萎縮” ,需 外科切除膽囊。病人拒絕手術(shù)即轉(zhuǎn)我院診療。超聲顯像檢查肝臟形態(tài)大小正常, 肝被膜不光滑，肝實(shí)質(zhì)回聲輕度不均勻增強(qiáng)，光點(diǎn)增粗?？偰懝軆?nèi)徑0.6cm,膽囊6.0 x2.0cm

13、,壁光滑，其內(nèi)未見異?；芈?，胰、脾、雙腎未見異?；芈?。超聲 診斷為： 1.彌漫性肝臟損害； 2.膽囊、總膽管、胰、脾、雙腎未見異常。追問病 史，患者為油漆工人，工作 20 余年，未有相應(yīng)的勞動(dòng)保護(hù)。根據(jù)超聲顯像特征 并結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)判定該患者為中毒性黃疸性肝病。例 10. 患者男性， 46歲，因門靜脈高于、脾大 5年，多次發(fā)生上消化道出 血， 3天前行脾切除術(shù)。一周前又發(fā)生上消化道出血，急診入院。臨床一直按肝 硬化、門脈高壓、 脾大、上消化道出血診治。 否認(rèn)肝炎病史。 其母患有相同病癥， 亦按肝硬化、門脈高壓、脾大，切除了脾臟。入院查體：血壓110/60mmHg,脈搏100次/分，呼吸18

14、次/分,輕度貧血貌。 皮膚、鞏膜無黃染。 面部及全身皮膚無出血點(diǎn)及蜘蛛痣， 無肝掌。 雙肺呼吸音清， 未聞干濕羅音。腹部膨隆,左肋下緣見手術(shù)切口瘢痕,臍部輕度膨出,肝臟下緣 可觸及，移動(dòng)性濁音陽性。腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白110g/L，白蛋白39g/L，肝功能正常。HBsAg、HbeAg、HBcAb及HBVDNA均呈陰性。超聲顯 像檢查顯示肝臟失常態(tài)，略增大，被膜尚光滑，肝臟實(shí)質(zhì)及血流甚少，肝內(nèi)充滿 多個(gè)橢圓形囊性無回聲，并互相聯(lián)通。門靜脈1.6cm,脾臟已切除。超聲顯像診斷 Caroli 氏?。ǜ蝺?nèi)膽管囊性擴(kuò)張病，復(fù)合型） 。 Caroli 氏病復(fù)合型即肝內(nèi)膽管 囊性擴(kuò)張合并肝臟纖維

15、化， 并可引起門脈高壓、 脾大及上消化道出血。 其母患病 病史、癥狀及臨床經(jīng)過與該患者相同。本例外科長期誤診為肝硬化、門脈高壓、 腹水、上消化道出血，并作了脾切除，說明本病種少見，而且以往的超聲醫(yī)師對(duì) 本病缺乏認(rèn)識(shí)。例 11. 患者女， 36 歲，發(fā)熱、疲勞乏力半年，加重 2 周。患者于半年前無 明顯誘因開始發(fā)熱，體溫波動(dòng)于 38.3 38.9C，曾給與抗感染治療無效。病程中 患者自覺疲勞乏力，無咳嗽、氣急、嘔吐及尿頻、尿急。 2 個(gè)月前開始下頜部位 疼痛，并伴皮膚發(fā)紅。近一周發(fā)現(xiàn)尿黃，鞏膜黃染，食欲明顯減退，伴乏力，既 往身體尚好，無肝病黃疸史，無腹痛及肝炎接觸史，亦無輸血史。家族成員均身

16、體健康。查體全身表淺淋巴結(jié)無腫大，無皮疹，皮膚黃染，下頜部位局部壓痛， 皮膚發(fā)紅。全身各關(guān)節(jié)無紅腫及功能障礙，四肢肌力檢查近端肌力 III-IV 級(jí)，遠(yuǎn) 端肌力V級(jí)。實(shí)驗(yàn)室檢查尿三膽陽性，ALT136U/L （穆氏法），黃疸指數(shù)62 U/L , 血膽紅素109.44卩mol/L。堿性磷酸酶96U/L，丫 -谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶1.026U/L，甲胎 蛋白29ng/ml,乳酸脫氫酶1460U/L。入院后行下頜部位局部活組織檢查病理診 斷為皮肌炎。腹部超聲顯像檢查總膽管為1.4cm,膽囊為7.1x3.1cm，胰腺形態(tài)大小正常，胰頭區(qū)多個(gè)淋巴結(jié)腫大，對(duì)總膽管有擠壓現(xiàn)象。雙側(cè)卵巢明顯增大， 回聲減低。 診斷為

17、皮肌炎合并惡性淋巴瘤， 淋巴結(jié)壓迫總膽管引起的梗阻性黃疸（非外科性黃疸），經(jīng)病理證實(shí)為 Burkitt 惡性淋巴瘤。用環(huán)磷酰胺、激素等治療2 周后，胰頭區(qū)淋巴結(jié)及增大的卵巢明顯縮小，黃疸減退。病人一個(gè)月后死亡。例 12. 患者女， 66 歲，發(fā)熱、疲勞乏力半年，加重 2 周?；颊哂诎肽昵盁o 明顯誘因開始發(fā)熱，體溫波動(dòng)于 37.5 38.3C，曾給與抗感染治療無效。病程中 患者自覺疲勞乏力，無咳嗽、氣急、嘔吐及尿頻、尿急。近半月發(fā)現(xiàn)尿黃，鞏膜 黃染，食欲減退， 伴乏力，既往身體尚好， 無肝病黃疸史， 無腹痛及肝炎接觸史， 亦無輸血史。家族成員均身體健康。查體全身表淺淋巴結(jié)無腫大，無皮疹，皮膚 黃

18、染。全身各關(guān)節(jié)無紅腫及功能障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查尿三膽陽性，ALT128U/L （穆氏法），黃疸指數(shù)52 U/L,血膽紅素109.44卩mol/L。堿性磷酸酶96U/L，丫 -谷 氨酰轉(zhuǎn)肽酶1.026U/L，甲胎蛋白29ng/ml，乳酸脫氫酶1460U/L。腹部超聲顯像 檢查總膽管為1.46cm，膽囊為6.5x3.1cm，胰腺形態(tài)大小正常，胰頭區(qū)多個(gè)淋巴 結(jié)腫大，對(duì)總膽管有擠壓現(xiàn)象。 診斷為惡性淋巴瘤， 腹腔淋巴結(jié)腫大壓迫總膽管 引起的梗阻性黃疸（非外科性黃疸） 。由于膽道梗阻， 膽汁返流引起的黃疸以往多數(shù)教科書均稱為外科性梗阻性黃 疸，其實(shí)在臨床上還有多種疾病引起的梗阻性黃疸是非外科性的。 作者多

19、年來所 診斷的梗阻性黃疸病例有以下多種：1肝門部膽管癌2總膽管結(jié)石3總膽管癌4總膽管轉(zhuǎn)移癌5胰頭癌6十二指腸 Vater 壺腹癌7先天性膽道閉鎖8十二指腸憩室9慢性膽管炎10 硬化性膽管炎11 胰頭區(qū)淋巴結(jié)腫大壓迫總膽管（惡性淋巴瘤）12 心衰及肝硬化引起胃腸管壁淤血、水腫其中前 8種病變?yōu)橥饪菩怨Ｗ栊渣S疸（占梗阻性黃疸的大多數(shù)） ，后 4種病 變?yōu)榉峭饪菩怨Ｗ栊渣S疸。 曾有惡性淋巴瘤、 胰頭區(qū)淋巴結(jié)腫大引起梗阻性黃疸 的患者被 CT 和臨床誤診為胰頭癌而行外科手術(shù)導(dǎo)致死亡的病例， 應(yīng)引起臨床及 影像學(xué)醫(yī)師的重視。例 13. 患者男性， 36 歲。 2 年前參加長跑比賽后于當(dāng)天晚上發(fā)冷、發(fā)熱，

20、 體溫達(dá)392C。急診發(fā)現(xiàn)尿隱血陽性，血肌酐 128卩mol/L，次日血肌酐為 260 卩mol/L0當(dāng)時(shí)按急性腎衰入院治療，臥床，維生素C、葡萄糖靜脈點(diǎn)滴，1周后恢復(fù)，血肌酐降至正常，出院。 2個(gè)月后又因游泳后發(fā)現(xiàn)醬油色尿，此后尿隱 血均為陽性。1周前查血肌酐125卩mol/L，尿隱血陽性。超聲顯像檢查肝、膽、 胰、脾未見異常；雙腎形態(tài)大小正常，表面光滑，雙腎皮質(zhì)回聲輕度彌漫增強(qiáng)， 彩色多普勒血流顯像顯示腎臟血流速度減低，超聲提示雙腎皮質(zhì)輕度彌漫性病 變0陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿（PCH， paroxysmal cold hemoglobinuria）為全身或 局部受寒后突然發(fā)生的以血紅蛋白尿

21、（醬油色尿） 為特征的一種罕見疾病0 本病 誘發(fā)因素多為受寒， 表現(xiàn)為遇冷后再回到溫暖的環(huán)境中幾分鐘至幾小時(shí)內(nèi)突然發(fā) 生發(fā)熱（可達(dá)40C）伴寒戰(zhàn)，全身無力、腰腿酸痛、腹痛、頭疼、惡心、嘔吐， 隨后排出醬油色尿，但都持續(xù)時(shí)間較短，多為幾小時(shí)，偶有幾天者?；颊甙橛悬S 疸、脾大，反復(fù)發(fā)作者可有含鐵血黃素尿。例 14. 患者女性， 56歲，低熱左胸痛 2 個(gè)月，臨床要求做腹部超聲檢查， 肝、膽、胰、脾、腎未見異常。病人訴說左側(cè)胸痛比較明顯，作者當(dāng)即給病人作 了左胸超聲檢查，超聲顯像檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè) 6 7肋骨直徑1cm圓形、均勻低回聲 結(jié)節(jié)，判定為肋骨轉(zhuǎn)移癌，追問病史 20 年前因甲狀腺功能亢進(jìn)行甲狀腺

22、I131 治 療。例 15. 患者男性， 24 歲，建筑工人。 于工作中從高空跌落至左肋肋骨骨折， 急診入院。骨科按骨折處理。入院后 2周突然發(fā)生腹痛， 不伴惡心、 嘔吐及腹瀉。 內(nèi)外科急會(huì)診未能明確診斷， 并未考慮脾破裂， 僅要求常規(guī)腹部超聲檢查。 超聲 顯像檢查發(fā)現(xiàn)脾臟稍增大， 于脾臟上段內(nèi)緣發(fā)現(xiàn)不規(guī)則無回聲區(qū)， 其內(nèi)未見彩色 血流，同時(shí)在腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)片狀液性無回聲區(qū)， 超聲顯像診斷為外傷遲發(fā)型脾臟破 裂出血，腹腔積液（血腹） 。本例提示凡有因外傷左側(cè)肋骨骨折者，均應(yīng)常規(guī)檢 查脾臟，尤其是對(duì)遲發(fā)型脾破裂更應(yīng)注意。例 16. 患者女性， 36歲，左側(cè)乳房乳頭上方直徑 0.6cm 均勻低回聲小結(jié)

23、節(jié)， 作者根據(jù)結(jié)節(jié)位置和超聲表現(xiàn)判定為乳腺癌， 其后該病人在一家腫瘤醫(yī)院進(jìn)行超 聲引導(dǎo)下穿刺， 病理報(bào)告未見癌細(xì)胞， 但病人堅(jiān)持要求作腫塊切除術(shù)， 術(shù)后病理 報(bào)告為乳腺導(dǎo)管腺癌。例17.患者男性，48歲，超聲顯像發(fā)現(xiàn)右肝一孤立的直徑 1.5cm的低回聲 結(jié)節(jié)，其周有聲暈，當(dāng)時(shí)判定為轉(zhuǎn)移性肝癌（患者無肝硬化） 。根據(jù)聲像圖表現(xiàn) 考慮此轉(zhuǎn)移癌來源于大腸， 又根據(jù)右半結(jié)腸血流流入右肝和左半結(jié)腸血流流入左 肝的同位素試驗(yàn)，最后判斷其原發(fā)灶在升結(jié)腸， 當(dāng)即作了右半結(jié)腸超聲顯像檢查， 果然發(fā)現(xiàn)了升結(jié)腸癌。例 18. 患者女性， 59 歲，無不適，體檢超聲顯像發(fā)現(xiàn)腹水，掃查肝臟發(fā)現(xiàn) 數(shù)個(gè)直徑0.5cm低回聲

24、結(jié)節(jié)，根據(jù)聲像特點(diǎn)判定該低回聲結(jié)節(jié)為肝轉(zhuǎn)移癌， 其來 源應(yīng)該是腺體， 又根據(jù)中老年男性腹水的首位原因?yàn)楦斡不?肝癌而中老年女性 腹水的首位原因?yàn)槁殉舶┑呐R床經(jīng)驗(yàn)， 當(dāng)即給患者做了盆腔超聲顯像檢查， 結(jié)果 發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢癌，據(jù)此明確了診斷（僅用時(shí) 20分鐘）。例 19. 患者男， 68 歲，腹脹 3 年，加重并伴雙下肢水腫 2 個(gè)月來診?；颊?于 2 年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹， 伴乏力、食欲不振、消瘦，無惡心嘔吐， 無腹痛、 嘔血、黑便。近 1 月自感腹脹痛加劇，伴雙下肢水腫，氣短、尿少來本科檢查。 既往無肝炎、結(jié)核。家族無乙肝病史。查體腹部膨隆，肝脾觸診不滿意，腸鳴音 正常，雙下肢凹陷性水腫。

25、實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞下降。 門診以全血細(xì)胞下降收入 院，住院 3 周未能明確診斷。超聲顯像檢查：肝硬化，肝左葉增大，尾葉明顯增 大，脾臟明顯增大、腹水。超聲提示肝硬化、脾大?？紤]患者全血細(xì)胞下降為脾 功能亢進(jìn)所致。 臨床資料表明脾增大為正常脾 3倍時(shí)，即可發(fā)生程度不等的全血 細(xì)胞減少。脾功能亢進(jìn)（Hypersplenism）是一種臨床表現(xiàn)為脾臟腫大，一種或多種血 細(xì)胞減少， 而骨髓造血細(xì)胞相應(yīng)增生的綜合征， 切除脾臟后血象可恢復(fù)正常， 臨 床癥狀緩解。另外全血細(xì)胞下降亦可由再生障礙性貧血引起。再生障礙性貧血（Aplastic anemia）簡稱再障，系由多種病因引起，以造血干細(xì)胞數(shù)量減少和質(zhì) 的

26、缺陷為主所致的早性障礙， 導(dǎo)致紅骨髓總?cè)萘繙p少， 代以脂肪髓， 骨髓中無惡 性細(xì)胞浸潤無廣泛網(wǎng)硬蛋白纖維增生， 臨床上以全血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)的一組 綜合征。例 20. 女性， 76 歲，外院診斷原發(fā)性膽汁性肝硬化?；颊?年前因右上腹部悶痛不適，就診時(shí)發(fā)現(xiàn)肝腫大于右肋下2.5cm,肝功 能檢查SGPT 50u,擬診“肝炎”。經(jīng)保肝治療3個(gè)月，癥狀無明顯改善。其后又 反復(fù)發(fā)生疲乏無力，右肝區(qū)悶痛，食欲減退。于 1 年前逐漸出現(xiàn)尿黃、皮膚黃， 大便色淺。本市某三甲級(jí)醫(yī)院消化科診斷為“原發(fā)性膽汁性肝硬化” 。查體：體 溫、脈搏、呼吸及血壓均正常。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，皮膚及鞏膜輕 中度黃 疸，未見肝掌

27、及蜘蛛痣。心肺無異常，腹平軟，無腹壁靜脈怒張。肝下界在右肋 下2.5cm處。質(zhì)地中等，邊緣鈍。脾左肋下 3cm。腹水征（-）。雙下肢無浮腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：大便潛血（-）,尿膽紅素（+），尿膽原（-）。膽固醇468mg%,三 酸甘油脂563mg%，凝血酶原時(shí)間正常。黃疸指數(shù)38u，總膽紅素25.2 （正常0 18.8），直接膽紅素 17.6 （正常 0 13）。A/G 為 3.6/3.1。SGPT40u, AKP36u （金 氏）免役學(xué)檢查IgG2621mg%, IgA216mg% , IgM566mg%。類風(fēng)濕因子試驗(yàn)（-）。 乙型肝炎標(biāo)志物（-）,甲胎蛋白30ng/ml?？购丝贵wANA （-

28、）（1: 40）,抗平滑肌抗體 AMSA （-）（1:20），抗線粒體抗體 AMA 1：640（1：20），抗壁細(xì)胞 抗體PCA （-） （ 1: 20）,抗肝腎微粒體抗體LKM （-） （1: 20）,抗心肌抗體 HRA（-）（1： 20），抗線粒體抗體 M2 AMAM2 200（0 20）。核包膜型1: 640,包漿顆粒型1: 640,透明質(zhì)酸 HA391 （110/ml）,層粘蛋白LN 108.00 （95.0 135.0 ng/ml）， III 型前膠原肽 PIIIP 1.06（0.3 0.8）。超聲顯像檢查:肝 被膜不光滑, 呈顆粒狀,肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻, 彌漫性增強(qiáng)增粗, 肝內(nèi)血管不

29、清晰, 尾葉厚2.9cm，門靜脈1.35cm,總膽管上段1.0cm，總膽管下段1.6cm （胰頭部 位）。膽囊9.2 x 4.6cm?？偰懝堋⒖偢喂鼙谠龊?，回聲增強(qiáng)。于肝固有動(dòng)脈周圍 可見淋巴結(jié)腫大呈團(tuán)塊。超聲診斷為梗阻性黃疸（膽囊增大、總膽管增寬） ,肝 硬化（繼發(fā)性膽汁性） ,門脈高壓、脾大。梗阻性黃疸梗阻部位判定在十二指腸 乏特氏壺腹乳頭處（良性狹窄） 。胃腸雙重造影為淺表性胃炎、胃底靜脈曲張、 十二指腸憩室, ERCP 證實(shí)十二指腸憩室壓迫乏特氏壺腹乳頭。例21. 患者男性, 62歲,活動(dòng)后心慌氣短 2年,黃疸2個(gè)月,加重 1周來 診?；颊?4 年來經(jīng)常受涼后咳嗽、咯白色泡沫樣痰,以冬

30、季發(fā)作頻。一個(gè)月前因 感冒發(fā)熱咳嗽、 咯痰,經(jīng)抗炎治療后, 病情時(shí)輕時(shí)重, 走路快時(shí)心慌胸悶、 氣急、 腹脹,近 1 周黃疸及胸悶、心慌氣短加重收入院。患者有 10年高血壓及冠心病 史，吸煙史40余年，每日15支，家族史無特殊。查體：體溫 373C,脈搏114 次/min，呼吸30次/min，血壓135/90mmHg，皮膚輕度黃染，無發(fā)紺；頸靜脈怒 張，雙肺可聞及細(xì)濕羅音以右側(cè)較明顯，心尖搏動(dòng)不明顯，無震顫，心率112次/min，心律不齊，P2A2，心尖部可聞及2/6收縮期雜音，腹部膨隆，肝脾觸及 不滿意，移動(dòng)性濁音（-），雙下肢輕度可凹性水腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查: 血紅蛋白 116g/L， 白細(xì)胞

31、8.9x109/L，中性0.79,淋巴0.15,嗜酸性白細(xì)胞0.04,單核細(xì)胞0.02。 尿蛋白（+）,白細(xì)胞0-1/HP,透明管型0-2/HP,腎功能、血脂及血鉀、鈉、氯 等電解質(zhì)均正常。血?dú)夥治觯旱脱跹Y。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶35U/L,門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶40U/L,總蛋白55g/L,白蛋白25g/L，總膽紅素（T-BIL） 13.6 卩mol/L ,直接膽紅素（D-BIL ） 6.9卩mol/L ,凝血酶原時(shí)間17.1s,活化部分凝 血活酶時(shí)間45.2s； HBsAg （-）,抗HCV （-）,抗HIV （-）,癌胚抗原7.2卩g/L。 內(nèi)科住院 1 個(gè)月黃疸病因診斷不清， 要求超聲

32、顯像檢查。 超聲顯像顯示肝脾增大 （中度），三支肝靜脈及下腔靜脈增寬（中等度） ，尾葉輕度增大，門靜脈、脾靜 脈增寬，腸系膜上靜脈增寬達(dá)1.36cm,膽囊增大，總膽管1.0cm （胰頭處總膽管 亦1.0cm）,胰頭及總膽管內(nèi)未見占位性病變。超聲診斷為淤血性肝硬化，門靜 脈和腸系膜上靜脈增寬， 膽囊增大， 總膽管輕度增寬， 其阻塞位置判定在十二指 腸 Vater 壺腹乳頭處（良性狹窄） 。當(dāng)即對(duì)病人進(jìn)行心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)病人左心 房擴(kuò)大明顯， 右心房、右心室、主肺動(dòng)脈擴(kuò)張， 二尖瓣形態(tài)未見異常但活動(dòng)受限， 開放幅度減小變慢 （房室過血減少）。診斷為冠心?。ㄐ募∮不停笮姆克ソ?、 右心衰竭。例

33、22. 患者女性， 63 歲，因消瘦、疲乏無力，怕冷，手心黃染，眉毛脫落 4 年在本市多家就醫(yī)。 患者近 5 個(gè)月來上述癥狀加重， 終日疲勞， 休息后不緩解， 伴有怕冷汗少，食欲欠佳，便秘、腹脹，繼之手心黃染，脫毛脫屑等癥。體格檢 查：體溫36.1 T，脈搏66次/分，呼吸20次/分，神志清晰，表情淡漠，語速較 慢。全身皮膚呈暗臘黃色， 以手、足掌心為著， 鞏模無黃染。 皮膚粗糙， 有鯪屑， 指甲表面有裂紋，眉毛，睫毛，腋毛，陰毛稀疏。雙肺呼吸音粗糙，心界稍大， 心尖部可聞雙期雜音。腹部稍膨隆，肝脾未觸及，雙下肢輕度水腫。超聲顯像檢 查雙側(cè)甲狀腺明顯縮小， 被膜不光滑， 其內(nèi)回聲不均勻增強(qiáng)，

34、未見限局性異?；?聲。甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)彩色血流甚少。肝、膽、膽管、胰、脾、腎均未見異常。超聲 提示為甲狀腺彌漫性萎縮性病變（橋本甲狀腺炎） 。心臟超聲檢查左房、右室、 右室流出道輕度增大。二尖瓣回聲中度增強(qiáng)增粗，開放受限（中度） 。心臟超聲 提示二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性心臟病） 。本病為橋本氏甲狀腺炎引起的甲狀腺功能減 低，甲狀腺功能降低可引起多系統(tǒng)病變及相應(yīng)癥狀。 患者常就診于多家醫(yī)院多個(gè) 科室，因未能明確甲狀腺功能低下的診斷，因此經(jīng)常診斷為“心臟病”等疾患。 本例面黃、手黃，長期誤診為黃疸、肝病，而實(shí)際面黃、手黃的原因?yàn)楹}卜血 癥（假性黃疸）。其為甲狀腺激素缺乏使皮下胡蘿卜素轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素 A 及維

35、生素 A 生成視黃醛的功能減弱，以致血漿胡蘿卜素的含量增高。例23. 患者女性， 82歲，全身浮腫 8個(gè)月，發(fā)熱 3周，內(nèi)科住院 1個(gè)月不 能明確診斷。超聲顯像顯示膽囊增大，總膽管1.54cm，肝門部胰頭區(qū)及脾門處淋巴結(jié)腫大， 雙腋下淋巴結(jié)及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大融合成團(tuán)， 脾臟增大（臨床 查體均未發(fā)現(xiàn)），超聲提示惡性淋巴瘤 （非霍奇金?。１纠R床醫(yī)師竟然未能發(fā) 現(xiàn)全身的淺淋巴結(jié)腫大和脾腫大，說明內(nèi)科醫(yī)師體檢基本功的重要性。例 24. 患者男性 48 歲，因肥胖、腹脹、血脂、血糖異常升高來診?；颊呒?往體健，工作繁忙，因商業(yè)活動(dòng)終日宴請，約 20 年飲白酒史，半斤以上 /日。近 4 個(gè)月食量增

36、加，飲酒更甚，漸發(fā)生明顯肥胖，體重增加 15 公斤。自感疲乏無 力，氣喘、腹脹、雙季肋部脹痛、不適。查體血壓150/90mmHg,體胖、面紅，腮腺部位明顯肥大，心肺（ -），腹部膨隆，肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音（ -）， 未捫及包塊，雙下肢（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白12.6g/L，白細(xì)胞8.36x109/L，中 性0.73,血小板178x109/L，乳酸脫氫酶（LDH）291U/L,門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶（AST）62U/L，肌酸激酶（CK）94U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L，乳 酸脫氫酶同工酶1（ LDH1）33%,血膽固醇7.9mmol/L,甘油三酯（TG）3.68mmol/L,

37、 血清 HDL1.49mmol/L，血清 LDL4.68mmol/L。血糖 8.9mmol/L。超聲顯像檢查 肝臟增大，肝被膜不光滑，肝內(nèi)血管不清晰，肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻增強(qiáng)，門靜脈 1.47cm,脾厚6.78cm，肋下2.5cm。胰腺及雙腎未見異常。超聲顯像診斷：酒精 性肝硬化、門靜脈高壓、脾大。例25.患者男，37歲，2周來低熱、頭痛、腹脹、食欲減退，但無惡心、 嘔吐?；颊?、8年來因工作原因（商業(yè)）飲酒過多，250g/日以上，在本市多家 醫(yī)院檢查，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶 50 U/L,多次檢查甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病 毒學(xué)指標(biāo)均為陰性，診斷不明。膽固醇 490mg%，三酸甘油脂583mg%,來做

38、超 聲顯像檢查。 患者既往無病毒性肝炎接觸史， 其父十年前死于肝內(nèi)膽管癌。 超聲 顯像檢查肝臟略增大， 肝被膜不光滑呈顆粒狀， 肝內(nèi)血管不清晰， 肝實(shí)質(zhì)回聲彌 漫增強(qiáng)，門靜脈1.3c m,脾臟輕度增大。超聲顯像診斷為酒精性肝病，脂肪肝， 脾大。例26.患者女性，51歲。發(fā)冷、發(fā)熱（體溫39C） 4天，來做B超檢查。 患者于 4 天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)冷、 發(fā)熱、乏力，無咳嗽、 胸痛、腹痛，無惡心、 嘔吐，腹瀉，無尿頻、尿急。門診檢查白細(xì)胞11x109/L ,中性0.84,谷丙轉(zhuǎn)氨酶88U/L ,谷草轉(zhuǎn)氨酶72U/L ,堿性磷酸酶115U/L,谷酰轉(zhuǎn)肽酶62U/L ,尿蛋白（+）, 尿紅細(xì)胞35/

39、HP，尿白細(xì)胞57/HP。查體：雙眉部分脫落，以眉梢明顯。甲 狀腺彌漫性對(duì)稱性增大，較硬，無結(jié)節(jié)。心肺（ -），腹軟，肝脾未及，右上腹輕 壓痛。超聲顯像檢查肝被膜不光滑，肝內(nèi)回聲不均勻彌漫增強(qiáng)、增粗；脾稍大， 血流豐富；膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)和總膽管內(nèi)有點(diǎn)狀、絮狀回聲；雙腎皮質(zhì)輕度彌 漫性回聲增強(qiáng)。超聲提示：彌漫性肝病，急性膽囊炎（輕型） ，脾輕度增大，雙 腎彌漫性病變。再次追問病史，患者 10 余年前因甲狀腺腫大懷疑橋本病但未能 明確診斷，也未治療，患者同時(shí)發(fā)生絕經(jīng)（ 37 歲），亦未能明確診斷和治療，近2、3 個(gè)月雙下肢膝關(guān)節(jié)疼痛、無紅腫，無飲酒史、無服用避孕藥及雌激素史。 當(dāng)即給病人行甲狀腺

40、超聲顯像檢查， 發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺對(duì)稱性彌漫性增大， 回聲增 強(qiáng)，血流減少，超聲提示：甲狀腺彌漫性病變 橋本病。結(jié)合臨床考慮病人有 輕度甲低，其肝臟病變?yōu)樽陨砻庖咝愿窝?。?27. 患者男性 62歲，一天前本單位體檢 B 超發(fā)現(xiàn)“腹水、右下腹腫物及 肝血管瘤”，為進(jìn)一步明確診斷，要求我院 B 超會(huì)診?；颊呒韧w健，無不適。 平時(shí)工作繁忙， 常年堅(jiān)持長跑鍛煉， 并進(jìn)行一種頭低足高運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。 每年體檢一 次（包括 B 超檢查），均未發(fā)現(xiàn)異常。無煙酒嗜好。其父 40 年前死于肝癌。追 問病史患者 3 4個(gè)月來略有消瘦，但腹圍有增加，并無明顯腹脹、乏力、納差。 病程中無腹痛、腹瀉、嘔吐、血便、盜汗、黃疸及

41、粘膜出血。否認(rèn)肝炎和結(jié)核病 史。查體：T364C, P76次/, R18次/分，Bp120/80mmHg。一般情況好，發(fā)育正 常營養(yǎng)中等。皮膚粘膜無黃疸、蜘蛛痣及出血點(diǎn)，無肝掌。全身淺表淋巴結(jié)不腫 大。心肺無異常，腹部略膨隆。右下腹可觸及約 6.0 x5.0cm 大小的腫塊，質(zhì)地中 等，略有活動(dòng)，表面光滑，邊緣尚清，無壓痛。肝脾未及，腹部叩之濁音。移動(dòng) 性濁音（ -）。腸鳴音正常雙下肢正常。腹腔穿刺未抽出腹水。超聲顯像檢查：腹 腔內(nèi)可見片狀無回聲區(qū)，于右下腹回盲部位可見一個(gè)6.5x5.8cm邊界清楚的中低回聲區(qū)，與腸道關(guān)系密切， 其周邊及內(nèi)部彩色血流甚少。 腫瘤周圍可見片狀無回 聲區(qū)。在肝與膈

42、之間、 脾與膈之間以及整個(gè)腹膜均可見形態(tài)相似、 大小不等的囊 性無回聲區(qū)，并未見彩色血流。肝、膽、胰、脾、腎及胃未見異常。超聲提示： 右下腹囊實(shí)性腫物，來源于闌尾（闌尾粘液囊腺瘤）：粘液瘤腹膜廣泛種植（腹膜假性粘液瘤）；腹水；肝、膽、胰、脾、腎及胃未見異常。闌尾含粘液的囊性腫物有兩種類型，一種是闌尾腔因嚴(yán)重閉塞而形成的潴 留性囊腫， 囊腫壁僅有單層上皮， 不是真性腫瘤； 另一種是囊壁上皮細(xì)胞呈乳突 狀排列的囊腺瘤。后一種粘液性囊腺瘤瘤壁破裂后， 瘤細(xì)胞可在腹膜種植和生長， 并分泌粘液，產(chǎn)生粘液性腹水。闌尾粘液性囊腺瘤十分少見，有報(bào)道說，國內(nèi)一 個(gè)有500張床位的醫(yī)院，每年發(fā)現(xiàn)本病不超過一例。1

43、901年Frankal首次報(bào)告闌 尾粘液囊腺瘤并發(fā)腹膜假性粘液瘤。本病臨床表現(xiàn)無特異性，主要表現(xiàn)為腹脹、 腹塊、消瘦，雖有大量腹水，腹部外形不似蛙腹。濁音不在腹部兩側(cè)，移動(dòng)性濁 音也為陰性。腹部雖膨大， 但一般健康情況良好。 腹水難抽或以粗針抽出膠凍狀 物為本病特點(diǎn)。文獻(xiàn)中本病誤診率為 70%以上。例 28患者女 44歲，右側(cè)小腿肌肉疼痛 1月，加重 3天。患者 2 個(gè)月來雙 下肢小腿肌肉疼痛，右側(cè)嚴(yán)重。近一個(gè)月逐漸加重，不能行走，來診。右小腿腓 腸肌腫脹、壓痛、緊張感，皮溫略高，皮膚顏色無改變。 近一周發(fā)生低熱， 乏力、 惡心、未吐。既往病人患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎十余年，雙手指關(guān)節(jié)可見畸形。患者長期

44、 服用：愛若華、樂松、莫比可及德保松注射劑。超聲顯像檢查：右小腿腓腸肌中 上段呈囊實(shí)性病變，肌肉損傷斷裂，肌纖維回聲不連續(xù)、排列紊亂，肌肉溶解病 灶呈較均勻低回聲， 并有大量的液體無回聲包繞其周， 張力甚大。 病灶穿刺抽出 透明、無血性液體， 即可與外傷性血腫及膿腫進(jìn)行鑒別。 首診后第三日超聲顯像 發(fā)現(xiàn)，雙腎增大（左腎12.3 x 5.3cm,右腎11.6 x 5.2cm）,腎皮質(zhì)、髓質(zhì)分界清 楚，回聲增強(qiáng)，厚度增加（左腎腎實(shí)質(zhì)厚 3.0cm,右腎腎實(shí)質(zhì)厚2.6cm）,腎盂腎 盞不擴(kuò)張。 彩色多普勒超聲顯像顯示腎臟血流中等度減少。 超聲顯像診斷為， 右 小腿腓腸肌肌纖維溶解癥，繼發(fā)腎臟彌漫性病

45、變（急性腎功能衰竭） 。急性橫紋肌溶解癥是一組由各種原因引起的骨骼肌損傷， 細(xì)胞膜遭受破壞， 細(xì)胞內(nèi)容物（如酶類、鉀、磷、肌酐和肌球蛋白等）釋放入血液中而發(fā)生的臨床 綜合征。臨床表現(xiàn)為橫紋肌肌痛、腫脹、無力、棕色尿（肌球蛋白尿） ，主要特 征是血清肌酸激酶 （ CK） 、肌球蛋白升高和肌球蛋白尿， 并繼發(fā)急性腎功能衰竭。 早期病因治療減少肌肉損傷、 恢復(fù)其血流， 防治急性腎功能衰竭對(duì)改善預(yù)后有積 極作用。本病早期的癥狀輕微且無特異性，包括肌肉組織的無力、觸痛、全身不 適以及惡心， 這些癥狀容易被患者忽視。 臨床上最重要的表現(xiàn)是肌紅蛋白尿以及 尿比重大于 1.025（尿中含有大量的肌紅蛋白） 。

46、肌紅蛋白尿色可以從最初的淡紅 色、深紅色發(fā)展到醬油色。實(shí)驗(yàn)室檢查最重要的指標(biāo)為肌酸激酶急劇升高。例 29腎結(jié)石碎石術(shù)后腎臟損傷引發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血。患者男，58歲，右腎結(jié)石行碎石術(shù)，術(shù)后半日即發(fā)生發(fā)冷、發(fā)熱、腰脹痛、明顯血尿。超聲顯像 表現(xiàn)為右腎外形及結(jié)構(gòu)均有明顯改變，右腎明顯增大，被膜不光滑，皮質(zhì)、髓質(zhì) 分界不清， 腎盂、腎盞亦不能顯示。 整個(gè)腎臟變?yōu)槟：磺宓囊粓F(tuán)增大的不均質(zhì) 軟組織回聲團(tuán)塊。 超聲顯像報(bào)告為右腎損傷， 及功能明顯受損。 許多疾病在發(fā)病 過程中都可以引起彌漫性血管內(nèi)凝血（ dessiminated intravascular coagulatcon， DIC ），主要是由于

47、促凝物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，而引起廣泛的血液凝固。臨床主要 表現(xiàn)兩種癥狀， 一方面由于血液凝固后形成微血栓堵塞血管， 組織器官發(fā)生缺血 性損害；另一方面由于在血液凝固過程中大量的凝血因子 （包括血小板） 被消耗， 同時(shí)激活繼發(fā)性代償性的纖維蛋白 （原）溶解而發(fā)生嚴(yán)重的大量出血。 本病分為 急性和慢性兩類。急性病勢兇險(xiǎn)，死亡率高；慢性者有時(shí)臨床不易發(fā)現(xiàn)。本病臨 床主要表現(xiàn)為：出血、休克、內(nèi)臟器官損害及溶血等。引起 DIC 的病因很多， 其中以感染和腫瘤最為多見。例 30 胸痛、心電圖異常、血清酶譜增高 急性胰腺炎?；颊吲?， 68 歲，胸痛及心前區(qū)心窩部疼痛 6 小時(shí)，以冠心病、心絞痛、不除外心肌梗塞

48、收入 院。查體：體溫378C，脈搏108次/分，呼吸23次/分，血壓130/90mmHg，心 音較弱，雙肺（ -），左中上腹有壓痛，肝脾未及，腸鳴音正常。心電圖示：ST-T改變，提示心肌供血不足，血谷草轉(zhuǎn)氨酶（ SGOT）86U/L ，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ SGPT） 74U/L,肌酸磷酸激酶（CPK） 1004U/L,乳酸脫氫酶（LDH ） 1263U/L，淀粉酶（Amy）2240U/L，胸部X線檢查（-）。經(jīng)進(jìn)食、抗炎、改善冠狀動(dòng)脈供血等處 理后第 4天復(fù)查 SGOT、 SGPT、CPK、LDH 降至正常， 10天后淀粉酶恢復(fù)正 常，檢測心電圖無動(dòng)態(tài)變化。 超聲顯像檢查： 肝、脾、雙腎未見異常；

49、胰腺增大， 被膜不光滑并有破口處， 胰腺內(nèi)部回聲不均勻增強(qiáng)， 胰腺內(nèi)外均有片狀無回聲區(qū)； 膽囊壁增厚（0.7cm），膽囊內(nèi)可見多個(gè)結(jié)石回聲。超聲提示：急性胰腺炎、膽囊 炎、膽石癥。本例患者為老年患者，有冠心病、心絞痛病史，胸痛伴血清酶增高，心電 圖異常，警惕心肌梗塞是必要的。血清酶短暫升高，4天后降至正常，所以不考慮進(jìn)行心肌梗塞， 而是原有的疾病。 本例患者胸部及中上腹痛， 左中上腹有壓痛， 血淀粉酶明顯升高，超聲顯像檢查胰腺明顯腫大，可明確診斷急性胰腺炎。通過本例病例可得到如下啟示：1 部分中、重度急性胰腺炎患者不僅血清淀粉酶升高，也伴有SGOT、SGPT、 CPK、 LDH 等異常升高。

50、國內(nèi)一組 52例急性胰腺炎中有 67.3%的病例伴 有血清酶學(xué)異常，其可能原因有：（1）胰腺細(xì)胞壞死、損傷，細(xì)胞內(nèi)的酶釋放入血流，且組織酶活力遠(yuǎn)高于 血清酶活力。（2）乳酸脫氫酶除心肌外，胰腺、腎臟損傷是亦可升高。（3）出血壞死型胰腺炎并發(fā)休克，或多器官功能衰竭時(shí)可致心血管系統(tǒng)損 傷，引起血清酶升高，乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶則多在心肌損傷時(shí)升高。2急性胰腺炎與急性心肌梗塞血清酶變化規(guī)律不同，急性胰腺炎的血清肌 酶升高是短暫的，治療 3 4日可恢復(fù)正常，而血清淀粉酶則需 1 2周逐漸降至 正常。急性心肌梗塞的血清肌酶的恢復(fù)需數(shù)周，但不伴血清淀粉酶的升高。3急性胰腺炎只有少數(shù)伴有心電圖的異常，以T

51、 、ST 改變?yōu)橹?，較少有類似心梗的圖形，待病情好轉(zhuǎn)時(shí)可恢復(fù)， 而心?；颊叨嘤械湫偷男碾妶D演變過程。4急性胰腺炎除血清酶學(xué)異常外，多有超聲顯像、 CT 檢查顯示其胰腺的 腫大，或壞死的改變，而心梗患者則無此改變。5對(duì)中、重度急性胰腺炎，尤其是老年患者在綜合治療過程中注意監(jiān)測和 保護(hù)心臟是非常必要的。例31.患者，女性，42歲。因腎功能不全（血肌酐 SCr207卩mol/L，血尿 素氮9.8mmol/L）就診。超聲顯像檢查左腎 7.11cm X 3.36cm,右腎7.93cm X 3.85cm。腎被膜不光滑，腎皮質(zhì)與髓質(zhì)分界清楚。左腎皮質(zhì)厚0.65cm,髓質(zhì)厚0.89cm。右腎皮質(zhì)厚0.69cm

52、，髓質(zhì)厚0.74cm。雙腎腎皮質(zhì)（包括腎柱）回聲彌 漫性增強(qiáng)。腎盂、腎盞不擴(kuò)張。彩色多普勒血流顯像顯示雙側(cè)腎臟血流明顯減少。 詢問病史，患者數(shù)年多次尿檢均為陰性，無蛋白、管型及細(xì)胞。近 5 年有高血壓 病。血壓在140165/9095mmHg。服用降壓藥后，目前血壓維持正常。8年前妊娠期曾有血壓增高， 但尿檢正常。 超聲顯像檢查顯示雙側(cè)腎臟縮小， 腎皮質(zhì)回 聲彌漫性增強(qiáng)， 超聲提示為雙腎彌漫性萎縮性病變。 其超聲圖像與慢性腎小球腎 炎及慢性腎功能衰竭相似。 但患者無蛋白尿， 作者考慮是否為免疫性疾病。 其中， 甲狀腺疾病相關(guān)腎臟病變的蛋白尿特點(diǎn)為非腎病性（少量或微量蛋白尿） ，蛋白 尿與腎臟病

53、變程度不平行。 隨后的超聲顯像檢查中發(fā)現(xiàn)肝臟彌漫性病變， 類似于 慢性肝炎。 但患者乙型肝炎病毒標(biāo)志物呈陰性， 肝功能正常， 進(jìn)一步提示免疫疾 病的可能。再次詢問病史，患者有怕冷、不出汗、心率慢（60 次/分）、明顯脫發(fā)及貧血等癥狀。 筆者當(dāng)即給患者作甲狀腺超聲顯像檢查。 超聲顯像顯示甲狀腺左 右葉輕度增大，其被膜不光滑。甲狀腺實(shí)質(zhì)還是彌漫性增強(qiáng)， CDFI 顯示甲狀腺 血流明顯減少。超聲提示：甲狀腺彌漫性病變(慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎) 。雙腎彌漫性萎縮性病變(慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎相關(guān)腎臟病變) 。肝臟彌漫性病變。囑患者做有關(guān)甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室檢查， 2 天后報(bào)告為： 抗甲狀腺球蛋白抗體 TG

54、Ab 38.6U/ml (1000 U/ml (A2各瓣膜聽診區(qū)未聞及 雜音。未聞及奔馬律、開瓣音及喀喇音等。未聞及心包摩擦音。雙肺呼吸音粗， 雙肺底可聞及少量濕啰音。 腹軟，無壓痛及反跳痛， 肝脾肋下未及， 雙下肢不腫。 四肢末梢輕度紫紺，四肢皮溫低。留置尿管，衛(wèi)生護(hù)墊可見少量出血，未見膿性 分泌物。腹部彩超肝膽脾未見異常。婦科 B超：子宮67X 54X 52mm宮腔內(nèi)不均略 強(qiáng)回聲41 X 18mm子宮增大，宮內(nèi)異?；芈?。QA Q實(shí)驗(yàn)室檢查 WB2C3.7- 29.7X109/L， RBC4.87X1012/L， HGB145g/L， PLT 60 X 109/L ,GRA59.1 -86

55、%。超敏 C反應(yīng)蛋白 11.4mg/L，血沉 31mm/h生化（2010-11-16 急診）：GLU13.29mmol/L、CRE107umol/L BUN3.7mmol/L Na134.5 mmol/L、 K3.98mmol/L、 MYO38.7ng/m、l TNI0.05ng/ml 、 CK-MB1.0ng/ml、 BNP647pg/ml。 D-dimer: 76ng/ml。3P 試驗(yàn)：陽性。血?dú)夥治觯?010-11-16 急診）：PH 7.18， PaO2：53mmH，gPaCO2：29mmH，gHCO3-：10.8mmol/L ，SaO2：77%，BE：-17.6mmol/L 。 多次

56、病源學(xué)培養(yǎng)致病菌陰性。院內(nèi)會(huì)診考慮： 1、患者初步診斷： 肺部感染、 肺動(dòng)脈高壓原因待查、 休克、 血小板減少癥、腎功能不全、 1 型呼吸衰竭、代謝性酸中毒、低鈉血癥、藥物流 產(chǎn)術(shù)后，婦科感染 2、立即收入監(jiān)護(hù)病房搶救治療， 3、積極維持生命體征及血 流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；給予四代頭孢、莫西沙星聯(lián)合抗感染治療； 4、無明確肺栓塞診 斷依據(jù)，且患者血小板偏低，暫不抗凝、溶栓治療；5、必要時(shí)行CTPA僉查；6吸氧，密切監(jiān)護(hù)生命體征及病情變化， 隨時(shí)請?jiān)簝?nèi)相關(guān)專家會(huì)診， 必要時(shí)請外院 專家會(huì)診?；颊咝夭緾TPA平掃+增強(qiáng)示右肺上葉后段、下葉外基底段及左肺上葉舌段、 下葉背段多發(fā)不均勻斑片狀滲出影， 邊緣不清

57、晰， 右心輕度增大， 肺動(dòng)脈主干直 徑明顯增寬，肺動(dòng)脈分支纖細(xì)，肺動(dòng)脈顯影清晰，未見明顯充盈缺損，特發(fā)性肺 動(dòng)脈高壓，雙肺感染。患者既往從小學(xué)起就不能參加體育運(yùn)動(dòng)， 輕微活動(dòng)即發(fā)生憋喘、 心悸，休息 后可緩解，從未就醫(yī)。院外會(huì)診 考慮: 患者既往自小即存在活動(dòng)耐量減低，不能從事體育活動(dòng)，分 析在此次發(fā)病前即存在心肺疾病,結(jié)合胸部CTPA影像學(xué)表現(xiàn)，肺動(dòng)脈主干直徑明 顯增粗，肺動(dòng)脈分支纖細(xì)，呈枯樹枝樣，考慮特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，先天性肺血管 發(fā)育不良， 此次突發(fā)喘憋與其流產(chǎn)勞累、 感染、藥流藥物等因素使肺動(dòng)脈高壓加 重有關(guān)。經(jīng)兩天積極搶救，治療無效死亡。死亡診斷休克，梗阻性休克，感染中毒性休克，特發(fā)

58、性肺動(dòng)脈高壓（中 - 重度），先天 性肺血管發(fā)育異常，右心擴(kuò)大，右心功能級(jí)（NYHA分級(jí)）,心律失常-竇性心 動(dòng)過速，肺部感染，1型呼吸衰竭，代謝性酸中毒，呼吸性堿中毒，電解質(zhì)紊亂 - 低鈣血癥，血小板減少癥，藥物流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留死亡原因：特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（中-重度），急性右心衰竭，1型呼吸衰竭。專家點(diǎn)評(píng)： 從相似中尋找特異 -鑒別診斷，筆者認(rèn)為本例診斷為肺動(dòng)脈栓塞（左 肺動(dòng)脈主干及右肺動(dòng)脈下支） - 肺梗死。 血栓來源為盆腔靜脈血栓， 為藥物流產(chǎn) 術(shù)后。而 4 小時(shí)的汽車顛簸為血栓脫落的誘因。死亡原因?yàn)榧毙苑涡牟?、心衰?心源性休克。其理由如下 :1. 急性發(fā)病，無法解釋的急性發(fā)作性的憋喘、 心慌，應(yīng)首先考慮肺動(dòng)脈栓塞。2. 原有心肺疾患更易發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞。肺部滲出性陰影及白細(xì)胞升高應(yīng)為肺梗死所致，而非炎癥。特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓遠(yuǎn)比肺栓塞少見， 心臟超聲右室壁不厚即可排除特發(fā)性