[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]第二節(jié) 院前急救技術(shù)

1、單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)Page *單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式 第二節(jié) 院前急救技術(shù)定義院前急救技術(shù)是指對(duì)遭受各種危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)難事故等患者在到達(dá)醫(yī)院前所進(jìn)行的緊急救護(hù)技術(shù)。包括現(xiàn)場(chǎng)急救處理、監(jiān)護(hù)、和轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院過程所應(yīng)用的通氣、止血、包扎、固定、轉(zhuǎn)運(yùn)五大技術(shù)及現(xiàn)場(chǎng)初級(jí)復(fù)蘇和抗休克等處理措施。一、氣道通暢技術(shù)原因：舌根后墜和異物阻塞分類：完全性阻塞和局部性阻塞包括：手暢通氣道，簡(jiǎn)單機(jī)械暢通氣道，手術(shù)方法暢通氣道幾種適用于現(xiàn)場(chǎng)急救的手暢通氣道的方法1、昏迷患者解除舌根后墜法仰頭提頦法：三步手法頭后仰、下頦上抬、張口)抬頸法托頜法2、異物阻塞氣道處理方法指取異物法見到

2、異物或確切異物吸入史背擊法海姆里克手法橫膈向上擠壓仰頭提頦法注意：氣道是否通暢要根據(jù)“一看、二聽、三感覺一看：觀察胸部有無(wú)起伏二聽：口腔有無(wú)氣流聲三感覺：有無(wú)呼出氣體吹在面頰上二、心肺腦復(fù)蘇一臨床表現(xiàn)及搶救時(shí)機(jī)心搏驟停：4s以上-黑蒙 510s-昏厥 大于15s者-昏厥和抽搐阿斯綜合征 30s后-瞳孔散大 1min后-呼吸停止，大小便失禁 46min-大腦不可逆的損害二診斷依據(jù)及診斷主要依據(jù)：意識(shí)喪失或短陣抽搐，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失次要依據(jù)：呼吸斷續(xù)嘆息樣呼吸、呼吸停止，瞳孔散大，手術(shù)區(qū)突然不出血心電圖檢查表現(xiàn)：心室顫抖、心室停搏、心電-機(jī)械別離三心肺腦復(fù)蘇的根本步驟與措施 心肺腦復(fù)蘇的三

3、個(gè)根本階段 根底生命支持 basic life support, BLS) 高級(jí)生命支持advanced life support, ALS 持續(xù)生命支持prolonged life support, PLS 新指南的核心內(nèi)容 CPR 三個(gè)階段 ABCD 四步法 最初階段：第一個(gè)ABCD A 開放氣道 B 人工呼吸 C 胸外按壓 D 體外除顫第二階段：第二個(gè)ABCD A 氣管插管 B 正壓通氣 C 繼續(xù)CPR D 藥物應(yīng)用第三階段：第三個(gè)ABCD A 氣道控制 B 高濃給氧 C 體征評(píng)估 D 鑒別預(yù)后 A 開放氣道B 人工呼吸C 胸外按壓D 藥物應(yīng)用E 心電監(jiān)測(cè)以往的指南F 體外除顫G 鑒別預(yù)

4、后H 全身支持I 重癥監(jiān)護(hù)ICU 根底生命支持basic life support, BLS)A 開放氣道 B 人工呼吸 C 胸外按壓 D 體外除顫A ( Assessment + Airway )判斷意識(shí)和開放氣道 1、判斷有無(wú)意識(shí)10秒 搖動(dòng)肩部， 呼喚名字， 無(wú)反響者，立即掐壓人中、合谷穴 5秒。2、呼救假設(shè)確定無(wú)意識(shí)，立即呼救！“ 救人哪！同時(shí)，還應(yīng)撥打“120注意：告知 6W/6何 Who 何人 When 何時(shí) Where 何地 What 何事 Why 何因 How 如何 讓對(duì)方先掛 3、放置體位身體必須整體轉(zhuǎn)動(dòng)，仰臥于地面或硬板上，頭、頸、軀干呈直線，雙手放于軀干兩側(cè)，解開衣物、領(lǐng)

5、帶等4、暢通呼吸道、仰頭舉頦法壓前額頭后仰 + 托下頜頸伸直 + 張口 = 通暢氣道 三步法：2005指南推薦、去除口腔異物、假牙等帶手套：2005指南推薦B ( Breathing ) 人工呼吸1、判斷有無(wú)呼吸5秒 在開通氣道的前提下 眼看有無(wú)胸廓的起伏 面感有無(wú)氣體的排出 耳聽有無(wú)氣流的聲音 2、假設(shè)確定無(wú)呼吸，立即實(shí)施呼吸救生捏閉鼻孔、口對(duì)全口、自然吸氣、適力吹入 口對(duì)口人工呼吸術(shù) 首次吹氣二口、時(shí)間應(yīng)各 2秒 以上, 以后每次人工呼吸時(shí)間 1s，防止強(qiáng)力快速吹大潮氣量； 2000指南：迅速而強(qiáng)力 每次吹氣量500600 ml (6-7ml/kg)，胸部起伏+呼氣時(shí)有氣流為原那么和有效；

6、 2000指南：8001200 ml 按壓30次、吹氣2次302 2000指南 152 呼吸頻率 810次/分，不強(qiáng)調(diào)與按壓同步，盡量 減少對(duì)按壓的干擾口對(duì)口人工呼吸口對(duì)鼻人工呼吸口對(duì)管人工呼吸口對(duì)瘺道人工呼吸口對(duì)面罩人工呼吸 口對(duì)面帳人工呼吸C (Circulation) 胸外心臟按壓1、判斷有無(wú)脈搏10秒觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng) 食指與中指先觸及氣管正中部位男性在喉節(jié)，再旁開23cm的軟組織深處 單側(cè)觸摸、力度適中。 2、假設(shè)確定無(wú)脈搏，立即胸外按壓判斷有無(wú)脈搏60mmHg 臨界： 腦動(dòng)、靜脈必須 30mmHg40mmHg 、 腦血流(CBF) 50% 才能維持 和 恢復(fù)意識(shí)；CBF 20%，可維持

7、存活。胸外心臟按壓術(shù)1按壓部位：兩乳頭連線中點(diǎn)的胸骨上。 2按壓姿勢(shì)：伸直上肢、肩手正對(duì)，身體重力，垂直下壓。3按壓幅度：45 cm，搏動(dòng)有效 (應(yīng)可觸及頸or股動(dòng)脈)。 4按壓頻率：100次min；壓/通比例 = 302。5按壓周期：在 30次內(nèi)，保持雙手位置固定，不要移動(dòng)。6按壓間隔：壓松相等，間隔比例為11時(shí)可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動(dòng)脈灌注壓。 7按壓連貫：按壓中盡量減少中斷；每2min 更換按壓者。8按壓平面：硬質(zhì)平面如平板or地面 2005年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南 1、拳擊除顫(心前區(qū)叩擊 用于目擊有室顫發(fā)生而身邊又沒有除顫設(shè)備的緊急情況。 方法：手握空心拳，以魚際肌面從約20cm高度快速垂直

8、落下，擊打胸骨中下段12次，每次12秒，力量中等能量10-30j觀察心電圖變化；假設(shè)無(wú)效，那么立即改行胸外心臟按壓，不能擔(dān)擱時(shí)間。 注：在心搏驟停1分30秒內(nèi)，心臟應(yīng)激性最高，此時(shí)拳擊心前區(qū)，所產(chǎn)生的電能可使心肌興奮并產(chǎn)生電綜合波，促使心臟復(fù)跳。2、電擊除顫D (Defibrillation)除顫心跳驟停有三種ECG表現(xiàn) 心室顫抖： 成人占80%，常見原因?yàn)榧毙孕募《氯?，急性心肌缺血，低血鉀，多源性室性早搏，室性心?dòng)過速，藥物中毒，觸電早期等等。較易復(fù)蘇成功。 心室靜止： 常見原因?yàn)楦哐?，室性自主心律或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。( 小兒心室靜止約占78%，室性心律的發(fā)生率

9、10% ) 心肌完全失去電活動(dòng)力。較難復(fù)蘇成功。 心電機(jī)械別離： 常見于廣泛的心肌損害，或其他原因引起的心臟破裂，心包填塞或嚴(yán)重休克等。常是心臟處于“極度泵衰竭狀態(tài)，心臟已無(wú)收縮能力。較難復(fù)蘇成功。高級(jí)生命支持advanced life support,ALSA 氣管插管 B 機(jī)械通氣 C 繼續(xù)CPR D 藥物應(yīng)用藥物治療 心臟驟停時(shí)，CPR和早期除顫極為重要，用藥其次 ! 用藥目的增加心腦血流，提高心肌灌注壓，盡早恢復(fù)心跳 提高室顫閾，為電擊除顫創(chuàng)造條件控制心律失常糾正酸中毒，等 給藥途徑 靜脈骨髓氣管心內(nèi)(未提及) 選用藥物 一線藥物 二線藥物一線藥物 1、腎上腺素首選 適應(yīng)癥： 無(wú)論何種

10、原因所致心跳驟停均可適用。心跳停博、通氣和給氧無(wú)反響導(dǎo)致低血壓和低灌注的心動(dòng)過緩、3次電除顫無(wú)效的室顫、無(wú)博動(dòng)室速、心電機(jī)械別離，等均有用藥指征。 用 法： 標(biāo)準(zhǔn)量：成人1.0mg/3-5min (或0.01mg/kg/次) IV / IO； 如IV / IO無(wú)法建立，可2-2.5mg /次氣管內(nèi)注入； 大劑量：0.1-0.2 mg/kg可以接受，但不推薦，在 1 劑量失敗時(shí)用。 有效的心肺復(fù)蘇時(shí),心排血量必須約為正常的10-33%。要獲得足夠的冠脈灌注，要求主動(dòng)脈舒張壓40mmHg，冠狀動(dòng)脈灌注壓20-25mmHg。 2、血管加壓素次選 適應(yīng)癥： 可適用于心跳停博、無(wú)脈心跳驟停等，作為第一或

11、第二次替代腎上腺素的藥物。 用 法： 一劑量40U，IV / IO，必要時(shí)可重復(fù)一次。 血管加壓素(又稱抗利尿激素 )：對(duì)難治性室顫,與腎上腺素相比, 作為CPR一線藥物效果好。 2個(gè)劑量的血管加壓素+1 mg腎上腺素優(yōu)于1 mg腎上腺素，2種藥物合用效果可能會(huì)更好。 對(duì)于無(wú)脈電活動(dòng)(PEA)，血管加壓素未被證明有效。 二線藥物 1、阿托品 適應(yīng)癥： 阿托品作為迷走抑制藥的一大進(jìn)展，價(jià)廉、方便、副作用少?？捎糜谛奶２┗騊EA。 用 法： 心臟驟停時(shí)推存阿托品用量為1mg IV，如果心臟一直停搏，可每3-5分鐘重復(fù)使用最大總量為3次或3mg。 2、胺碘酮 適應(yīng)癥： 影響鈉、鉀、鈣通道，可用于對(duì)

12、 CPR、除顫和血管加壓素?zé)o反響的VF或無(wú)脈VT。 用 法： 起始劑量300mg IV/IO，可接著用150mg IV/IO。 其它二線藥物： 3、利多卡因 4、多巴胺 5、去甲腎上腺素，等 給藥途徑： 一、靜脈 首選：上腔靜脈通道：肘前、頸外靜脈 ( 穿刺易操作、并發(fā)癥少、且不中斷心肺復(fù)蘇、藥物進(jìn)入循環(huán)快 )； 次選：中心靜脈通道：可選用股靜脈、頸內(nèi)外靜脈或鎖骨下靜脈 穿刺操作難、并發(fā)癥多、要中斷心肺復(fù)蘇； 不選：下腔靜脈通道：藥很難進(jìn)入循環(huán)。 二、骨髓 復(fù)蘇過程中，從骨內(nèi)置管到不塌陷骨髓靜脈叢，可以快速、平安、有效的給予藥物、晶體、膠體和全血(a類推薦)。 對(duì)各年齡組均可行。如果靜脈穿刺失

13、敗3次，或時(shí)間超過90秒，應(yīng)考慮骨內(nèi)注射(IO)，市場(chǎng)上有專用的成人骨內(nèi)靜脈穿刺包可買。 通常穿刺部位是脛骨粗隆內(nèi)下方1-1.5cm處垂直或呈60度角向下刺入脛骨干，也可以選擇股骨遠(yuǎn)端、踝部正中，或髂前上棘，較大的兒童還可以選擇橈骨和尺骨遠(yuǎn)端。 三、氣管 指征： 如不能迅速為心臟驟?；颊呓⒀芡ǖ?，并且在靜脈建立之前已完成氣管插管，患者氣道已通暢，可通過氣道途徑給予脂溶性復(fù)蘇藥。如腎上腺素、利多卡因、阿托品、安定等。 此法簡(jiǎn)便易行，不影響胸外心臟按壓： 但溴芐胺、鈣鹽、去甲腎上腺素及堿性藥物如碳酸氫鈉不能從氣管給藥。 四、臍靜脈 新生兒較好的給藥途徑，可以通過臍靜脈使用腎上腺素、擴(kuò)容液體和碳

14、酸氫鈉。不推薦從臍動(dòng)脈給藥。五、心內(nèi)注射 現(xiàn)不提倡應(yīng)用成功率低于30且并發(fā)癥多)注意： 靜脈：彈丸式給藥 = 推液 + 抬高 外周靜脈給藥到達(dá)大循環(huán)比中心靜脈給藥時(shí)慢1-2分鐘。故應(yīng)在入壺藥物后靜脈推注20ml液體，給藥后抬高肢體10-20秒時(shí)間有助于藥物更快到達(dá)中心循環(huán)。 液體：首選NS0.9%，高糖慎用10% GS 速度：高度增加1倍、速度增加2倍以上；管徑增加1倍、速度增加15倍Poiseuilles流體力學(xué)公式 骨髓：推注1015ml NS 確定進(jìn)入骨髓腔后，再接輸液裝置并調(diào)節(jié)速度。 氣管：靜脈用量1-2倍 +10ml 將復(fù)蘇藥物以靜脈用量的1-2倍加等滲鹽水稀釋至10ml左右經(jīng)氣管插管注入氣管支氣管樹。關(guān)于“心三聯(lián)“新三聯(lián)“呼三聯(lián)等給藥方式 根本廢除，因?yàn)楫惐I上腺素不適用于心臟停搏或低血壓患者； 去甲腎上腺素的適應(yīng)癥是周圍血管低阻力和低血容量。 故主張?jiān)趶?fù)蘇中針對(duì)性